Terceros molares impactados; Evolucin del proceso quirurgico.

Revisin de la literatura
Posted on 23 noviembre, 2011

AUTOR: Guillermo Enrique Blanco Ballesteros RESUMEN La ciruga de terceros molares impactados es un procedimiento muy comn en la ciruga oral, con los aos la tcnica e instrumental han cambiado, todos estos avances han permitido brindar comodidad al profesional y al paciente, disminuyendo de esta forma el impacto traumtico ocasionado por el tratamiento quirrgico. Comparar estos avances del pasado y observando el presente de estos en beneficio de lograr un mejor resultado operatorio. ABSTRACT The impacted third molar surgery is a very common procedure in oral surgery, over the years and instrumental techniques have changed, these advances have allowed the professional and provide comfort to the patient, thus reducing the traumatic impact caused by the treatment surgical. Compare these advances of the past and present of watching these for the benefit of a better surgical outcome. PALABRAS CLAVE Terceros molares impactados, tcnica quirrgica, instrumental quirrgico. KEY WORDS Impacted third molars, technique surgical., surgical instruments. INTRODUCCIN El tratamiento quirrgico de los terceros molares es un tema fascinante para cualquier cirujano oral y es uno de los procedimientos ms realizados en los tratamientos odontolgicos. Es satisfactorio leer como ha evolucionado este procedimiento con el transcurrir de los aos y con la tecnologa, este procedimiento tiende hacer menos traumtico . RECORRIDO POR EL PASADO

El proceso evolutivo del tratamiento quirrgico de los terceros molares es muy rico en cuanto a la literatura, estos textos son un legado del trabajo de muchos cirujanos que en su momento sirvieron de referencia para realizar este procedimiento y tambin para motivarlos a seguir esta especialidad. Como con el transcurrir de los aos han cambiado algunos instrumentales y surgieron otros, se depuraron algunas tcnicas y con los avances tecnolgicos en beneficio del paciente, intentando disminuir el incomodo proceso de convalecencia en los pacientes sometidos a este procedimiento.

1-IMPACTACIN Y DIFICULTAD

En 1926, Winter1 present un trabajo para la clasificacin de los terceros molares retenidos en cuanto a su posicin dentro del maxilar (mesioangular, horizontal, vertical, distoangular, vestibuloversin, linguoversin), en 1933, Pell y Gregory 2presentan una clasificacin teniendo en cuenta su posicin del maxilar, teniendo como referencia la posicin del tercer molar con la rama ascendente mandibular y la profundidad relativa del tercer molar y la posicin de el tercer molar en relacin al eje axial del segundo molar inferior, estas 2 referencias son utilizadas hoy da como la norma de referencia en la evaluacin de candidatos a ciruga de terceros molares impactados3-12. Macgregor fue uno de los primeros en proponer un modelo para determinar el grado de dificultad quirrgica13. Aunque Tamashiro et al. clasifican la retencin desde otra ptica y es el grado de dificultad quirrgico, en una combinacin de trabajos como los de Winter, Pell y Gregory y Ginestet, teniendo como base la localizacin anatmica como; el seno maxilar, conducto dentario inferior, agujero mentoniano y piso nasal, consideran que esto es lo que va a determinar el grado de dificultad al momento de realizar la extraccin. Tipo I: La corona se observa clnicacamente parcial y/o totalmente en la cavidad oral. TipoII: La corona no se observa clnicamente, radiografcamente se localiza en limites que circundan el hueso alveolar.

TipoIII: Todas aquellas retenciones que se encuentran ubicadas fuera de la zona anatmica que les correspone14. Abu-el naaj et al proponen una clasificacin del tercer molar TMC, teniendo en cuenta una posicin relativa del diente con respecto al canal alveolar. TMC I: Tercer molar erupcionado y/o impactado que sus races se encuentran por encima del canal del nervio dentario inferior y se observa en una radiografa panoramica. TMC II A: Las races del molar se encuentran en relacin con el canal y se observa un oscurecimiento, se necesita de un CT para verificar su verdadera relacin con el nervio. TMC II B: El cuerpo del diente se encuentra ms profundo y en relacin con el canal del nervio y sus races se encuentran ms cerca de la basal. TMC III: El diente est ubicado completamente por debajo del nervio dentario inferior15. Las anteriores clasificaciones no serian posibles sin las tcnicas de imagen que ayudan a clasificarlas.

