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13 de febrero de 2008 16:39 TF037/Aerosol UPEC˙A˙290923

COLECTIVOROPINIONES

tOURNIQUETOS: ARREVISIÓN DECACTUALUd.SE CONPAGROPUESTAS PARAmiEXPANDIDO

PAGREHOSPITALUd.SE
Gerard S. Doyle, MD, MPH, Peter P. Taillac, MD

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COLECTIVOROPINIONES

tOURNIQUETOS: ARREVISIÓN DECACTUALUd.SE CONPAGROPUESTAS PARAmiEXPANDIDO

PAGREHOSPITALUd.SE
Gerard S. Doyle, MD, MPH, Peter P. Taillac, MD

5 ARESUMEN
El uso de torniquetes arteriales en la atención de emergencia
prehospitalaria ha estado plagado de controversias y supersticiones
durante muchos años a pesar de la utilidad potencial de estas
herramientas. Esta revisión examina esta controversia en el contexto de
10 la historia del torniquete, así como su uso reciente en cirugía y atención
a heridos en el campo de batalla moderno. El uso seguro de torniquetes
prehospitalarios está muy extendido en el ejército y se basa en datos
fisiológicos sólidos y en la experiencia clínica del uso quirúrgico de
torniquetes. Aquí se revisan los fundamentos fisiológicos,
15 fisiopatológicos y clínicos del uso seguro de torniquetes, junto con una
discusión de alternativas a los torniquetes. Los entornos prehospitalarios
en los que los torniquetes son útiles incluyen servicios médicos de
emergencia tácticos (EMS) y otros entornos policiales, así como desastres
e incidentes con víctimas en masa. Más allá de esto, presentamos
20 argumentos a favor del uso de torniquetes en entornos más rutinarios
de SEM, en los que puede ser beneficioso pero que hasta ahora se ha
considerado.
Recibido de la División de Medicina de Emergencia, Departamento de
Q1
Medicina (GSD) y de la División de Medicina de Emergencia,
Departamento de Cirugía, Universidad de Utah, Salt Lake City, Utah
(PPT). Aceptado para publicación.
El Dr. Gerard S. Doyle, junto con el Dr. Peter P. Taillac, desarrollaron el concepto de
este artículo. Ambos autores son miembros de la División de Medicina de
Emergencia de la Universidad de Utah. Cada autor realizó revisiones de la literatura
relevante. El Dr. Doyle escribió el primer borrador del artículo, que luego fue
revisado por el Dr. Taillac actuando de forma independiente. Finalmente, los dos
editaron y revisaron el artículo en colaboración.
Los autores desean agradecer al Dr. David Fosnocht, MD, por su
ayuda en la revisión y edición del manuscrito.
Ninguno de los contribuyentes tuvo apoyo financiero para el desarrollo del
manuscrito ni ningún acuerdo financiero que pudiera representar un conflicto de
intereses. El Dr. Taillac es Director Médico del Departamento de Bomberos de West
Valley City, Utah.
A partir del 1 de agosto de 2007, el Dr. Doyle se trasladó a la División de Medicina de
Emergencia de la Universidad de Wisconsin.
Dirija la correspondencia y las solicitudes de reimpresión a: Gerard S.
Doyle, MD, MPH, División de Medicina de Emergencia, Departamento de
Medicina, Hospital de la Universidad de Wisconsin F2/204 CSC, 600
Highland Avenue, Madison, WI 53792. Correo electrónico: gsdoyle@
medicine .wisc.edu
doi: 10.1080/10903120801907570
inadecuado. Luego se presentan los protocolos que fomentan el uso seguro y
eficaz de torniquetes prehospitalarios en estos entornos. Finalmente,
discutimos las direcciones futuras en las que la investigación sobre 25
torniquetes y otras iniciativas mejorarán aún más el uso seguro y racional de
esta herramienta que potencialmente salva vidas.Palabras clave: Q2
ATENCIÓN DE EMERGENCIA PREHOSPITALARIA 2008;12:1–16
INTRODUCCIÓN
Los torniquetes arteriales tienen una historia larga y
accidentada. Desde su introducción, probablemente en la 30
antigua época romana, su configuración básica ha cambiado
poco hasta el día de hoy. Se les ha llamado tanto salvavidas
como “un instrumento del [D]iablo que a veces salva una vida”.1
Los torniquetes han experimentado un dramático resurgimiento en
popularidad en la última década, debido principalmente al énfasis 35
en la hemostasia rápida en el campo de batalla durante las guerras
recientes.
Tradicionalmente, el uso de torniquetes se ha regido por el dicho
primum non nocereo "primero, no hacer daño". Se pensaba que los
torniquetes eran peligrosos en manos de los proveedores de 40
atención prehospitalaria y, por lo general, se los consideraba una
técnica de último recurso para el técnico en emergencias médicas
(EMT). Este es el resultado de experiencias anecdóticas de guerras
pasadas en las que se colocaron torniquetes (a veces
innecesariamente) y se dejaron allí durante períodos prolongados, 45
lo que provocó isquemia de las extremidades, lesiones de músculos
y nervios, gangrena y amputaciones. Sin embargo, la experiencia
reciente con torniquetes en manos de médicos militares bien
capacitados, tanto de Estados Unidos como de otros países, ha
resultado en un entusiasmo renovado por el instrumento en la 50
atención militar de emergencia. Se están salvando vidas en los
campos de batalla modernos gracias al uso adecuado de
torniquetes combinado con la rápida evacuación de las víctimas a
cuidados definitivos. Los paralelos con los sistemas modernos de
servicios médicos de emergencia (EMS) son obvios, y es hora de 55
reconsiderar el torniquete como una herramienta valiosa y
potencialmente salvavidas para los EMT civiles modernos.
Los torniquetes, como todas las terapias médicas, tienen
ciertos peligros inherentes a su uso. Estos potenciales 60

