Presentación

El cáncer colorrectal (CCR)

Tema

NOSOLOGIA
Asignatura

Dra. Sherly Ozuna

Maestra

Francisca Elizabeth Sánchez Coronado / Matricula 1021864

Elaborado por:
 Cáncer colorrectal (CCR)

El cáncer colorrectal (CCR) es una

enfermedad común y letal. Se estima que
aproximadamente 149,500 nuevos casos de
cáncer de intestino grueso se diagnostican
anualmente en los Estados Unidos, de los
cuales aproximadamente 104,270 surgen del
colon y el resto del recto. Se espera que
aproximadamente 52,980 estadounidenses
mueran de cáncer de intestino grueso cada
año. Aunque la mortalidad por CCR ha ido
disminuyendo progresivamente desde 1990,
a una tasa actual de aproximadamente 1,6 a
2,0 por ciento por año, sigue siendo la
tercera causa más común de muerte por cáncer en los Estados Unidos en
mujeres y la segunda causa principal de muerte en los hombres. Las tasas
globales de incidencia y mortalidad específicas de cada país están disponibles
en la base dedatos GLOBOCAN de la Organización Mundial de la Salud
(OMS).
En contraste con estas disminuciones, la incidencia de CCR en hombres y
mujeres menor desde 50 años aumentó constantemente a una tasa del 2.1 por
ciento por año desde 1992 hasta2012 y ha continuado aumentando desde
entonces, y hasta 2015 hubo una Aumento del 30 por ciento en el CCR en
personas de 40 años. Estos aumentos se deben principalmente a los cánceres
del lado izquierdo en general y al cáncer de recto en particular (3,9 por ciento
por año). La literatura actual sugiere que más del 86 por ciento de los
diagnosticados menores de 50 años son sintomáticos en el momento del
diagnóstico, y esto se asocia con un estadio más avanzado en el momento del
diagnóstico y peores resultados.

El CCR se diagnostica después de la aparición de los síntomas, o mediante

una colonoscopia de detección o mediante pruebas no invasivas basadas en
las heces, como las pruebas de sangre oculta en heces mediante una prueba
inmunoquímica fecal o una prueba de sangre oculta en heces de guayaco en la
mayoría de los pacientes. Las principales sociedades y organizaciones de
atención preventiva recomiendan la detección de CCR en personas
asintomáticas. Se ha demostrado que el cribado detecta la neoplasia maligna
en estadio temprano asintomática y mejora la mortalidad. Sin embargo, aunque
el cumplimiento de las pautas de detección del CCR está mejorando
constantemente, sigue siendo relativamente bajo.

Hasta la fecha, la mayoría de las pautas han sugerido iniciar la detección a los
50 años, a menos que las personas tengan enfermedad inflamatoria intestinal,
antecedentes de radiación abdominal, antecedentes familiares positivos o un
síndrome hereditario predisponente.
Sin embargo, en 2021, dada la creciente incidencia en adultos más jóvenes, el
Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de Estados Unidos (USPSTF) se
alineó con la Sociedad Estadounidense del Cáncer y emitió una recomendación
actualizada para iniciar el cribado a los 45 años en todos los adultos.
PRESENTACIÓN CLÍNICA

Los pacientes con cáncer colorrectal (CCR) pueden presentarse de tres

formas:
Síntomas y / o signos sospechosos
Individuos asintomáticos detectados mediante exámenes de detección
de rutina.
Ingreso de emergencia con obstrucción intestinal, perforación o, en raras
ocasiones, hemorragia gastrointestinal aguda.

No hay síntomas en la mayoría de los pacientes con cáncer de colon en

estadio temprano y estos pacientes se diagnostican como resultado de un
examen de detección. Aunque la creciente aceptación del cribado del CCR ha
llevado a que se diagnostiquen más casos en una etapa asintomática, la
mayoría de los CCR (del 70 al 90 por ciento en dos series contemporáneas) se
diagnostican después de la aparición de los síntomas.

Los síntomas del CCR suelen deberse al crecimiento del tumor en la luz o en
las estructuras adyacentes y como resultado, la presentación sintomática suele
reflejar un CCR relativamente avanzado.

Síntomas del tumor local

Los síntomas / signos típicos asociados con el CCR incluyen hematoquecia o

melena, dolor abdominal, anemia por deficiencia de hierro inexplicable y / o un
cambio en los hábitos intestinales. Los síntomas de presentación menos
comunes incluyen distensión abdominal y / o náuseas y vómitos, que pueden
ser indicadores de obstrucción. En una cohorte retrospectiva de más de 29 000
pacientes remitidos por sus médicos generales a una clínica de cirugía
colorrectal para pacientes ambulatorios durante un período de 22 años, los
síntomas que presentaron en los 1626 que finalmente fueron diagnosticados
con cáncer de intestino incluyeron.