2-TCNICAS DE IMAGN

El dr. Otto WALKHOFF de Braunschweig, Alemania, realiz la primera radiografa dental alrededor de 1896, este nuevo descubrimiento permiti a los odontlogos realizar estudios con propsitos de diagnostico y seguimiento de los tratamientos realizados en Odontologa. Se considera padre de la radiologa panormica es el profesor Yrj V. Paatero de Helsinki, Finlandia (1948). y el dr. Eiko Sairenji del Japn, fue el primero en realizar el trmino Ortopantomografo para describir la pelcula panormica16.Su importancia en el diagnstico oral y maxilofacial, es porque se observa en un conjunto los dientes, maxilar, mandbula y otras estructuras anatmicas, fundamentales cuando se planea un procedimiento quirrgico. Es una herramienta importante en la consulta diaria. Las tcnicas imagenolgicas en odontologa son la radiografa periapical 17, la oclusal, panormica18-36, Fig 1,2,3.

La radiografa oclusal nos sirve para determinar la posicin vestibular y/o palatina, lo mismo que la radiografa periapical con la tcnica de Clark37,38.

Hounsfield (1972) es considerado el padre de la tomografa computarizada, existe un antes y despus en imgenes diagnsticas, ya que la radiologa convencional tenia limitaciones, como la presentacin de 2 dimensiones de los objetos cuando este presenta tres dimensiones espaciales 17, la tomografa ha sido la tcnica de imagen que demuestra con exactitud la ubicacin de un molar dentro del maxilar y su relacin con otras estructuras anatmicas importantes18-26 La tomografa computada en general adquiere un volumen 3d de forma axial con el desarrollo de los equipos de tomografa cone beam se est realizando una adquisicin volumtrica 3d de forma cnica, permitiendo entre otras ventajas disminuir la irradiacin y mejorando la resolucin espacial y temporal especficamente en estudios de radiologa oral y maxilofacial. Fig 4 y 5. los nuevos equipos de radiografa oral presentan la novedad que son digitales y presentan un margen de distorsin ms bajo, menor radiacin, almacenamiento, reutilizacin, la imagen se puede imprimir en papel radiogrfico o pelculas radiogrficas, desventajas alto costo, resolucin inferior 39. cabe resaltar que las ms usada es la ortopantomografa como examen diagnstico inicial y en casos que se necesite un examen exacto, es la tomografa computarizada el examen diagnstico indicado.

3- ASEPSIA

Para realizar la asepsia del paciente debemos tener en cuenta ciertos elementos como: Los guantes quirrgicos fueron introducidos gracias al Dr William Halsted, hoy contamos con guantes de ltex, ltex con bajo contenido de protenas, copolimeros sintticos , como el neoprenE y/o estireno, para aquellos pacientes y el personal mdico con alergia al ltex40, adems de contar con guantes estriles empacados de forma individual y en diversas tallas y guantes no estriles en caja. Los compuestos qumicos utilizados para la antisepsia, usados antiguamente son diversos, como el bicloruro de mercurio40,alcohol, tintura de yodo, cido fnico y tintura de merthiolate41, ahora contamos con clorexidina al 0,12% solucin acuosa para la mucosa, iodofros (iodo combinado con polivinilpirrolidona) 10% en solucin acuosa y triclosan, un

bisfenol sinttico usado como antisptico oral 0,3-2%42, otros agentes usados para desinfeccin son: aldehdos, derivados clorados, derivados yodados, detergentes catinicos, gases como la propiolactona, metales pesados derivados de la plata y derivados de mercurio, todos estos se emplean en menor frecuencia43. Equipos de esterilizacin; se utilizaban para esterilizar el instrumental, medios como esterilizacin con agua hirviendo agregando carbonato de sodio al 2% 15 ml x lt de agua para alcanzar una temperatura de 121 C, esterilizacin por calor seco, con los inconvenientes de largos periodos y deterioro del instrumental, esterilizacin en frio con soluciones qumicas que no se consideran seguras para esterilizacin, largos periodos para desinfeccin y algunos producen corrosin y oxidacin del instrumental metlico. El autoclave es el mejor medio de esterilizacin, utiliza vapor, presin, temperatura y tiempo44, hoy se cuenta con indicadores biolgicos, para verificar que la esterilizacin se lleve a cabo, bacillus stearothermophilus 45, ver la radiacin ultravioleta con longitudes de onda entre 240280nm, para esterilizar, la sala quirrgica. xido de etileno es un reconocido medio de esterilizacin con ciertas desventajas como son; periodos largos, altos costos y posibles complicaciones de salud para quienes manejan est os equipos, hay que hacer un seguimiento ocupacional a los mismos, se emplea el Bacillus subtilis, para medir su eficacia. Plasma de perxido de hidrogeno un nuevo sistema de esterilizacin es apropiada para instrumentos sensibles al calor y la humedad, se utiliza el bacillus stearothermophilus. Plasma gaseoso, tiene la ventaja que limpia y desinfecta el instrumental, siendo capaz de remover capas de oxido si lo presenta el instrumental, no es txico al ambiente,la desventaja es su alto costo44. Radiacin ionizante, como rayos x y radioistopos para equipos susceptibles o empacados al vacio 46.