1
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2 PAGREHOSPITALmiMISERICORDIACSONAabril/JUNE2008VOLUME12 / norteOCRE OSCURO2
Las limitaciones y complicaciones deben abordarse antes de aumentar
su utilización en los servicios de emergencias médicas civiles. La reciente
experiencia militar positiva con este instrumento no debería dar lugar a
un uso irracional y sin restricciones de torniquetes. Más bien, el uso
impulsado por protocolos por parte de paramédicos civiles bien
sesenta y cinco
capacitados agregaría un arma valiosa al armamento de los proveedores
de emergencias prehospitalarias, ya que abordan problemas difíciles en
el control de la hemorragia en las extremidades.
Las recientes actividades terroristas han servido para enfatizar la
70 utilidad del torniquete en situaciones de desastre. Los desastres, ya sean
naturales o inducidos por el hombre, pueden provocar un gran número
de personas sangrando. Al principio de un incidente de este tipo, es
posible que se requiera que unos pocos miembros del personal de
rescate realicen la clasificación e instituyan atención para un gran
75 número de víctimas. Es posible que no haya suficientes proveedores
para, por ejemplo, ejercer presión directa sobre una herida que sangra
mucho durante períodos prolongados. En estas circunstancias, puede
ser apropiada la utilización temprana de un torniquete por protocolo. De
hecho, un enfoque primario con torniquete, o “torniquete primero”,
80 puede salvar vidas al permitir que el técnico de emergencias médicas
detenga rápidamente la hemorragia en las extremidades, pase a otras
víctimas y regrese más tarde para reevaluar y posiblemente retirar el
torniquete en circunstancias que sean más “estables”. " Este es el modelo
que está demostrando salvar vidas en el uso militar en Irak y Afganistán,
85 y debería considerarse también para uso civil de EMT.
Presentamos una revisión de la literatura médica centrándose en la
historia, fisiología y complicaciones de los torniquetes, su uso actual y
alternativas a los torniquetes para el control del sangrado. Luego
90 analizamos el uso de torniquetes en la atención civil del SEM. A
continuación, mostramos por qué los técnicos de emergencias médicas
deberían ser fáciles de usar de forma segura estas herramientas durante
situaciones que los protocolos actuales no abordan bien. Finalmente,
sostenemos que los SEM civiles, así como los organismos encargados de
95 hacer cumplir la ley, deberían adoptar indicaciones ampliadas para el
uso de torniquetes bajo protocolos específicos.
Historia
Desarrollo y usos tempranos2
El torniquete surgió de la necesidad de los cirujanos del
100 campo de batalla de controlar el sangrado durante las
amputaciones quirúrgicas, y su uso se remonta a la antigua
Roma. A Ambrose Pare (ca. 1510-1590) se le atribuye ser el
primero en utilizar la palabratorniquete, además de estar
entre los primeros en registrar una recomendación para el
105 uso operativo de un torniquete. También realizó la primera
modificación conocida en el torniquete: se colocó un tornillo
sobre el vaso principal de una extremidad y se apretó con
una correa circunferencial. Alrededor del siglo XVII, William
Fabry y Etienne Morel utilizaron untorno, en el que se utiliza
110 un palo para torcer y así apretar aún más una banda
restrictiva. Muchos diseños modernos cuentan con un
molinete para permitir un fácil ajuste de la tensión.
Lister y Esmarch utilizaron torniquetes a partir de
mediados del siglo XIX para introducir la cirugía sin sangre.
Los avances tecnológicos llevaron a Cushing a abandonar los 115
diseños de torniquetes anteriores e introducir un torniquete
neumático en 1904. Este dispositivo facilitó la aplicación y extracción
del torniquete, y la presión se aplicó de manera más uniforme a la
extremidad que con las versiones anteriores. A mediados del siglo
XX, el uso de torniquetes en la cirugía de las extremidades para 120
permitir la operación en un “campo seco” se consideraba rutinario.
El torniquete en primeros auxilios
Durante muchas generaciones, el uso de torniquetes en primeros
auxilios ha sido controvertido. Los torniquetes se han colocado durante 125
mucho tiempo en los botiquines de primeros auxilios, pero muchos
cirujanos que los utilizan con entusiasmo en las operaciones están de
acuerdo con el principio de que “no hay lugar para el torniquete como
medida de primeros auxilios”.2Se consideró que los civiles no podían
utilizar el instrumento de forma segura o eficaz, y ha habido experiencia 130
militar previa de daños causados por el uso inadecuado de torniquetes
en extremidades sangrantes.3Los manuales de primeros auxilios más
recientes de la Asociación Estadounidense del Corazón y de la Cruz Roja
Estadounidense reflejan esta filosofía. Si bien reconocen el papel
fundamental del control de las hemorragias, las Directrices de primeros 135
auxilios de 2005 de la Junta Asesora Científica Nacional de Primeros
Auxilios recomiendan únicamente vendajes de compresión y presión
directa (usando una venda elástica) para detener el sangrado antes de
que lleguen los servicios de emergencia.4
Consideraciones militares 140
El torniquete tiene una rica tradición histórica en la medicina militar, en
contraste con el uso civil de los servicios médicos de urgencia. Los
torniquetes se colocaron en los quirófanos de la Guerra Civil,5y el hecho
de no aplicar uno a un general herido del ejército confederado puede
haber afectado el resultado de esa guerra y, por tanto, el curso de la 145
historia de Estados Unidos.6Paradójicamente, tal vez sea en la misma
guerra que surgió la ambivalencia inicial hacia los torniquetes: el tiempo
prolongado desde la colocación del torniquete hasta la atención
definitiva a menudo resultaba en complicaciones isquémicas graves. Esto
hizo que algunos cirujanos de la época argumentaran que era más 150
seguro permitir que el sangrado continuara que usar un torniquete para
detenerlo.7
Los torniquetes han sido durante mucho tiempo un elemento
estándar en los botiquines médicos militares, pero ha habido renuencia
a usarlos excepto en las circunstancias más extremas. En la década de 155
1960, incluso hubo esfuerzos para eliminarlos de los botiquines médicos
y eliminarlos de los programas de formación de los médicos militares.2
Mabry describe un ciclo en el que el torniquete es
inicialmente bien recibido por los militares, pero pronto cae en 160
desgracia debido a la percepción de un mal uso, mientras que
muchos de los que podrían haberse salvado mueren de una
hemorragia potencialmente controlable.7Este ciclo se repitió
hasta que el análisis de los datos de mortalidad del conflicto de
Vietnam generó un renovado interés en el uso del torniquete. 165
Este análisis sugirió que una proporción considerable de las
muertes en combate podrían haberse evitado mediante el uso
de un torniquete. En un informe, se estimó que 105 (38%) de
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Q3 DOYLE YtAILLACArkansasREVISIÓN DECACTUALUd.SE CONPAGROPOSALES 3