Cambio en los hábitos intestinales, que fue el síntoma más común (74
por ciento).
Sangrado rectal en combinación con cambios en los hábitos intestinales,
que fue la combinación de síntomas más común (51 por ciento de todos
los cánceres y 71 por ciento de los que presentaban sangrado rectal).
Masa rectal (24,5 por ciento) o masa abdominal (12,5 por ciento)
Anemia por deficiencia de hierro (9,6 por ciento)
Dolor abdominal como síntoma único, que fue la presentación de
síntoma menos común (3.8 por ciento).
En series más contemporáneas, la anemia oculta parece más común
que un cambio en los hábitos intestinales.

A modo de ejemplo, en una recopilación de los síntomas y hallazgos más

frecuentes que motivaron la colonoscopia diagnóstica en una serie de 388
pacientes consecutivos diagnosticados con CCR entre 2011 y 2014, se observó
lo siguiente:
Sangre por recto (37 por ciento).
Dolor abdominal (34 por ciento).
Anemia (23 por ciento).
Seis pacientes (1,9 por ciento) tenían actividad hipermetabólica colónica
incidental detectada en una imagen de tomografía por emisión de
 positrones / tomografía computarizada (PET / CT) realizada por otro
motivo.

Solo cuatro personas (1,3 por ciento) se sometieron a una colonoscopia

de diagnóstico debido al cambio en los hábitos intestinales (diarrea).

Los síntomas obstructivos son más comunes con los cánceres que rodean el
intestino, lo que produce la denominada descripción de "núcleo de manzana"
como se ve más clásicamente en el enema de bario, que ahora se usa con
poca frecuencia.

Entre los pacientes sintomáticos, las manifestaciones clínicas también

difieren según la ubicación del tumor:

 Un cambio en los hábitos intestinales es un síntoma de presentación más

común para los CCR del lado izquierdo que del derecho. El contenido fecal es
líquido en el colon proximal y el calibre de la luz es mayor, por lo que es menos
probable que los CCR se relacionen con síntomas obstructivos, incluido el dolor
cólico.
 La hematoquecia es causada más a menudo por cáncer de colon
rectosigmoide que del lado derecho.
 La anemia ferropénica debida a una pérdida de sangre no reconocida es más
frecuente en los CCR del lado derecho. Los tumores cecales y de colon
ascendente tienen una pérdida de sangre diaria media cuatro veces mayor
(aproximadamente 9 ml / día) que los tumores en otras localizaciones del colon.
 El dolor abdominal puede ocurrir con tumores que surgen en todos los sitios.
 Puede ser causado por una obstrucción parcial, diseminación peritoneal o
perforación intestinal que conduce a una peritonitis generalizada.
 El cáncer de recto puede causar tenesmo, dolor rectal y disminución del calibre
de las heces.

Enfermedad metastásica:

Aproximadamente el 20 por ciento de los pacientes en los Estados Unidos

tienen enfermedad metastásica distante en el momento de la presentación.

El CCR puede diseminarse por diseminación linfática y hematógena, así como

por rutas contiguas y transperitoneales.

Los sitios metastásicos más comunes son los ganglios linfáticos regionales, el
hígado, los pulmones y el peritoneo.

Los pacientes pueden presentar signos o síntomas atribuibles a cualquiera de

estas áreas.
La presencia de dolor en el cuadrante superior derecho, distensión abdominal,
saciedad precoz, adenopatía supraclavicular o nódulos periumbilicales suele
ser señal de enfermedad avanzada, a menudo metastásica.
Debido a que el drenaje venoso del tracto intestinal se realiza a través del
sistema portal, el primer sitio de diseminación hematógena suele ser el hígado,
seguido de los pulmones, los huesos y muchos otros sitios, incluido el cerebro.
Aunque las metástasis cerebrales son sumamente infrecuentes, dado que los
pacientes reciben más terapia sistémica y permanecen vivos durante varios
años después del diagnóstico de cáncer metastásico, se ha producido un
aumento de metástasis tanto óseas como cerebrales.

Los tumores que surgen en el recto distal pueden metastatizar inicialmente a

los pulmones en lugar de al hígado porque la vena rectal inferior drena hacia la
vena cava inferior en lugar de hacia el sistema venoso portal.

