ACTUALIZACIÓN

Actualización en cáncer gástrico

M. Navarro Belloa,*, F. Sopeña Biargea,c, M.J. Domper Arnalb, A. Gonzales Sejasb y M.A. García Gonzálezc
Servicios de aDigestivo y bAnatomía Patológica. Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza. España. cInstituto de Investigación Sanitaria Aragón. Zaragoza. España.

Palabras Clave: Resumen

- Cáncer gástrico
- Adenocarcinoma gástrico
- Endoscopia digestiva alta
- Helicobacter pylori
El cáncer gástrico constituye un problema sociosanitario grave, ya que, a pesar de que se ha registrado
un descenso en su incidencia, continúa siendo la tercera causa de muerte por cáncer en el mundo. Exis-
ten varios tipos de cáncer gástrico, siendo el más frecuente el adenocarcinoma. Su desarrollo se ha visto
relacionado con factores ambientales, entre los que destaca la infección por Helicobacter pylori. Suele
cursar de manera asintomática hasta estadios localmente avanzados, cuando puede dar lugar a gran va-
riedad de síntomas. La endoscopia digestiva alta con toma de biopsias constituye el método diagnóstico
de elección, empleándose otras técnicas como la ecoendoscopia o la tomografía computarizada para la
estadificación. La resección quirúrgica es el eje central del tratamiento en ausencia de enfermedad dise-
minada, siendo objeto de controversia, hoy en día, la extensión de la linfadenectomía. Las técnicas de re-
sección endoscópica como la mucosectomía o la disección submucosa deben valorarse en casos de
cáncer gástrico precoz.

Keywords: Abstract
- Gastric cancer Gastric cancer: an update
- Gastric adenocarcinoma Although incidence of gastric cancer has fallen dramatically, remains being a severe public health
- Upper digestive endoscopy problem, and it is the third cause of death worldwide. There are several types of stomach tumors;
adenocarcinoma is the most common. Environmental factors are involved in its development, standing
- Helicobacter pylori out Helicobacter pylori infection. Many gastric cancers are asymptomatic, appearing a wide range of
symptoms in advanced stages. Diagnostic technique of choice is upper digestive endoscopy plus biopsy.
Other diagnostic procedures, used for cancer staging, are ultrasound endoscopy or computed
tomography. In absence of disseminated disease, the basis of the treatment is surgical resection.
Nowadays, extended lymphadenectomy is controversial. In early gastric cancer, endoscopic
mucosectomy or submucosal dissection have to be evaluated.

Introducción occidentales, en parte, gracias al conocimiento de diversos

A pesar de que su incidencia global ha experimentado un
descenso progresivo, el cáncer gástrico constituye un grave
problema sociosanitario, siendo el quinto cáncer más fre-
cuente y la tercera causa de muerte por cáncer más común
en el mundo1,2. Desde la segunda mitad del siglo XX, se ha
producido una disminución de su incidencia en los países
*Correspondencia
Correo electrónico: mernavarrob@gmail.com
factores que actúan en la patogenia del mismo, como son la
infección por Helicobacter pylori (H. pylori) y otros factores
ambientales o dietéticos. Aunque, desde el punto de vista
anatomopatológico, existen diversos tipos de cáncer gástrico,
el más frecuente es el adenocarcinoma (ACG), dando lugar a
un 90% de los casos, por lo que será el tema principal de esta
actualización. Existen 2 tipos histológicos de ACG bien dife-
renciados, el tipo intestinal y el tipo difuso, cada uno de ellos
relacionado con diversos factores genéticos y ambientales,
respectivamente. El segundo lugar en frecuencia lo ocupan
los linfomas, seguidos por los tumores neuroendocrinos, los
mesenquimales y los estromales (TEGI-GIST)3.