277 soldados que murieron por hemorragia arterial en las extremidades recomienda el uso de torniquetessoloen casos de
170 podrían haberse salvado si se hubiera aplicado un torniquete adecuado y amputación.dieciséis 225
oportuno.8 A pesar de la amplia experiencia con torniquetes en los servicios
La experiencia reciente ha reforzado esta tendencia hacia un uso médicos militares de los Estados Unidos y otros países, la reciente
militar más liberal de los torniquetes.9–11El combate moderno enseñanza civil de EMS no ha aceptado plenamente este
produce altas tasas de traumatismos en las extremidades. Este instrumento que potencialmente salva vidas.17De hecho, muchos
175 hecho, combinado con el reconocimiento de que muchos de los que sistemas EMS no permiten que sus tripulaciones lleven torniquetes. 230
murieron por heridas infligidas en combate podrían haber Desafortunadamente, esto puede dar lugar a circunstancias en las
sobrevivido si se hubiera utilizado un torniquete para detener los que sea necesario un torniquete y tal vez deba improvisarse. Los
desangrados, constituye la justificación para el uso de un torniquete torniquetes improvisados tienen menos probabilidades de ser
en las condiciones de combate modernas.12Sebesta, que ha eficaces10y puede ser más propenso a complicaciones
180 detallado sus experiencias como cirujano en un Hospital de Apoyo neurovasculares. 235
al Combate del Ejército (CSH), afirma que “los torniquetes son una La experiencia positiva con los torniquetes en el campo de batalla es
terapia esencial basada en la experiencia reciente en Irak”.9 prometedora para la atención de traumatología de los SEM civiles: los
Este razonamiento se ve reforzado aún más por las circunstancias protocolos militares modernos para el uso de torniquetes podrían
en las que se brinda gran parte de la atención prehospitalaria incorporarse fácilmente a los sistemas SEM civiles.
185 durante un conflicto militar: acciones hostiles por parte de los
adversarios, condiciones ambientales desfavorables, transporte Fisiología, complicaciones y uso seguro de 240
frecuentemente prolongado a centros de atención avanzada, torniquetes
logística austera y múltiples víctimas con personal de clasificación y
Fisiología
tratamiento limitado. Apoyar el uso oportuno de torniquetes en el
190 campo de batalla. Cabe señalar que estas condiciones también se Los torniquetes arteriales funcionan comprimiendo los
experimentan ocasionalmente, aunque con poca frecuencia, en músculos y otros tejidos que rodean las arterias de las
entornos civiles de EMS. extremidades que, a su vez, colapsan la luz de estas arterias y, 245
El Ejército y el Cuerpo de Marines de EE. UU. ahora emiten por lo tanto, detiene el flujo distal al torniquete. La tensión o
torniquetes a soldados e infantes de marina individuales en sus fuerza necesaria para que un torniquete comprima la arteria
195 botiquines individuales de primeros auxilios (IFAK) y los capacitan depende del tamaño de la extremidad y del ancho del
en su uso adecuado.13,14El mnemónico de soporte vital torniquete. En general, una mayor circunferencia de una
prehospitalario para traumatismos (PHTLS) del Ejército ahora es extremidad se correlaciona con una mayor tensión requerida.18 250
“MARZO” (sangrado masivo, vías respiratorias, respiraciones, Los torniquetes más anchos suelen ser más eficaces para
circulación y lesiones en la cabeza) en lugar de “ABC” (vías detener el flujo arterial a una tensión determinada que los
200 respiratorias, respiración y circulación), reconociendo que la torniquetes estrechos.19
hemorragia masiva en el campo de batalla es la principal amenaza
tratable para la supervivencia y debe detenerse rápidamente.9 Complicaciones
Aún así, a pesar de estos cambios, más del 50% de las
El uso de torniquetes, que está bien aceptado como técnica 255
muertes por hemorragia aislada en las extremidades se
para la cirugía de las extremidades sin sangre, se ha asociado
205 podían prevenir mediante la aplicación correcta de
con complicaciones locales y sistémicas (ver Tabla 1).
torniquetes, según un informe del conflicto de Irak.11No se
sabe a cuántos pacientes con lesiones multisistémicas se les
colocaron torniquetes ni si esta intervención mejoró o tCAPAZ1. Posibles complicaciones del uso de torniquetesa
empeoró el resultado.15Revisiones adicionales del uso de Local Sistémico
210 torniquetes en el campo de batalla documentarán mejor
Hinchazón postoperatoria y Aumento de la presión venosa central
estos resultados.
rigidez
Retraso en la recuperación de Hipertensión arterial
Poder muscular
Uso civil de EMS Neuropraxia de compresión cardiorrespiratorio
descompensación
Ha habido un movimiento hacia la liberalización del uso de hematoma de la herida Infarto cerebral
Infección en la herida Alteraciones del equilibrio ácido-
torniquetes en los sistemas civiles de emergencias médicas, pero
Lesión vascular directa base Rabdomiólisis
215 esto sigue siendo controvertido. La mayoría de los sistemas todavía Hueso y tejidos blandos Trombosis venosa profunda
emplean el torniquete como técnica de último recurso, utilizando necrosis
protocolos que recomiendan presión directa, vendajes de presión, Síndrome compartimental dolor de torniquete
Respuesta inflamatoria sistémica
puntos de presión, elevación y aplicación de frío como tratamientos
síndromeb
primarios para la hemorragia grave de las extremidades. De estos, fibrinólisisC
220 sólo la presión directa puede respaldarse con base en la evidencia
Complicaciones de los torniquetes operativos que se han informado en el ámbito quirúrgico.
disponible.4La declaración de consenso más reciente de la La literatura se presenta aquí.
Asociación Nacional de Médicos de EMS (NAEMSP) sobre el cuidado aÁrbitro. 20.
bÁrbitro. 31.
de heridas en caso de transporte retrasado o prolongado CÁrbitro. 32.
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4 PAGREHOSPITALmiMISERICORDIACSONAabril/JUNE2008VOLUME12 / norteOCRE OSCURO2
El uso quirúrgico temprano de torniquetes llevó al
reconocimiento de que el diseño inadecuado de los torniquetes
260 o su aplicación prolongada (más de 1,5 a dos horas) podría
provocar lesiones musculares, nerviosas y vasculares, lo que
resultaría en un síndrome conocido comoparálisis del
torniqueteoparálisis del torniquete. Además, se sabe que se
producen daños isquémicos irreversibles en las extremidades
265 en los casos en que el torniquete se deja colocado durante más
de seis horas; En estas circunstancias se recomendó la
amputación de la extremidad por encima del nivel del
torniquete y todavía sigue siendo una máxima quirúrgica.2
tiempo de torniquete(es decir, el tiempo total durante el cual el
270 flujo arterial más allá del instrumento puede interrumpirse de
manera segura) es un tema de controversia. La evidencia de
estudios en animales muestra que incluso minutos de uso de
torniquetes provocarán cambios en la fisiología de los músculos y
nervios, así como efectos sistémicos. Estos estudios demostraron
275 que después de una hora, no había evidencia de daño muscular,
mientras que dos horas de isquemia provocaron niveles elevados
tanto de ácido láctico como de CPK, lo que sugiere que se estaba
produciendo daño muscular.21
La mayoría de las guías quirúrgicas recomiendan, y los estudios
280 clínicos lo respaldan, no más de 60 a 90 minutos de tiempo de
torniquete quirúrgico para utilizar esta técnica de manera segura.
Dos horas de torniquete son una “pauta útil” para un límite
superior.20Los pacientes con edad avanzada, enfermedades
vasculares y lesiones traumáticas tienen un mayor riesgo de sufrir
285 complicaciones, incluidas lesiones nerviosas y musculares. Se han
informado lesiones nerviosas después de solo 30 minutos de
aplicación del torniquete. El músculo, especialmente el que se
encuentra directamente debajo del torniquete, ha mostrado daño
después de una hora, aunque la mionecrosis real parece ocurrir
290 sólo después de tres horas.22Síndrome post-torniquete(que
comprende debilidad, parestesias, palidez y rigidez) es común pero
parece resolverse después de aproximadamente tres semanas.23
La experiencia militar reciente respalda la seguridad de estos
tiempos cortos de torniquete en pacientes prehospitalarios.9–11
295 Cámaras y cols. informaron sobre la salvación de la extremidad en 11 de 14
(79%) de pacientes con lesiones arteriales a pesar de que los tiempos totales
de torniquete promediaron dos horas.24
Todas las complicaciones conocidas de los torniquetes parecen
empeorar con el tiempo prolongado del torniquete.
300 Desafortunadamente, la tradición ha sostenido que los torniquetes, una
vez colocados, deben dejarse puestos hasta que un médico los retire.
Este principio probablemente surgió del reconocimiento de que aflojar y
volver a apretar repetidamente un torniquete exacerba la pérdida de
sangre. Si bien dichos “intervalos de reperfusión” son controvertidos y se
305 analizan con más detalle a continuación, nuestro protocolo propuesto (y
la doctrina militar actual) permite la reevaluación de la necesidad y la
posible remoción de un torniquete por parte de los técnicos de
emergencias médicas antes de llegar al hospital.
El uso de torniquetes también puede provocar complicaciones
310 venosas, incluido un empeoramiento de la hemorragia venosa y el
tromboembolismo venoso (TEV). Una de las principales críticas a los
torniquetes es que, si no se aplican correctamente, pueden en
realidad aumentar el sangrado al obstruir el retorno venoso sin
detener por completo el flujo arterial.
Podría producirse trombosis debido a la estasis venosa durante 315
el uso del torniquete. Entonces podría producirse una
embolización posterior de los coágulos a la circulación
pulmonar, ya sea antes o después de la retirada del torniquete.
No está claro el papel de los torniquetes en la inducción de
trombosis venosa y embolia pulmonar. Se ha informado que el 320
TEV aumenta con el uso de torniquetes en cirugía; sin embargo,
otros han sugerido que esta complicación es resultado de la
cirugía misma, no simplemente del uso de torniquetes.25–27
Los apósitos elásticos o compresivos pueden ser criticados de
manera similar, ya que ambos pueden aumentar el sangrado y 325
promover la estasis venosa y el TEV. Otro inconveniente es que, si se
colocan con demasiado celo, pueden convertirse en un torniquete
arterial no reconocido.
El síndrome compartimental ha sido una complicación
reportada del uso de torniquetes. En la mayoría de los casos, se 330
considera que esto se debe a la lesión que requiere el uso de
torniquete, más que al torniquete en sí, excepto en caso de
isquemia prolongada inducida por el torniquete (más de tres
horas) o presiones excesivamente altas del torniquete.23
Los cambios en la base del ácido sistémico pueden resultar de la 335
liberación de un torniquete colocado durante un período
prolongado. La isquemia de las extremidades produce acidosis
láctica de los tejidos distales al torniquete. Después de soltar el
torniquete, la reperfusión de la extremidad transporta este ácido y
radicales libres a la circulación central, un síndrome denominado 340
lesión por isquemia-perfusión. La hiperpotasemia y la acidosis
sistémica pueden provocar arritmias cardíacas, entre otros
problemas. La experiencia clínica sobre los efectos metabólicos
sistémicos de la liberación del torniquete es inconsistente y puede
variar según la técnica anestésica. Un estudio no mostró tales 345
resultados después de una a tres horas de uso del torniquete en
una muestra de pacientes ancianos de cirugía ortopédica.28
mientras que un segundo mostró que el pH arterial, PaO2, PaEl CO2,
el lactato y el potasio cambiaron significativamente después de la
liberación del torniquete.29 350
La hipertensión y el aumento de la presión venosa central
después de la aplicación operativa de un torniquete están bien
documentados, pero pueden estar relacionados con la práctica
quirúrgica: la elevación y compresión de la extremidad para crear
un campo sin sangre produce una autotransfusión de sangre de la 355
extremidad a la circulación central.30Es poco probable que tal
evento ocurra con el uso del torniquete en el campo.
Otros cambios sistémicos, como la creación de una respuesta
inflamatoria sistémica y el aumento de la actividad fibrinolítica,
parecen ser transitorios y no se sabe que sean clínicamente 360
significativos.31,32
El dolor causado por el uso de torniquetes es una preocupación
importante. Algunos han afirmado que los torniquetes pueden
causar un “dolor insoportable”.33a pesar de su correcta aplicación.
Sin embargo, en un informe, voluntarios despiertos y no 365
anestesiados a quienes se les colocaron torniquetes e inflaron a 100
mmHg por encima de su presión arterial sistólica toleraron los
instrumentos durante 25 minutos en los antebrazos y 18 minutos
en la parte superior del brazo.34No está claro si una presión más
baja, suficiente sólo para detener el sangrado, sería tolerada por 370
más tiempo. Extremidades inferiores, tal vez debido al aumento
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DOYLE YtAILLACArkansasREVISIÓN DECACTUALUd.SE CONPAGROPOSALES
circunferencia, tienen tiempos promedio más altos de tolerancia al dolor,
alrededor de 30 minutos.35Está claro, sin embargo, que la mayoría de los
