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RREVISIÓNAARTÍCULO
Torniquetes improvisados: ¿obsoletos u obligatorios?
Sarah K. Stewart, MBChB, Juan C. Duchesne, MD,
yMansoor A. Khan, MBBS, FRCS (GenSurg),Londres, Reino Unido
l La hemorragia que amenaza la vida en las extremidades no se
limita al entorno militar y se observa en catástrofes civiles como
ataques terroristas, artefactos explosivos improvisados posconflicto,
detonaciones de minas terrestres y desastres naturales. En tales
entornos, la demanda de recursos supera la oferta; puede ser
necesario el uso de torniquetes a pesar de no estar fácilmente
disponibles. La aplicación de un torniquete improvisado en tal
situación puede ser el único método para controlar el sangrado. A
pesar de esto, la evaluación de los torniquetes disponibles
comercialmente ha tendido a favorecer el análisis y el debate, cuando
su disponibilidad en tal evento puede ser extremadamente limitada.
Los torniquetes disponibles comercialmente han sido objeto de una
extensa investigación para llegar a una opinión sobre lo que constituye un
torniquete ideal.1Y4Actualmente faltan investigaciones sobre el papel de los
torniquetes improvisados en situaciones que requieren el control de
hemorragias catastróficas. La literatura disponible sobre torniquetes
improvisados suele ser un tema secundario y el artículo se centra en la
eficacia de los torniquetes comerciales. Sostenemos que los torniquetes
improvisados tienen un papel en el control de la hemorragia en el
ambiente prehospitalario. Esto es particularmente en el contexto de
situaciones de víctimas civiles en masa donde los torniquetes comerciales
pueden ser un recurso limitado entre los cuidadores.
Existen pruebas contradictorias sobre el papel que deben
desempeñar los torniquetes improvisados en tales situaciones,
desde su indicación de uso hasta si deben usarse o no.5Esta revisión
de la literatura buscó examinar la opinión actual sobre los torniquetes
improvisados, aunque en su escasez, y presentar los argumentos que
apoyan y se oponen a su uso tanto en entornos militares como civiles.
LA EVOLUCIÓN DEL TORNIQUETE
Los torniquetes se encuentran entre las primeras intervenciones médicas
conocidas por el hombre. Su historia se remonta al menos a tres milenios.3,6
Tradicionalmente, se los asocia con el campo de batalla, siendo
los cirujanos militares los principales responsables de la evolución
de este dispositivo para detener hemorragias catastróficas.7Se
postula que una tira de tela envuelta firmemente alrededor de
una extremidad sangrante, con un palo adherido para enrollar y
aumentar la presión (una técnica conocida como "torniquete de
torno", Fig. 1) tiene primero utilizado a principios del siglo XVII.1
Este diseño particular del dispositivo también se denomina
torniquete "español" o "ruso" en la literatura.1,7,8
Presentado: 25 de agosto de 2014, Revisado: 1 de septiembre de 2014, Aceptado: 2 de septiembre de
2014.
De los Servicios Médicos de Defensa (SKS); y Traumatología Mayor del St Mary's Hospital
Centre (MAK), Imperial College Healthcare NHS Trust, Londres, Reino Unido;
y la Universidad de Tulane (JCD), Nueva Orleans, Luisiana.
Dirección para reimpresiones: Mansoor A. Khan MBBS FRCS (GenSurg), St Mary's Hospital
Major Trauma Centre Londres, Reino Unido; correo electrónico: manskhan@doctors.org.uk .
DOI: 10.1097/TA.0000000000000485
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A lo largo de los siglos, se libraron guerras y el diseño del
torniquete evolucionó inevitablemente. Pronto se convirtióde rigor
utilizar una correa similar no elástica pero con la ayuda de una hebilla
para apretar el torniquete y detener el sangrado arterial. Este estilo
de torniquete fue probablemente el primer torniquete disponible
comercialmente, y se entregó en gran cantidad a las tropas en la
Guerra Civil estadounidense.7El advenimiento de la Segunda Guerra
Mundial vio la cuestión de los tubos de goma para los soldados.1,9,10A
medida que avanzaba el siglo XX, el torniquete perdió popularidad de
forma recurrente. En 1962, Klenerman11describió que "no hay lugar
para el torniquete como medida de primeros auxilios". Esta siguió
siendo una creencia ampliamente extendida durante muchas de las
décadas siguientes, con numerosas directrices de organismos
nacionales e internacionales incluso en la actualidad que abogan por
su uso. de los apósitos de presión directa y compresión como
medidas de primera línea para el control de la hemorragia frente al
uso de torniquetes, improvisados o no.12,13
En las recientes campañas en Irak y Afganistán, el patrón de
lesiones ha sido predominantemente de amputaciones traumáticas
secundarias a explosiones de artefactos explosivos improvisados. Como
tal, ha habido un resurgimiento de la investigación sobre el uso de
torniquetes comerciales y un renovado interés en su uso. Desde 2006, los
torniquetes aplicados de combate (CAT) disponibles comercialmente (Phil
Durango LLC, Fig. 2) se han convertido en un elemento obligatorio del
botiquín personal de primeros auxilios para todas las fuerzas militares y de
la coalición de EE. UU. y, posteriormente, el número de torniquetes
utilizados en el teatro de operaciones. se ha multiplicado varias veces.14
Como tal, existe una gran cantidad de datos que examinan el impacto
sobre la morbilidad y la mortalidad del uso de torniquetes comerciales,
7,8,14,15y el consenso hasta la fecha se inclina hacia la opinión de que los
torniquetes comerciales desempeñan un papel crucial en la prevención de
la mortalidad por hemorragia catastrófica.
