Ayuda al comprador: Seleccionando tu torniquete

Autores: Andrew D. Fisher y Will G.

Traducción de Jesús Higueras Castañeda.

Con el incremento de los ataques con tiradores activos (Active Violent

Incidents, AVI) en los últimos años y las Lecciones Aprendidas (Lessons Learned,
LL) difundidas de las experiencias de los ejércitos estadounidenses y canadienses
en Afganistán e Iraq, ha habido una explosión de dispositivos salvavidas
irrumpiendo en el mercado. Nada ha tenido mayor difusión que el control de
hemorragias. La hemorragia es la principal causa de muerte tanto en el ámbito
militar como en el civil. Y también es una de las más fáciles de tratar. La presión
directa se ha mostrado rápida y eficaz en maniquíes de simulación en hemorragias
de unión de miembros y hay disponibles varios dispositivos comerciales que son
usados actualmente por el Ejército de Estados Unidos 1. Sin embargo, es el
resurgimiento del torniquete de extremidades (TQ) lo que ha salvado miles de vidas.
El Comité del Tactical Combat Casualty Care (CoTCCC) (http://www.cotccc.com) ha
estudiado a fondo y aprobado dos TQ para uso en combate, el Combat Application
Tourniquet ® (C-A-T, North American Rescue, Greer, SC) (Figura 1 y 2) y el SOF
Tactical-Tourniquet Wide (SOF® TT-W, Tactical Medical Solutions, Anderson, SC).
Sus homólogos civiles, el Comité Tactical Emergency Casualty Care (C-TECC)
(http://www.c-tecc.org/) siguen las mismas directrices.

1
 Figura 1 Combat Application Tourniquet® (CAT)

En la respuesta a AVIs, grupos e iniciativas como el Consenso de Hartford

(https://www.facs.org/~/media/files/publications/bulletin/hartford%20consensus%20c
ompendium.ashx), Stop The Bleed (http://www.stopthebleedingcoalition.org/) y el C-
TECC buscan un mayor entrenamiento en control de hemorragias de los
espectadores que se ven involucrados en dichos incidentes 2. Muchos de estos
esfuerzos son exitosos y enseñan a usar torniquetes similares, si no los mismos,
que recomiendan el CoTCCC y el C-TECC. Sin embargo, hay todavía una falta total
de procedimientos comunes estándar para la aplicación de torniquetes 3, y eso es la
causa de un uso inadecuado de torniquetes a lo largo y ancho de Estados Unidos.

2
 Figura 2 SOF® Tactical Tourniquet Wide (SOFT-TW)

Hay varios dispositivos comerciales disponibles que se venden sin tener datos
científicos que apoyen su efectividad, o que se venden de una manera que parezca
que están recomendados por grupos como el CoTCCC. Todavía hay algunos que
promueven el uso de torniquetes improvisados. Hay evidencia que apoya su uso,
cuando están correctamente aplicados 4,5. Por otro lado, otros datos sugieren que
los torniquetes improvisados no son tan eficaces como los torniquetes
comerciales4,6. Esto puede ser por un gran número de razones. Una razón vital es la
relación inversa que hay entre la anchura del torniquete y la presión necesaria para
detener un sangrado arterial. Muchos torniquetes improvisados y otros dispositivos
comerciales, simplemente no tienen la capacidad de detener un sangrado arterial
debido a esta relación entre anchura y presión. Cámaras neumáticas y otros
materiales elásticos fueron populares como torniquetes en la 2ª Guerra Mundial, y
pueden ser efectivos. A pesar de ello, los estudios sugieren que ocluyen
inadecuadamente el sangrado arterial y solo detienen el sangrado venoso y ambas
cosas empeoran la hemorragia y sus consecuencias 7. Esto, además, puede ser
extremadamente doloroso y una presión inadecuada puede llevar a un exceso de
presión 8. En el caso de que un novato aplique un torniquete de goma, ¿será capaz
de aplicarlo en vueltas concéntricas para asegurarse de que la presión es adecuada
para detener el sangrado arterial?

3
 Más recientemente, en los datos sobre el atentado de Boston, se encuentra
que seis de los torniquetes de goma o improvisados tuvieron que ser reemplazados
por C-A-Ts 9 . Además, el torniquete más común usado por los servicios de
emergencias consistía en un tubo de goma con una pinza hemostática de Kelly 9.

Figura 3 Tubo de Goma y Pinza Hemostática

La idea de torniquetes con aplicación a una mano, son frecuentemente

comercializados como una solución simple en caso de que solo tengas una
extremidad sana. Otra vez, los datos sugieren que son difíciles de emplear, con
diferentes grados de éxito en detener el flujo de un sangrado arterial 10,11.
Finalmente, el Comité de Trauma del Comité Americano de Cirugía, recomendó en
contra del “uso de dispositivos estrechos, elásticos o tipo bungee.