Medicine. 2020;13(3):117-25 117

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (III)
Epidemiología
El ACG es la tercera causa de muerte por cáncer en el
mundo, precedido por el cáncer de pulmón y el cáncer co-
lorrectal, y sigue siendo la segunda neoplasia digestiva más
frecuente1. Debido a su incidencia y mal pronóstico, supo-
ne hoy en día un problema sociosanitario grave, y a pesar
de que se ha descrito un descenso en su incidencia desde la
segunda mitad del siglo XX, sigue siendo el quinto cáncer
más frecuente a nivel mundial. A pesar de este descenso, el
número absoluto de nuevos casos se está incrementando,
principalmente debido al envejecimiento de la población
mundial, con una incidencia global de 1.033.701 casos en
20181.
La incidencia del ACG presenta una distribución geo-
gráfica muy variable, registrándose zonas de alta incidencia
como Asia Oriental, las regiones andinas de América del
Sur y Europa Oriental; y áreas de baja incidencia como
Norteamérica, el norte de África, sur de Asia o Australia.
España ocupa un lugar de riesgo intermedio (25 ca-
sos/100.000 habitantes)4. Más del 70% de casos de ACG se
dan en países en vías de desarrollo. La inmigración, puede
conllevar un cambio en el riesgo, debido a la adopción del
estilo de vida y, en consecuencia, los patrones de enferme-
dades locales. Diversos estudios han confirmado que la ex-
posición temprana a factores ambientales tiene una mayor
influencia que los factores genéticos sobre las tasas de mor-
talidad e incidencia. De forma global, el ACG suele afectar
a personas de edad avanzada (80% en pacientes mayores de
65 años), predomina en varones y es más frecuente en es-
tratos de bajo nivel socioeconómico2,3. En cuanto a la loca-
lización, el declive de los índices de ACG refleja un descen-
so en el número de tumores distales, mientras la incidencia
del cáncer de cardias se ha mantenido estable y la de los
tumores de la unión esofagogástrica se ha incrementado en
las últimas décadas.
Etiopatogenia
El desarrollo del ACG de tipo intestinal sigue un modelo
multifásico, introducido por Correa et al.5. La inflamación
es una característica común en el inicio y progresión del
cáncer gástrico, y esta puede ser inducida por diversos fac-
tores que describiremos a continuación, siendo uno de los
más importantes la infección por H. pylori. Esta situación
inflamatoria, en un subgrupo de pacientes, dará lugar a una
gastritis atrófica seguida de metaplasia intestinal, displasia,
cáncer gástrico precoz y, finalmente, cáncer gástrico avan-
zado. Diversos estudios animales sugieren que los cambios
descritos en la mucosa son potencialmente reversibles hasta
la aparición de displasia de alto grado; no obstante, esta
hipótesis sigue siendo hoy en día controvertida6. Las altera-
ciones genéticas implicadas en cada una de las fases de pro-
gresión no se conocen con precisión. En cuanto al ACG de
tipo difuso, se desconoce si obedece a una progresión histo-
patológica similar.
118 Medicine. 2020;13(3):117-25
Factores ambientales
Helicobacter pylori
H. pylori es una bacteria gramnegativa, microaerófila, que co-
loniza de forma selectiva el epitelio gástrico, infectando
aproximadamente al 50% de la población mundial. Se ha
descrito infección por este microorganismo en todas las po-
blaciones estudiadas, aunque su prevalencia es mayor en paí-
ses en vías de desarrollo. La infección provoca una inflama-
ción crónica, debido a la inducción de la síntesis de citocinas
proinflamatorias como la interleucina 1, factor de necrosis
tumoral, COX-2 y especies reactivas de oxígeno y óxido ní-
trico, que tienen la capacidad de inducir la transformación a
neoplasia mediante el estímulo de expresión de oncogenes
que aumentan la proliferación celular y alteran la estructura
del ADN y la capacidad de reparación del mismo. El riesgo
de desarrollar ACG como consecuencia de la infección por
H. pylori es de 3 a 6 veces superior con respecto a la pobla-
ción no infectada, habiéndose calculado un riesgo atribuible
a esta bacteria para el desarrollo de ACG del 35 al 60%, que
puede verse influido por diversos factores como la cepa bac-
teriana, la duración de la infección, la respuesta inmunológi-
ca del huésped o la presencia concomitante de otros factores
de riesgo para el desarrollo de la enfermedad7. No obstante,
la mayor parte de la población infectada permanece asinto-
mática, de forma que únicamente un 15% de los pacientes
desarrollarán diversas entidades clínicas en relación con la
infección que variarán desde la úlcera péptica a la gastritis
atrófica o al cáncer gástrico (0,5% de los infectados).
Hábitos dietéticos y obesidad
Se ha descrito una posible correlación entre diversos factores
dietéticos y riesgo de desarrollo de ACG, como el alto con-
tenido en sal en la dieta, el consumo de ahumados y nitratos
y un bajo consumo de frutas y verduras frescas, con escaso
aporte de vitaminas A, C y E y micronutrientes como el se-
lenio. Por otra parte, se ha observado una correlación entre
el uso de la refrigeración durante más de 10-20 años y un
descenso del cáncer gástrico, debido a que la disminución de
la temperatura de conservación de los alimentos frescos re-
duce el número de bacterias, hongos y otros productos de
contaminación, y con ello la síntesis de nitritos8. Otros facto-
res, como la ingesta elevada de grasas y fritos, las aflatoxinas
y las carnes rojas podrían suponer un aumento de riesgo de
ACG9.
Por otra parte, la obesidad se ha descrito como factor de
riesgo para el desarrollo de numerosas patologías del tracto
gastrointestinal y se asocia con un mayor riesgo de cáncer
gástrico10,11. En un metaanálisis de estudios de cohortes que
incluyó 9492 casos de cáncer gástrico, la obesidad (índice de
masa corporal igual o superior a 25 kg/m2) se asoció con un
mayor riesgo de cáncer gástrico (odds ratio –OR– = 1,22, in-
tervalo de confianza –IC– del 95%: 1,06-1,41)11, con un au-
mento de la fuerza de la asociación al aumentar el índice de
masa corporal. No obstante, parece que el riesgo es variable
en función de la localización del ACG; en un estudio, la obe-
sidad mórbida se asociaba con un riesgo 2-3 veces más alto
de cáncer cardial, pero no de cáncer no cardial10. Esta asocia-

