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Manejo médico e intervencionista

de la parte superior
Urolitos del tracto urinario

Melissa Milligan,VMD*, Allyson C. Berent,DVM

PALABRAS CLAVE

- Nefrolitotomía endoscópica - Endourología

- Litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOC) - Nefrolitiasis - Disolución de cálculos
- Dispositivo de derivación ureteral subcutánea (SUB) - Obstrucción ureteral
- colocación de stent ureteral

PUNTOS CLAVE

1. Los nefrolitos suelen ser clínicamente silenciosos. Cuando no sea obstructivo y sea un tipo de cálculo
tolerable, se debe intentar la disolución.
2. Cuando sea problemático, se puede considerar la nefrolitotomía. Dependiendo del tipo, tamaño y
especie del cálculo, las técnicas preferidas son la litotricia extracorpórea por ondas de choque o la
nefrolitotomía endoscópica.
3. La ureterolitiasis obstructiva debe abordarse de inmediato para preservar la función renal. Debido a la
disminución de la morbilidad y la mortalidad y a la versatilidad por todas las causas, los autores
prefieren las técnicas intervencionistas para la descompresión renal.
4. Se debe adquirir la formación y la experiencia adecuadas en estas técnicas intervencionistas antes de
realizarlas en pacientes clínicos para obtener los mejores resultados posibles.

INTRODUCCIÓN

Los urolitos del tracto urinario superior son un problema común en nuestros pacientes con animales pequeños
y se reconocen más comúnmente con el mayor uso de diagnóstico por imágenes como parte de una base de
datos mínima. Es necesario un tratamiento médico, quirúrgico y/o intervencionista adecuado para obtener los
mejores resultados y preservar la función renal. En muchos casos, los nefrolitos caninos y felinos son
clínicamente silenciosos durante muchos años, mientras que los ureterolitos suelen encontrarse como un
dilema clínico más urgente. Sin embargo, cuando los nefrolitos son problemáticos o se convierten en
ureterolitos obstructivos, se recomienda la intervención.

Declaración de divulgación: el Dr. AC Berent es consultor de Norfolk Vet Products e Infiniti Medical,
LLC, las cuales distribuyen varios dispositivos médicos que se analizan en este artículo. El Dr. M.
Milligan no tiene nada que revelar.
The Animal Medical Center, 510 East 62nd Street, Nueva York, NY 10065, EE. UU.
* Autor correspondiente.
Dirección de correo electrónico:Melissa.Milligan@amcny.org

Veterinario Clin Small Anim 49 (2019) 157–174 https://doi.org/

10.1016/j.cvsm.2018.11.004 0195-5616/19/ª2018 Elsevier Inc. veterinariosmall.theclinics.com
Todos los derechos reservados.
158 Milligan y Berent

indicado. El contenido de este artículo se basa en la mejor evidencia, cuando está disponible,
aunque gran parte es la experiencia anecdótica de los autores.

NEFROLITIASIS

La mayoría de los nefrolitos encontrados en pacientes caninos y felinos son clínicamente silenciosos durante
muchos años y requieren una monitorización diligente para garantizar que no se movilicen y se conviertan en
una obstrucción del tracto de salida ureteral. Siempre se debe intentar la disolución de los cálculos del tracto
urinario superior cuando el tipo de cálculo no sea obstructivo y sea compatible (p. ej., estruvita,1/-urato y
cisteína). La mejor práctica para lograr la disolución de los cálculos se describe en las secciones siguientes.

ADMINISTRACIÓN MEDICA

Siempre se debe intentar la disolución de los cálculos del tracto urinario superior cuando el tipo de
cálculo no sea obstructivo y sea compatible, y dada la probabilidad de recurrencia de los cálculos en
muchos casos, se deben instituir medidas preventivas siempre que sea posible. El tipo de cálculo a
menudo se puede predecir cuidadosamente al considerar la señalización, la apariencia radiográfica, el
cultivo microbiológico de la orina, el pH de la orina en ayunas y fresca, los cristales de orina fresca o,
cuando esté disponible, el análisis cristalográfico cualitativo y cuantitativo. Utilizamos estas
predicciones para ayudar a tomar decisiones sobre las mejores opciones de tratamiento para el
paciente (tabla 1).

Disolución y prevención de estruvita

Se ha informado que los urolitos del tracto superior canino tienen contenido de estruvita en el 50% al
60% de los casos.1–3Los cálculos del tracto superior felino, por otro lado, rara vez están compuestos de
estruvita, siendo el 92% oxalato de calcio y el 8% cálculos de sangre solidificados y secos.3,4
Los urolitos de estruvita están compuestos de fosfato de amonio y magnesio hexahidrato y es más
probable que se formen cuando la orina está sobresaturada con estos minerales. En pacientes caninos,
los urolitos de estruvita generalmente ocurren como consecuencia de una infección del tracto urinario
asociada con bacterias productoras de ureasa, comoEstafilococoespecies,Proteo spp, oKlebsiella
especies La ureasa bacteriana convierte la urea en amoníaco, alcalinizando así la orina. Este aumento
del pH de la orina da como resultado la precipitación de fosfatos de calcio y magnesio, y la posterior
agregación y formación de cálculos. Las hembras tienen más probabilidades que los machos de verse
afectadas por cálculos de estruvita debido a su mayor riesgo de infecciones ascendentes del tracto
urinario.1,3Probablemente esto sea secundario a su uretra más corta y ancha y a la estrecha asociación
de la vulva con el ano. Los urolitos de estruvita clásicamente tienen una apariencia radiopaca, tienen
una forma redondeada con algunas superficies planas y, en ocasiones, pueden ser excesivamente
grandes (Figura 1). En el riñón, estos cálculos suelen tener apariencia de cuerno de ciervo, adoptan la
forma de la pelvis renal y sobresalen hacia los cálices y bajan por el uréter proximal (verFigura 1).