FISIOLOGÍA E INDICACIONES
Los torniquetes funcionan induciendo una presión sistólica a través
de una extremidad mayor que la presente en los vasos que corren
perpendiculares al torniquete. Al aplicar un torniquete proximal al sitio de
sangrado, sirve para evitar un mayor flujo de sangre hacia la extremidad
expuesta, evitando así una hemorragia continua. Se pueden considerar
tres principios fisiológicos básicos con el uso de un torniquete en una
extremidad, todos los cuales son puntos pertinentes en el contexto de los
torniquetes improvisados.
En primer lugar, existe una correlación directa entre la
circunferencia de la extremidad y la fuerza aplicada por el torniquete para
detener el flujo sanguíneo distal.16,17A medida que aumenta el tamaño de
la extremidad, el torniquete debe ejercer una mayor tensión para detener
el flujo sanguíneo. Sin el aumento mecánico que proporciona un
torniquete de torno o la tensión que proporciona el material elástico,
puede ser imposible ocluir el flujo arterial distal en un muslo, como lo ha
demostrado un estudio.18Para un individuo que intenta
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Figura 1.Torniquete improvisado aplicado a un paciente.
Si se improvisa un torniquete con un cinturón, una corbata o un alambre, es probable
que sea un ejercicio inútil ya que se puede generar una fuerza insuficiente.
En segundo lugar, a una presión de oclusión dada, un torniquete
ancho proporciona mayor eficacia para ocluir los pulsos distales que un
torniquete estrecho.17,19La excepción a esta regla es que si la tensión
ejercida por un torniquete es lo suficientemente grande, entonces un
torniquete estrecho, como un tubo de goma, puede resultar más eficaz
que un torniquete ancho.1Finalmente, la pequeña superficie sobre la que
se asienta un torniquete estrecho ejercerá inevitablemente una fuerza
mayor sobre los tejidos blandos subyacentes.20Esto predispone a sufrir
lesiones por aplastamiento de los músculos, vasos y nervios subyacentes y,
posteriormente, dolor. Esto se discutirá con mayor detalle más adelante.
Las indicaciones para la aplicación de un torniquete han
sido resumidas sucintamente por Lakstein et al.8y ampliamente
citado por otros autores en la literatura (Tabla 1). Lo que es de
mayor consideración y da lugar a mucho debate es la cuestión de
cuándo se debe retirar un torniquete. Esto tiene implicaciones
importantes en el contexto de un torniquete improvisado porque
el personal experimentado que puede aconsejar sobre cuándo se
debe retirar un torniquete puede estar ausente en una situación
en la que se requiere un torniquete improvisado. en un ejército
Figura 2.TAC aplicado a un paciente.
* 2015 Wolters Kluwer Health, Inc. Todos los derechos reservados.
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Stewart y cols.
TABLA 1.Indicación de aplicación de torniquete
Indicación
Si no se detiene el sangrado mediante vendajes de presión directa, la lesión no lo permite.
control directo del sangrado con un vendaje o factores objetivos
Amputación
Sangrado en múltiples localizaciones
Cuerpo extraño que sobresale
Necesidad de un manejo inmediato de las vías respiratorias o control de la respiración
En caso de incendio
Oscuridad total
Evento con muchas víctimas*
* Un suceso en el que el número de heridos o la gravedad de sus lesiones supere
la capacidad del personal médico para brindar una atención médica óptima.