Presentaciones inusuales:
Hay una variedad de presentaciones atípicas de CRC. Estos incluyen los
siguientes:

Invasión local o una perforación contenida que causa la formación de

una fístula maligna en órganos adyacentes, como la vejiga (que produce
hematuria) o el intestino delgado. Esto es más común con los
carcinomas cecales o sigmoides; en el último caso, la condición puede
simular diverticulitis.
Fiebre de origen desconocido, abscesos intraabdominales,
retroperitoneales, de la pared abdominal o intrahepáticos debidos a un
cáncer de colon perforado localizado.
La bacteriemia por Streptococcus bovis y la sepsis por Clostridium
septicum seasocian con neoplasias malignas de colon subyacentes en
aproximadamente el 10 al 25por ciento de los pacientes.
En raras ocasiones, otras infecciones extra abdominales causadas por
microorganismos anaerobios del colon (p. Ej. Bacteroides fragilis)
pueden asociarse con el CCR.
En última instancia, el CCR resulta ser el sitio de origen de
aproximadamente el 6% de los adenocarcinomas de sitios primarios
desconocidos.
El CCR puede detectarse sobre la base del descubrimiento de
metástasis hepáticas que se detectan de manera incidental durante
estudios como la ecografía de la vesícula biliar o renal, o las tomografías
computarizadas para la evaluación de otros síntomas (p. Ej., Disnea).

Impacto de los síntomas en el pronóstico:

La presencia de síntomas y su tipo particular proporcionan cierta
importancia pronóstica.
Los pacientes sintomáticos en el momento del diagnóstico suelen tener
una enfermedad más avanzada y un peor pronóstico.
El número total de síntomas puede estar inversamente relacionado con
la supervivencia del cáncer de colon, pero no con la del cáncer de recto.
No está claro si la duración de los síntomas influye en el pronóstico; los
datos disponibles son mixtos.
La obstrucción y / o la perforación, aunque infrecuentes, conllevan un
mal pronóstico, independientemente del estadio.

Entre los pacientes con cáncer de colon con ganglios negativos, la obstrucción
o la perforación son factores de mal pronóstico que pueden influir en la decisión
de continuar con la quimioterapia adyuvante.
Los tumores que cursan con hemorragia rectal (más comúnmente los que
afectan el colon distal y el recto y en un estadio más temprano que los tumores
proximales) tienen un mejor pronóstico. Sin embargo, el sangrado no es un
predictor independiente.

Otros determinantes del pronóstico, incluidas las características clínico-

patológicas moleculares, se describen en otra parte.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de cáncer colorrectal (CCR) se realiza mediante el examen

histológico de una biopsia que generalmente se obtiene durante una
endoscopia del tracto gastrointestinal inferior o de una muestra quirúrgica.
Histopatológicamente, la mayoría de los cánceres que surgen en el colon y el
recto son adenocarcinomas. El diagnóstico histológico de CCR se analiza en
detalle en otra parte.

El CCR puede sospecharse a partir de uno o más de los síntomas y signos

descritos anteriormente o puede ser asintomático y detectarse mediante
exámenes de rutina de sujetos de riesgo medio y alto.
Una vez que se sospecha de CCR, la siguiente prueba debe ser una
colonoscopia o una colonografía por tomografía computarizada (TC).

Colonoscopia

La colonoscopia es la prueba de diagnóstico más precisa y versátil para el

CCR, ya que puede localizar y biopsiar lesiones en todo el intestino grueso,
detectar neoplasias sincrónicas y extirpar pólipos.

Los CCR sincrónicos, definidos como dos o más tumores primarios distintos
diagnosticados dentro de los seis meses de un CCR inicial, separados por un
intestino normal y no debido a una extensión directa o metástasis, ocurren en el
3 al 5 por ciento de los pacientes.

La incidencia es algo menor (aproximadamente un 2,5 por ciento) cuando se

excluyen los pacientes con síndrome de Lynch; la presencia de cánceres
sincrónicos debería plantear la sospecha clínica de síndrome de Lynch o
poliposis asociada a MUTYH.

Cuando se observa a través del endoscopio, la gran mayoría de los cánceres

de colon y recto son masas endoluminales que surgen de la mucosa y
sobresalen hacia la luz.

Las masas pueden ser exofíticas o polipoideas. Se puede observar sangrado

(supuración o sangrado franco) con lesiones que son friables, necróticas o
ulceradas.

Una minoría de lesiones neoplásicas en el tracto gastrointestinal (tanto en

individuos asintomáticos como sintomáticos) no son polipoides y son
relativamente planas o deprimidas.
En un estudio, las neoplasias colorrectales no polipoides tuvieron una mayor
asociación con el carcinoma que las neoplasias polipoides.

Los cánceres que surgen de adenomas no polipoides (planos) pueden ser más
difíciles de visualizar colonoscópicamente que las lesiones polipoides, pero la
colonoscopia tiene una sensibilidad superior a la colonografía por TC en esta
situación.

Para las lesiones visibles endoscópicamente, los métodos para la toma de

muestras de tejido incluyen biopsias y polipectomía.

Para las lesiones que se extirpan completamente por vía endoscópica (con
polipectomía, resección endoscópica de la mucosa o disección endoscópica de
la submucosa), el tatuaje es importante para la localización posterior si
encuentra una neoplasia invasiva y se necesita terapia local adicional.