Se han informado cálculos de estruvita estériles, pero son raros en perros.5Sin embargo, en los
gatos, los cálculos de estruvita estériles son más típicos, por lo que su disolución no suele requerir
antibióticos.6Sin embargo, los cálculos de estruvita en los gatos normalmente sólo se encuentran en el
tracto urinario inferior. Si se visualizan cálculos en los riñones o los uréteres en una radiografía de un
gato, casi siempre tienen una composición de oxalato de calcio.7
Los cálculos de estruvita normalmente se pueden disolver prácticamente en todos los casos,
independientemente de su tamaño, número o ubicación, siempre que no sean obstructivos, estén
rodeados de orina y estén compuestos exclusivamente de magnesio, amonio y fosfato, en lugar de
estar mezclados con apatito cálcico. fosfato. En caso de que un cálculo de estruvita esté causando una
obstrucción ureteral, lo ideal sería un stent para descomprimir el sistema de recolección y permitir que
la orina drene alrededor del cálculo mientras se produce la disolución. Disolución de ureterolitos.
 tabla 1
Predicciones del tipo de cálculos del tracto superior

pH (en ayunas
Filiación Sexo y especie y fresco) Cristales Apariencia radiográfica Presencia de infección
estruvita cualquier raza caninos hembras > 7.0 Variable/ Cuerno de ciervo/suave/redondeado Presente: productora de ureasa.
impredecible bacterias
urato Dálmatas, Bulldogs, Canino > felino, macho <7.0 Generalmente presente Mínimamente opaco, cuerno de ciervo Ausente
PSS perros o gatos o mujer
cistina bulldogs ingleses, Canino, macho y hembra. Variable Generalmente presente Grande, mínimamente opaco Ausente
Terranova,

Manejo médico e intervencionista

Mastines, Labrador
Perros perdigueros, macho

perros intactos

Calcio terrier, schnauzer, Caninos y felinos, macho. <7.0 Variable/ Muy opaco, nítido y Ausente
oxalato Shih Tzu, caniches, y mujer impredecible irregulares, pequeñas o
otro metabólico mineralización mixta grande
trastorno mental
para hipercalciuria

Abreviatura:PSS,derivación portosistémica.

159
160 Milligan y Berent

Figura 1.Radiografías de perros con renolitos de distintos tipos de cálculos. (A)Piedra de calcio mixta.
Obsérvese la apariencia cuerno de ciervo en la vista ventrodorsal. (B)Renolitos de estruvita. (CD)Renolitos de
cistina. Tenga en cuenta la forma ovalada. (mi, f)Renolitos de oxalato de calcio. Obsérvese el contorno nítido e
irregular y la relativa radiopacidad.

suele tardar de 2 a 6 semanas. El manejo adecuado de la disolución implica instituir una terapia
antibiótica adecuada más allá de todo el proceso de resolución de los cálculos y promover un pH
urinario ácido, ya sea con medicamentos (p. ej.,DL-metionina: 75–100 mg/kg vo cada 12) o un pH
urinario neutro que se controla mediante una dieta en la que los minerales clave del cálculo son
limitados (p. ej., Hill's C/D o Royal Canine Urinary SO).1,3,8Se debe tener cuidado para evitar la
acidificación si se desconoce el tipo de cálculo y el médico está realizando una prueba de disolución sin
evidencia clara de la composición de estruvita. En ese caso, el enfoque más seguro es el pH neutro de
la orina con una dieta de disolución, mientras se controla la infección del tracto urinario. Una
acidificación inadecuada podría provocar la progresión del oxalato de calcio
 Manejo médico e intervencionista 161

Tamaño y número de piedras. Se debe fomentar una mayor ingesta de agua para lograr una gravedad
específica de la orina inferior a 1,020. Los propietarios deben realizar de 1 a 2 caminatas adicionales
por día para estimular la eliminación de la vejiga y los cristales.
Aunque se está implementando la disolución de los cálculos, se recomienda repetir el análisis de
orina (con un pH de la orina en ayunas), el urocultivo y las radiografías en serie cada 4 semanas. Esto es
para monitorear el progreso de la disolución. Según la experiencia de los autores, en 2 a 6 semanas los
ureterolitos deberían estar casi disueltos y en 3 meses los nefrolitos deberían haber disminuido de
tamaño en más del 25%. El tiempo hasta la disolución completa puede tomar de 6 a 9 meses para los
nefrolitos grandes, y los autores recomiendan que la terapia con antibióticos debe continuar con la
dosis completa durante 4 semanas más cuando los cálculos estén radiológicamente ausentes. Las
bacterias pueden liberarse gradualmente de la matriz del cálculo a medida que se produce la
disolución, y es obligatorio mantener el tratamiento con antibióticos para garantizar que no se
produzca un depósito adicional de estruvita.9Después de la disolución completa, se recomienda realizar
análisis de orina en serie de rutina para controlar y tratar las infecciones lo antes posible. A menudo
son infecciones recurrentes, pero el tratamiento oportuno evitará la formación de cálculos en el futuro.
Si, a pesar del tratamiento adecuado y del cumplimiento del propietario, el cálculo no se disuelve, se
debe considerar su extracción. Se debe considerar la posibilidad de abordar cualquier factor de riesgo
anatómico o funcional de infecciones recurrentes del tracto urinario (p. ej., vulva retraída, remanente
paramesonéfrico persistente, incontinencia urinaria, divertículo uracal).