Adaptado de Mabry.7
En este contexto, el paradigma actual para la aplicación de
torniquetes dicta que bajo contacto con el enemigo ("cuidado bajo
fuego"), se coloca un torniquete si existe alguna preocupación sobre
una hemorragia catastrófica. Esto permite sacar rápidamente a la
víctima de la zona de peligro, sabiendo que se ha tratado cualquier
hemorragia potencialmente mortal. Luego se puede volver a evaluar
la herida y, si es necesario, se puede volver a aplicar el torniquete o, si
el sangrado ya no es catastrófico, se puede aplicar un vendaje de
presión directa o un agente hemostático.21Esta situación es
claramente improbable en un entorno civil, ya que la mayoría de las
situaciones que requieren la aplicación de un torniquete se producen
en ausencia de "fuego enemigo". Muchas de las complicaciones
reportadas por el uso de torniquetes surgen como resultado de su
duración prolongada,22,23y por lo tanto, en la literatura se hace
hincapié en retirar el torniquete lo antes posible. Algunas personas
recomiendan una "prueba de conversión de torniquete", mediante la
cual se libera un torniquete y se utilizan los métodos alternativos de
control de la hemorragia descritos anteriormente. Las
recomendaciones sobre cuándo hacer esto incluyen "cuando se hayan
tratado otras lesiones potencialmente mortales" y cuando el paciente
tenga "signos vitales estables".5Sin embargo, es poco probable que el
profano que retira un torniquete improvisado pueda identificar si se
ha cumplido alguno de estos criterios. Por el contrario, las
indicaciones para la aplicación de un torniquete son mucho más
sencillas de entender y cumplir para un espectador. Esto plantea la
cuestión de si la aplicación de un torniquete improvisado debería
tener indicación de ser retirado, y este punto se discutirá con mayor
profundidad.
TORNIQUETES IMPROVISADOS:
LA EVIDENCIA ACTUAL
Un análisis retrospectivo de Lakstein et al.8en 2003 examinó el uso
de torniquetes improvisados entre soldados de las Fuerzas de Defensa de
Israel durante un período de cuatro años. A 91 pacientes de una cohorte
de 550 se les aplicaron torniquetes. En el estudio se observó el uso de tres
tipos diferentes de torniquete. El primero es el torniquete "estándar"
emitido para los combatientes israelíes, compuesto por una banda elástica
de silicona. En segundo lugar está el torniquete de torno ruso (como se
describió anteriormente) improvisado en el lugar usando una correa no
elástica enrollada alrededor de la extremidad lesionada y apretada con un
palo de madera. En tercer lugar, el uso de cinturones y alambre.
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Stewart y cols.
Se observó la información obtenida en el lugar. Para aquellos torniquetes
cuyas aplicaciones se consideraron "indicadas" (Tabla 1), los autores
encontraron que los torniquetes rusos improvisados aplicados a las
heridas del muslo tuvieron éxito en detener el sangrado activo en el 72%
de los casos, en comparación con una tasa de éxito del 66% para
torniquetes de silicona producidos comercialmente en el mismo sitio.
Aunque esta diferencia no fue estadísticamente significativa (pag =0,06),
los datos brutos implican que los torniquetes improvisados no son en
absoluto inferiores a la hora de detener una hemorragia potencialmente
mortal en este caso.
Las ventajas del uso de torniquetes improvisados también se
fundamentan en una revisión de un caso, que describe el uso de un
torniquete improvisado para ayudar a controlar la hemorragia.24
Después de una herida de bala en el antebrazo, la aplicación de un
torniquete disponible comercialmente consistente en un torniquete
de 50 mm de ancho con un clip de resorte no pudo detener la
hemorragia, y posteriormente se aplicó un torniquete improvisado
que consistía en dos corbatas, un pasador y un brida de plástico para
cables. Esta simple adición permitió lograr una hemostasia completa
de la extremidad lesionada. Además, debido a la situación operativa
en la que se encontraba la víctima, el torniquete estuvo colocado
durante 16 horas. No sólo se pudo salvar la extremidad lesionada al
llegar a un centro médico, sino que el eventual déficit funcional
también fue mínimo.
La evidencia sugiere ampliamente que el tiempo óptimo del
torniquete es menos de 2 horas,22,25,26aunque se debe tener precaución ya
que la mayoría de la literatura se refiere a tiempos de torniquete
neumático en el quirófano. Como tal, no podemos sacar una conclusión
sobre cuál es la duración máxima óptima (si es que existe) para un
torniquete improvisado en una extremidad, como lo demuestra el estudio
de caso descrito anteriormente. Muchos autores, organismos certificados y
organizaciones sostienen que no se deben recomendar los torniquetes
improvisados.5,23,27porque a menudo, las manos que los aplican tendrán
una comprensión limitada o nula de los peligros potenciales de la
aplicación de torniquetes a largo plazo. Esto puede resultar en un daño
irreversible a través de mecanismos locales o sistémicos cuando en
realidad nunca estuvo indicado un torniquete en primera instancia. Sin
embargo, esta revisión de casos sirve para mostrar que una duración
prolongada de la aplicación de torniquetes no necesariamente va de la
mano con los efectos negativos asociados con el uso de torniquetes y está
respaldada por otros estudios que han demostrado que la aplicación
prolongada de torniquetes puede ocurrir en ausencia de tratamientos
prolongados. -Efectos adversos a plazo.8,9Esto plantea la pregunta de que
si existe la más mínima indicación para el uso de un torniquete en un
ambiente prehospitalario, seguramente,
Figura 3.Cómo aplicar un torniquete improvisado.