Los tatuajes generalmente se colocan adyacentes o solo a centímetros de

distancia de la lesión, teniendo cuidado de no incluir la lesión en el tatuaje, y la
ubicación se documenta en el informe de la colonoscopia.
Los pólipos colónicos grandes que se extienden lateralmente ahora se pueden
extirpar endoscópicamente de manera segura, siempre que cumplan con los
criterios endoscópicos que predicen su naturaleza no invasiva.

Entre los pacientes asintomáticos, las tasas de fallos colonoscópicos para los
CCR en manos de operadores experimentados oscilan entre el 2 y el 6%, y los
cánceres no detectados se encuentran con mayor frecuencia en el lado
derecho del colon.

Sigmoidoscopia flexible:

Durante los últimos 50 años, se ha observado un cambio gradual hacia los

cánceres de colon del lado derecho o proximal tanto en los Estados Unidos
como a nivel internacional, con el mayor aumento en la incidencia en las
primarias cecales.

Debido a esto, y debido a la alta frecuencia de CCR sincrónicos, la

sigmoidoscopia flexible generalmente no se considera un estudio de
diagnóstico adecuado para un paciente con sospecha de CCR, a menos que se
sienta una masa palpable en el recto.

En tales casos, aún será necesaria una colonoscopia completa para evaluar el
resto del colon en busca de pólipos y cánceres sincrónicos.

No obstante, el cribado del CCR con un sigmoidoscopio flexible es una de las

pocas modalidades que se ha demostrado mediante ensayos controlados
aleatorios para reducir la mortalidad y la incidencia del CCR.

Computed colonografía por tomografía - CT colonografía (también llamado

colonoscopia virtual o colografía CT) proporciona una perspectiva endoluminal
simulado por ordenador del colon distendido lleno de aire. La técnica utiliza una
tomografía computarizada en espiralo helicoidal convencional o, en el caso de
la colonografía por resonancia magnética, imágenes de resonancia magnética
adquiridas como un volumen ininterrumpido de datos y emplea un sofisticado
software de posprocesamiento para generar imágenes que permiten al
operador volar y navegar por un colon limpio en cualquier dirección elegida.
Lacolonografía por TC requiere una preparación intestinal mecánica similar a la
necesaria parael enema de bario, ya que las heces pueden simular pólipos.
(Consulte "Descripción general de la colonografía por tomografía
computarizada”).

La colonografía por TC se ha evaluado en pacientes con colonoscopia

incompleta y como prueba diagnóstica inicial en pacientes con síntomas
sugestivos de CCR.

Colonoscopia incompleta: las tasas de no finalización de la colonoscopia

diagnóstica en pacientes sintomáticos son aproximadamente del 11 al 12 por
ciento.

Las razones por las que no está completo incluyen la incapacidad del
colonoscopio para alcanzar el tumor o visualizar la mucosa próxima al tumor
por razones técnicas (p. Ej., Obstrucción totalo parcial del cáncer, colon
tortuoso, mala preparación) y la intolerancia del paciente al examen.

En este contexto, la colonografía por TC es útil para la detección de CCR y

puede proporcionar un diagnóstico radiográfico, aunque puede llamar
demasiado a las heces como masas en los dos puntos mal distendidos o mal
preparados; también carece de capacidad para biopsias o extirpación de
pólipos.

Prueba de diagnóstico inicial:

las revisiones sistemáticas de los estudios de detección realizados en

pacientes asintomáticos sugieren que tanto la colonografía por TC como la
colonoscopia tienen un rendimiento diagnóstico similar para detectar CCR y
pólipos grandes.

La comparación de los beneficios y costos de los dos procedimientos depende

de otros factores, uno de los más importantes es la necesidad de una
investigación adicional después de la colonografía por TC y la exposición a la
radiación, que es particularmente importante cuando se pueden contemplar
exploraciones recurrentes a lo largo del tiempo, tales como como en screening.

Los resultados anormales con la colonografía por TC deben ser seguidos por
una colonoscopia para la escisión y el diagnóstico de tejido, o para lesiones
más pequeñas, vigilancia adicional con una colonografía por TC.

Existe controversia en cuanto al tamaño umbral de un pólipo que indicaría la

necesidad de una colonoscopia (intervencionista) y polipectomía.

La colonografía por TC también tiene la capacidad de detectar

lesionesextracolónicas, lo que podría explicar los síntomas y proporcionar
información sobre el estadio del tumor, pero también podría generar ansiedad y
costos por investigaciones innecesarias y puede tener un bajo rendimiento de
patología clínicamente importante.
PILLCAM 2: la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) en Europa y la
Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) han
aprobado una cápsula de colon para la detección del CCR. En los Estados
Unidos, está aprobado para su uso en pacientes que sean sometido a una
colonoscopia incompleta. Si bien su papel en el cribado del CCR aún
esincierto, podría considerarse en un paciente con una colonoscopia
incompleta que no tiene obstrucción.