Disolución y prevención de urato

Los cálculos de urato incluyen cálculos compuestos de ácido úrico, urato de amonio, biurato de amonio
y otras sales de ácido úrico. Los factores que promueven la formación de urolitos de urato incluyen
hiperuricosuria, orina concentrada y un pH ácido. En perros y gatos normales, el ácido úrico se forma
como producto intermedio del metabolismo de las purinas en el hígado. Las purinas se convierten en
hipoxantina, luego en xantina y luego en ácido úrico mediante la xantina oxidasa. Luego, la uricasa
convierte el ácido úrico en alantoína. La alantoína es altamente soluble en agua y se excreta por la
orina. Por tanto, los perros con anomalías portovasculares o defectos en el transporte de ácido úrico
están predispuestos a la formación de cálculos de urato. Se han identificado mutaciones en el gen
LC2A9 que codifica el transporte de urato en el hígado y el riñón en dálmatas, bulldogs ingleses y
terriers rusos negros.10-12Este trastorno genético sigue un patrón de herencia autosómico recesivo. La
mutación produce una disminución de la conversión de ácido úrico en alantoína e hiperuricasemia. No
hay reabsorción de ácido úrico después de la filtración glomerular y, por lo tanto, hay hiperuricuria, lo
que resulta en la formación de cálculos.

En gatos con cálculos de urato, la patogénesis es menos clara. Una teoría es que, al ser carnívoros
estrictos, los gatos tienen una capacidad limitada para regular al alza y a la baja la producción de
enzimas catabólicas del metabolismo de los aminoácidos. Por tanto, el aumento de proteínas en la
dieta da como resultado una mayor formación de purinas y una sobresaturación de urea en la orina.
Las anomalías portovasculares en gatos, así como en perros, también pueden provocar la formación de
cálculos.13Los cálculos de urato suelen ser radiolúcidos, pero pueden ser mínimamente visibles en las
radiografías. Los perros con cálculos de urato suelen tener cristaluria de urato en una muestra de orina
fresca.
Los cálculos de urato son susceptibles de disolución médica. Sin embargo, la disolución médica sólo se
considera efectiva aproximadamente el 30% de las veces.14Ante una enfermedad hepática no corregida, la
disolución no se considera médicamente apropiada, ya que los medicamentos se dirigen a la xantina oxidasa
en el hígado y no pueden metabolizarse adecuadamente. Se debe tener cuidado para detectar adecuadamente
a los pacientes en busca de anomalías portovasculares mediante pruebas de ácidos biliares séricos, niveles de
proteína C y/o diagnóstico por imágenes. Para la disolución, se debe administrar una dieta restringida en
purinas que promueva un pH alcalino en la orina.
162 Milligan y Berent

exclusivamente.14-16El alopurinol, un inhibidor de la xantina oxidasa, se puede administrar en dosis de 15 mg/

kg por vía oral cada 12 días para inhibir la conversión de xantina en ácido úrico.dieciséisSin embargo, se debe
tener cuidado ya que este medicamento puede promover la formación de cálculos de xantina si no se controla
la ingesta de purinas.17Si, a pesar del tratamiento médico adecuado, no se logra la disolución, se debe
considerar la eliminación de los cálculos problemáticos.

Disolución y prevención de cistina

Los urolitos de cistina están compuestos de moléculas de cistina unidas por enlaces disulfuro y ocurren
con hiperexcreción de cistina en la orina.18Se puede sospechar cálculos de cistina cuando hay múltiples
cálculos ovoides pequeños con radiopacidad mínima (verTabla 1). Debido al pequeño tamaño y la
mínima radiopacidad, la ecografía puede ser una herramienta de diagnóstico útil para la detección. Los
cristales de cistina se observan comúnmente en muestras de orina fresca de perros con cálculos de
cistina y deben evaluarse cuidadosamente. Los cálculos de cistina se encuentran más comúnmente en
perros que en gatos, y en perros machos que en hembras.19Las razas sobrerrepresentadas incluyen
Terranova, Mastines, Bulldogs ingleses, Labrador Retrievers, Terriers irlandeses, Deerhounds
escoceses, Corgis, Perros boyeros australianos y Chihuahuas.19

En la filtración normal de orina, el aminoácido cistina atraviesa la barrera de filtración

glomerular y se reabsorbe en el túbulo contorneado proximal. En pacientes con cistinuria,
existe un defecto en las proteínas transportadoras responsables de la reabsorción de
cistina. Este defecto puede ser el resultado de una mutación en un gen que afecta la
función apropiada de estos receptores en el túbulo contorneado proximal, como el gen
SLC3A1 o SLC7A9.20La mutación en SLC3A1 está en el exón 2 y codifica un transportador
renal de aminoácidos básicos. Esta es la mutación más común en los Labrador Retrievers.
20La mutación en el gen SLC7A9 codifica la proteína transportadora intramembrana, y se
encuentra con mayor frecuencia en los pinchers miniatura.20Se dispone de pruebas
genéticas para detectar las mutaciones reconocidas y la cistinuria asociada a la
testosterona. Se ha informado cistinuria asociada a testosterona en mastines, lebreles
escoceses y terriers irlandeses, y la castración es el tratamiento recomendado.21
Para la disolución de los cálculos de cistina, se debe administrar exclusivamente una dieta
restringida en aminoácidos y baja en cistina, que al mismo tiempo promueva un pH alcalino de la orina
(>7,5). Además, se podrían considerar quelantes como la 2-mercaptopropionilglicina (20 mg/kg por vía
oral cada 12 h), y se ha informado que son eficaces para disolver los cálculos en aproximadamente el
53% de los casos.22También se puede considerar la adición de citrato de potasio. La castración se ha
asociado con una disminución de la cistinuria en razas específicas de perros.20Si la disolución no tiene
éxito, o el costo del medicamento es prohibitivo, se puede considerar la eliminación de los cálculos,
cuando sea necesario.