ción podría estar mediada por citocinas proinflamatorias
producidas por la grasa intraabdominal.
Hábitos tóxicos
El tabaco se ha descrito como un factor de riesgo para el
desarrollo de cáncer gástrico12, siendo el riesgo relativo de
padecer ACG de 1,6 en fumadores y 1,2 en exfumadores. Por
otra parte, el alcohol no ha demostrado ser un factor de ries-
go independiente para el desarrollo de ACG13.
Nivel socioeconómico
Un bajo nivel socioeconómico se ha correlacionado con un ma-
yor riesgo de desarrollo de ACG, no obstante, esta asociación
podría verse influenciada por otros factores, como mayores ta-
sas de infección por H. pylori, escasas medidas higiénicas, falta de
refrigeradores o mayor exposición a carcinógenos en el ambien-
te laboral. Por otra parte, un alto nivel socioeconómico se ha
asociado a un incremento del riesgo de ACG proximal.
Consumo de ácido acetilsalicílico y otros
antiinflamatorios no esteroideos
El consumo de ácido acetilsalicílico se ha correlacionado con
una disminución en la mortalidad por cáncer gástrico. Este
efecto se atribuye a la inhibición de la enzima COX-2, cuya
sobreexpresión estimularía el crecimiento tumoral. Este
efecto se ha observado en un intervalo de seguimiento de
10-20 años14. Sin embargo, no se recomienda de forma ruti-
naria el empleo de ácido acetilsalicílico para la prevención
primaria de cáncer gástrico como consecuencia de los efectos
secundarios derivados de su uso a largo plazo.
Factores genéticos
Diversos factores genéticos pueden influir en el desarrollo
del ACG. Aquellas personas con un familiar de primer grado
afectado por ACG presentan un riesgo relativo 2-3 veces ma-
yor de desarrollar este, respecto a la población general. La
poliposis adenomatosa familiar o el síndrome de Lynch, en-
tre otros, son responsables de una parte del agrupamiento
familiar de casos de ACG, recomendándose en este caso la
realización estricta de cribado endoscópico. Recientemente
se han descrito síndromes de carácter hereditario autosómi-
co dominante: el síndrome de cáncer gástrico hereditario
difuso, asociado a mutaciones en el gen CDH-1 que es un
gen supresor de tumores y codifica una proteína de adhesión
celular denominada E-cadherina (constituye un 0,5-1% de
los casos de ACG) y el síndrome gastric adenocarcinoma and
proximal polyposis of the stomach caracterizado por la presencia
de pólipos de glándulas fúndicas proximales con displasia2.
Sin embargo, la mayor parte de las agrupaciones familiares
de ACG no corresponden a síndromes hereditarios familia-
res, sino que se asocian a la infección por H. pylori. La acción
conjunta de este en pacientes con otros factores de riesgo
ambientales y genéticamente susceptibles facilitaría la apari-
ción de lesiones precancerosas y la progresión a ACG.
ACTUALIZACIÓN EN CÁNCER GÁSTRICO
Procesos premalignos
Gastritis crónica atrófica
Definida como la pérdida del tejido glandular de la región
gástrica, se han descrito 2 tipos:
1. Multifocal: más frecuente, asociada con la infección por
H. pylori y con tendencia a producir metaplasia. Este tipo de atro-
fia es la que más se asocia a un incremento del riesgo de ACG15.
2. Corporal: de origen autoinmune, se encuentra limita-
da a cuerpo y fundus gástrico y se asocia a anemia perniciosa.
Metaplasia intestinal
Distinguimos:
1. Completa/tipo intestino delgado: se caracteriza por la pre-
sencia de células caliciformes de vacuola única con enteroci-
tos con un borde en cepillo bien definido.
2. Incompleta/tipo colónico: presenta una mayor distor-
sión de la arquitectura glandular, con la presencia de células
columnares mucosecretoras con vacuolas de diversos tamaños.
La metaplasia puede clasificarse en 3 categorías (I-III)
según el grado de distorsión de la arquitectura glandular. En
un 80% de los casos de cáncer gástrico, se observa la presen-
cia de metaplasia intestinal en el tejido circundante. Por otra
parte, la presencia de metaplasia tipo II o III se considera
un proceso premaligno con un riesgo aumentado en 20 veces
de presentar ACG.
Displasia
Se estima el paso previo a la aparición de un ACG. En la
clasificación de Padova (tabla 1) se describen diversos esta-
dios de displasia, en función de los cuales se recomienda con-
trol endoscópico o resección (ya sea endoscópica o quirúrgica).
Pólipos gástricos
Los adenomas gástricos, aunque poco frecuentes, presentan
un potencial de malignización, por lo que se recomienda su
resección y seguimiento endoscópico posterior. Hasta el
90% de los pólipos gástricos son de tipo hiperplásico y pre-
sentan un bajo riesgo de malignización (menos del 1%) limi-
tado sobre todo a aquellos de mayor tamaño (más de 1 cm).
TABLA 1
Clasificación de Padova para la displasia gástrica
I 1.0 Normal
1.1 Hiperplasia foveolar reactiva
1.2 Metaplasia intestinal
1.2.1 Completa
1.2.2 Incompleta
II 2.0 Indefinido para displasia
2.1 Hiperproliferación foveolar
2.2 Metaplasia intestinal hiperproliferativa
III 3.0 Neoplasia no invasiva
3.1 Bajo grado
3.2 Alto grado
3.2.1 Sospecha de carcinoma sin invasión
3.2.2 Carcinoma sin invasión
IV 4.0 Sospecha de carcinoma invasivo
V 5.0 Adenocarcinoma invasivo
Medicine. 2020;13(3):117-25 119
ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (III)

Cirugía gástrica previa

La gastrectomía podría ser un factor de riesgo para el desa-
rrollo de ACG alrededor de 20 años después de la cirugía. El
ACG suele aparecer en la vertiente gástrica de la anastomosis
quirúrgica o próximo a la misma16. El origen parece multi-
factorial y podría estar relacionado con la situación de hipo-
clorhidria, reflujo biliar y atrofia de la mucosa secundaria a la
cirugía. Por ello, es recomendable la realización de revisiones
periódicas endoscópicas de aquellos pacientes a los que se les
haya realizado una gastrectomía subtotal.