Pruebas de laboratorio: aunque el CCR a menudo se asocia con anemia por

deficiencia de hierro, su ausencia no excluye de manera confiable la
enfermedad. No hay ninguna función de diagnóstico para otras pruebas de
laboratorio de rutina, incluidas las pruebas de función hepática, que carecen de
sensibilidad para la detección de metástasis hepáticas.

Marcadores tumorales: se ha asociado una variedad de marcadores séricos

con el CCR, en particular el antígeno carcinoembrionario (CEA). Sin embargo,
todos estos marcadores, incluido el CEA, tienen una baja capacidad
diagnóstica para detectar el CCR primario debido a una superposición
significativa con la enfermedad benigna y una baja sensibilidad para la
enfermedad en estadio temprano.

Un metaanálisis concluyó que la sensibilidad combinada del CEA para el

diagnóstico de CCR fue sólo del 46% (IC del 95%: 0,45 a 0,47). Ningún otro
marcador tumoral convencional tuvo una mayor sensibilidad diagnóstica,
incluido el antígeno carbohidrato 19-9 (CA 19-9, sensibilidad combinada 0,30,
IC del 95%:0,28-0,32).

Además, la especificidad de CEA también es limitada. En el metaanálisis

mencionado anteriormente, la especificidad de CEA para el diagnóstico de
CCR fue del 89 por ciento (ICdel 95%: 0,88 a 0,92). Las causas no
relacionadas con el cáncer de un CEA elevado incluyen gastritis, úlcera
péptica, diverticulitis, enfermedad hepática, enfermedad pulmonar obstructiva
crónica, diabetes y cualquier estado inflamatorio agudo o crónico. Además, los
niveles de CEA son significativamente más altos en los fumadores de cigarrillos
que en los no fumadores.

Debido a estos problemas, ni el CEA sérico ni ningún otro marcador, incluido el

CA 19-9, deben usarse como prueba de detección o diagnóstico para el CCR.
Sin embargo, los niveles de CEA tienen valor en el pronóstico y seguimiento de
los pacientes con CCR diagnosticado:

●Los niveles séricos de CEA tienen utilidad pronóstica en pacientes con CCR
recién diagnosticado. Los pacientes con CEA sérico preoperatorio> 5 ng / ml
tienen peor pronóstico, estadio por estadio, que aquellos con niveles más
bajos, aunque algunos datos sugieren que el CEA preoperatorio elevado que
se normaliza después de la resección no es un indicador de mal pronóstico.

Además, se debe realizar un ensayo en serie de los niveles posoperatorios de

CEA durante cinco años para los pacientes con enfermedad en estadio II y III si
pueden ser candidatos potenciales para cirugía o quimioterapia si se descubre
una enfermedad metastásica. Un nivel de CEA en aumento después de la
resección quirúrgica implica enfermedad recurrente debe impulsar la obtención
de imágenes radiológicas de seguimiento. (Consulte "Vigilancia después de la
resección del cáncer colorrectal”).

Otros análisis de sangre:

En la actualidad, se están desarrollando activamente análisis de sangre para
la detección temprana del CCR o para controlar la recurrencia posoperatoria.
Entre los contendientes se encuentran los marcadores de ADN circulante
metilado (incluida la prueba de Gemini y los microARN basados en sangre, así
como otros enfoques emergentes de ADN libre de células, como las pruebas
de detección precoz de múltiples cánceres.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Los signos y síntomas asociados con el cáncer colorrectal (CCR) son
inespecíficos y el diagnóstico diferencial, en particular entre los pacientes que
presentan dolor abdominal y sangrado rectal, es amplio.
Muchas afecciones causan signos o síntomas similares a los de los
adenocarcinomas colorrectales, incluidas otras neoplasias malignas, así como
lesiones benignas como hemorroides, diverticulitis, infecciones o enfermedad
inflamatoria intestinal.
El diagnóstico diferencial de una masa colónica como se ve en estudios
radiográficos o endoscópicos incluye una serie de trastornos benignos y
malignos, cuya diferenciación generalmente requiere biopsia y evaluación
histológica.
En particular, las neoplasias raras distintas de los adenocarcinomas que son
primarios del intestino grueso incluyen el sarcoma de Kaposi (SK), los tumores
del estroma gastrointestinal, los linfomas, los tumores carcinoides
(neuroendocrinos bien diferenciados) y las metástasis de otros cánceres
primarios.

El SK diseminado puede afectar al colon, especialmente en pacientes con sida,

y se manifiesta como máculas o nódulos violáceos característicos.

El linfoma primario no Hodgkin del intestino grueso surge con mayor frecuencia
en el ciego, el colon derecho o el recto y, por lo general, se presenta en una
etapa avanzada en los adultos. El linfoma de colon suele aparecer como una
gran masa solitaria, aunque pueden producirse múltiples lesiones polipoides o
afectación difusa.