Prevención del oxalato de calcio

Los cálculos de oxalato de calcio son el tipo de cálculo más común tanto en perros como en
gatos, y es más probable que se formen con hipercalciuria.23–25La hipercalciuria puede ocurrir
secundaria a diversos procesos patológicos que incluyen: aumento de la absorción yeyunal de
calcio, alteración de la reabsorción tubular renal de calcio, aumento de la desmineralización
ósea, acidosis metabólica, hiperparatiroidismo primario e hipercalcemia idiopática felina. La
hipercalciuria puede ocurrir con ciertos medicamentos y factores dietéticos, incluidos diuréticos
de asa, corticosteroides, acidificantes urinarios, aumento de calcio en la dieta, aumento de la
ingesta de vitaminas C y D y niveles bajos de vitamina B6.26–28Se ha informado que ocurre
hiperoxaluria en perros en los que hay una menor degradación del oxalato en la dieta
secundaria a una disminución entérica.Oxalobacter formigenes.29
Los perros machos están sobrerrepresentados en el desarrollo de cálculos de oxalato de calcio, al
igual que varias razas, incluidas Bichon Frise, Cairn Terriers, Chihuahuas, Lhasa Apso, Pomeranians,
 Manejo médico e intervencionista 163

Maltés, Schnauzer miniatura, Shih Tzu, Keeshond, Yorkshire Terriers, Mini Poodle y Chihuahuas.
Se puede sospechar cálculos de oxalato de calcio cuando las radiografías muestran urolitos que
son de moderada a marcadamente radioopacos con proyecciones nítidas, y en pacientes felinos
en los que hay cálculos radiopacos en el tracto superior (nefrolitos y/o ureterolitos) (Figura 2; ver
tabla 1), En el caso de cálculos de oxalato de calcio, el pH de la orina suele ser inferior a 7,0. Un
urocultivo suele ser negativo, pero en algunos casos se observan infecciones secundarias del
tracto urinario, generalmente asociadas conE. colioenterococoespecies Además de las pruebas
de imagen y de orina, se deben evaluar los niveles corporales totales y de calcio ionizado
mediante pruebas de paratiroides, si están indicadas. Los cálculos de oxalato de calcio no se
disuelven y, por lo tanto, requieren extracción o derivación si son problemáticos (consulte las
opciones de tratamiento a continuación). Sin embargo, si se trata de nefrolitos o ureterolitos no
problemáticos se recomienda un seguimiento rutinario.
Para prevenir la formación adicional de cálculos, se debe abordar cualquier causa conocida de aumento de
calciuria. Apuntar a un pH de la orina no ácido (6,8 a 7,2) y una gravedad específica inferior a 1,020 puede
ayudar a retardar o prevenir la recurrencia. El aumento de la concentración de orina también predispone a la
formación de cálculos, por lo que es importante agregar agua a los alimentos y fomentar el consumo de
alcohol. La gravedad específica de la orina debe ser <1,020 para fomentar la poliuria y la eliminación de
cristales en lugar de su estancamiento. Se puede administrar citrato de potasio (50 a 100 mg/kg por vía oral
cada 12 días) para ayudar a prevenir la aciduria y quelar el calcio en la orina.30También se puede agregar
hidroclorotiazida (1 a 2 mg/kg por vía oral cada 12 días).31,32

ELIMINACIÓN DE NEFROLITOS PROBLEMÁTICOS

Cuando los nefrolitos son problemáticos, se justifica su eliminación. Las consideraciones

para la nefrolitotomía incluyen: (1) pérdida progresiva del parénquima renal secundaria al
aumento del tamaño de los cálculos, (2) pielonefritis persistente a pesar de la duración
adecuada del tratamiento médico y (3) obstrucción en la unión ureteropélvica con
hidronefrosis asociada. El dolor asociado con los nefrolitos por lo general sólo se presenta
con obstrucción concurrente, pielonefritis o pionefrosis asociada.
Las opciones quirúrgicas abiertas tradicionales para la nefrolitotomía incluyen nefrotomía,
pielotomía o ureteronefrectomía de rescate. Las complicaciones asociadas con estos procedimientos
pueden resultar en una morbilidad y mortalidad significativas.33–35Un estudio reporta un 10% a

Figura 2.A, C)Gatos con múltiples ureterolitos de oxalato de calcio. (B)Marcada dilatación pélvica renal en un
gato secundaria a ureterolitiasis obstructiva. Obsérvese la dilatación del cáliz. (D)Stent ureteral en un perro
colocado para aliviar una obstrucción secundaria a múltiples ureterolitos de oxalato de calcio.
164 Milligan y Berent

Disminución del 20 % en la tasa de filtración glomerular cuando los gatos sanos se sometieron a una
nefrotomía.34Se esperaría que la nefrotomía tuviera un efecto más perjudicial sobre la función renal en
pacientes clínicos con lesión renal previa y agotamiento de los mecanismos compensatorios en el
momento en que se realiza la intervención. En un informe de perros sometidos a cirugía tradicional por
nefrolitiasis, hubo una tasa de complicaciones del 23 % asociada con el procedimiento y
aproximadamente al 43 % de los perros les quedaron algunos fragmentos de cálculo después de la
cirugía.35Para los perros sometidos a nefrectomía, el 67% de los perros desarrollaron azotemia renal.35