Figura 4 Stretch-Wrap-And-Tuck Tourniquet® (SWAT-T)

4
 La aprobación médica de un producto no es equivalente a la evidencia
científica de su efectividad, y puede ser, frecuentemente, engañoso para el
espectador o el novato. Debe estar entendido que, antes que nada y sobre todo, la
medicina táctica es medicina. Esto significa que se rige por las prácticas
convencionales de implementación de nuevos materiales. Los estándares de
tratamiento en la medicina moderna se basan en buenos análisis y evidencias
científicas. Esto se llama Medicina Basada en la Evidencia (Evidence Based
Medicine, EBM) (https://en.wikipedia.org/wiki/Evidence-based_medicine). A grandes
rasgos, un nuevo medicamento, dispositivo o técnica sanitaria, debe ser probado en
una investigación en laboratorio antes de ser usado en pacientes o bajas reales. Si
se puede establecer un nivel de eficacia aceptable en estos escenarios controlados,
se inician ensayos en pacientes, para obtener datos en casos reales. Estos datos
son analizados, recopilados y estudiados para examinar el éxito o el fracaso del
medicamento, el dispositivo, la tecnología o la técnica. Si todo sale como está
planeado, un nuevo estándar de tratamiento es aceptado por la comunidad médica.
Si no hay una mejora con respecto al estándar existente, la idea es normalmente
archivada hasta que se produzca alguna innovación. Si hay una falta de resultados
positivos sobre los tratamientos existentes, los resultados fallidos son publicados
como advertencia para la industria. Los profesionales sanitarios usan la Medicina
Basada en la Evidencia para complementar los análisis clínicos y el sentido común.
La medicina táctica no es diferente. Las operaciones tácticas requieren una
respuesta sanitaria escalonada, centrada en aplicar una intervención apropiada al
nivel de amenaza existente y al equipo disponible. Las directrices del CoTCCC y del
C-TECC están basadas en la evidencia científica para conseguir un estándar
elevado de tratamientos en ambientes muy específicos.

5
 Figura 5 Rapid Application Tourniquet System (RATS)

Los médicos no prescribirán un medicamento nuevo con un monograma

apropiado que incluya la comprensión de los posibles efectos secundarios y
adversos. Lo mismo pasa con las nuevas técnicas y la tecnología. Ningún
profesional sanitario usaría un dispositivo no probado en la práctica regular de su
profesión. Los resultados pueden ser impredecibles. Esto podría ser considerado
mala praxis y negligencia. Otra vez, no hay diferencia entre la medicina táctica y la
medicina clínica.

Entonces, ¿qué significa todo esto para el no sanitario que quiere llevar
material de primeros auxilios (incluyendo un torniquete) en su equipo personal? fácil.
Tu elección de dispositivos sanitarios (o sea, de torniquete), debe estar basada en la
evidencia científica. No por lealtad dogmática a una marca o por ser esclavo de las
modas tácticas. Incluso con torniquetes aprobados por el CoTCCC, hay algunos
casos donde los torniquetes no se han aplicado correctamente12. ¿Por qué debería
creerse uno que los torniquetes no recomendados por el CoTCCC podrían ser
aplicados correctamente para detener un sangrado arterial?.

6
 Recientemente, dos torniquetes no recomendados por el CoTCCC fueron
evaluados y comparados con el C-A-T. El Rapid Application Tourniquet System
(RATS) (Figura 5) y el Tactical Mechanical Tourniquet (TMTTM). No mostraron
ninguna mejora con respecto al C-A-T. Además, el RATS producía una mayor
pérdida de sangre y tenía un tiempo de aplicación más lento comparado con el
C-A-T13. Tanto el RATS como el TMT fueron capaces de parar un sangrado arterial
en un maniquí de simulación, pero no demostraron ser más efectivos o superiores al
C-A-T. Debe señalarse que estas pruebas fueron hechas bajo condiciones
controladas en laboratorio y no en un entorno austero o táctico.

Figura 6 Tactical Mechanical Tourniquet (TMTTM)

Adicionalmente, un tipo de torniquete más ancho, pero aún elástico, llamado

Stretch-Wrap-And-Tuck Tourniquet ® (SWAT-T) (Figura 4) ha sido evaluado a lo
largo de los últimos años. Apareció para tener algunas ventajas usándolo en
miembros distales comparándolo con el C-A-T14. Sin embargo, estos y otros
estudios similares, han sido hechos por el mismo grupo de investigadores y en el
mismo laboratorio15,16. Mientras la web del SWAT-T publica informes de casos y
usos en los que se salvan vidas, hay pocas referencias a su uso en entornos
austeros o tácticos o si el SWAT-T puede aplicarse con una sola mano.

Esto no quiere decir que no pueda haber un cambio en la evidencia. Si

alguno de los torniquetes no aprobados por el CoTCCC mejora el diseño y es

7
capaz de demostrar su efectividad y/o su superioridad sobre los aprobados
por el CoTCCC/C-TECC, entonces no hay razón para no apoyar su uso.