Los tumores carcinoides de colon se encuentran con mayor frecuencia en el

apéndice, recto y ciego, y tienden a desarrollarse a una edad más temprana
que los adenocarcinomas de colon.
Los carcinoides apendiculares y rectales, la mayoría de los cuales miden
menos de 2 cm, aparecen como nódulos submucosos y tienden a ser
indolentes.
Por el contrario, los tumores carcinoides de colon primarios pueden
presentarse como grandes lesiones en el corazón de una manzana, que
pueden ser clínicamente agresivas y hacer metástasis.

Sistema de estadificación TNM –

El tumor, nódulo, metástasis (TNM) sistema de estadificación del Comité

combinado estadounidense Conjunto sobre el Cáncer (AJCC) /Unión
Internacional contra el Cáncer (UICC) es el sistema de clasificación preferido
para CRC. Se desaconseja el uso de la modificación más antigua de Astler-
Coller de la clasificación de Duke.

La revisión más reciente (octava edición, 2017) de la clasificación de

estadificación TNM contiene pocos cambios en comparación con la séptima
edición anterior de 2010.
El estadio M1c se ha introducido para reflejar la carcinomatosis peritoneal
como un factor de pronóstico precario, y las micro metástasis ganglionares
(grupos de tumores> 0,2mm de diámetro) ahora se califican como positivas
dados los resultados de un metaanálisis que demuestra un pronóstico precario
en estos pacientes.

Además, se aclara la definición de depósitos tumorales que se aplican al

estado ganglionar regional. Esta versión también reconoce los siguientes
factores, que son importantes a tener en cuenta al tomar decisiones sobre el
tratamiento, pero que aún no se han incorporado a los criterios formales de
estadificación:

Niveles preoperatorios de antígeno carcinoembrionario (CEA) sérico.

Puntuación de regresión tumoral, que refleja la respuesta patológica a la
radioterapia, quimiorradioterapia o quimioterapias preoperatorias y el
estado del margen de resección circunferencial para cánceres de recto.

Invasión renovascular y perineural.

Inestabilidad de microsatélites, que refleja la deficiencia de las enzimas

reparadoras de errores de apareamiento y es un factor de buen
pronóstico y predictivo de una falta de respuesta a la terapia con fluoro
pirimidina.

También identifica a los pacientes que podrían responder a los inhibidores de

los puntos de control en el contexto de una enfermedad metastásica avanzada.
Estado de mutación de KRAS, NRAS y BRAF, porque las mutaciones en estos
genes están asociadas con la falta de respuesta a los agentes que se dirigen al
receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR).

Sin embargo, esta clasificación de estadificación TNM no se utiliza en todos los

países. Como ejemplos, en algunas áreas de los Países Bajos, la quinta
edición de la clasificación de estadificación TNM todavía se usa
intencionalmente para el cáncer de recto, ya que las modificaciones posteriores
no se consideraron como una mejora, mientras que en Japón, ninguno de los
criterios revisados sobre depósitos satélites que La falta de evidencia de un
ganglio linfático residual fue adoptada en la séptima edición más reciente
(2006) del Manual Nacional de Estadificación del Cáncer editado por la
Sociedad Japonesa para el Cáncer de Colon y Recto debido a la falta de
justificación suficiente para este cambio .
Los hallazgos radiográficos, endoscópicos (incluida la biopsia) e
intraoperatorios pueden usarse para asignar un estadio clínico, mientras que la
evaluación del estadio patológico (denominado pT, pN, pM) requiere un
examen histológico de la muestra de resección.

Evaluación La estadificación clínica - estadificación clínica preoperatoria se

logra mejor mediante un examen físico (con especial atención a la ascitis,
hepatomegalia, y linfadenopatía, y la fijación de potencial de los cánceres
rectales); tomografía computarizada (TC) de tórax, abdomen y pelvis; e
imágenes por resonancia magnética (IRM) de la pelvis para el cáncer de recto.

Tomografía computarizada:

En los Estados Unidos y en otros lugares, la práctica estándar en la mayoría de

las instituciones es que todos los pacientes con CCR en estadios III o IV se
sometan a una tomografía computarizada de tórax, abdomen y pelvis, ya sea
antes o después de la resección, un enfoque respaldado por la Red Nacional
Integral del Cáncer. En general, es preferible obtener estas exploraciones antes
de la cirugía, en lugar de hacerlo después, ya que los resultados de la
exploración ocasionalmente cambiarán la planificación quirúrgica.

Abdomen y pelvis:

En pacientes con CCR recién diagnosticado, la TC abdominal y pélvica

preoperatoria puede demostrar extensión regional del tumor, metástasis
linfáticas regionales y a distancia y complicaciones relacionadas con el tumor.

La sensibilidad de la TC para detectar metástasisa distancia es más alta (75 a

87 por ciento) que para detectar afectación ganglionar (45 a 73 por ciento) o la
profundidad de la invasión transmural (aproximadamente 50 por ciento).