Por lo tanto, si está indicada la extracción de cálculos, se deben considerar decisiones sobre
procedimientos para minimizar el traumatismo renal y preservar la función renal. La declaración de
consenso del ACVIM de 2016 sobre el tratamiento de la enfermedad de cálculos del tracto urinario
recomienda que se consideren técnicas intervencionistas, como la litotricia extracorpórea por ondas de
choque (ESWL), la nefrolitotomía endoscópica percutánea y la nefrolitotomía endoscópica asistida
quirúrgicamente, en lugar de la cirugía tradicional para disminuir la pérdida funcional renal por
cálculos. eliminación.36,37

Choque litotricia extracorpórea por ondas

ESWL utiliza pulsos acústicos de alta energía para fragmentar piedras en pedazos pequeños creando
microfisuras en la piedra, que se expanden hasta que se produce la fragmentación. Las ondas de
choque externas pasan a través de un medio acuoso (bolsa de agua), luego un gel de acoplamiento, a
través de estructuras de tejido blando (p. ej., piel, músculos, grasa y riñón/uréter) y luego hacia los
cálculos. La fluoroscopia se utiliza normalmente para dirigir las ondas de choque hacia el cálculo y
garantizar que la energía se entregue en el plano apropiado. Ondas de choque de diferentes niveles de
energía se dirigen al cálculo entre 1000 y 3500 veces hasta que los fragmentos son lo suficientemente
pequeños como para pasar a través del uréter y llegar a la vejiga urinaria para una micción natural.38,39
Sin embargo, los fragmentos suelen tener al menos 1 mm de diámetro o más, lo que dificulta esta
técnica en luces ureterales muy pequeñas, como en el gato.w0,3 mm de diámetro interno). Además del
alto riesgo de desarrollar obstrucción ureteral, la LEOC no se recomienda para gatos ya que los
cálculos de oxalato de calcio felinos son resistentes a la fragmentación.21,40En perros, el tratamiento es
exitoso, con una tasa de éxito del 85% y una tasa de mortalidad inferior al 1%. Sin embargo, el 30% de
los perros requiere más de un tratamiento para lograr el grado necesario de fragmentación, y el 10%
de los perros desarrolló una obstrucción ureteral transitoria, ya que pueden pasar semanas hasta que
todos los fragmentos de cálculos se desplacen hacia la vejiga.41Esta técnica no se recomienda cuando
el diámetro del cálculo es de 1,0 a 1,5 cm o mayor, ya que la cantidad de fragmentos y desechos
generados aumentan el riesgo de obstrucción ureteral. Se podría considerar la colocación profiláctica
de un stent ureteral antes de la LEOC para ayudar a minimizar el riesgo de obstrucción ureteral y
permitir la dilatación ureteral pasiva.42,43Es frecuente observar hematuria transitoria. La pancreatitis es
otra complicación reportada y se documentó en entre el 2% y el 3% de los perros.44

Aunque históricamente se cree que la LEOC tiene un efecto mínimo sobre la tasa de filtración
glomerular (TFG) y el riñón mismo, informes más recientes en la literatura humana resaltan los
efectos a corto y largo plazo que deben considerarse antes del tratamiento. Las repetidas ondas
de choque necesarias para provocar la fragmentación de los cálculos también son responsables
de generar daño tisular, lo que resulta en hemorragia vascular. Se ha demostrado fibrosis renal
dosis-dependiente en un modelo experimental canino.45La litotricia extracorpórea por ondas de
choque está contraindicada en pacientes coagulopáticos. Además, puede ocurrir daño a los
tejidos circundantes, y en humanos las complicaciones reportadas incluyen: perforación del
colon, ruptura de la arteria hepática, hematoma hepático, neumotórax, urinotórax, ruptura del
bazo, pancreatitis necrotizante aguda, absceso disecante de la pared abdominal, ruptura. de la
aorta abdominal y trombosis de la vena ilíaca.46–58Estas complicaciones son muy raras.
Experimental
 Manejo médico e intervencionista 165

Los modelos en cerdos han demostrado que siguiendo ciertos protocolos para la configuración de energía y la
frecuencia de pulsación, la lesión se puede reducir significativamente.59–66Por lo tanto, la LEOC es una opción
viable en nuestros pacientes caninos, pero debe ser realizada por un operador experimentado para minimizar
los efectos secundarios adversos.
En pacientes veterinarios, se consideran limitaciones en el tamaño de los nefrolitos para evitar la
creación de ureterolitiasis obstructiva a partir de nefrolitiasis no obstructiva. Los autores siempre
considerarán la colocación simultánea de un stent ureteral endoscópico antes de considerar la LEOC
por este motivo. El límite de tamaño para LEOC en la práctica de los autores es de 1 a 1,5 cm de
diámetro. Para cálculos más grandes que esto, o compuestos de cistina, que son inherentemente
resistentes a LEOC, una nefrolitotomía endoscópica se considera una mejor opción.40