pacientes despiertos a los que se aplica un torniquete necesitarán
375 medicación para controlar el dolor.36
Uso prehospitalario seguro
El uso seguro de torniquetes prehospitalarios depende de varios
factores. La base de todo uso prehospitalario seguro de torniquetes
son protocolos conservadores y específicos que definen las
380 indicaciones, las técnicas de aplicación y retirada y los tiempos de
aplicación. Como siempre, la capacitación periódica sobre
protocolos para los proveedores prehospitalarios es crucial. El
esquema de protocolos seguros y eficaces para el uso de
torniquetes prehospitalarios puede extrapolarse tanto del uso
385 quirúrgico generalizado como de la experiencia militar reciente.
Los factores fundamentales relacionados con el uso seguro del
torniquete son: diseño del torniquete, lugar de colocación, ajuste del
torniquete y tiempo de aplicación del torniquete.
En términos de diseño de torniquetes, es bien sabido que los
390 torniquetes más anchos con bordes redondeados, en lugar de
afilados, son mejores para limitar el daño a las estructuras
subyacentes. El torniquete debe estar hecho de un material
uniforme y liso, ya que se sabe que los que tienen refuerzos de
alambre predisponen a sufrir lesiones vasculares directas
395 debido a la aplicación desigual de presión debajo de los
alambres.37Como torniquete neumático, un manguito de
presión arterial es teóricamente ideal, ya que proporciona una
presión uniforme en una amplia zona. Su uso práctico, sin
embargo, está algo limitado por su tamaño y peso, así como
400 por su incapacidad para mantener altas presiones durante
períodos prolongados. También es difícil aplicarlo de forma
segura a un muñón residual corto en caso de una amputación
traumática.
La mayoría de los manuales operativos recomiendan la
405 colocación de torniquetes en la parte más gruesa de la extremidad
para maximizar el tejido a través del cual se ejerce la presión y
minimizar la presión necesaria para detener el flujo arterial y, por
tanto, el riesgo para la piel, los músculos, los nervios y los vasos
subyacentes. Esto también puede limitar el dolor asociado
410 con el uso de torniquetes, aunque algunos estudios lo
contradicen.33,38
Sin embargo, los proveedores de servicios de emergencias médicas
tradicionalmente han sido capacitados para colocar el torniquete justo
encima de la lesión, evitando colocarlo sobre una articulación.39Esta
415 recomendación de colocación más distal probablemente surge de la
preocupación sobre la necesidad de una amputación después de
alcanzar la atención definitiva. El objetivo es preservar la mayor longitud
posible de las extremidades. Sin embargo, con un diseño adecuado del
torniquete y un tiempo de torniquete limitado, se prefiere una
420 colocación más proximal de la porción más grande de la extremidad
debido a la velocidad de aplicación, la minimización de la lesión por
presión en los tejidos subyacentes y la posibilidad de que existan
múltiples sitios de sangrado distal.
Al aplicar un torniquete, se debe utilizar la presión
425 efectiva más baja para minimizar las complicaciones
isquémicas posteriores: Se debe colocar un torniquete.
5
apretarse sólo hasta la presión necesaria para detener la
hemorragia.
No hay ninguna razón para utilizar un torniquete oclusivo como
apósito de alta presión colocándolo directamente sobre un apósito 430
para heridas, ya que no detendrá eficazmente el flujo arterial a la
herida en este lugar. Sin embargo, si se utiliza de forma no oclusiva,
un torniquete podría utilizarse eficazmente para reforzar un
vendaje de presión y mantenerlo firmemente en su lugar, como se
sugiere en una revisión reciente sobre el uso de torniquetes.40 435
Algunos han intentado prolongar el tiempo del torniquete mediante el
uso de "intervalos de reperfusión". Aunque se enseña en algunos
manuales populares de primeros auxilios en zonas silvestres,41,42Estos
intervalos no son prácticos en escenarios prehospitalarios. Se ha 440
demostrado clínicamente que estos reducen las complicaciones sólo si
se restablece la perfusión durante 30 minutos o más.43
Por lo tanto, para ser eficaces en la reducción de las complicaciones
isquémicas, probablemente también permitirían un desangrado
lento. Una sugerencia interesante diseñada para disminuir la lesión 445
de los tejidos directamente debajo del dispositivo es utilizar dos
torniquetes adyacentes, empleando alternativamente uno y otro.44
Todo el uso de torniquetes debe estar bien documentado y luego
comunicado en el momento del traslado de atención. Esto minimiza 450
la probabilidad de que los proveedores de atención posteriores
pasen por alto un torniquete y lo dejen colocado sin darse cuenta
durante un período prolongado. Se debe registrar el momento de la
aplicación, ya sea en la etiqueta de triaje o escrito físicamente en la
piel de la víctima. Se sugiere la frente como un lugar destacado. Las 455
tarjetas de clasificación deben indicar claramente que la víctima
lleva un torniquete y el momento de su colocación, como lo hace el
actual formulario DD 1380. Tarjeta médica de campo. Uno de los
primeros defensores del torniquete recomendó que se instruyera a
las víctimas que estuvieran conscientes para que dijeran a todas las 460
personas con las que entraran en contacto que tenían un torniquete
colocado.45Por la misma razón, los torniquetes nunca deben
cubrirse. Existe evidencia de que enfriar la extremidad distal al
torniquete puede reducir las complicaciones.46Una manta colocada
sobre un torniquete puede ser doblemente peligrosa: calienta la 465
extremidad isquémica y oscurece el torniquete. Probablemente sea
mejor dejar la extremidad descubierta, excepto en temperaturas en
las que existe riesgo de lesión directa por frío. Si está disponible,
también se puede colocar un marcador de color brillante en el lugar
del torniquete. 470
Lo ideal es que el torniquete esté fabricado para su finalidad. Los
torniquetes improvisados tenderán a aplicar presión de manera
desigual y, a menudo, tendrán bordes afilados, lo que aumentará el
riesgo de lesión del tejido subyacente. Ejemplos de torniquetes 475
improvisados subóptimos incluyen cinturones y correas similares,
que pueden atrapar la piel y causar lesiones directamente. Corbatas
(es decir, vendajes triangulares) o elásticos.
apósitos para tic (es decir, ACE© Rvendajes) pueden agruparse cuando
retorcido con un molinete.47Aunque estas opciones improvisadas se 480
enseñan con frecuencia en los manuales de primeros auxilios,
deben evitarse a menos que no haya otras opciones disponibles
para detener la hemorragia.
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Por último, y lo más importante, se debe minimizar el tiempo de
485 aplicación del torniquete. En la mayoría de los casos, esto significará
transportar al paciente rápidamente a un nivel superior de atención.
Informar al oficial de transporte en un evento con víctimas masivas
sobre pacientes “torniquetados” puede permitir que estos pacientes
tengan mayor prioridad para el transporte al hospital. En nuestro
490 protocolo, ningún paciente con torniquete recibirá un código de
clasificación menos agudo que “amarillo”. Además, se pueden
utilizar protocolos específicos para retirar torniquetes que, tras una
reevaluación posterior, es posible que ya no sean necesarios para
controlar el sangrado.
495 Alternativas al torniquete
Apósitos de presión
Los vendajes compresivos son adecuados para detener la mayoría
de los casos de hemorragia, ya sea que se produzca en las
extremidades o en otras partes del cuerpo. Un vendaje disponible
500 comercialmente que los militares ya utilizan para este propósito es
el “vendaje israelí”. Se pueden improvisar otros vendajes de
compresión con grandes cantidades de gasa y una venda elástica
que se envuelve alrededor de la extremidad herida, como se
describe en un manual reciente de PHTLS.39Estos vendajes
505 funcionan según el principio de proporcionar compresión para
reducir el flujo de sangre a través de los vasos dañados
(principalmente capilares y venas) al mismo tiempo que
proporcionan un "andamio" sobre el cual la sangre puede
coagularse. Como se mencionó anteriormente, también se podría
510 utilizar un torniquete cuidadosamente colocado para comprimir
firmemente un vendaje y actuar como vendaje de presión, pero sólo
si no está tan apretado como para ocluir el flujo arterial o aumentar
el sangrado venoso distal.
La experiencia con los vendajes de presión muestra que
515 funcionan bien en manos entrenadas, deteniendo todo el
"sangrado moderado" y la mayoría del "sangrado
profuso" (81%), según un estudio. Se requirió un torniquete
para detener un caso con “sangrado profuso”.48
Un inconveniente importante de este tipo de apósito es que
520 requiere tiempo y, a menudo, más de “un par de manos” para
aplicarlo correctamente. También se deben reevaluar con
frecuencia para garantizar que, de hecho, se haya detenido el
sangrado, lo que requiere acceso al lugar del vendaje, así como
a una fuente de luz. Es previsible que puedan surgir
525 circunstancias en las que uno o ambos no estén disponibles y
se necesite tiempo y personal para realizar estas evaluaciones.
Por el contrario, una vez colocados y apretados para detener la
hemorragia, es muy poco probable que los torniquetes
modernos pierdan eficacia. Sin embargo, después de la
530 reanimación, es posible que sea necesario volver a apretarlos si
la presión arterial de la víctima aumenta lo suficiente como para
permitir el flujo distal.36
La autoaplicación de un vendaje compresivo adecuado puede resultar
extremadamente difícil, si no imposible, y ciertamente requiere mucho
535 tiempo. Los torniquetes modernos, incluido el modelo preferido por los
militares, han sido diseñados específicamente para su auto aplicación
con una sola mano. La meta
Es una autoaplicación rápida para permitir que la víctima continúe
la misión, si está físicamente capacitada para hacerlo.
Finalmente, puede ser difícil o imposible colocar vendajes 540
compresivos en extremidades que han sufrido una amputación
parcial o completa.
En resumen, los vendajes compresivos son instrumentos
excelentes para controlar la mayoría de las causas de hemorragia,
pero no se adaptan fácilmente a circunstancias en las que existen 545
limitaciones de tiempo y personal, después de una amputación o
cuando se requiere la autoaplicación. En estos escenarios, un
torniquete se utiliza mucho más fácil y eficazmente.
Agentes hemostáticos tópicos
Los agentes hemostáticos tópicos se desarrollaron en respuesta 550
al reconocimiento de que la hemorragia incontrolada es la
principal fuente de mortalidad prevenible en entornos de
combate. Varios han sido desplegados con las fuerzas
estadounidenses en recientes acciones de combate en todo el
mundo.49y sus éxitos y fracasos reportados en la literatura 555
médica.50–52
Aunque pueden ser complementos útiles, estos agentes no
tienen la misma simplicidad y eficacia que los vendajes
compresivos o los torniquetes. La experiencia en modelos
animales ha demostrado que muchos agentes simplemente no 560
funcionan lo suficientemente rápido o bien para detener el
sangrado rápido.51HemCon es un apósito de gasa impregnado
de quitosano (extraído del caparazón de los camarones) que
ayuda a la coagulación. Aunque se consideró que este apósito
funcionaba bien para la hemostasia de los heridos de guerra en 565
Irak, la mayoría de ellos fueron hemorragias venosas.52
Se demostró que otro agente, QuikClot, causa quemaduras y
otras complicaciones de los tejidos blandos cercanos cuando se
utiliza en su forma de polvo comercializada inicialmente.51
Según se informa, una formulación más nueva no tiene esta 570
complicación.
Las heridas pequeñas y profundamente penetrantes, como las
producidas por misiles, también son problemáticas para los agentes
hemostáticos tópicos, que deben recortarse o alterarse de otro
modo y colocarse en las heridas en contacto directo con los sitios 575
sangrantes para garantizar la hemostasia. En el caso del apósito
HemCon, incluso las heridas “cavitacionales” grandes requerían que
el apósito se colocara bajo visión directa, directamente en el lugar
de la hemorragia, para que el apósito fuera más eficaz.51Por último,
cabe señalar que, a excepción de QuikClot, se trata de agentes 580
caros y perecederos. Todos estos problemas limitan a estos agentes
a ser complementos útiles, en lugar de tratamientos primarios, para
la hemorragia de las extremidades en desastres y otros entornos de
servicios médicos de emergencia.50
585
Agentes hemostáticos sistémicos
Se han desarrollado y desarrollado agentes hemostáticos que
mejoran la coagulación, especialmente en pacientes
hipotérmicos, coagulopáticos y multitraumatizados acidóticos.
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DOYLE YtAILLACArkansasREVISIÓN DECACTUALUd.SE CONPAGROPOSALES
590 uso preliminar en el pasado reciente. El concentrado de
factor VIIa, por ejemplo, ha sido ampliamente utilizado por
equipos quirúrgicos en Afganistán e Irak con resultados
favorables.9,53
Se ha informado poco o ningún uso prehospitalario específico de
595 estos agentes.54En la mayoría de los casos, estos agentes se han
utilizado en pacientes con hemorragia cavitaria o visceral en lugar de