La sensibilidad de la TC para la detección de ganglios linfáticos malignos es

mayor para los cánceres de recto que para los de colon; Se presume que la
adenopatía perirrectales maligna ya que la adenopatía benigna no se observa
típicamente en esta área en ausencia de un proceso inflamatorio demostrable
(p. ej., proctitis, fístula, abscesoperirrectal).

Sin embargo, la resonancia magnética pélvica proporciona una mejor

evaluación del tumor clínico y el estadio ganglionar, así como la proximidad del
tumor al margen de resección circunferencial, y se considera el estándar de oro
para la estadificación del cáncer de recto. Este tema se discute en otra parte.
La tomografía computarizada no es una prueba diagnóstica confiable para los
tumores debajo volumen en las superficies peritoneales.

La sensibilidad de la TC para detectar implantes peritoneales depende de la

ubicación y el tamaño de los implantes. En un estudio, la sensibilidad de la TC
para nódulos <0,5 cm fue del 11 por ciento y sólo del 37 por ciento para
implantes de 0,5 a 5 cm.

Aunque se obtiene con frecuencia, se debate la necesidad de una TC

abdominal / pélvica preoperatoria para todos los pacientes con CCR. En una
revisión retrospectiva de 180pacientes resecados, sólo 3 de 67 pacientes
tenían hallazgos incidentales en la TC que alteraron el abordaje quirúrgico.

Positrones La tomografía de emisión –

Tomografía por emisión de positrones (PET) con osin integrada CT (PET / CT)
no parecen añadir información significativa a la tomografía computarizada para
la estadificación preoperatoria de rutina de CRC.

La función establecida de la exploración por TEP en pacientes con CCR como

complemento de otras modalidades de imagen se describe en los siguientes
contextos:

Localización de sitios de recurrencia de la enfermedad en pacientes que tienen

un nivel sérico de CEA en aumento y una evaluación por imágenes
convencional no diagnóstica después del tratamiento primario. En este
contexto, la exploración por TEP puede potencialmente localizar una
enfermedad oculta, lo que permite la selección de pacientes que pueden
beneficiarse de la laparotomía exploradora.

RECOMENDACIONES NUTRICIONALES

En la prevención primaria de Cáncer Colorrectal se busca eliminar los factores

que puedan causarlo con el objetivo de impedir o retrasar su aparición.
En este sentido, el estilo de vida en general y la dieta en particular tienen un
papel fundamental.
Se sabe que una dieta rica en grasas animales y pobre en fibra pueden
aumentar el riesgo de cáncer colorrectal. Asimismo, una vida sedentaria, el
consumo de alcohol y tabaco favorecen su aparición.
Por tanto, se recomienda una dieta saludable rica en fibra, frutas y vegetales
controlada en grasas.
La base de una alimentación saludable es que sea equilibrada, suficiente,
variada, higiénica y atractiva.
Una de las dietas más recomendadas, según numerosos estudios, es la dieta
mediterránea que, por sus características, puede actuar como factor protector
para evitar el desarrollo de esta enfermedad ya que:

Aporta los alimentos necesarios en la proporción y cantidad adecuada.

Favorece que el organismo funcione correctamente, y que la persona
pueda llevar a cabo una actividad física en función de la edad y el
trabajo que desarrolle.
Permite mantener un peso estable y prevenir enfermedades tanto
carenciales como crónicas.

Frutas, vegetales y fibra

Aunque hasta hace pocos años, relativamente, se había asumido a partir de

estudios caso-control que la ingesta de fruta y vegetales disminuiría el riesgo
de CCR, los estudios de cohortes han mostrado resultados discordantes
(efecto beneficioso en unos y ningún efecto en otros). Tomados en conjunto, el
consumo de estos alimentos podría tener, quizás, un pequeño papel preventivo
en el desarrollo del CCR.

Se ha relacionado la ingesta de fibra con una disminución del riesgo de CCR

en base a evidencias epidemiológicas (menor incidencia de CCR en
sociedades subdesarrolladas en las que hay una importante ingesta de fibra) y
a teorías patogénicas (tránsito intestinal acelerado que impediría el contacto de
los carcinógenos con la mucosa del colon).

Estudios caso-control mostraron un efecto protector de la fibra, mientras que un

reciente análisis conjunto de los estudios de cohorte publicados, que incluyó
más de 8.000 casos, no pudo demostrar este efecto beneficioso. Una
explicación de los distintos efectos publicados podría ser que, aunque la
cantidad de fibra sea la misma en las cohortes analizadas, la composición de la
misma puede ser muy diferente (fibra soluble o no soluble, de origen en
cereales, frutas o vegetales). Por otra parte, los suplementos de fibra no han
sido eficaces en la prevención de la recurrencia de los adenomas de colon.