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¿Amerita la aplicación de un dispositivo que podría salvar vidas a riesgo de
perder una extremidad?
COMERCIAL VERSUS IMPROVISADO:
¿CÓMO SE COMPARAN?
Aunque la evidencia sugiere que los torniquetes improvisados
pueden causar un mayor dolor en comparación con los torniquetes
disponibles comercialmente, la evaluación de su eficacia en estudios
controlados ha demostrado que se comparan tan bien, si no mejor, que
sus contrapartes producidas en masa en la oclusión del flujo sanguíneo
arterial. Rey y col.1compararon cinco torniquetes, dos de los cuales podrían
considerarse improvisados, a saber, un tubo quirúrgico (disponible en
cualquier centro quirúrgico y ferretería) y un torniquete de molinete clásico
que utiliza un trozo de vendaje triangular y una clavija. Los tres restantes
eran torniquetes producidos comercialmente. Los autores demostraron
que los dos torniquetes improvisados ocuparon los primeros lugares en
términos de facilidad para aprender a utilizar el dispositivo. Esto tiene
implicaciones importantes en el campo de la atención de emergencia
prehospitalaria, particularmente en el entorno civil. Si una persona
inexperta puede aprender de otra persona cómo aplicarlo correctamente,
entonces es más probable que el torniquete se utilice con éxito para
detener el flujo hemorrágico de un vaso sangrante que un torniquete que
es difícil de dominar.
Se podría argumentar que los sujetos involucrados en este
estudio recibieron información sobre cómo usar los torniquetes que
se estaban probando. En una situación de emergencia donde es
probable que se utilicen torniquetes improvisados, no habrá lugar
para "enseñar" sobre cómo aplicar un torniquete. No obstante, al
demostrar que los dos torniquetes más básicos fueron los más fáciles
de dominar en términos de aplicación, se proporciona evidencia
sólida de que su función no está obsoleta y podría incorporarse
fácilmente a la educación civil en primeros auxilios para el manejo de
hemorragias potencialmente mortales en entornos prehospitalarios.
Además, el torniquete de tubo quirúrgico superó a los otros
cuatro torniquetes en todas las pruebas con respecto a la eficacia de
la oclusión arterial. Tanto la palpación manual como la evaluación
Doppler de un pulso distal se utilizaron como dos criterios para
evaluar el éxito de la aplicación del torniquete. Los tubos quirúrgicos
pudieron lograr una oclusión del 100% en la palpación digital del
pulso, tanto en condiciones ideales como en invierno (donde se utilizó
ropa gruesa en la extremidad probada). En la evaluación del pulso
Doppler, el tubo quirúrgico pudo lograr una oclusión arterial
completa del 90% en ambas condiciones. El torniquete improvisado
compuesto de tela y un molinete también funcionó bien.
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en el estudio de la eficacia de la oclusión del pulso distal. El
torniquete médico de emergencia neumático tuvo el mejor
rendimiento entre los torniquetes comerciales, ya que produjo el
menor dolor al paciente y fue igualmente eficaz para ocluir los
pulsos. Sin embargo, estos torniquetes no se recomiendan para
uso en el campo, tanto en el ámbito militar como en el civil,
debido a su escasa durabilidad.3Esto proporciona evidencia
adicional de que los torniquetes improvisados tienen un papel
en el tratamiento de hemorragias catastróficas cuando existe
poco más para controlar el desangramiento.
No todos los autores tienden a estar de acuerdo con King et al.
Un estudio similar que también comparó cinco torniquetes, dos de los
cuales podrían considerarse improvisados, llegó a conclusiones
totalmente diferentes.27Descubrieron que los tubos quirúrgicos y las
correas de lona tuvieron menos éxito que los otros tres torniquetes
comerciales que se estaban probando para ocluir los pulsos de las
extremidades superiores e inferiores. Además, ambos recibieron la
calificación menos favorable en cuanto a puntuaciones de dolor y
facilidad de aplicación. Curiosamente, el torniquete de molinete, que
se estaba probando como torniquete "comercial", se consideró el más
superior de los cinco dispositivos evaluados. En otros estudios,1,2El
torniquete de molinete se ha probado como un torniquete
improvisado, a menudo porque se ha probado en su forma más tosca
de flejes no elásticos y un trozo de clavija (Fig. 3). El torniquete de
molinete se considera ampliamente como el precursor de todos los
torniquetes y, debido a su diseño simple, se puede argumentar que
hay poca diferencia entre su efecto, ya sea en el contexto de un
torniquete comercial o improvisado. Por lo tanto, los autores
proponen que los torniquetes de torno no se consideren dispositivos
comerciales ni improvisados.