hemorragia externa, y se desconoce su aplicabilidad en lesiones de las
extremidades. Además, los agentes actuales son prohibitivamente caros
para el uso rutinario de los servicios médicos de urgencia y en caso de
600 desastres.
Recomendaciones para el uso de torniquetes
en sistemas EMS civiles
EMS tácticos y oficiales de policía
Los proveedores de EMS tácticos (TEMS), generalmente
605 paramédicos, apoyan armas y tácticas especiales (SWAT) o
equipos de operaciones especiales que se encuentran en
muchas agencias civiles encargadas de hacer cumplir la ley,
desde el nivel municipal hasta el federal. La mayoría de este
personal proviene de agencias civiles de servicios médicos de
610 urgencia y está inmerso en la tradición de evitar torniquetes.
Las tendencias actuales en la aplicación de la ley,
particularmente en lo que respecta a las operaciones SWAT,
exigen que reevaluamos la idoneidad de aplicar prácticas civiles
típicas de EMS a los entornos policiales y TEMS. Los incidentes
615 civiles relacionados con armas de fuego se parecen cada vez
más a operaciones militares.
En los últimos años han proliferado armas de estilo
militar con balas grandes y de alta velocidad como
armas preferidas entre pandillas, narcotraficantes y
620 grupos terroristas. Los agentes del orden ya no pueden
asumir que pueden “superar” fácilmente a los
sospechosos que deben detener.
Coincidentemente con el cambio en la naturaleza de estas armas
hay un cambio en las heridas y lesiones resultantes de su uso. Al
625 igual que los militares de hoy, los agentes de policía suelen usar
chalecos antibalas como medio para mitigar parte del mayor riesgo
que ahora enfrentan frente a sospechosos fuertemente armados. Si
bien ayudan a reducir el riesgo de muerte o lesiones graves por
heridas en el torso, estos chalecos no han reducido la carga de
630 lesiones en las extremidades como posible causa de muerte en los
conflictos urbanos.55
En 1997, un par de ladrones de bancos fuertemente armados y
con chalecos antibalas mantuvieron a raya a la policía de Los
Ángeles hasta que resultaron heridos de muerte. Según los
635 informes, un oficial que respondió a un disparo en el muslo perdió
aproximadamente el 40% de su volumen total de sangre, perdió el
conocimiento y casi muere. Si hubiera tenido acceso a un
torniquete, tal vez habría podido detener la hemorragia él mismo y
tal vez incluso continuar apoyando la misión en cuestión.
640 Las armas utilizadas por la policía para responder a los
delincuentes violentos también podrían crear circunstancias en las
que el torniquete podría resultar beneficioso. Un médico forense
declaró un sospechoso en el evento descrito anteriormente.
7
Murió a causa de heridas en el muslo que le provocaron
desangramiento. El personal civil del SEM no pudo o no quiso 645
entrar al lugar.56La familia del sospechoso demandó a la ciudad
de Los Ángeles por esta “notoria” falta de atención. La
aplicación de un torniquete en estas circunstancias, tal vez
incluso uno dado a la víctima con instrucciones sobre cómo
colocarlo, puede haber salvado la vida de esta persona.57 650
Más allá de las armas de fuego, el uso de explosivos por parte de
terroristas y otros elementos está desdibujando las distinciones
entre conflicto militar y delitos civiles. Las estadísticas de la ATF y el
FBI muestran que, incluso antes de que los atentados de Oklahoma
City y el 11 de septiembre hicieran que el terrorismo fuera una 655
preocupación mayor en Estados Unidos, hubo un gran número de
atentados con fines criminales y de “entretenimiento”.58,59
El modelo civil tradicional de atención traumatológica,
ejemplificado por el concepto de “hora dorada”, se desdibujará
junto con estos cambios. Las muertes por armas de estilo 660
militar y explosivos se ajustan a una distribución diferente del
tiempo de muerte en comparación con la experiencia
traumática civil más típica. La mayoría de las muertes ocurren
muy temprano, antes de la atención hospitalaria. Muchos de
estos se deben al desangramiento.60y la hemorragia en las 665
extremidades es la principal causa de muerte en víctimas
potencialmente salvables.12
Todas estas consideraciones abogan por capacitar y equipar a los
agentes de policía para que se apliquen torniquetes a sí mismos o a
otros, de la misma manera que lo han hecho los militares con sus 670
tropas de primera línea. Si bien la disponibilidad generalizada de
torniquetes entre los “proveedores no profesionales” puede
inquietar a algunos, observamos que los soldados individuales han
podido utilizar el instrumento con éxito en sí mismos o en colegas
heridos.15Además, está justificado permitir que agentes de policía 675
capacitados utilicen torniquetes en víctimas civiles, como parte de
los primeros auxilios básicos. Ya existe una amplia experiencia con
el personal policial brindando atención de primeros auxilios,
incluida la atención cardíaca mediante el uso de DEA. Los agentes
de policía también han sido capacitados para realizar la clasificación 680
en incidentes con víctimas masivas.61Preocupaciones iniciales sobre
la aceptación de estos roles por parte de los agentes de policía62
no han sido confirmados.63
Situaciones de desastre/clasificación de víctimas en masa
En la práctica civil de los servicios médicos de emergencia también se producen 685
lesiones aisladas en las extremidades que causan desangramiento. Se han
informado muertes evitables debido a que el personal prehospitalario y los
proveedores hospitalarios no lograron detener la hemorragia de una extremidad. En
un estudio, el 57% de las personas que morían en el área metropolitana de Houston
debido a un traumatismo penetrante aislado en las extremidades tenían sitios de 690
sangrado susceptibles de terapia con torniquetes.64
Los acontecimientos del 11 de septiembre de 2001 demostraron
que el terrorismo global ahora puede ser un hecho local. Con el
terrorismo vienen las armas de efecto masivo. Si bien las amenazas
de armas biológicas (como el ántrax), químicas y nucleares/ 695
radiológicas han recibido gran atención, los ataques con armas
convencionales como explosivos y armas de fuego aún
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prevalecen como “el tipo de ataque terrorista más común en la
historia moderna”.sesenta y cinco
700 Los datos sobre las víctimas y las tendencias de la mortalidad por disturbios
civiles, especialmente los bombardeos, han reforzado los argumentos a favor
del uso de torniquetes en la atención prehospitalaria: las lesiones penetrantes
en las extremidades ocurren en aproximadamente la mitad de los heridos
graves.66Este aumento de traumatismos en las extremidades no se limita a los
705 adultos: las víctimas pediátricas de violencia también tienen tasas más altas de
lesiones penetrantes en las extremidades que los niños víctimas de “lesiones
no relacionadas con el terrorismo”.67
Los explosivos, a través de sus efectos primarios, secundarios y
terciarios, provocan amputaciones, amputaciones parciales y
710 heridas penetrantes en las extremidades de los transeúntes.
Experiencias recientes en el Líbano,68Palestina,69Israel,sesenta y cinco
Kosovo,70Bali,71Madrid,72Londres,73y otros entornos han
demostrado que puede haber un gran número de víctimas
con lesiones complejas, incluidas extremidades mutiladas,
715 amputaciones, amputaciones parciales y lesiones por
proyectiles, además de lesiones en la cabeza, la columna y
viscerales.
Se ha observado que este tipo de acontecimientos combinan los
mecanismos graves de lesión típicamente asociados con el combate
720 militar con los breves intervalos entre la lesión y el transporte
rápido y el tratamiento definitivo, que son más característicos de la
experiencia traumática civil.74En estas circunstancias, muchas
víctimas sólo necesitan intervenciones muy simples por parte de los
proveedores de servicios médicos de emergencia: el uso de
725 torniquetes durante períodos breves para limitar la pérdida de
sangre y acelerar el transporte sería una intervención racional y
posiblemente salvadora de vidas.
El control del sangrado es beneficioso para la supervivencia del paciente.75
De hecho, incluso en aquellos que sobreviven a pesar de una
730 hemorragia masiva, reducir la pérdida de sangre y preservar así la
capacidad vital de transporte de oxígeno disminuirá las
complicaciones, como el síndrome de dificultad respiratoria del
adulto y la insuficiencia orgánica multisistémica. Un torniquete que
detenga por completo la hemorragia antes de la reanimación
735 maximizará la conservación de los glóbulos rojos.
Un oficial de clasificación o un equipo de EMS que responde a un
evento con víctimas masivas debe poder actuar rápidamente con
intervenciones simples para maximizar la supervivencia de las
víctimas. Tomarse el tiempo (y el personal) para aplicar vendajes
740 compresivos podría perjudicar la implementación fluida de los
algoritmos de clasificación en situaciones de víctimas masivas.
Como ejemplo, el manual PHTLS más reciente recomienda entre 10
y 15 minutos de presión digital directa para detener el sangrado.39
Es evidente que esto será poco práctico o imposible en muchas
745 situaciones de desastre. Además de las lesiones penetrantes en las
extremidades, las lesiones en la cabeza y el torso también pueden exigir
una estabilización inmediata. Múltiples lesiones graves hacen que las
medidas de control de hemorragias, que requieren mucho tiempo, sean
un lujo inasequible.
750 En estas circunstancias, el personal de los servicios de emergencias
médicas debe tener acceso a los torniquetes arteriales y estar capacitado para
utilizarlos. Es imperativo un protocolo que permita el uso de torniquetes como
primer recurso, y no como último. Colocar un torniquete en una extremidad
sangrante, anotar el momento de su colocación y
pasar a la siguiente víctima permitirá a los proveedores detener 755
inmediatamente el sangrado que, de otro modo, contribuiría al
shock hemorrágico e incluso podría causar la muerte. La
capacitación en soporte vital avanzado en traumatismos (ATLS, por
sus siglas en inglés) ahora reconoce la necesidad de detener
“sangrados externos evidentes” durante la evaluación primaria.76 760
Una vez que se haya evaluado a todas las víctimas, o que
haya llegado más ayuda, el personal prehospitalario puede
regresar con aquellas víctimas que tienen torniquetes
colocados. Luego se pueden volver a evaluar las heridas y
posiblemente retirar los torniquetes y reemplazarlos con 765
vendajes de presión. Aunque este enfoque parece violar la
enseñanza tradicional de que un torniquete colocado en el
campo debe dejarse puesto hasta que la víctima llegue al
hospital, hay circunstancias en las que este enfoque es
razonable, por ejemplo, si se prevé un transporte retrasado o 770
prolongado. Se han desarrollado algoritmos para la colocación
primaria de torniquetes y su reevaluación con conversión a
hemostasia sin torniquetes.10,77y utilizado con éxito en el 76%
de los casos.10
Los torniquetes son dispositivos simples. El personal de seguridad no 775
médico, así como los legos (como los “heridos que caminan”) pueden
recibir capacitación rápidamente para aplicar estos dispositivos de
manera segura y efectiva. Las propias víctimas podrían incluso utilizar
eficazmente algunos tipos de torniquetes en sus propias extremidades
heridas.78Los datos de estudios canadienses muestran que la mayoría de 780
los modelos de torniquetes comerciales se pueden aplicar eficazmente
en menos de 30 a 40 segundos.79
Se puede enseñar fácilmente a los proveedores a aplicar torniquetes de
forma rápida y eficaz. Los cursos de soporte vital han ido cambiando
para simplificar las técnicas para los socorristas. Los torniquetes deben 785
enseñarse como complemento de las técnicas estándar de control de
hemorragias. Los puntos de presión y la elevación se enseñan
comúnmente a personas no profesionales. Podría decirse que estas
técnicas no son más simples que la aplicación de torniquetes y, a
diferencia de los torniquetes, no tienen beneficios demostrados.4 790
Uso rutinario de EMS
Los torniquetes también pueden ser útiles en casos que involucran
a un solo paciente, pero solo si los proveedores de servicios de
emergencias médicas tienen acceso a los protocolos, la capacitación
y el equipo adecuados. Deben estar familiarizados con las 795
indicaciones y técnicas de uso de torniquetes para evitar un miedo
inapropiado (y de base histórica) a estos instrumentos. Los
torniquetes son naturalmente compatibles con un enfoque de
atención traumatológica de “recoger y correr” en el que se
combinan intervenciones simples, rápidas y potencialmente 800
salvadoras con un transporte expedito hasta la atención definitiva.
El uso de un torniquete para controlar el sangrado de las
extremidades maximiza la capacidad de los proveedores de servicios de
emergencia para reanimar a un paciente hipotenso "deteniendo la fuga". 805
El sangrado continuo de las extremidades dificultará una reanimación
adecuada. Las infusiones de líquidos intravenosos (IV) simplemente
diluirán la valiosa hemoglobina transportadora de oxígeno y los factores
de coagulación.63,80
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DOYLE YtAILLACArkansasREVISIÓN DECACTUALUd.SE CONPAGROPOSALES 9