Nefrolitotomía endoscópica
Se puede considerar la nefrolitotomía endoscópica con nefrolitos grandes de más de 1 a 1,5 cm
de diámetro o aquellos que son resistentes a ESWL (p. ej., cistina). En comparación con la LEOC,
la nefrotomía asistida por laparoscopia y la nefrotomía tradicional, se informa que la
nefrolitotomía endoscópica es el procedimiento que preserva más el riñón, probablemente
debido a la extensión en lugar de la sección transversal del parénquima renal en el punto de
acceso.Fig. 3).67–69
El abordaje puede ser nefrolitotomía percutánea (NLPC) o nefrolitotomía endoscópica asistida
quirúrgicamente (SENL). Estos 2 procedimientos se realizan de manera similar, utilizando guía
endoscópica y fluoroscópica. El abordaje percutáneo utiliza guía ultrasónica para acceder a la
pelvis renal desde la curvatura mayor del riñón.70Se dirige una aguja de acceso renal de calibre
18 hacia la pelvis, hacia los nefrolitos. Una vez que se obtiene el acceso, se realiza una
pieloureterografía para que el alambre guía pueda avanzar hacia la pelvis renal, descender por
el uréter, llegar a la vejiga urinaria y salir de la uretra. Esto actúa como cable de seguridad para
que se mantenga el acceso total durante todo el procedimiento. Luego se hace avanzar una
vaina de dilatación sobre el alambre guía de modo que se pueda utilizar un catéter con balón
(normalmente de 8 mm) para dilatar un tracto desde la piel, a través del parénquima renal y
hasta la pelvis renal. El balón se infla a 8 mm (24 F) y luego se hace avanzar una vaina de acceso
de 24 F sobre el balón inflado utilizando guía fluoroscópica y hasta el cálculo. Luego se desinfla
el globo y la vaina permanece en su lugar proporcionando acceso al nefroscopio directamente
sobre el cálculo (verFig. 3). Mediante litotricia intracorpórea, el cálculo se fragmenta y los trozos
se succionan o extraen hasta que la pelvis renal queda libre de material litiásico. Después de
retirar todos los fragmentos de cálculos, se coloca un stent ureteral de doble espiral para
garantizar la permeabilidad en caso de espasmo ureteral o paso de cualquier pequeño
fragmento restante de desechos minerales. Cuando se realiza por vía percutánea, luego se
coloca un tubo de nefrostomía con asa de bloqueo para permitir que se realice una nefropexia
en el sitio de acceso y prevenir el desarrollo de un uroabdomen. Este tubo permanece colocado
durante 2 a 4 semanas en casa.
Cuando se realiza esta técnica con asistencia quirúrgica (SENL), se adopta el mismo
enfoque pero se realiza una laparotomía de rutina y, al finalizar la colocación del stent
ureteral, el estoma en el riñón se cierra con una sola sutura de colchonero. No se deja
colocado ningún tubo de nefrostomía.
Los principales riesgos de este procedimiento incluyen hemorragia, perforación ureteral y
fuga de orina desde el tracto de acceso renal. El uso de la combinación de dilatador con balón y
vaina, como se describió anteriormente, ayuda a taponar cualquier posible sangrado que pueda
ocurrir durante el acceso. Se cree que estos procedimientos son la opción que mejor preserva el
riñón para la nefrolitotomía grande, ya que el parénquima renal se estira en lugar de
seccionarlo para eliminar los cálculos. PCNL/SENL se informó recientemente en 11 perros y 1
gato.70Los autores de este estudio prefirieron modificar la técnica de NLPC a SENL para permitir
el cierre del tracto renal, que era lo que preferían los propietarios en casa y técnicamente.
166 Milligan y Berent

Fig. 3. (A, C)Posicionamiento y seguimiento para ESWL. Tenga en cuenta el contacto de la unidad con el
paciente para una conductividad adecuada. (SER)Pre y post ESWL. Observe la colocación del stent para
garantizar la permeabilidad mientras pasan los fragmentos. (D)Tenga en cuenta la monitorización continua
mediante fluoroscopia durante la onda de choque. (F)Vista endoscópica de la pelvis renal durante una SENL. (
GRAMO)Dilatación con balón para separar el parénquima renal y permitir la colocación de un nefroscopio. (h)
Posicionamiento del nefroscopio y litotriptor. (Yo, J)Pre y post-SENL.

proporciona un punto de acceso más caudolateral, lo que acelera el procedimiento para la extracción
de cálculos y garantiza la permeabilidad ureteral al finalizar. En este informe, no se consideró que el
tamaño del paciente fuera un factor de éxito (rango, 2,3 a 49 kg), pero se necesita el equipo adecuado y
la capacitación adecuada para un resultado exitoso.

Ureterolitiasis obstructiva
Las obstrucciones ureterales son una afección grave en pacientes veterinarios y, con la llegada
de las imágenes de alta calidad y la concienciación, se diagnostican con mayor frecuencia en
nuestros pacientes caninos y felinos. Debido a la pérdida funcional del riñón asociada con el
aumento de la presión hidrostática de una obstrucción ureteral, esta afección requiere una
intervención oportuna.71–73En un modelo experimental con perros sin azotemia preexistente,
una obstrucción ureteral completa resultó en un aumento inmediato de la presión pélvica renal,
una disminución del flujo sanguíneo renal en un 60% dentro de las primeras 24 horas y una
disminución aguda en la tasa de filtración glomerular.71Después de 7 días, la TFG disminuyó
permanentemente en un 35% y después de 2 semanas en un 54%. En pacientes clínicos, en los
que probablemente ya se ha producido daño renal, no se producen mecanismos hipertróficos
que ayuden a la recuperación funcional del riñón y se esperaría un peor resultado.
 Manejo médico e intervencionista 167