Existe aprensión en torno al uso de torniquetes improvisados en el
entorno de urgencia prehospitalario,5incluso cuando la evidencia sugiere
que los dispositivos correctamente colocados funcionan tan bien, si no
mejor, que los torniquetes disponibles comercialmente. Las
complicaciones de los torniquetes, independientemente de si el dispositivo
está disponible comercialmente o es improvisado, están ampliamente
documentadas.6,22,28,29y se puede considerar en dos categorías. En primer
lugar, están las complicaciones que resultan del efecto local de los
torniquetes. El daño a los nervios distales al sitio del torniquete puede
atribuirse a dos mecanismos. La presión directa de la banda apretada
sobre las estructuras neurales puede provocar una neuropraxia o, peor
aún, una parálisis nerviosa completa y duradera.14Un mecanismo
alternativo por el cual pueden ocurrir parálisis nerviosas incluye ser el
resultado de una isquemia neural por la oclusión del suministro de sangre,
secundaria a la colocación de un torniquete. Otros efectos locales incluyen
síndrome compartimental, isquemia y necrosis de tejidos blandos, así
como hematoma e infección de la herida.
En segundo lugar, el uso prolongado de torniquetes puede
provocar una respuesta sistémica. El síndrome de reperfusión ha sido
de particular interés en los últimos años y ocurre como resultado de
la acumulación de lactato en los tejidos isquémicos distales al sitio del
torniquete. La liberación posterior de la banda constrictiva conduce a
la liberación de estas sustancias nocivas a la circulación central, lo que
puede causar acidosis sistémica.30y, en casos graves, una respuesta al
síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.29Otras complicaciones
sistémicas observadas con el uso prolongado de torniquetes incluyen
rodomiólisis y fibrinólisis,31,32con una incidencia creciente que se
correlaciona con el tiempo del torniquete.33Esto tiene implicaciones
con respecto a una situación de víctimas masivas.
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Stewart y cols.
Incidente en el que la naturaleza de la situación puede provocar que los
torniquetes no se revisen o suelten durante varias horas. Sin embargo, la
práctica de aflojar un torniquete en el campo para evaluar el resangrado
aumenta la mortalidad,9contrariamente a las recomendaciones de otros
autores.1,25Además, en una situación de víctimas masivas, el énfasis se
pone en salvar vidas en lugar de salvar extremidades. Por lo tanto,
estaríamos de acuerdo con Kragh et al.,15,24,34quienes argumentan que el
riesgo de morbilidad de un dispositivo tan simple se justifica a la luz de sus
importantes beneficios para salvar vidas.
UNA CUESTIÓN DE IGUALDAD
¿A qué se debe la controversia en torno a los torniquetes
improvisados si se ha demostrado que los torniquetes comerciales causan
por sí mismos un sinfín de complicaciones? Lee y cols.5abogan por el uso
de torniquetes comerciales en el entorno prehospitalario, pero
argumentan que se deben evitar las variedades improvisadas ya que
"pueden conducir a un mayor riesgo de complicaciones". De manera
similar, Doyle y Taillac6A partir de su revisión de la literatura sobre el uso
prehospitalario de torniquetes, concluyeron que los torniquetes
improvisados no son seguros ni eficaces.
Este dogma ampliamente extendido es probablemente el resultado
de la variabilidad en tamaño, formato y diseño que puede poseer un
torniquete improvisado. El CAT, que por su propia naturaleza es un artículo
producido comercialmente, muestra uniformidad y, por tanto, fiabilidad en
la producción de hemostasia con cada episodio de uso. No se puede decir
lo mismo de los torniquetes improvisados. Como se analizó anteriormente,
el torniquete de molinete puede proporcionar una hemostasia excelente
comparable a la de los diseños comerciales. Sin embargo, en ausencia de
enseñanza previa y exposición sobre cómo aplicar uno, es mucho más
probable que el profano utilice elementos como cinturones, corbatas y
trozos de alambre. Es poco probable que estos produzcan un efecto tan
exitoso como los torniquetes improvisados por expertos, como el
molinete y el tubo de goma. De hecho, tienen el potencial de causar un
daño significativo al paciente cuando se usan.
Esto refuerza la importancia de una capacitación adecuada tanto
para la población militar como para la civil, no sólo sobre la importancia de
los torniquetes improvisados en situaciones con muchas víctimas, sino
también sobre la importancia de elegir el diseño correcto. La revisión de la
literatura ha demostrado que no todos los torniquetes improvisados son
iguales. Sin embargo, si se aplican correctamente (Fig. 3), pueden resultar
tan eficaces como sus homólogos comerciales.
Otro inconveniente de los torniquetes improvisados es la
imposibilidad de aplicarlos con una sola mano. La recomendación de 2004
del Instituto de Investigación Quirúrgica del Ejército de EE. UU. de emitir
CAT a todo el personal militar de EE. UU.4,10se debió en parte a su
capacidad de aplicarse con una mano. Un torniquete de molinete
improvisado requiere el uso de las dos manos para aplicarse de forma
eficaz. Sin embargo, la necesidad de un torniquete improvisado a menudo
ocurrirá en una situación con muchas víctimas, cuando es probable que la
persona lesionada tenga ayuda a mano para ayudar con la aplicación del
torniquete. Además, las extremidades inferiores predominan en las
lesiones que requieren el uso de torniquete.8,15,35,36En estos casos, no es
necesaria la aplicación con una sola mano.