810 Un enfoque de “torniquete primero” para un solo paciente con
lesiones múltiples permite al proveedor detener de inmediato el
sangrado evidente de las extremidades, lo que permite centrar la
atención en las vías respiratorias o las prioridades respiratorias, que
consumen más tiempo. Una vez atendidos, se puede dirigir la
815 atención a la extremidad sangrante, con posible cambio del
torniquete por un vendaje compresivo.
El transporte de pacientes prehospitalarios también se facilita
mediante la colocación de torniquetes. El personal no tiene que
mantener la presión digital ni revisar y reforzar los vendajes con
820 frecuencia. Esto libera al proveedor para prestar más atención al
mantenimiento de los signos vitales, obtener un acceso intravenoso
o completar una encuesta secundaria en el camino al hospital. En
circunstancias austeras, como entornos naturales, desastres o
situaciones de incendios hostiles, esta ventaja se vuelve aún más
825 significativa ya que los proveedores tienen libertad para
desempeñar otras funciones o atender a varios pacientes.
También sabemos que los torniquetes improvisados en el
campo pueden no ser tan seguros como los torniquetes fabricados
830 comercialmente (las combinaciones de vendaje/molinete pueden
“agruparse” formando una banda constrictiva).47) y frecuentemente
son ineficaces.10Es mejor tener equipo diseñado específicamente
para la tarea de controlar hemorragias catastróficas en manos de
personal bien capacitado en su uso que pedirles que fabriquen
835 dispositivos toscos en circunstancias estresantes y posiblemente
físicamente amenazantes.
Protocolos para el uso de torniquetes prehospitalarios en
caso de hemorragia grave en las extremidades
Indicaciones
ayudar al rescatista a clasificar y tratar a otros pacientes o abordar
rápidamente otros problemas emergentes en un paciente solitario. 845
Estos principios son relevantes tanto para situaciones de víctimas
masivas como para la atención de un solo paciente. Su objetivo es
maximizar la eficiencia del rescatista y mejorar la seguridad tanto
del paciente como del rescatista durante la clasificación y el
tratamiento. 850
Víctimas masivas y desastres
En el entorno militar, el uso de torniquetes durante un evento
con muchas víctimas está bien establecido y la adaptación de
este uso a la atención civil de desastres es natural.
La Figura 1 muestra un algoritmo que recomienda que los socorristas 855
detengan primero una hemorragia potencialmente masiva: esto se logra
de manera fácil y segura con un torniquete. La detención rápida de una
hemorragia importante en las extremidades minimiza la pérdida de
sangre y al mismo tiempo permite al proveedor de triaje moverse
rápidamente para evaluar a otros pacientes. Con múltiples víctimas, es 860
posible que no haya tiempo ni mano de obra para aplicar un vendaje
compresivo adecuado.
Después de completar la clasificación y otros procedimientos
emergentes, como la estabilización de las vías respiratorias, los médicos
tendrían la libertad de reevaluar la necesidad del torniquete en los 865
pacientes a los que se les aplicó previamente. Permitir que los
proveedores reevalúen las heridas para detectar la necesidad continua
de torniquetes en circunstancias más tranquilas maximiza la seguridad y
eficacia de esta herramienta. A continuación se presentan los algoritmos
de reevaluación y eliminación de torniquetes. 870
Finalmente, para minimizar los tiempos de aplicación del torniquete,
recomendamos que ningún paciente con un torniquete colocado tenga
un código de clasificación menos agudo que “amarillo” y