¿Te gustaría que tus médicos trataran a tu familia con dispositivos de eficacia
cuestionable? Por supuesto que no.

¿Te gustaría ir al combate con un arma no probada? De ninguna manera.

Entonces, ¿por qué llevas un torniquete de inferiores prestaciones para usarlo
contigo o con tu familia?

¿Por qué dejar tu decisión sobre el material de primeros auxilios que llevas en
manos de un comercial engañoso o de una deslumbrante campaña en medios de
comunicación? Solo hay una respuesta lógica. Seguir la evidencia. Llevar un
torniquete probado, con resultados contrastados tanto en combate como en casa.

Las opiniones o aseveraciones contenidas en el artículo son los puntos de vista particulares de los
autores y no deben ser consideradas como oficiales o como reflejo de las opiniones del Department of the Army,
Department of Defense, Texas A&M College of Medicine o las Fuerzas Armadas de Canadá.

Andrew D. Fisher es un Médico Asociado (Physician Assistant, PA), en el Ejército de Reserva

de Estados Unidos (75º Reg. Ranger) y estudiante de segundo curso de medicina en el Texas A&M
College of Medicine. Tiene extensa experiencia como primer interviniente y medicina táctica.

WillG es un CCPA (Certified Close Protection Agent) con un largo historial como soldado y
suboficial de infantería, paramédico de combate y Médico Asociado (PA). Ha sido desplegado varias
veces en los Balcanes, Afganistán, Caribe y operaciones en Territorio Nacional.

1. Kragh JF, Mann-Salinas EA, Kotwal RS, et al. Laboratory assessment of out-of-hospital interventions to control junctional bleeding
from the groin in a manikin model. Am J Emerg Med. 2013;31(8):1276-1278.
2. Fisher AD, Callaway DW, Robertson JN, Hardwick SA, Bobko JP, Kotwal RS. The Ranger First Responder Program and Tactical
Emergency Casualty Care Implementation: A Whole Community Approach to Reducing Mortality From Active Violent Incidents. J
Spec Ops Med. 2015;15(3):46-53.
3. Ramly E, Runyan G, King DR. The state of the union: Nationwide absence of uniform guidelines for the prehospital use of tourniquets
to control extremity exsanguination. J Trauma Acute Care Surg. 2016;80(5):787-791.
4. Stewart SK, Duchesne JC, Khan MA. Improvised tourniquets: Obsolete or obligatory? J Trauma Acute Care Surg. 2015;78(1):178-
183.
5. Swan KG, Jr., Wright DS, Barbagiovanni SS, Swan BC, Swan KG. Tourniquets revisited. J Trauma. 2009;66(3):672-675.
6. Altamirano MP, Kragh Jr JF, Aden 3rd JK, Dubick MA. Role of the windlass in improvised tourniquet use on a manikin hemorrhage
model. J Spec
Ops Med. 2015;15(2):42-46.
7. Bulger EM, Snyder D, Schoelles K, et al. An evidence-based prehospital guideline for external hemorrhage control: American College
of Surgeons
Committee on Trauma. Prehosp Emerg Care. 2014;18(2):163-173.
8. Walters TJ, Mabry RL. Issues Related to the Use of Tourniquets on the Battlefield. Mil Med. 2005;170(9):770-775.
9. King DR, Larentzakis A, Ramly EP, Boston Trauma C. Tourniquet use at the Boston Marathon bombing: Lost in translation. J Trauma
Acute Care
Surg. 2015;78(3):594-599.
10. Wenke JC, Walters TJ, Greydanus DJ, Pusateri AE, Convertino VA. Physiological Evaluation of the U.S. Army One-Handed
Tourniquet. Mil Med.

8
 2005;170(9):776-781.
11. Calkins D, Snow C, Costello M, Bentley TB. Evaluation of possible battlefield tourniquet systems for the far-forward setting. Mil Med.
2000;165:379-
384.
12. King DR, van der Wilden G, Kragh Jr JF, Blackborne LH. Forward Assessment of 79 Prehospital Battlefield Tourniquets Used in the
Current War. J
Spec Ops Med. 2012;12(4):33-38.
13. Gibson R, Housler GJ, Rush S, Aden 3rd JK, Kragh Jr JF, Dubick MA. Preliminary Comparison of New and Established Tactical
Tourniquets in a
Manikin Hemorrhage Model. J Spec Ops Med. 2016;16(1):29-35.
14. Wall PL, Sahr SM, Buising CM. Different Width and Tightening System Emergency Tourniquets on Distal Limb Segments. J Spec Ops
Med.
2015;15(4):28-38.
15. Wall PL, Duevel DC, Hassan MB, Welander JD, Sahr SM, Buising CM. Tourniquets and occlusion: the pressure of design. Mil Med.
2013;178(5):578-
587.
16. Wall PL, Welander JD, Singh A, Sidwell RA, Buising CM. Stretch and Wrap Style Tourniquet Effectiveness With Minimal Training.
Military Medicine.
2012;177(11):1366-1373.