LA RELEVANCIA DEL DOLOR
La principal complicación que surge recurrentemente en la
literatura exclusivamente respecto al uso de torniquetes improvisados es
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en cuanto a su distribución de presión. Los torniquetes improvisados
tienden a tener una pequeña superficie de contacto con la extremidad, lo
que provoca una presión excesiva centrada en un área pequeña y,
posteriormente, provoca un dolor intenso.1,4,20,27Esto se debe
principalmente a la naturaleza de los materiales comúnmente utilizados
para los torniquetes improvisados, como la tela, que tiende a
"amontonarse" y dar lugar a un área de contacto muy estrecha con el
tejido blando. Esto está respaldado por estudios experimentales que
comparan varios torniquetes en voluntarios humanos,1,2,27donde es un
hallazgo común que la oclusión efectiva de los pulsos distales debajo del
torniquete conlleva el costo del dolor. Además, existe el riesgo de que los
torniquetes improvisados, por la naturaleza de su diseño, apliquen presión
de manera desigual y tengan bordes afilados, lo que aumenta el riesgo de
lesión del tejido subyacente.6
Sin embargo, Swan et al.2dejar claro que "el dolor es
irrelevante" en el contexto de la aplicación de un torniquete. Hasta la
fecha, este estudio proporciona la evidencia más convincente de que
ciertos torniquetes improvisados son tan efectivos como los
torniquetes comerciales para ocluir los pulsos distales. Al probar tres
torniquetes (dos de los cuales podrían considerarse improvisados),
encontraron que los tres dispositivos proporcionaban una eliminación
sostenida de los pulsos distales.960 segundos) en el brazo, muslo,
antebrazo y pierna. Aunque el informe subjetivo de dolor por parte de
los voluntarios humanos fue mayor cuando se aplicaron los dos
torniquetes improvisados en lugar del tercer dispositivo comercial
(un esfigmomanómetro). Los autores argumentan dos puntos válidos
sobre la insignificancia del dolor como consideración al aplicar un
torniquete. En primer lugar, un paciente que está experimentando un
desangramiento potencialmente mortal con shock hipovolémico
concomitante probablemente tendrá una percepción embotada del
dolor de todos modos. En tales circunstancias, la adición de un
torniquete improvisado apretado e incómodo puede pasar
desapercibida. En segundo lugar, y quizás de mayor magnitud, está el
argumento que utiliza el viejo adagio "mejor perder el miembro y
salvar la vida". La doctrina militar actual refuerza la creencia de que la
aplicación satisfactoria del torniquete es un procedimiento doloroso.
Aunque otros artículos utilizan el dolor para determinar el éxito o
fracaso de un torniquete, tanto Swan et al. y nosotros mismos
proponemos que el dolor no influye tanto en el resultado cuando se
considera la eficacia de un torniquete. En cambio, se deben hacer
esfuerzos para centrar la evaluación en si un torniquete es capaz de
cumplir su propósito principal. Es decir, eliminar el desangramiento y
prevenir la mortalidad.
RECOMENDACIONES
Proponemos que la educación sobre cómo construir y aplicar de manera
experta un torniquete improvisado se convierta en una parte integral de los
algoritmos de soporte vital básico y atención de emergencia prehospitalaria,
tanto para militares como para civiles. Específicamente, recomendamos el uso
de un torniquete de molinete improvisado, como el ejemplo que se muestra en
la Figura 3. En ausencia de un torniquete producido comercialmente, esta
sencilla medida de primeros auxilios puede detener satisfactoriamente una
hemorragia potencialmente mortal y, al mismo tiempo, minimizar la morbilidad
que otros diseños más toscos. puede causar.
A medida que aumentan el malestar global y la volatilidad entre las
naciones, nunca ha sido más crítico dotar a las personas de las habilidades
básicas necesarias para salvar vidas. Las grandes corporaciones y organizaciones
pueden incorporar dicha enseñanza en los primeros cursos obligatorios.
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cursos de ayuda impartidos a su personal, con el uso de indicaciones
visuales como carteles que ayudan a consolidar el mensaje. Sin
embargo, es importante que esto coexista con directrices cuidadosas
sobre las indicaciones para aplicar y retirar los dispositivos para
minimizar las complicaciones locales y sistémicas que pueden surgir
con el uso de cualquier torniquete.