840 La Tabla 2 presenta las indicaciones propuestas para el uso de torniquetes

prehospitalarios, incluido el uso rutinario de SEM en entornos sin desastres. El
objetivo del uso de torniquetes tal como se presenta aquí es permitir que el
personal prehospitalario detenga de manera segura, rápida y efectiva la
hemorragia en las extremidades, liberando así

tCAPAZ2. Indicaciones para el uso de torniquetes en servicios

médicos de emergencia (EMS) y otros entornos prehospitalarios

Amputación

No detener el sangrado con vendajes de presión

La lesión no permite controlar el sangrado con vendaje(s) de presión
Importanteahemorragia en las extremidades ante alguno o todos de:
Necesidad de manejo de las vías
respiratorias Necesidad de soporte
respiratorio Choque circulatorio
Necesidad de otras intervenciones o evaluaciones de
emergencia Sangrado en múltiples lugares
Cuerpo extraño empalado con sangrado continuo en las extremidades. Bajo
fuego u otra situación peligrosa para los cuidadores. Oscuridad total u otros
factores ambientales adversos.
Evento con víctimas masivasb
FIGURA1.Algoritmo propuesto para el uso de torniquetes en víctimas masivas.
Indicaciones propuestas para el uso de torniquetes en EMS. Los equipos de triaje deben aplicar torniquetes a los pacientes con heridas
a“Significativo” según lo definido por los proveedores de EMS en la escena. sangrantes en las extremidades y continuar con START o protocolos de triaje
bCualquier evento en el que el número de víctimas y/o la gravedad de las lesiones excedan la similares. También marcan o etiquetan a la víctima para alertar a otros sobre
capacidad del personal de EMS para brindar atención inicial óptima a todas las víctimas. el torniquete.
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10 PAGREHOSPITALmiMISERICORDIACSONAabril/JUNE2008VOLUME12 / norteOCRE OSCURO2

ciones y transporte inmediato. El control rápido del sangrado de las

Algoritmo de uso rutinario del torniquete EMS
extremidades con un torniquete facilita otras intervenciones y
¿Sangrado significativo en las extremidades permite un transporte rápido a la atención definitiva mientras se
con necesidad de otras intervenciones? minimiza la pérdida de sangre. En pacientes con lesiones múltiples,
sugerimos permitir que los proveedores coloquen un torniquete.fi 905
primeropara detener la pérdida de sangre inmediatamente, luego
Sí: No:
atender las vías respiratorias, la respiración u otras prioridades
emergentes siguiendo el protocolo “MARZO” del ejército. Una vez
Aplicar torniquete a solucionados estos problemas, el médico puede regresar para ver si
miembro(s) sangrante(s) en
aún es necesario el torniquete. En casos con tiempos de transporte 910
segmento proximal
cortos, dentro de los márgenes de seguridad conocidos del tiempo
del torniquete, está indicado un transporte rápido sin extracción.
Cuando se prevé un transporte retrasado o prolongado, se deben
Transporte≥¿Se esperan 30 minutos? realizar esfuerzos para reemplazar el torniquete con un vendaje
compresivo. 915
También sugerimos que a los agentes del orden, especialmente
Sí: No: aquellos en entornos operativos de alto riesgo, se les permita llevar
torniquetes y se les capacite sobre cómo usarlos en sí mismos, sus
Revalorar Dejar encendido compañeros de equipo y otras víctimas, en un esfuerzo por detener
para eliminación y transporte una hemorragia grave en las extremidades mientras esperan. 920
Llegada del ccsme.
FIGURA2.Algoritmo propuesto para el uso rutinario de torniquetes EMS. El sangrado en
pacientes con las indicaciones enumeradas en la Tabla 2 se detiene mediante un torniquete
colocado principalmente. Si el tiempo, la situación clínica y el personal lo permiten, se puede Reevaluación y eliminación de torniquetes
intentar primero con un vendaje compresivo.
Las discusiones anteriores sobre los torniquetes prehospitalarios
generalmente han recomendado dejar los torniquetes puestos
que tienen prioridad para el transporte. La presencia del hasta que un médico los retire, independientemente del tiempo 925
torniquete y el momento en que se aplicó deben involucrado, mientras que algunos sistemas han recomendado
875 marcarse de manera destacada en cada paciente. aflojar los torniquetes de forma intermitente durante breves
intervalos de reperfusión en caso de un transporte prolongado.
Rechazamos ambos enfoques. Según la evidencia disponible, la

Uso rutinario de EMS y consideraciones de

aplicación de la ley
Los protocolos típicos para la aplicación de torniquetes en EMS limitan
estrictamente el uso de este dispositivo. En la mayoría de los casos
880 simples de hemorragia en una extremidad de un solo paciente, no será
necesario un torniquete; Los apósitos de presión estándar serán
suficientes. Sin embargo, en casos de amputación, hemorragia grave,
pacientes múltiples o pacientes individuales con hemorragia en una
extremidad combinada con emergencias respiratorias o de las vías
885 respiratorias, se debe disponer de un torniquete y los proveedores
deben estar bien capacitados en su uso. La Figura 2 muestra un
algoritmo propuesto para el uso rutinario seguro y racional de
torniquetes dentro de un sistema EMS civil.
Los proveedores de servicios de emergencias médicas están
890 encargados de brindar atención sofisticada en su trabajo diario:
intervenciones de las vías respiratorias, acceso vascular,
administración de medicamentos, desfibrilación y similares.
Esperar que sean capaces de decidir si aplicar o no un
torniquete está ciertamente dentro de su ámbito de formación
895 y práctica. Permitirles reevaluar y retirar torniquetes y controlar
si hay más sangrado también es simplemente una cuestión de
sentido común, que implica sólo protocolos y capacitación
simples.
El control del sangrado es especialmente importante en pacientes con
900 traumatismo multisistémico que necesitan múltiples intervenciones.
reevaluación segura de la necesidad de torniquetes y su retirada en 930
el campo se puede lograr con capacitación y protocolos simples y
estandarizados. Las Figuras 3 y 4 muestran algoritmos propuestos
para reevaluar la necesidad y realizar la remoción de torniquetes,
respectivamente.
Direcciones futuras 935
Diseño de torniquete mejorado
Se podrían incorporar múltiples características de diseño para
mejorar la seguridad y la eficacia en los torniquetes para su uso en
situaciones prehospitalarias y de desastre. Por ejemplo, los
torniquetes curvos, que se ajustan mejor a la forma cónica natural 940
de una extremidad que los torniquetes rectangulares rectos,
proporcionan hemostasia a presiones más bajas y parecen permitir
tiempos de torniquete más prolongados.20
El acolchado debajo de un torniquete con apósitos de dos
capas, como una media o un yeso, reduce el daño a la piel que 945
estos instrumentos pueden causar.81Quizás sea posible
incorporar más acolchado en los modelos de torniquete no
neumático y así reducir el riesgo de lesión cutánea. Otros
cambios de diseño simples y potencialmente efectivos incluirían
ensanchar la correa de nailon en la que se basan la mayoría de 950
los modelos nuevos y colorearla de manera brillante para
hacerla llamativa.
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DOYLE YtAILLACArkansasREVISIÓN DECACTUALUd.SE CONPAGROPOSALES 11

Autoajusta automáticamente la tensión a medida que la presión

Algoritmo de reevaluación del torniquete
arterial de la víctima sube o baja, aplicando sólo la presión mínima
necesaria para detener el flujo arterial. También se podrían agregar
¿Paciente en shock circulatorio?
otras características de seguridad, como temporizadores (que
permiten a los centros receptores conocer el tiempo del torniquete) 960
y alarmas (para alertarlos de la presencia del torniquete).
No Sí

¿Situación clínica inestable? Protección de tejidos

Dejar
torniquete
La lesión por isquemia y reperfusión (IRI) es una complicación
y en
No Sí transporte conocida del uso prolongado de torniquetes y la liberación de 965
paciente radicales libres y otros compuestos después de la liberación del
a mayor
nivel de torniquete.
cuidado Los trabajos recientes con n-acetilcisteína y precondicionamiento
¿Personal/recursos limitados?
aún no han dado resultados satisfactorios,82pero a medida que
mejore nuestra comprensión de este proceso, es previsible que el 970
personal prehospitalario tenga acceso a compuestos o técnicas que
No Sí
puedan reducir el IRI y mejorar aún más el resultado de las
extremidades torniquetadas.
Continuar con el algoritmo de eliminación