Enfermedad de Menetrier
No se ha podido establecer una clara correlación con el
ACG, probablemente debido a la baja frecuencia de esta en-
fermedad, caracterizada por la formación de pliegues gástri- Fig. 1. Adenocarcinoma de tipo intestinal: las células epiteliales forman estruc-
cos gigantes e hiperplasia epitelial, por lo que no es posible turas glandulares que recuerdan a las neoplasias colónicas.
realizar recomendaciones en cuanto al cribado endoscópico
de estos pacientes. No obstante, en una revisión de casos el
15% de los pacientes con enfermedad de Menetrier presen-
taba tumores gástricos asociados.

Patología péptica
Anteriormente se creía que los pacientes con úlcera gástrica
tenían mayor riesgo de presentar ACG, sin embargo, esta
relación parece ser debida a la infección por H. pylori. La
úlcera duodenal no es un factor predisponente para el desa-
rrollo de cáncer gástrico.

Anatomía patológica

Según la clasificación de Lauren17, el ACG se puede dividir en

dos entidades histopatológicamente bien diferenciadas, exis- Fig. 2. Adenocarcinoma de tipo difuso: presencia de células en anillo de sello.
tiendo un 10-20% de formas inclasificables o indiferenciadas.

nal, aparece a una edad más temprana y conlleva un peor

Adenocarcinoma tipo intestinal pronóstico, con una incidencia similar a nivel mundial.
(tipo epidémico)

Se caracteriza por la formación de estructuras tubulares que

imitan las glándulas intestinales (fig. 1). Aunque sigue siendo
el más frecuente y suele ser la forma predominante en las
regiones que presentan una elevada incidencia de cáncer gás-
trico, su incidencia está disminuyendo de forma global. Este
tipo histológico asienta más frecuentemente en el antro, pre-
senta un crecimiento vegetante y está más relacionado con
factores de riesgo ambientales y dietéticos, así como con la
infección por H. pylori. Por otra parte, es dos veces más fre-
cuente en varones, se diagnostica a edades más avanzadas y
conlleva mejor pronóstico.
Adenocarcinoma tipo difuso
Es menos diferenciado y carece de estructuras glandulares, es
frecuente la presencia de células en anillo de sello (fig. 2). El
crecimiento tumoral suele ser de tipo infiltrante, siendo su
máxima expresión la linitis plástica. A diferencia del intesti-
Clínica
El ACG suele cursar de manera asintomática hasta que se
encuentra localmente avanzado y afecta a la capa muscular.
Los síntomas de inicio pueden ser variables e inespecíficos
como la dispepsia, saciedad precoz o plenitud posprandial,
distensión, náuseas o vómitos. La sintomatología más fre-
cuente en el momento del diagnóstico es la pérdida de peso
(60%) y el dolor abdominal epigástrico (50%). Otras mani-
festaciones posibles son: astenia, anorexia o síndrome anémi-
co, el cual puede ser debido a pérdidas digestivas crónicas u
ocasionalmente a una hemorragia digestiva franca, en forma
de melenas o hematemesis (menos de 20%).
La sintomatología puede variar en función de la localiza-
ción de la lesión, de este modo, pacientes con afectación car-
dial presentarán disfagia, mientras aquellos con afectación de
antro o píloro presentan halitosis o vómitos retencionistas.
En ocasiones, pueden aparecer síndromes paraneoplási-
cos como la tromboflebitis, acantosis nigricans, dermatosis