4-JERINGA CARRPUL

Las primeras jeringas utilizadas eran de vidrio tipo luer, luego a aparecieron las tipo carpule, metlicas presentaban un dispositivo de agujas delgadas y un tope de plomo u otro metal que cumpla las funciones de tope47,tipo luer muy diferente a las disponibles actualmente (esterilizadas y diferentes calibres y tamaos).Fig.6,7,8 Las jeringas tipo Carpul han evolucionado y existen diferentes modelos y tipos, ahora contamos con Sistemas electrnicos de anestesia (Midwest Denstply y WandMilestone Scientific), que tienen defensores y opositores. Fig.9-10

5- BISTUR Existan bistur de un solo cuerpo que afilaba en cada ciruga48, ahora utilizamos Bistur de Bard- Parker Fig. 11 con cuchillas intercambiables y diferentes formas 10, 11, 12, 12D, 15.

15C49 Fig.12, estas son utilizadas de acuerdo al criterio de cada cirujano en particular , tambin existen otros bistur con otros modelos y diferentes al mango tradicional son una opcin de acuerdo a la preferencia del cirujano. Fig. 13-14 Contamos con equipos como el electrocauterio50 con el que disminuye el sangrado y se obtiene una mejor visibilidad del rea a intervenir y una herida libre de contaminacin.fig.14-15. Otros proponen el uso de laser para obtener una herida libre de contaminacin disminuir dolor e inflamacin51-53.

6-INCISIN

A lo largo de la historia encontramos diferentes tipos de incisin para el acceso quirrgico como son : Mead 54(1930), Cogeswell55(1933), Avellanal56(1946), Ward57(1946), Maurel58 (1959), Kruger59(1959),Ries Centeno60(1960), Szymd61(1971), Berwick62(1971), Howe63(1971), Lotter64(1984), Berzaghi65(1989), Stevo66(1998), Saad Neto67( 2000), Nawesbwar68(2002), Suarez69(2003). Todas estas han sido propuestas para evitar daos a nivel periodontal distal al segundo molar, obtener mejor acceso quirrgico, disminuir dolor y inflamacin, una de las complicaciones ms comunes en este tipo de procedimiento quirrgico. Pero Ninguna se ha establecido como la tcnica ideal para evitar los efectos secundarios del tratamiento.

6-SUTURA

La sutura era seda negra que se enhebraba en las agujas, cagut, hilos de lino70, hoy contamos con diferentes formas y tamaos de la aguja desde 1/4, 3/8, 1/2, 3/4, de corte cnico, cortante , corte reverso, de origen, animal (cagut, seda), vegetal (Lino,Algodn), Sintticos(poliamida, polister, polietileno, polipropileno, cido poligliclico, polidioxanona), de dimetro de 2 a 11 -0,, largo de 13 cm a 2,5 mt, construccin (monofilamentar, multifilamentar(torcido, trenzado, con revestimiento silicona o tefln)71.