La composición de la mayoría de los ureterolitos en perros (50%-60%) y gatos (>92%) está basada en
calcio, lo que hace que la disolución esté completamente contraindicada en gatos y no debe
considerarse en perros con cálculos de estruvita que aún no han logrado la descompresión ureteral.
4,74–76Dado que el tratamiento médico es eficaz en pocos casos felinos (8%-13%), y las intervenciones
quirúrgicas tradicionales se asocian con una tasa de complicaciones postoperatorias relativamente alta
(30%-40% en gatos yw7%-15% en perros) y la tasa de mortalidad perioperatoria (18%-21% en gatos y
6,25% en perros), se debe considerar el tratamiento médico a corto plazo antes de cualquier
intervención (24-48 horas), si es posible.2,75–78
Las complicaciones más comunes asociadas con la cirugía se debieron a edema en el sitio de
la ureterotomía, reobstrucción por nefrolitos que pasan al sitio de la cirugía, formación de
estenosis en el sitio de la cirugía, ureterolitos omitidos que no se eliminaron y pérdida de orina
asociada a la cirugía.2,75Debido a las altas tasas de mortalidad y complicaciones, durante la
última década se han desarrollado alternativas para que los animales eviten la cirugía ureteral
abierta tradicional.
Se ha demostrado que las alternativas intervencionistas producen descompresión inmediata, menos
complicaciones perioperatorias, menores tasas de mortalidad perioperatoria, tratamiento exitoso para
todas las causas de obstrucción (cálculos, estenosis, tumores) y una menor tasa de recurrencia de
obstrucciones futuras, en comparación con opciones tradicionales (40% con cirugía tradicional o
manejo médico dentro de 1 año).4,74–76Recientemente se demostró que la etiología de la ureterolitiasis
felina está asociada con una estenosis ureteral en aproximadamente el 33% de los casos, lo que hace
que la reparación quirúrgica sea una propuesta mucho más complicada.4,76
Las terapias intervencionistas, como los stents ureterales o el dispositivo de derivación ureteral subcutánea (SUB, por
sus siglas en inglés) son más adecuados para todas las causas de obstrucciones ureterales.
El tratamiento médico para el tratamiento de las obstrucciones inducidas por ureterolitos suele
utilizar una combinación de fluidoterapia intravenosa y un bloqueo alfaadrenérgico con manitol. Según
la experiencia de los autores, aproximadamente un 10% de éxito se observa únicamente con
tratamiento médico.

Colocación de stent ureteral

Se ha informado el uso de stents ureterales de doble coleta en perros y gatos con excelentes
resultados como alternativa a la cirugía tradicional.4,74,78–82La colocación de un stent ureteral permite la
descompresión renal inmediata, un menor riesgo de estenosis ureteral y fuga de orina después de la
cirugía, y una menor tasa de recurrencia de la obstrucción. En pacientes felinos, la colocación de stent
ureteral mejoró la mortalidad asociada con la cirugía tradicional (7,2%), pero se asoció con una tasa del
38% de disuria a largo plazo, la mayoría de la cual se resolvió con terapia con esteroides.4El diecinueve
por ciento de los stents ureterales en gatos tuvieron que ser reemplazados, más comúnmente debido a
una nueva obstrucción por una estenosis ureteral o una migración del stent ureteral. Desde la llegada
del dispositivo SUB, las complicaciones tanto a corto como a largo plazo han mejorado para las
obstrucciones ureterales en gatos, y los stents ureterales se han reservado más para perros, en la
práctica de los autores.
En los perros, los stents ureterales suelen colocarse mediante guía endoscópica y fluoroscópica.74Se
ha informado que la dilatación ureteral pasiva ocurre dentro de las 2 semanas posteriores a la
colocación, y en este informe la dilatación fue lo suficientemente significativa como para permitir la
ureteroscopia posterior a la colocación de un stent con un ureteroscopio de 3,1 mm dentro de las 2
semanas.43Las complicaciones son poco comunes pero incluyen oclusión del stent, compresión,
migración y tejido proliferativo en la unión ureterovesicular. Los stents ureterales tuvieron que ser
cambiados en el 14% de los perros, y esto se debió más comúnmente a ureteritis obstructiva.Figura 4).
En los perros, los stents ureterales suelen ser procedimientos ambulatorios que se realizan durante la
cistouretroscopia retrógrada. Este es el tratamiento preferido de los autores para la pionefrosis
obstructiva, permitiendo el lavado pélvico renal y la descompresión de la lesión obstructiva
simultáneamente, evitando la cirugía invasiva.83
168 Milligan y Berent

Figura 4.Imágenes fluoroscópicas durante la colocación del dispositivo SUB. (A)Se utiliza una técnica de
Seldinger modificada para acceder a la pelvis renal. Tenga en cuenta el cable guía (flecha roja)siendo
alimentado a través de un catéter de 18 g (flecha blanca). (B)Se ha retirado el catéter de 18 g y el tubo
de nefrostomía (flecha negra)se está alimentando sobre el alambre guía (flecha roja).Tenga en cuenta
el marcador radiopaco (flecha blanca)que identifica el final de las fenestraciones en el tubo de
nefrostomía. (C)Se ha retirado el cable guía y el cable flexible (flecha negra) ha sido bloqueado en su
lugar. El marcador radiopaco (flecha blanca)se coloca para garantizar que todas las fenestraciones
estén dentro de la pelvis renal. (D)SUB bilateral con cada catéter de nefrostomía colocado de manera
que baje por el uréter en lugar de enrollar la pelvis renal. Esto se prefiere cuando hay un pequeño
grado de dilatación pélvica renal. (MI)Vista lateral después de la colocación de SUB bilateral. Tenga en
cuenta que los marcadores radiopacos de los catéteres de cistostomía están colocados dentro de la
vejiga. (F)Un dispositivo SUB con 2 salidas de catéter. Se prefiere este a un puerto de 3 vías en caso de
cualquier obstrucción benigna.