120 Medicine. 2020;13(3):117-25


seborreica repentina (signo de Leser-Trelat) o prurito, aun-
que se manifiestan de manera poco frecuente. Finalmente,
los pacientes pueden referir síntomas causados por la presen-
cia de metástasis a distancia (ictericia, dolor óseo, disnea, al-
teraciones neurológicas…).
La exploración física puede ser normal, aunque en casos
avanzados es habitual observar palidez de piel y mucosas,
masa palpable en epigastrio hasta en un tercio de los pacien-
tes o signos de enfermedad a distancia, como, por ejemplo, la
presencia de una adenopatía supraclavicular izquierda (nódu-
lo de Virchow), adenopatía axilar izquierda (nódulo de Irish)
o infiltración del ombligo (nódulo de la hermana María
José), entre otras.
Diagnóstico
Hoy en día, la endoscopia digestiva alta o gastroscopia, aso-
ciada a la toma de biopsias, continúa siendo la prueba diag-
nóstica de elección ante la sospecha de cáncer gástrico. Una
vez diagnosticada la enfermedad, son necesarias otras prue-
bas para llevar a cabo la estadificación.
Endoscopia digestiva alta
El rendimiento diagnóstico de la gastroscopia para la sospe-
cha de ACG con la exploración visual es superior al 90% (fig. 3).
Al agregar la toma de biopsias, el diagnóstico de certeza al-
canza cifras superiores al 95%, llegando al 99% al añadir un
estudio citológico. En casos de ACG precoces, el rendimien-
to de la prueba disminuye por debajo del 90%, ya que es muy
operador dependiente, pudiendo llegar a cifras del 96% si se
repite la exploración en aquellos casos dudosos.
Ante la presencia de clínica dispéptica de reciente apari-
ción en pacientes mayores de 55 años o de dispepsia junto
con síntomas de alarma (pérdida ponderal, vómitos, anemia
Fig. 3. Lesión de aspecto tumoral que abarca la porción más distal de cuerpo
gástrico y se extiende distalmente hacia antro gástrico (con un diámetro mayor
de unos 6 cm), y circunferencialmente por curvadura mayor (ocupando el 75% de
la circunferencia y respetando parcialmente la incisura). Dicha lesión, de exten-
sión superficial, presenta bordes protruidos, siendo en su parte central de as-
pecto ulcerado-infiltrante, con áreas de necrosis en el interior.
ACTUALIZACIÓN EN CÁNCER GÁSTRICO
o signos de hemorragia digestiva) está indicada la realización
de una gastroscopia18.
Existen diversos signos endoscópicos sugestivos de ma-
lignidad como pueden ser la presencia de ulceraciones irre-
gulares que asientan sobre una masa vegetante o una zona
infiltrada, de contornos mal delimitados, con formación de
nódulos y fondo de aspecto necrótico o irregular. Los plie-
gues periulcerosos suelen ser rígidos y no llegan a alcanzar el
borde de la úlcera. No obstante, es necesario el estudio his-
tológico para confirmar la sospecha diagnóstica de ACG. En
la toma de biopsias, es frecuente que el tejido haya perdido
su elasticidad y se movilice en bloque.
Ante la presencia de una úlcera gástrica en la endoscopia,
es recomendable la toma de un mínimo de 6 biopsias (del
fondo y bordes de la misma). En caso de tumores vegetantes,
es aconsejable tomar biopsias de un mismo punto (biopsia
sobre biopsia) para alcanzar una mayor profundidad, pudien-
do recurrir en ocasiones a la realización de macrobiopsias
para obtener mayor cantidad de tejido.
Llegar al diagnóstico puede ser más complicado en casos
de ACG infiltrante, tipo linitis plástica, debido a que la toma de
biopsias superficiales puede dar resultados falsamente nega-
tivos. Deberemos sospechar estos casos ante la presencia de
rigidez, falta de distensibilidad a la insuflación o ausencia
de peristaltismo local.
Laboratorio
Desde el punto de vista analítico, la alteración que se observa
con mayor frecuencia es la anemia ferropénica, junto con
elevación de la velocidad de sedimentación globular. En pre-
sencia de metástasis hepáticas, los pacientes pueden presen-
tar alteraciones del perfil hepático en la analítica.
Los marcadores tumorales como el antígeno carbohidra-
tado CA 19-9, el antígeno carcinoembrionario y el antígeno
TAG 72 (CA 72-4) no han demostrado ser de utilidad, aun-
que pueden proporcionar información pronóstica y de utili-
dad para el seguimiento. En el ACG precoz el valor sérico de
CA 19-9 puede estar relativamente bajo. En los estadios lo-
calmente avanzados los valores elevados pueden asociarse a
un pronóstico peor.
Pruebas de imagen
Ecoendoscopia
La ultrasonografía endoscópica (USE) o ecoendoscopia ha
demostrado ser superior a la tomografía computarizada (TC)
en la estadificación local del ACG, ya que permite distinguir
las diferentes capas que conforman la pared gástrica y, por
tanto, evaluar la profundidad de la invasión tumoral (T).
Por otra parte, su capacidad para la detección de adenopatías
perigástricas es comparable a la de la TC. Además, presenta
una ventaja sobreañadida, ya que permite la punción de lesio-
nes sospechosas, con lo cual permite obtener confirmación
histológica de adenopatías metastásicas o completar el estu-
dio de lesiones subepiteliales con elevada sensibilidad. Como
desventaja, la precisión diagnóstica de la USE depende del
Medicine. 2020;13(3):117-25 121
ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (III)

operador, variando desde el 57 al 88% para la T y del 30 al TABLA 2

Estadificación según el AJCC/UICC (American Joint Comittee on Cancer/
90% para la extensión ganglionar (N). La USE puede ser de International Union Against Cancer) (8ª ed.)
utilidad para diferenciar los tumores T3 de los T4 pero se
debe utilizar en combinación con otras pruebas de estadifica- Estadio T N M
ción. También permite identificar los tumores T1 de cara a un 0 Tis N0 M0
tratamiento endoscópico. La evaluación de los nódulos linfá- IA T1 N0 M0
ticos a distancia por medio de esta técnica resulta subóptima, IB T1 N1 M0
debido a las limitaciones en profundidad y visualización del T2 N0 M0
transductor. En resumen, la USE puede ser de utilidad cuan- IIA T1 N2 M0