7- OSTEOTOMIA Y ODONTOSECCIN

Kruger, hace referencia en que no exista una tcnica exacta para la exodoncia de terceros molares, existan dos corrientes una que estaba de acuerdo con remover suficiente hueso para retirar el diente de manera intacta y otra que sugera que el diente se deba seccionar para evitar hacer una osteotoma menos agresiva. El mtodo para realizar la osteotoma y odontoseccin muchas veces se realizaba con cincel y martillo61,72. Encontramos elementos como; el torno dental que consista en un una pieza de que funcionaba con un sistema de poleas y pedal se utilizaba para la osteotomas, ayudados con fresas de carburo de tallo largo y corto, como tambin discos de carburo montados en mandriles, o el martillo automtico, que consista en el torno dental con una osteotomos especiales, que funcionaban como un taladro percutor, y permita hacer las osteotomias73.Fig.39 La fabricacin de piezas de mano accionadas por aire, Invencin de John Borden74 en 1959 que conllevaran a su uso en los procesos de osteotoma dental y maxilar de una manera muy tmida, posteriormente el micromotor de aire a medidados de 1960, desplaza al antiguo torno dental. La pieza de mano angulada a 45 y la fresa quirrgica han modificado este procedimiento fundamental para le realizacin de este proceso. Hoy da contamos con Sistemas de piezas de mano elctricas y con sistema de iluminacin incorporado con diferentes programas y torque de acuerdo a la necesidad, Existen micromotores elctricos con una serie de programas quirrgicos para calibrar el torque durante la osteotomia y odontoseccin y sistema de irrigacin incorporado, sistemas iluminacin en los contra-angulo, piezas rectas y anguladas para los micromotores. El sistema de ciruga piezo elctrica que es un mecanismo de ultrasonido Fig.40, Barone et al concluyen, que el tiempo quirrgico con este sistema es ms prolongado que el

realizado convencionalmente con fresas y equipos neumticos y elctricos lo que se consideraria una desventaja, pero miniminiza la osteonecrosis y evita el dao al tejido blando circundante, disminuye el trismos, inflamacin, el uso de analgsicos 75. Este Podra ser inspirado en aquel de taladro percutor que se utilizo en algna poca y que debi ser traumtico y molesto para el paciente.Fig.39 Otra opcin es el Laser para osteotomas con resultados in vitro muy satisfactorios, como una cicatrizacin ms rpida comparados con el uso de fresas y piezas neumticas, otra ventaja seria la deteccin automtica de diferencias en cualidades de tejidos por medio de un sensor integrado para evitar dao a estructuras sensibles como vasos y nervios, ausencia de ruido atemorizante, menor ndice de inflamacin, trismus, y edema ,el tiempo de apertura fue ms rpido, algunos equipos tienen la opcin spray aire-agua, este mecanismo de corte por una interaccin de energa lser con el spray de agua, que se conoce como efecto hidroquintico, lo que miniminiza o anula el dao trmico. Como desventaja de los laser tenemos un mayor tiempo operatorio y una tcnica ms dispendiosa, algunos consideran este procedimiento difcil. Existen varias tcnicas quirrgicas para la extraccin, una via sublingual utilizada por ampliamente por los ingleses, bajo anestesia general con cincel y martillo, descrita inicialmente por Ward6,15,82-91, la via bucal usando osteotomas con fresa para lograr acceso, osteotomas sagitales para molares muy profundos17,92-95, extraoral para molares cerca de la basal, corticotomias bucales y/o vestibular para molares profundos96. DISCUSIN 1-Existen una cantidad de instrumental para realizar el procedimiento quirrgico de terceros molares, el xito del procedimiento no est determinado por los implementos utilizados en la ciruga, existen otros factores como la habilidad, destreza, conocimientos de la tcnica, experiencia del cirujano y un entrenamiento adecuado. Los avances tecnolgicos pueden disminuir las posibles complicaciones postoperatorias, depende de los diferentes profesionales conocerlos y aplicarlos correctamente.

CONCLUSIONES 1-Ha Sido halagador ver como han sido modificados muchos de los procedimientos actuales, hoy contamos con un mayor conocimiento sobre la correcta esterilizacin y las tcnicas ms conservadoras para tratamientos quirrgicos. 2-La tecnologa ha permitido la incorporacin de nuevos equipos que mejoran el procedimiento quirrgico y tambin el perfeccionamiento de algunos equipos que en el pasado sirvieron para realizar estos procedimientos. 3- los avances tecnolgicos y conocimientos en todos los acampos de la salud, han permitido mejorar el procedimiento quirrgico de la exodoncia de terceros molares en aras de disminuir el trauma, ansiedad y disminuir algunos efectos adversos que antiguamente se producan por no tener los conocimientos y equipamientos adecuados. AGRADECIMIENTOS Quiero agradecer por los dibujos de las diferentes incisiones, el Martillo Quirrgico y el micromotor de polea a Erika Galvis Pallares. BIBLIOGRAFIA