En la mayoría de los casos, se puede realizar la colocación de un stent retrógrado mediante un

abordaje endoscópico. En un estudio de 47 perros con 57 uréteres a los que se les colocó un stent por
diversas obstrucciones benignas, las complicaciones a largo plazo incluyeron infección del tracto
urinario (26%), oclusión del stent (9%), sospecha de ureteritis (5%), migración del stent (5 %),
incrustación del stent (2%) y hematuria (7%).74En el caso de los perros que experimentaron infección
después del procedimiento, todos tenían infección presente antes de la colocación del stent y el 72 %
finalmente pudo eliminar la infección.74Si se sospecha que los cálculos son de estruvita, se debe
intentar la disolución después de la descompresión del riñón y, tras la disolución, se puede retirar el
stent por vía endoscópica.74Si se sospecha otro tipo de cálculo que probablemente sea recurrente, el
stent podría dejarse colocado a largo plazo siempre que no haya complicaciones. Si está indicado el
intercambio de stent, el procedimiento normalmente se puede realizar de forma ambulatoria.

Dispositivo de derivación ureteral subcutánea

El dispositivo SUB es un uréter artificial que consta de una combinación de un tubo de nefrostomía con
asa de bloqueo, un tubo de cistostomía y un puerto de derivación metálico colocado por vía
subcutánea que conecta los 2 catéteres (figura 5). Este dispositivo permite que la orina fluya desde el
 Manejo médico e intervencionista 169

Figura 5.A-F)Colocación retrógrada endoscópica y fluoroscópica de un stent ureteral en un perro.

Observe la colocación de una guía en el orificio ureteral seguida de un catéter marcador ureteral para
poder realizar un ureteropielograma como preparación para el despliegue del stent. (G, yo)
Radiografías posteriores al procedimiento que confirman la colocación adecuada del stent. (h)Ejemplo
de un stent ureteral multifenestrado de doble cola de cerdo.

riñón a la vejiga urinaria sin ninguna manipulación del uréter, evitando la necesidad de
abordar la etiología subyacente desafiante (p. ej., cálculos, estenosis, tumor, compresión
extraluminal) que causa la obstrucción ureteral.83,84
Recientemente se informó sobre el uso del dispositivo SUB para el tratamiento de obstrucciones
ureterales benignas en 134 gatos (174 uréteres) con resultados de buenos a excelentes.76En esta
población, el 33% de las obstrucciones se debieron a estenosis, el 33% a obstrucciones bilaterales y
más del 95% de los gatos padecían azoemia a pesar de una obstrucción ureteral unilateral. En esta
población, la tasa de mortalidad perioperatoria fue del 6,2%, la más baja para cualquier procedimiento
informado hasta la fecha, y la mediana del tiempo del procedimiento es de 45 minutos. La mediana de
creatinina al momento de la presentación fue de 6,6 mg/dL y de 2,4 mg/dL al momento del alta. El
tiempo medio de supervivencia general fue de 827 días y el tiempo medio de supervivencia por una
causa de muerte no renal fue superior a 2251 días. No hubo ningún predictor preoperatorio de
supervivencia a largo plazo.
La complicación más importante a largo plazo fue la mineralización del dispositivo (24%), y el 13%
desarrolló una nueva obstrucción que requirió un intercambio de dispositivo SUB. El otro 11%
170 Milligan y Berent

desarrollaron un uréter permeable y ya no estaban obstruidos a pesar de un dispositivo SUB que fluía
mal. Dado que el protocolo de lavado de rutina se realizó con una solución de tetra-EDTA, la tasa de
mineralización disminuyó al 4,5 % (Berent, datos no publicados recopilados entre 2013 y 2017). Se
observaron infecciones crónicas del tracto urinario en el 8 % de los pacientes, y esto fue más común en
gatos que se infectaron antes de la colocación del dispositivo SUB. En comparación con los stents
ureterales felinos, el dispositivo SUB se asoció con disuria en el 8% de los gatos, la mayoría de los
cuales tenían antecedentes de disuria antes de la colocación del SUB.76
En la práctica de los autores, este dispositivo ha reemplazado esencialmente el uso de la
cirugía tradicional y los stents ureterales de doble cola para el tratamiento de obstrucciones
ureterales en pacientes felinos. Esto se debe a la combinación de la facilidad de colocación, la
disminución de las tasas de disuria y reobstrucción y la baja mortalidad perioperatoria.
El dispositivo SUB también se ha utilizado en un pequeño grupo de perros. Un informe
reciente demostró que el dispositivo SUB en perros fue eficaz para aliviar la obstrucción
ureteral en todos los casos, la mayoría de los cuales se debían a un stent ureteral fallido,
pero se asoció con una tasa del 50% de mineralización del dispositivo y, en última
instancia, oclusión SUB (Milligan M, Berent AC, Weisse C. Resultados de SUB en perros con
obstrucciones benignas: 9 casos [2013-2017]. Debido a este hallazgo y a la baja tasa de
oclusiones del stent ureteral, los autores prefieren los stents ureterales en perros y el
dispositivo SUB en gatos.

RESUMEN

Las opciones de intervención para el tratamiento de las obstrucciones del tracto urinario superior en
medicina veterinaria se han expandido dramáticamente durante la última década y continúan
haciéndolo. Esto sigue la tendencia que ha estado ocurriendo en la medicina humana durante los
últimos 30 años, y probablemente continuará creciendo en nuestra profesión a medida que más
médicos se capaciten, se publique más literatura que muestre evidencia de la evolución de métodos
superiores y los clientes estén exigiendo estándares más altos para sus mascotas.
Se recomienda encarecidamente que los operadores obtengan la capacitación adecuada antes de
considerar todos los procedimientos descritos, ya que la curva de aprendizaje es pronunciada y se deben evitar
las complicaciones siempre que sea posible. Hay laboratorios de formación disponibles para desarrollar aún
más estas habilidades. Además, el tratamiento de la litiasis siempre debe considerar el tipo de cálculo y el
método ideal para derivación, extracción o seguimiento.

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