do se sospeche una enfermedad en estadio inicial y para dife- T2 N1 M0

renciar una enfermedad inicial de una localmente avanzada. T3 N0 M0

IIB T1 N3a M0
T2 N2 M0
Ecografía abdominal
T3 N1 M0
No suele ser útil para el diagnóstico de ACG, debido a la
T4a N0 M0
dificultad para valorar el estómago mediante dicha técnica
IIIA T2 N3a M0
por la interposición de gas, aunque puede ser útil en casos de
T3 N2 M0
sospecha de afectación a distancia (metástasis hepáticas).
T4a N1-2 M0
T4b N0 M0
Tránsito gastroduodenal IIIB T1-2 N3b M0
Los estudios baritados presentan menor sensibilidad para el T3-4a N3a M0
diagnóstico de ACG que la endoscopia, por lo que no se re- T4b N1-2 M0
comienda para el diagnóstico, en el momento actual, pudien- IIIC T3-4a N3b M0
do ser útil únicamente para la medición del tamaño y pro- T4b N3 M0
fundidad de una lesión, en la valoración de una estenosis o el IV Cualquier T Cualquier N M1
vaciamiento gástrico en casos de linitis plástica o para el es-
tudio de posibles fístulas tumorales.
bal, la supervivencia a los 5 años es del 20-25%, aunque, sin
Tomografía computarizada tratamiento, la de aquellos pacientes que presentan metásta-
Presenta una sensibilidad del 65-90% para tumores gástricos sis hepáticas es de 4-6 meses, y se reduce a 4-6 semanas en
avanzados y del 50% para aquellos precoces. Su exactitud casos de carcinomatosis peritoneal2. Por otra parte, la recidi-
oscila entre el 60-70% para la estadificación T y entre el va locorregional es frecuente, incluso tras la realización de
40-70% para la N. En la actualidad, se utiliza fundamental- una cirugía radical, pudiendo alcanzar tasas del 80%. Existen
mente para descartar la presencia de metástasis a distancia y diversos estudios que han evaluado factores pronósticos de la
como complemento a la USE en la evaluación de la afecta- evolución del ACG, confirmando que la estadificación es el
ción ganglionar. más importarte, con valor predictivo independiente. El siste-
ma de estadificación más aceptado en la actualidad es el pro-
Tomografía por emisión de positrones combinada puesto por la American Joint Comittee on Cancer/International
con tomografía computarizada Union Against Cancer (AJCC/UICC)19 (tabla 2), el cual utiliza
La combinación de la TC con el 18 fluordeoxyglucosa-tomo- un sistema de clasificación similar al TNM (tabla 3). Otros
grafía por emisión de positrones (PET) (FDG PET-TAC) factores de mal pronóstico son: escasa experiencia del ciruja-
tiene una precisión diagnóstica para el estadio preoperatorio no, imposibilidad de resección completa del tumor o adeno-
del 68%, siendo significativamente mejor que la de la PET patías, la aneuploidía en el estudio del ADN celular por cito-
(47%) o de la TC (53%) solas. Hay que tener en cuenta que metría, la localización proximal del tumor o la presencia de
los cánceres de tipo difuso y los tumores mucinosos tienen linitis plástica2.
una afinidad metabólica baja para el FDG.
La estadificación mediante laparoscopia puede ser útil
para detectar metástasis ocultas hasta en el 31% de los ACG Biomarcadores
potencialmente resecables. Las limitaciones de la laparosco-
pia se deben a que el estudio es bidimensional y a su menor En la actualidad, el estudio molecular para el estatus del re-
utilidad para la detección de metástasis hepáticas y los nódu- ceptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano
los linfáticos perigástricos. La citología del líquido perito- (HER2), la inestabilidad de microsatélites y la expresión del
neal puede ayudar a mejorar la capacidad de la laparoscopia ligando 1 de muerte programada (PDL1) tiene implicación
para identificar metástasis ocultas. en el manejo del ACG metastásico. La sobreexpresión o am-
plificación del gen HER2 o de la proteína desempeña un
papel en el desarrollo del ACG, aunque se conoce bien el
Pronóstico y estadificación significado pronóstico del estatus HER2 en esta enfermedad
(fig. 4). Algunos estudios sugieren que la positividad del
Globalmente, el cáncer gástrico tiene un pronóstico sombrío HER2 se asocia a un pronóstico peor mientras que otros han
que no se ha modificado en los últimos años. De forma glo- demostrado que no es un factor pronóstico independiente en