1- Winter, G. B. Impacted mandibular third molars. St. Louis: Ed. Amer. Med. Book Co. 1926 2-Pell, G. J,Gregory, G. T. Impacted mandibular third molars: classifications and modified technique for removal. Den. Digest. 1933:39;330 3-Raspall G. ciruga de las retenciones dentarias. En Ciruga oral. Raspall G. Edit. Mdica Panamericana. 1994. Madrid. Captulo 5 .Pg.155-158. 4-Chaparro A, Prez S, ValmasedaE, Berini L, Gay C. Morbidity of third molar extraction in patients between 12 and 18 years of age. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005;10:422-431. 5-Akadiri O, Obiechina A. Assessment of Difficulty in Third Molar Surgery A Systematic Review. J Oral Maxillofac Surg. 2009; 67:771-774 6-Farish S, Bouloux G. General Technique of Third Molar Renoval. Oral Maxillofacial Surg Clin N Am 2000; 19: 23-43. 7-Laissle G, Aparicio P, Uribe F1, Alcocer D. Comparacin del postoperatorio de dos colgajos en ciruga de terceros molares inferiores. Rev Esp Cir Oral Maxilofac 2009;31(3:(185-192. 8-Llerena G, Arrascue M. Tiempo de ciruga efectiva en la extraccin de los terceros molares realizadas por un cirujano oral y maxilofacial con experiencia. Rev Estomatol Herediana 2006; 16(1:( 40 45. 9- Susarla SM, Dodson TB. How Well Do Clinicians Estimate Third Molar Extraction Difficulty?. J Oral Maxillofac Surg. 2005;63:191-199. 10- Susarla SM, Dodson TB. Risk factors for third molar extraction difficulty. J Oral Maxillofac Surg. 2004;62:1363-1671. 11-Ohshima A, Arij Y, Goto M, Izumi M, Naitoh M, Kurita K, Shimozato K, Arrig E. Anatomical considerations for the spread of odontogenic infection originating from the pericoronitis of impacted mandibular third molar: Computed Tomographic analices. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2004; 98(5:(589597.

12-Yuasa H, Kawai T, Sugiura M: Classification of surgical difficulty in extracting impacted third molars. Br J Oral Maxillofac Surg. 2002; 40:26-31. 13- Macgregor AJ: The radiological assessment of ectopic lower third molars. DDSc thesis, Leeds, UK, University of Leeds, 1976 14-Tamashiro T, Arias P. Alternativa en el manejo del paciente quirrgico en 1,570 casos de terceros molares retenidos (Tratamiento efectivo utilizado para este estudio a lo largo de 10 aos). Revista Odontolgica Mexicana.2010:14(1);38-43 15-Abu-El Naaj I, Braun R, Leiser Y, Peled M. Surgical Approach to Impacted Mandibular Third Molars-Operative Classification. J Oral Maxillofac Surg 2010: 68:628-633. 16- http://depositodental.tripod.com/historia-rx.html Descargado Agosto 20 de 2011 17-Sencimen M, Varol A, Aydin Glses A, Altug A. Extraction of a deeply impacted lower third molar by sagittal split osteotomy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009; 108:e36-e38. 18- Landi L, Manicone P, Piccinelli S ,Raia A, Raia R. A Novel Surgical Approach to Impacted Mandibular Third Molars to Reduce the Risk of Paresthesia: A Case Series. J Oral Maxillofac Surg. 2010; 68:969-974. 19- Campbell A, Costello B. Retrieval of a Displaced Third Molar Using Navigation and Active Image Guidance. J Oral Maxillofac Surg. 2010;68:480-485. 20- Susarla S, Blaese Br, Magalnick D. Third molar surgery and associated complications. Oral Maxillofacial Surg Clin N Am 2003;15:177-186. 21- Bouloux G, Steed M, , Perciaccante V. Complications of Third Molar Surgery. Oral Maxillofacial Surg Clin N Am 2007; 19: 117-128. 22-Pasqualini D, Cocero N, Castella A, Mela L, Bracco P. Primary and secondary closure of the surgical wound after removal of impacted mandibular third molars: a comparative study. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2005; 34: 52-57.