CONCLUSIÓN
Esta revisión de la literatura médica ha pretendido exponer la
evidencia actual sobre la eficacia de los torniquetes improvisados y
los argumentos a favor y en contra de su uso. La literatura presenta
opiniones diferentes sobre su valor y, sin duda, existe un equilibrio
considerado entre riesgo y beneficio. Concluimos que los torniquetes
improvisados, cuando se aplican correctamente, tienen un papel vital
en el control de hemorragias potencialmente mortales. La evidencia
objetiva ha demostrado que ciertos diseños improvisados, a saber, el
tipo molinete, son tan efectivos, si no mejores, que los torniquetes
disponibles comercialmente para controlar el flujo sanguíneo arterial
en una extremidad. Además, el riesgo de complicaciones por su uso
no difiere mucho del observado en dispositivos formales. Sin
embargo, sería ingenuo sugerir que los torniquetes improvisados
pueden considerarse igual de eficaces que los torniquetes
comerciales como el CAT. Por la propia naturaleza de su ser, el
torniquete improvisado puede variar enormemente en su fabricación
y, por tanto, en su eficacia. Los torniquetes causan daño y son los que
se aplican incorrectamente los que causan más daño.
También se acepta que el dolor es a menudo una característica más pertinente
de los dispositivos improvisados, pero sostenemos que en el contexto de un
desangrado que pone en peligro la vida, el dolor tiene poca relevancia. De manera
similar, la decisión sobre cuándo retirar un torniquete puede ser inoportuna en manos
de un socorrista experimentado. Sin embargo, defendemos que la pérdida de un
miembro es favorable a la pérdida de una vida.
DIVULGACIÓN
Los autores declaran no tener conflictos de intereses.
REFERENCIAS
1. King RB, Filips D, Blitz S, Logsetty S. Evaluación de posibles sistemas de torniquetes
para su uso en las fuerzas canadienses.J Trauma.2006;60:1061Y1071.
2. Cisne KG, Wright DS Jr, Barbagiovanni SS, Cisne BC, Cisne KG.
Torniquetes revisados.J Trauma.2009;66(3):672Y675.
3. Taylor DM, Vater GM, Parker PJ. Una evaluación de dos sistemas de torniquete para
el control de la hemorragia prehospitalaria de miembros inferiores.J Trauma.2011;
7(3):591Y595. doi: 10.1097/TA.0b013e31820e0e41.
4. Walters TJ, Wenke JC, Kauvar DS, McManus JG, Holcomb JB, Baer DG, et al.
Efectividad de torniquetes autoaplicados en voluntarios humanos. Atención de
emergencia prehospitalaria.2005;9(4):416Y422.
5. Lee C, Porter KM, Hodgetts TJ. Uso de torniquete en el ámbito
prehospitalario. Emerg Med J.2007;24:584Y58.
6. Doyle GS, Taillac PP. Torniquetes: una revisión del uso actual con propuestas para un uso
prehospitalario ampliado.Atención de emergencia prehospitalaria.2008;12(2):241Y256.
7. Mabry RL. Uso de torniquete en el campo de batalla.Mil Med.2006;171(5): 352
Y356.
8. Lakstein D, Blumenfeld A, Sokolov T, Lin G, Bssorai R, Lynn M, Ben-AbrahamR.
Torniquetes para el control de hemorragias en el campo de batalla: una
experiencia acumulada de 4 años.J Trauma.2003;54(Suplemento 5):S221YS225.
9. Wolff L, Adkins T. Problemas de torniquete en heridas de guerra.Bull Dep. Médico del Ejército de EE.
UU.1945;87:77Y84.
10. Walters TJ. Cuestiones relacionadas con el uso de torniquetes en el campo de batalla.Mil
Med.2005;170(9):770Y775.
* 2015 Wolters Kluwer Health, Inc. Todos los derechos reservados.
J Trauma Acute Care Surg
Volumen 78, Número 1
11. Klenerman L. El torniquete en cirugía.J Cirugía de la articulación ósea Br.1962;44:
937Y943.
12. Ambulancia de San Juan. Sangrado: cortes menores, rasguños y rasguños.
Disponible en: http://www.sja.org.uk/sja/first-aid-advice/wounds-and-bleeding/
bleing.aspx. Consultado el 15 de enero de 2014.
13. Giannou C, Baldan M. Comité Internacional de la Cruz Roja.Cirugía de
Guerra.2009;1.
14. Brodie S, Hodgetts TJ, Ollerton J, McLeod J, Lambert P, Mahoney P. Uso de torniquete en
traumatismos de combate: experiencia militar del Reino Unido.Cuerpo Médico del Ejército
JR.2007;153(4):310Y313.
15. Kragh JF, Littrel ML, Jones JA, Walters TJ, Baer DG, Wade CE, Holcomb JB. Luche contra la supervivencia
de las víctimas con el uso de torniquetes de emergencia para detener el sangrado de las
extremidades.J Emerg Med.2011;41:590Y597.
16. Shaw JA, Murray DG. La relación entre la presión del torniquete y la presión subyacente de los tejidos
blandos en el muslo.J Cirugía de las articulaciones óseas Am.mil novecientos ochenta y dos;
64:1148Y1152.
