Estudio de Caso Psicológico

DATOS DE FILIACIÓN:

Nombre: Junior Morey

Sexo: Masculino

Edad: 17 años

Lugar y Fecha de Nacimiento: Venezuela, 2006

Domicilio: Independencia, Lima, Perú

Tiempo de Residencia: 1 mes

Estado Civil: Soltero

Religión:

Ocupación: Estudiante, trabajador

MOTIVO DE CONSULTA:

¿Por qué viene el paciente?

Problemas con el consumo de marihuana durante estos últimos tres años, comento que
empezó de manera ocasional o social, luego al entablar una relación problemática el consumo
se intensifico.

¿Desde cuándo empieza su problema?

Hace aproximadamente dos a tres años, los cuales fueron el inicio de su consumo y
posteriormente su habitualidad.

¿Cómo afecta su desenvolvimiento personal, familiar, social?

Según comenta el fumar marihuana lo hace relajarse y olvidarse de los malos momentos sin
embargo cuando sus padres comenzaron a notar cambios en su estilo de vida, como la
alimentación excesiva y la pérdida de peso evidente decidieron que probara con terapia sin
embargo el resultado no fue prometedor.

¿Qué expectativa tiene en relación a la entrevista?

Se muestra algo tenso al inicio, sin embargo, durante el desarrollo de la sesión se mostró
colaborativo y dispuesto a responder.

¿Qué repercusiones físicas o psicológicas presenta?

De manera física nos comenta que perdió peso durante una temporada y de manera
psicológica se muestra algo intranquilo y tenso en algunos momentos.
AMPLIACIÓN DEL MOTIVO DE CONSULTA:

¿Era igual hace tiempo?

Nos comenta que antes estudiaba y trabajaba con normalidad, sin embargo, hasta hace unos
meses le costaba un poco hacerlo.

¿Desde cuándo empezó con el problema?

El consumo comenzó cuando Junior tenía 15 años.

¿Ha presentado periodos similares en el pasado?

HISTORIA PERSONAL:

Empezó su consumo hace aproximadamente tres años, en los cuales comenzó

experimentando hasta que llego a punto de ser consumidor habitual, nos comenta que solía
juntarse con algunos conocidos a un parque a fumar. Hace dos meses termino una relación
problemática de la cual comenta hubo muchos problemas algunos que escalaron hasta las
agresiones físicas hace un tiempo atrás comenzó a tener problemas muy seguidos con sus
padres porque el consumo era muy evidente, lo cual llevo a la decisión de ser internado.

HISTORIA FAMILIAR:

Nos comenta que es hijo único, que actualmente vive con sus padres, es natural de Venezuela,
llegaron al Perú hace aproximadamente 5 años, mantiene actualmente una buena relación con
su familia sin embargo comenta que tiene un poco más de afinidad con su padre, su mama es
ama de casa mientras que su padre tiene una tienda de artefactos para celulares al cual el iba
en ocasiones a trabajar.

EVALUACIÓN DE LAS FUNCIONES PSICOLOGICAS:

 Comportamiento: Tenso al inicio, sin embargo, se muestra colaborador

 Actitud: Positiva y con ánimos de cooperación
 Conciencia: No se muestran alteraciones
 Atención: Sostenida
 Orientación: Correcta en tiempo y espacio
 Lenguaje: Adecuado y correcto.
 Pensamiento: No se muestra ninguna alteración
 Percepción:
 Memoria: Puede recordar hechos del pasado con normalidad
 Inteligencia: Promedio
 Afectividad:
  Voluntad:
 Sueño: Se mostro alterado la primera semana de internamiento, sin embargo, ahora se
muestra estable.
 Alimentación: Se puede decir que su peso esta entre lo recomendado para su talla.
 Conciencia de la enfermedad: Es consciente de su problema y busca un cambio para
recuperar la normalidad de su vida.

PORTE:

 Sexo: Masculino
 Edad aproximada: 17 años
 Talla: 1.75
 Peso: 68
 Raza: Trigueña
 Vestimenta: De acuerdo a la estación
 Estado de Higiene: Adecuado
 Biotipo:
 Aliño personal: Correcto
 Semblante: Sano

COMPORTAMIENTO:

 Marcha: Lenta y algo pausada

 Posición: Se mantuvo sentado de la manera correcta
 Postura: Mostro una postura recta durante la sesión
 Facies: Tensas e incomodas en algunas ocasiones
 Movimientos:
 Gestos: de incomodidad con algunas preguntas
 Mirada: Sostenida

LISTADO DE SIGNOS Y SÍNTOMAS:

*Síntomas (Lo que nosotros observamos)

Marcha lenta

Voz pausada y leve

Facies de angustia

*Signos (Lo que el paciente manifiesta que tiene)

Ansiedad

Angustia

Insomnio
Tristeza

Culpa

DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO: Síndrome = Signos + Síntomas

Trastorno por consumo de cannabis

304.30 (F12.20) Moderado: Presencia de 4–5 síntomas

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

*Que otros cuadros clínicos pueden ser

DIAGNÓSTICO NOSOGRÁFICO: Clasificaciones Internacionales (DSM 5, ICD 10)

TRATAMIENTO:

 Farmacológico

 Psicológico