23- Szcs A, Pter Bujtr P, Sndor G, J Barabs J. J Can Dent Assoc2010;76:a72. 24-Tagara H , Ng S. Diagnostic difficulties of complex root morphology: case study of a lower wisdom tooth. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery.2005; 43: 177-179. 25- Lbbers HT, Matthews F, Damerau G, Kruse AL, Obwegeser JA, Grtz KW, Eyrich GK. Anatomy of impacted lower third molars evaluated by computerized tomography: is there an indication for 3-dimensional imaging? Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2011; 111:547-550. 26- Susarla SM, BA, Dodson TB. Preoperative Computed Tomography Imaging in the Management of Impacted Mandibular Third Molars. J Oral Maxillofac Surg2007; 65:83-88. 27-Zadik Y, Levin L. Decision Making of Israeli, East European, and South American Dental School Graduates in Third Molar Surgery: Is There a Difference? J Oral Maxillofac Surg2007: 65:658-662. 28- Gomes AC, Vasconcelos BC, Silva ED, Caldas Ade F Jr, Pita Neto IC. Sensitivity and specificity of pantomography to predict inferior alveolar nerve damage during extraction of impacted lower third molars. J Oral Maxillofac Surg. 2008;66(2:(256-259. 29- Almendros N, Alaejos E, Quinteros M,. Berini L,Gay C-Escoda: Factors influencing the prophylactic removal of asymptomatic impacted lower third molars. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2008; 37: 29-35. 30- Kalantar M, Shafeie H. Technique to manage simultaneously impacted mandibular second and third molars in adolescent patients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007;103:464-466. 31- Friedrich R, Ulbrich C, Baronesse L. The influence of wisdom tooth impaction on root formation. Ann Anat.2003; 185:481-492.

32- Bodner L, Brennan P b, McLeo N. Characteristics of iatrogenic mandibular fractures associated with tooth removal: review and analysis of 189 cases. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. . 2011 49(7:(567-572. 33- Singh H, Lee K, Ayoub A. Management of asymptomatic impacted wisdom teeth: a multicentre comparison. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 1996;( 34:( 389 393. 34- Wagner K, Otten J, Schoen R, Schmelzeisen R. Pathological mandibular fractures following third molar removal. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2005; 34: 722-726. 35- Baykul T, Erdem E, Dolanmaz D, Alkan A. Impacted Tooth in Mandibular Fracture. J Oral Maxillofac Surg 2004:(62:(289-291. 36- Bell G. Use of dental panoramic tomographs to predict the relation between mandibular third molar teeth and the inferior alveolar nerve Radiological and surgical findings, and clinical outcome. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2004;(42:( 21-27. 37- De Freitas R. Marin JL Cirurgia dos dentes inclusos, Captulo 10. Pg 154-157. En Cirurgia bucomaxilofacial. De Freitas R. So Paulo: Edit Santos. 2006. 38- Ries GA. Estudio radiogrfico de los maxilares y de sus estructuras. Anestesia. Parte primera. En ciruga bucal. Ries GA. Pg.16-17. Buenos Aires: Ed. El Ateneo, 1979. 39-Barbieri G, Flores J, Escribano M, Discepoli N.Actualizacin en radiologa dental. Radiologa convencional Vs digital. Av. Odontoestomatol 2006; 22-2: 131-139. 40- De Freitas R. De Souza D. Assepsia, anti-sepsia, esterilizao e biosegurana,Captulo 3. Pg 16,20. En Cirurgia bucomaxilofacial. De Freitas R, So Paulo: Edit Santos. 2006 41- Ries GA. Tcnica quirrgica. Parte segunda. En ciruga bucal. Ries GA. Pg.69. Buenos Aires: Ed. El Ateneo, 1960. 42- De Freitas R, De Souza D. Assepsia, anti-sepsia, esterilizao e biosegurana,Captulo 3..Pg 22-24. En Cirurgia bucomaxilofacial, De Freitas R. So Paulo: Edit Santos. 2006

43-Raspall G. El acto quirrgico. Captulo 3. En Ciruga oral. Raspall G. Edit. Mdica Panamericana. 1994. Madrid. Captulo 5 .Pg.30,35. 44- De Freitas R, De Souza D. Assepsia, anti-sepsia, esterilizao e biosegurana,Captulo 3..Pg 26. En Cirurgia bucomaxilofacial, De Freitas R. So Paulo: Edit Santos. 2006 45-Raspall G. Anestesia local y regional. Captulo . En Ciruga oral. Raspall G. Edit. Mdica Panamericana. 1994. Madrid. Captulo 5 .Pg.30,35. 46- Hall H.Kruger G. Principios de la tcnica quirrgiaca. En Cirugia bucomaxilofacial. Kruger G .Edit Panamericana . 6 Ed 1986 Mxico. Pg 23. 47- Ries GA. Anestesia. Parte tercera. En ciruga bucal. Raspall G. Buenos Aires: Ed. El Ateneo, 1979. Pg.97-99. 48- Ries GA. Sala de operaciones y dispositivos quirrgicos. Parte tercera. En ciruga bucal. Raspall G. Pg.49 Buenos Aires: Ed. El Ateneo, 1979. 49-Raspall G. Acto quirrgico. Captulo 3. En Ciruga oral. Raspall G. Edit. Mdica Panamericana. 1994. Madrid. Captulo 5 .Pg.68. 50- De Freitas de R. Carvalho de C. Principios de tcnica cirrgica: direse,hemostasia, sntese. Captulo 4..Pg 34. En Cirurgia bucomaxilofacial. De Freitas R. So Paulo: Edit Santos. 2006 51- Amarillas E, Toranzo J, Martnez R, Loyola M, Hidalgo J, Fierro V, Gordillo A, Pozos A. Use of Therapeutic Laser After Surgical Removal of Impacted Lower Third Molars. J Oral Maxillofac Surg. 2010;68:319-324. 52- Espaa AJ, Arnabat J, Berini-Ayts L, Gay-Escoda C. Aplicaciones del lser en Odontologa. RCOE, 2004:9(5);497-511. 53-Guinot R, EspaaAJ, Berini-Ayts L, Gay-Escoda C Utilizacin de otros lseres en Odontologa: Argn, Nd:YAP y Ho:YAG. RCOE 2004; 9(5:(581-586.