122 Medicine. 2020;13(3):117-25

 ACTUALIZACIÓN EN CÁNCER GÁSTRICO

TABLA 3 submucosa ha obtenido mejores resultados en cuanto a tasas

Indicaciones para la realización de un estudio electrofisiológico
de resección en bloque, tasas de márgenes libres de enferme-
T: Tumor primario dad y menores tasas de recurrencia que la mucosectomía,
Tis Carcinoma in situ aunque con un incremento del número de complicaciones
T1 Invasión de la lámina propia, muscularis mucosa o submucosa (perforación 1% frente a 4%)21,22. En aquellos casos de ACG
T1a Invasión de la lámina propia o muscularis mucosa detectado de forma muy precoz, es un tratamiento a tener en
T1b Invasión de la submucosa cuenta, siempre que sea llevado a cabo por un endoscopista
T2 Invasión de la muscular propia experto y en centros de referencia23.
T3 Invasión del tejido conectivo subseroso sin invadir el peritoneo visceral
o estructuras adyacentes
T4 Afectación de la serosa (peritoneo visceral) (T4a) o estructuras adyacentes (T4b)
Cirugía
N: Afectación ganglionar regional
Nx No evaluado La resección quirúrgica continúa siendo el único tratamiento
N0 No se observan metástasis linfáticas regionales potencialmente curativo para el ACG avanzado. Además,
N1 Metástasis en 1-2 ganglios linfáticos
proporciona la paliación más efectiva de la sintomatología.
N2 Metástasis en 3-6 ganglios linfáticos
En casos de linitis plástica, metástasis a distancia, invasión
N3 Metástasis en > 7 ganglios linfáticos
retroperitoneal o comorbilidad grave, los beneficios deriva-
N3a Metástasis en 7-15
dos de la cirugía son más cuestionables.
N3b Metástasis 16 o más ganglios linfáticos
En casos de tumores resecables, la guía de la National Com-
M: metástasis a distancia prehensive Cancer Network (NCCN) recomienda unos márge-
M0 No se observan metástasis a distancia nes de resección libres de tumor de 4 cm o superiores23. El
M1 Presencia de metástasis a distancia tipo de cirugía variará en función de la localización del tumor,
pudiendo realizarse gastrectomía total o subtotal. La gastrec-
tomía subtotal se ha relacionado con menores tasas de compli-
caciones, mejor capacidad nutricional y mayor calidad de vida.
Por norma general, se recomienda realizar una gastrectomía
subtotal en aquellos ACG de localización distal, y total en
aquellos de localización proximal (borde proximal a menos de
5 cm del cardias) o en casos de ACG de tipo difuso.
La extensión de la linfadenectomía representa un motivo
de controversia todavía hoy en día. Existen diversas alterna-
tivas: D1 (resección de ganglios linfáticos perigástricos), D2
(resección de ganglios perigástricos y del eje del tronco ce-
líaco), D3 (resección de ganglios perigástricos, del tronco
celíaco y paraaórticos). En una revisión sistemática Cochra-
ne se observó una mejoría significativa de la supervivencia
específica relacionada con la enfermedad en aquellos pa-
cientes a los que se les realizaba una linfadenectomía D2 en
comparación a una D1, aunque con una mayor tasa de mor-
talidad postoperatoria (riesgo relativo –RR– 2,02; IC-95%
Fig. 4. Tinción positiva para HER2.
1,34-3,04)24. No se observaron diferencias significativas en la
supervivencia global (SG) ni en la supervivencia libre de en-
la evolución, excepto en un pequeño subgrupo de pacientes fermedad (SLE) entre ambas técnicas. En las guías actuales
con histología de tipo intestinal. se recomienda la exéresis de al menos 15 ganglios linfáticos
para una mejor optimización de los parámetros oncológicos23.
La cirugía laparoscópica ofrece ventajas importantes con
Tratamiento respecto a la convencional, habiéndose observado menor nú-
mero de complicaciones por sangrado y menor tiempo de
El manejo del ACG requiere un abordaje multidisciplinar e recuperación postoperatoria25. Aunque la cirugía laparoscó-
individualizado de cada caso. El tratamiento dependerá de la pica conllevaba un mayor tiempo quirúrgico, se asociaba a
situación clínica del paciente, estadificación y localización una menor pérdida sanguínea y un postoperatorio de menor
tumoral y tipo histológico20. duración, con resultados similares en cuanto a supervivencia
y éxito técnico.

Resección endoscópica (mucosectomía/

disección submucosa) Quimioterapia
Ha demostrado su utilidad en casos de cáncer gástrico pre- La quimioterapia neoadyuvante parece ser un tratamiento
coz (Tis/T1). Si comparamos ambas técnicas, la disección eficaz, que combinado con la cirugía ha demostrado un au-