17. Graham B, Breault MJ, McEwan JA, McGraw RW. Oclusión del flujo arterial en
las extremidades a presiones subsistólicas mediante el uso de manguitos de
torniquete ancho.Clin Orthop Relat Res.1993;286:257Y261.
18. Wenke JC, Walters TJ, Greydaus DJ, Pusateri AE, Covertino VA. Evaluación
fisiológica del torniquete de una mano del ejército estadounidense.Mil Med.
2005;170:775Y780.
19. Younger A, McEwan JA, Inkpen K. Los puños de muslo con contorno ancho y la medición
automatizada de la oclusión de las extremidades permiten presiones de torniquete más
bajas. Clin Orthop Relat Res.2004;428:286Y293.
20. McLaren AC, Rorabeck CH. La distribución de la presión bajo torniquetes. J Cirugía
de la articulación ósea Am.1985;67:433Y438.
21. Parker PJ, Clasper J. El torniquete militar.Cuerpo Médico del Ejército JR.2007;
153(1):10Y15.
22. Wakai A, Winter DC, Street JT, Redmond PH. Torniquetes neumáticos en
cirugía de extremidades.J Am Acad Orthop Surg.2001;9(5):345Y351.
23. Husum H, Gilbert M, Wisborg T, Pillgram-Larsen J. Torniquetes
prehospitalarios: no debería haber controversia.J Trauma.2004;56:214Y215.
24. Kragh JF Jr, Baer DG, Walters TJ. Aplicación de torniquete extendido (16 horas)
después de heridas de combate: reporte de un caso y revisión de la
literatura actual.J. Orthop Trauma.2007;21:274Y278.
* 2015 Wolters Kluwer Health, Inc. Todos los derechos reservados.
Copyright © 2014 Wolters Kluwer Health, Inc. Todos los derechos reservados.
Stewart y cols.
25. Dayan L, Zinmann C, Stahl S, Norman D. Complicaciones asociadas con
aplicaciones prolongadas de torniquetes en el campo de batalla.Mil Med.
2008; 173(1):63Y66.
26. Rorabeck CH. Isquemia nerviosa inducida por torniquete: una investigación
experimental.J Trauma.1980;20:280Y286.
27. Guo JY, Liu Y, Ma YL, Pi HY, Wang JR. Evaluación de torniquetes de emergencia para
uso prehospitalario en China.Chin J Traumatol.2011;14(3):151Y155.
28. Kam PC, Kavanagh R, Yoong FF. El torniquete arterial: consecuencias
fisiopatológicas e implicaciones anestésicas.Anestesia.2001;56: 534Y
545.
29. Wakai A, Wang JH, Winter DC, Street JT, O'Sullivan RG, Redmond HP. Respuesta
inflamatoria sistémica inducida por torniquete en cirugía de extremidades.
J Trauma.2001;51(5):922Y926.
30. Townsend HS, Goodman SB, Schurman DJ, Hackel A, Brock-Utne JG.
Liberación de torniquete: efectos sistémicos y metabólicos.Acta Anesthesiol
Scand.1996;40(10):1234Y1237.
31. Lee YG, Park W, Kim SH, Yun SP, Jeong H, Kim HJ, Yang DH. Un caso de
rabdomiólisis asociada al uso de un torniquete neumático durante una
cirugía artroscópica de rodilla.Médico Interno J Coreano.2010;25(1):105Y109.
32. Reikeras O, Clementson T. Evolución temporal de la trombosis y fibrinólisis en
artroplastia total de rodilla con aplicación de torniquete. Activaciones locales
versus sistémicas.J Trombo Trombólisis.2009;28(4):425Y428.
33. Blaisdell FW. La fisiopatología de la isquemia del músculo esquelético y el síndrome
de reperfusión: una revisión.Cirugía cardiovascular.2002;10(6):620Y630.
34. Kragh JF Jr., Walters TJ, Baer DG, Fox CJ, Wade CE, Salinas J, Holcomb JB. Uso práctico de
torniquetes de emergencia para detener el sangrado en traumatismos mayores de
extremidades.J Trauma.2008;64:S38YS50.
35. Johnson BA, Carmack D, Neary M, Tenuta J, Chen J. Operación Libertad Iraquí:
la experiencia del Centro Médico Regional Landstuhl.Cirugía de tobillo y pie
J.2005;44(3):177Y183.
36. Beekley AC, Sebesta JA, Blackbourne LH, Herbert GS, Kauvar DS, Baer DG, Walters TJ,
Mullenix PS, Holcomb JB; 31º Grupo de Investigación Hospitalaria de Apoyo al Combate.
Uso de torniquete prehospitalario en la Operación Libertad Iraquí: efecto sobre el control
de hemorragias y sus resultados.J Trauma.2008;64(2):S28YT37.
183