54- Mead SV. Incidence of impacted teeth. Int. Orthodont. oral Surg. Radiol., 1930;(16:(885890. 55- Cogeswell, WW. Variations in normal anatomic struture. J. Oral Sint. Ass. 1933;(20);2:1423-1427. 56-Avellanal, C. D. Ciruga odontomaxilar. Buenos Aires: Ed. Ediar, 1946. 57- Ward TG. The split bone technique for removal of lower third molars. Brit. dent. J, 1956;201; 297-304. 58- Maurel, G. Clinica y Ciruga maxilo-facial. Buenos Aires: Ed. Alfa, 1959. 59- Kruger, G. O. Management of impactions. Dent. Clin. N. Amer.1959; 707-722. 60- Ries Centeno GA. El tercer molar inferior retenido. Ries Centeno GA. Buenos Aires: Ed. El Ateneo, 1960. 61- Szmyd L. Impacted teeth. Dent Clin North Am 1971;15:299-318. 62- Berwick WA. Alternative method of flap reflection. Br Dent J 1966;20;121(6:(295-296. 63-Howe GL The management of impactedmandibular third molars. In: Minor oral surgery. 2. ed. cap III, p.41-71. Bristol, 1971. 64- Lotter R. Periodontal considerations in the extracion of retained wision teeth varyng technics. Chir. Dent. Fr., 1984; 252:(5);35-44. 65- Berzaghi, CM Curcio R. Inciso em M.Revista da Ass. Paulista de Odontologia, 1989;43(5:(32-34 66-Stevo EL, Azoubel E. Tcnica alternativa para remoo de terceiros molares submucosos e intra-sseos da mandbula, BCI .1998;5(2:(15-19

67-Saad neto, S.J.; et al. Sinopse de Cirurgia e Traumatologa BucomaxiloFacial. Faculdade de Odontologia de Araatuba, 2000. 68-Nageshwar. Comma Incision for Impacted Mandibular Third Molars. J Oral Maxillofac Surg 2002;60:1506-1509. 69-Suarez M, Gutwald R, Reichman J, Otero X, Schmelzeisen R. Marginal flap versus paramarginal flap in impacted third molar surgery: A prospective study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003;95:403-408. 70-Ries Centeno GA. Sala de operaciones y dispositivos quirrgicos. Parte tercera. En ciruga bucal. Ries GA. Pg.68 Buenos Aires: Ed. El Ateneo, 1979. 71- De Freitas R. Carvalho de C. Principios de tcnica cirrgica: direse, hemostasia, sntese. Captulo 4.Pg 26. En Cirurgia bucomaxilofacial. De Freitas R.So Paulo: Edit Santos. 2006. 72-Kruger G. Dientes retenidos. En cirugia bucal y maxilofacial. Kruger G. Edit. Mdica Panamericana.1984. Mxico. Captulo 2 Pg.90. 73-Ries Centeno G. Tcnica quirrgica. Parte 2. En ciruga bucal. Ries Centeno GA Editorial el ateneo 1979. Argentina. Pg. 51-53. 74- Historia de la odontologa. URL: htpp://www.historiadelaodontologia.com 75-Barone A, Marconcini S, Giacomelli L, Rispolli L, Calvo J, Covani U. A Randomized Clinical Evaluation of Ultrasound Bone Surgery Versus Traditional Rotary Instruments in Lower Third Molar Extraction. J Oral Maxillofac Surg 2010:68:330-336. 76-Sasaki KM, Aoki A, Ichinose S, Yoshino T, Yamada S, Ishikawa I. Scanning electron microscopy and Fourier transformed infrared spectroscopy analysis of bone removal using Er:YAG and CO2 lasers. J Periodontol. 2002 ;73(6:(643-652. 77- Rupprecht S, Tangermann K, Kessler P, Neukam FW, Wiltfang J. Er:YAG laser osteotomy directed by sensor controlled systems. J Craniomaxillofac Surg. 2003 Dec;31(6:(337-342.