Investigación y Registro
FIGURA3.Pasos a seguir para determinar la necesidad continua de
torniquete. El torniquete no debe retirarse si la situación es inestable o Es necesaria una revisión de los usos actuales y futuros de los 975
no hay personal o suministros disponibles para colocar un vendaje de torniquetes para mejorar continuamente nuestros protocolos de
presión adecuado y monitorear el sitio para detectar un nuevo sangrado.
torniquetes. Las juntas de tumores, los registros de heridas y
traumatismos y otras cohortes prospectivas han mejorado el
Finalmente, se podría incorporar microelectrónica para
conocimiento médico sobre una serie de enfermedades. Se deberían
maximizar tanto la efectividad como la seguridad de los
torniquetes. Estos torniquetes "inteligentes" podrían detectar el fomentar registros similares del uso de torniquetes, que serían 980
955
especialmente fáciles de iniciar utilizando datos de la experiencia militar
flujo a través de las arterias debajo de ellos y continuar
reciente. Esto ayudará a perfeccionar los protocolos y mejorará el uso
seguro de torniquetes en el futuro. Es poco probable que sean factibles
los ensayos controlados sobre el uso de torniquetes prehospitalarios,
Algoritmo de eliminación de torniquetes dadas consideraciones éticas y clínicas de otro tipo. El Apéndice 1 985
presenta una propuesta de formulario de recopilación de datos para su
¿Extremidad amputada? Dejar uso en un registro de torniquetes.
torniquete
y en
transporte Pediatría
No Sí paciente
a mayor No existe experiencia prehospitalaria reportada con el uso de
nivel de torniquetes para el control de hemorragias en niños. Como se 990
cuidado

Aplique un vendaje compresivo*, afloje el señaló anteriormente, las víctimas pediátricas de violencia suelen
torniquete (dejándolo en su lugar) tener los mismos patrones de lesiones que los adultos; por lo tanto,
también pueden beneficiarse del control rápido de la hemorragia en
¿Sangrado significativo en el sitio? las extremidades con torniquetes. Se deben realizar más
investigaciones para evaluar consideraciones especiales como el 995
No Sí tamaño del torniquete, la fisiología infantil y otras cuestiones
Apretar pediátricas específicas para garantizar la máxima seguridad y
torniquete beneficio para todos los grupos de edad.
y comenzar
transporte
¿Más sangrado significativo?
paciente
a mayor Capacitación
nivel de
No Sí cuidado Uso continuo de torniquetes seguro y eficaz en el pre-1000
El ámbito hospitalario se verá favorecido por una adecuada formación
FIGURA4.Algoritmo para la retirada de torniquetes de campo. Se debe aplicar un
del personal en el uso de este instrumento. El Apéndice 2 presenta un
vendaje compresivo (∗con un agente hemostático tópico si está permitido y
disponible). El torniquete se afloja pero se deja puesto y se monitorea la herida. Si se
esquema sugerido de un plan de estudios de capacitación en el uso de
produce un nuevo sangrado, apriete el torniquete para detener el sangrado. torniquetes.
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12
1005 CONCLUSIÓN
Tradicionalmente, el cálculo de riesgo-beneficio involucrado en el
uso de torniquetes por parte de los EMS se ha resumido en la frase
"perder una extremidad y salvar una vida".5porque estos
dispositivos tienen el potencial de causar daño isquémico a una
1010 extremidad incluso cuando se aplican para detener una hemorragia
potencialmente mortal. Algunos autores, preocupados por el uso
inadecuado de los torniquetes así como por las lesiones por
reperfusión a pesar de su uso adecuado, recomiendan su
prohibición. Afirman que no existe ninguna razón “exclusivamente
1015 clínica” para aplicar torniquetes, que no deben usarse excepto en
circunstancias extremas de situaciones militares o de desastre.83
Por el contrario, Lee, et al. han sugerido que existen circunstancias
“raras” en las que puede estar indicado el uso de torniquetes.40Sin
embargo, la experiencia militar reciente con el uso generalizado de
1020 torniquetes por parte de soldados individuales, médicos de primera línea
y personal hospitalario de combate, combinada con la aceptación casi
universal del uso de torniquetes en cirugías de extremidades sin sangre,
indica que la máxima de “torniquete como último recurso” en los
servicios médicos de emergencia civiles la atención es claramente
1025 anticuada. En cambio, estos dispositivos que potencialmente salvan
vidas deberían desempeñar un papel destacado en la atención
prehospitalaria civil. Los proveedores de servicios de emergencias
médicas deben estar capacitados y sentirse cómodos con el uso de
torniquetes cuando el sangrado de las extremidades es una amenaza y
1030 los métodos estándar como la presión directa y la elevación son
ineficaces o poco prácticos.
El traumatismo penetrante en las extremidades es un fenómeno cada
vez más común en nuestras comunidades, ya sea asociado con lesiones
accidentales, violencia con armas de fuego o incidentes relacionados con
1035 el terrorismo. La experiencia y las investigaciones indican que una
hemorragia potencialmente mortal se puede detener de forma rápida y
fiable mediante el uso de un simple torniquete. Este dispositivo permite
que un número limitado de proveedores realice una clasificación rápida
y proporcione hemostasia a múltiples pacientes. Los torniquetes pueden
1040 ser autoaplicados por policías, bomberos o personal de rescate heridos,
lo que les permite continuar con su servicio, si es necesario, hasta que se
disponga de una evacuación y tratamiento seguros.
Las complicaciones isquémicas pueden evitarse mediante un uso
1045 racional y basado en protocolos que implique una colocación inicial
rápida y un transporte rápido hasta la atención definitiva, manteniendo
al mínimo los tiempos de torniquete. Cuando las condiciones lo
permiten, se puede reevaluar un torniquete y reemplazarlo con un
vendaje compresivo.
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DOYLE YtAILLACArkansasREVISIÓN DECACTUALUd.SE CONPAGROPOSALES 15

AAPÉNDICE1.DATACCOLECCIÓNFORM PARA REGISTRO DE TORNIQUETE

Formulario de recopilación de datos de registro de torniquetes

1315 Fecha del Encuentro:

Hora de envío: (use el formato de 24 horas para los horarios) Hora de Llegada al Hospital:

Identificador del paciente: (N.º de ejecución, SSN, registro médico, etc.)

1320
Sexo del paciente: MF (marque uno) Edad del paciente años

Miembros de la tripulación/personal:

1325

Número de víctimas en la escena: Mecanismo: penetración contundente

1330
Sitio de aplicación del torniquete: (encierre en un círculo; use hojas adicionales para>1 torniquete aplicado a una sola víctima)

Brazo Pierna R l

1335 Torniquete aplicado por: Víctima Espectador EMS Otro:

Medidas utilizadas antes del uso del torniquete: (marque con un círculo todas las que correspondan)

Presión directa Apósito de presión Puntos de presión) Agente hemostático

1340
Momento de aplicación del torniquete: Momento de retirada del torniquete:

Torniquete removido por: (encierre en un círculo) EMS (nombre ) Personal hospitalario

1345 Tiempo total del torniquete: (minutos) Tiempo de Transporte: (minutos)

Protocolo utilizado para la colocación del torniquete: (circule uno)

Víctimas masivas/desastre TEMS/Aplicación de la ley EMS de rutina

1350
Retiro en el campo/en ruta: (circule uno)

Intento/Exitoso Intento/fallido Diferido

1355 ¿El paciente requirió analgésicos debido al dolor del torniquete? Sí No Desconocido

Complicaciones relacionadas con el torniquete (definidas por nivel superior de atención/control médico) (encierre en un círculo todas las que correspondan)

Ninguno Daño isquémico TEV Síndrome compartimental Lesión por reperfusión

1360
Otro: (explica)

Tipo(s) de sangrado distal al torniquete: (según lo define el nivel superior de atención/control médico) (encierre en un círculo todos los
que correspondan)
1365
Capilar Venoso Arterial
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dieciséis PAGREHOSPITALmiMISERICORDIACSONAabril/JUNE2008VOLUME12 / norteOCRE OSCURO2

AAPÉNDICE2.SESQUEMA SUGERIDO DE UN TORNIQUETE-UTILIZAR EL CURRÍCULO DE FORMACIÓN.

Elementos del plan de estudios de capacitación sobre torniquetes:

I. Antecedentes 1370
Historia de la controversia del torniquete

II. Revisión del control de hemorragias

Importancia de la hemorragia
Métodos y Alternativas de Control de Hemorragias Nuevas 1375
tendencias: Uso Militar, Agentes Hemostáticos, etc.

III. Protocolos para la aplicación del uso de

torniquetes
Indicaciones 1380
Víctimas masivas/situaciones de
desastre TEMS/Aplicación de la ley
EMS de rutina
Técnicas
Supervisión de la eliminación de 1385
la eficacia
Indicaciones
Técnicas

IV. Instrumento de registro/mejora de calidad 1390

V. Práctica
Escenarios de práctica utilizando simulaciones de
protocolos para practicar la aplicación de torniquetes
Ser 1395
Socios
Simuladores de hemorragia activa∗
∗de Mabry RL. Uso de un simulador de hemorragias para la formación de médicos militares. Mil Med. 2005 170(11):921–925.