Medicine. 2020;13(3):117-25 123

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (III)
mento de la SG y SLE con respecto al tratamiento quirúrgi-
co. En un estudio reciente26 el esquema FLOT (5-fluoracilo,
leucovorina, oxiplatino y docetaxel) demostró una mejoría de
la SG y SLE, así como una mayor tasa de regresión comple-
ta tumoral frente a los regímenes previamente utilizados.
Aunque este esquema ha demostrado una excelente eficacia
comparado con otros esquemas quimioterápicos, también se
asoció a un amplio espectro de efectos adversos, por lo que
en aquellos pacientes que presentan un mal estatus perfor-
mance se recomienda utilizar el esquema FOLFOX debido a
su mejor tolerancia23.
Radioterapia
La radioterapia no ha demostrado reducir la mortalidad
como tratamiento único o asociado a la cirugía en el ACG.
Actualmente existen diversos estudios que comparan la efica-
cia de la combinación de la quimiorradioterapia postopera-
toria frente a la quimioterapia adyuvante, sin detectarse dife-
rencias significativas en cuanto a la supervivencia. El ensayo
ARTIST27 comparó la respuesta de pacientes a los que se
había sometido a una linfadenectomía D2 completa asociada
a la gastrectomía y a los que se les administraba quimiotera-
pia adyuvante frente a quimioterapia combinada con radio-
terapia, sin observar diferencias estadísticamente significati-
vas en las cifras de SLE. Sin embargo, en un subgrupo de
pacientes que presentaban afectación ganglionar metastásica,
la combinación de quimioterapia y radioterapia demostró un
incremento de la SLE, por lo que en la actualidad se está
llevando a cabo un nuevo estudio28 para evaluar la SLE de la
quimiorradioterapia frente a la quimioterapia en pacientes
gastrectomizados con linfadenectomía D2 con ganglios po-
sitivos o en estadio tumoral II o III.
Inmunoterapia y terapias dirigidas
El pronóstico del ACG ha mejorado muy gradualmente a
medida que los ensayos clínicos ayudan a proporcionar evi-
dencia para una óptima combinación y secuencia de las mo-
dalidades de tratamiento disponibles. Esto pone de relieve la
necesidad de obtener nuevas herramientas terapéuticas como
las terapias dirigidas y la inmunoterapia20.
Se ha demostrado que entre el 15 y 37% de los ACG
presentan sobreexpresión HER229. El ensayo aleatorizado
ToGA de fase III comparó la combinación de trastuzumab
(anticuerpos monoclonales anti-HER2) con quimioterapia
frente a quimioterapia sola en paciente con ACG avanzado,
obteniendo una mejoría de la SLE y SG con el tratamiento
combinado30. Por ello, las guías actuales de la NCCN reco-
miendan valorar la sobreexpresión HER2 al diagnóstico de
un cáncer gástrico avanzado, para guiar la planificación tera-
péutica inicial23. Actualmente se están evaluando otros anti-
cuerpos monoclonales en el ACG como ramucirumab (anti-
VEGFR2) con resultados prometedores.
La inmunoterapia ha emergido recientemente como el
cuarto pilar de las terapias oncológicas. En este sentido, ni-
volumab, un anticuerpo monoclonal anti-PD-1, ha sido apro-
124 Medicine. 2020;13(3):117-25
bado como tratamiento de tercera línea, tras demostrar un
incremento de la SG frente a placebo en pacientes con ACG
avanzado que no habían obtenido respuesta a por lo menos 2
regímenes de quimioterapia en el estudio ATTRACTION-231.
La utilidad en el ACG de otros anticuerpos monoclonales
como ipilimumab (anticuerpo monoclonal anti-CTLA4),
pembrolizumab (anticuerpo monoclonal anti-PD-1) y avelu-
mab (anticuerpo monoclonal anti-PD-L1) se está evaluando
en la actualidad32-35.
Otros tumores gástricos
Linfoma gástrico
Representan el 3-6% de los tumores gástricos, habiendo au-
mentado su incidencia durante los últimos años. En la mayor
parte de los casos se trata de linfomas MALT, siendo general-
mente linfomas de bajo grado, con escasa presencia de células
blásticas, aunque pueden evolucionar a formas de alto grado.
La infección por H. pylori es la principal causante de su apari-
ción. La clínica es superponible a la del ACG, cursando de
forma asintomática en sus primeras fases, con posterior apari-
ción de síntomas como dolor epigástrico o pérdida de peso
cuando avanza la enfermedad. La endoscopia digestiva alta
con toma de biopsias es el método diagnóstico de elección. El
tratamiento de este tipo de tumores debe individualizarse de
acuerdo con el tipo histológico y el estadio de la lesión. El
tratamiento erradicador de H. pylori se considera curativo en
casos de linfomas MALT de bajo grado localizados, obtenien-
do tasas de remisión total del 80% y 10% de remisión parcial.
Si el tratamiento erradicador fracasa o en el caso de linfomas
de alto grado o avanzados, la quimioterapia, que puede com-
binarse con radioterapia, ofrece buenos índices de respuesta2,3.
Tumores neuroendocrinos gástricos
Representan el 2% de los carcinoides digestivos y el 0,3% de
las neoplasias gástricas. La gastritis crónica atrófica y la ane-
mia perniciosa se han descrito como factores de riesgo para
presentar este tipo de tumores. El hallazgo endoscópico ca-
racterístico es la presencia de una pequeña depresión erite-
matosa e irregular en el centro de una masa submucosa. Se
recomienda resección endoscópica en casos de lesiones me-
nores de 1 cm, debiéndose optar por la resección quirúrgica
en caso de lesiones de mayor tamaño. El pronóstico es gene-
ralmente favorable, ya que incluso aquellos casos con metás-
tasis extensas presentan una supervivencia a los 5 años del
50% y una supervivencia del 95% en casos de enfermedad
localizada.
Tumores del estroma gastrointestinal
Los TEGI/GIST son neoplasias mesenquimatosas que deri-
van de las células intersticiales de Cajal. Su localización más
frecuente es el estómago (70%), aunque pueden aparecer en

cualquier parte del tubo digestivo. La mayor parte de estos
tumores expresan la proteína CD117/c-kit (receptor de tiro-
sincinasa) o tienen una mutación activadora en un gen de
este receptor. Suelen presentar un crecimiento lento, sin
provocar sintomatología hasta alcanzar gran tamaño. El
diagnóstico se basa en la gastroscopia con toma de biopsias,
que se puede completar con la ecoendoscopia. El tratamien-
to se centra en la cirugía y el empleo de imatinib (inhibidor
de la tirosincinasa)36.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado.
Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos
de pacientes.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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