78- Pourzarandian A, Watanabe H, Aoki A, Ichinose S, Sasaki KM, Nitta H, Ishikawa I. Histological and TEM examination of early stages of bone healing after Er:YAG laser irradiation. Photomed Laser Surg. 2004 Aug;22(4:(342-350. 79-Lee CY. A new method to harvest ramus bone using the erbium, chromium:yttriumscandium-gallium-garnet laser. J Oral Maxillofac Surg. 2005 Jun;63(6:(879-882. 80-Abu-Serriah M, Critchlow H, Whitters CJ, Ayoub A. Removal of partially erupted third molars using an Erbium (Er:(YAG laser: a randomised controlled clinical trial. Br J Oral Maxillofac Surg. 2004 Jun;42(3:(203-208. 81-Pourzarandian A, Watanabe H, Ruwanpura SM, Aoki A, Noguchi K, Ishikawa I. Er:YAG laser irradiation increases prostaglandin E production via the induction of cyclooxygenase-2 mRNA in human gingival fibroblasts. J Periodontal Res. 2005 Apr;40(2:(182-186. 82- Ward TG. The split bone technique for removal of lower third molars. Br Dent J 1956;101:297. 83- Praveen G, Rajesh P, Neelakandan RS, Nandagopal CM.Comparison of morbidity following the removal of mandibular third molar by lingual split, surgical bur and simplified split bone technique. Indian J Dent Res. 2007 Jan-Mar;18(1:(15-18. 84- Hindy AM, Ismaiel ME, Fayed N. Modified lingual split technique versus conventional buccal technique in odontectomy of impacted mandibular third molars. Egypt Dent J. 1995;41(2:(1137-1144. 85- Rud J.Reevaluation of the lingual split-bone technique for removal of impacted mandibular third molars.J Oral Maxillofac Surg. 1984 Feb;42(2:(114-117. 86-Rood JP.Lingual split technique. Damage to inferior alveolar and lingual nerves during removal of impacted mandibular third molars. Br Dent J. 1983 Jun 25;154(12:(402-403. 87-Rood JP. Degrees of injury to the inferior alveolar nerve sustained during the removal of impacted mandibular third molars by the lingual split technique. Br J Oral Surg. 1983;21(2:(103-116.

88-Lewis JE. Modified lingual split technique for extraction of impacted mandibular third molars.J Oral Surg. 1980;38(8:(578-583. 89- Rood JP, Yates C, Buchanan M. Postoperative swelling and trismus after mandibular third molar removal with the lingual split bone technique. Int J Oral Surg. 1979;8(1:(31-35. 90- Pogrel M,Goldman K. Lingual Flap Retraction for Third Molar Removal. J Oral Maxillofac Surg2004;62:1125-1130. 91-Obiechina A Oji C, Fasola A. Impacted mandibular third molars : depth of impaction and surgical methods of extraction among Nigerians. Odonto-Stomatologie Tropicale 2001:94;3236. 92-Jones TA, Garg T, Monaghan A.Removal of a deeply impacted mandibular third molar through a sagittal split ramus osteotomy approach.Br J Oral Maxillofac Surg. 2004;42(4:(365368. 93- Precious DS. Removal of third molars with sagittal split osteotomies: the case for.J Oral Maxillofac Surg. 2004 Sep;62(9:(1144-1146. 94- Boffano P, Gallesio C, Bianchi F, Roccia F. Surgical extraction of deeply horizontally impacted mandibular second and third molars. J Craniofac Surg. 2010;21(2:(403-436. 95- Mehra P, Castro V, Freitas RZ, Wolford LM. Complications of the mandibular sagittal split ramus osteotomy associated with the presence or absence of third molars. J Oral Maxillofac Surg. 2001 ;59(8:(854-8; discussion 859. 96- Tay A. Buccal corticotomy for removal of deeply impacted mandibular molars. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery2007;45: 83-84.