Relación con el consumo de carne roja y grasa

Al igual que ocurría con los anteriores nutrientes, los estudios sobre la relación
entre consumo de carne roja (ovino, bovino y porcino) y CCR muestran
resultados dispares, probablemente por la inclusión de carnes procesadas o
manufacturadas (por ejemplo, salchichas) en algunos de ellos, y por la distinta
forma de preparación de las carnes. Los estudios más recientes con cohortes
amplias sí muestran una asociación débil entre consumo de carne roja y CCR.

Se cree que los distintos métodos de preparación de la carne roja (frita, parrilla)
van a generar distintas sustancias mutagénicas (aminas heterocíclicas,
hidrocarbonos aromáticos policíclicos) dentro de la carne; por otra parte, es
posible que personas con un genotipo acetilador rápido sean más susceptibles
a estos carcinógenos de la carne.

Parece existir una asociación clara entre consumo de carnes procesadas y

riesgo de CCR, que se ha llegado a cuantificar en un incremento del 50% para
una ingesta diaria de 25 g de este tipo de carne. Se especula que este riesgo
es debido a la presencia de nitrosaminas en la carne curada.

La ingesta de grasa no se ha podido relacionar con un mayor riesgo de CCR.

Lácteos y calcio

El consumo de productos lácteos se ha asociado en un análisis conjunto de 10

estudios de cohorte que incluían 5.000 casos, con una disminución de un 11%
del riesgo de CCR. Esta asociación se ha visto también con los suplementos de
calcio, que disminuyen en un 19% la recurrencia de adenomas de colon
respecto a un grupo con placebo.

Recomendaciones Generales para seguir una dieta equilibrada:

Coma despacio, masticando bien, no realice otras actividades al mismo

tiempo y, si es posible, hágalo acompañado.
 Planifique la compra periódicamente y adaptada a la elaboración de los
menús.
Elija alimentos propios de cada estación y almacénelos adecuadamente.
El etiquetado que acompaña a los alimentos es un medio útil para
conocer el contenido en sustancias nutritivas.
No olvide que, “el comer es un placer” al que no se debe renunciar
porque además contribuye a mantener una buena salud mental.
Una alimentación saludable consiste en comer de todo sin exceso y
distribuir los alimentos a lo largo del día.
Es muy importante que el almuerzo y la cena sean completos, es decir
que tengan alimentos de todos los grupos nutricionales; deberá haber
verduras, hidratos de carbono (cereales, legumbres, patatas, arroz o
pasta) y proteínas (carne, pescado o huevo).
Cocine los alimentos de forma sencilla para facilitar la digestión y
conservar todas las vitaminas y minerales de los alimentos: al vapor,
hervidos, al horno, en el microondas, al papillote o a la plancha. Se
pueden tomar guisos suaves preparados con verduras como el
calabacín, las zanahorias, cebollas, …también puede tomar
ocasionalmente frituras, sofritos, etc., según la tolerancia. Utilice aceite
de oliva preferentemente.
Se recomienda un consumo moderado de grasas, especialmente las de
origen animal (consuma carnes blancas o magras y pescado). Evite los
embutidos, el tocino y los alimentos precocinados.
Coma fruta varias veces al día porque son ricas en vitaminas y
minerales.
Limite el consumo de alcohol a 1 ó 2 copas de vino, cerveza o sidra al
día.
Utilice la sal con moderación; sustitúyala por otros condimentos como el
vinagre, el limón y diferentes especias para aumenta el sabor.
Distribuya la ingesta en 5 ó 6 comidas al día
Procure beber como mínimo 6 vasos de líquidos al dia, preferiblemente
entre las comidas (agua, infusiones, caldos, zumos) si no hay
contraindicación médica.
Manipule los alimentos de forma higiénica: lave las frutas y verduras
antes de pelarlas, guarde los alimentos en la nevera bien tapados….

CASO CLINICO

REPORTE DE CASO

Paciente varón de 59 años, procedente de Junín, que ingresó por emergencia

referido de un hospital provincial, con cuadro obstructivo intestinal; había
estado hospitalizado en dicho establecimiento por 7 días, por dolor abdominal
tipo cólico difuso, náuseas y vómitos y distensión abdominal, ausencia de
deposiciones; no eliminaba flatos y la evolución era tórpida.

Así mismo, por dos meses presentaba dolor tipo cólico difuso, de 3 a 4
episodios por mes, que remitía en forma espontánea. Este dolor aumentaba en
intensidad y frecuencia posterior a la ingesta de alimentos, por lo que
disminuyó el apetito; refirió pérdida de peso de 6 a 7 kg. No presentaba
antecedente patológico relevante o algún antecedente quirúrgico.
Al examen físico se encontraba adelgazado, en aparente regular estado
general, despierto, orientado; la piel y mucosas estaban moderadamente
pálidas, no había ictericia, no tenía adenopatías cervicales, axilares ni
inguinales. En el examen de tórax, pulmones y aparato cardiovascular no
existían hallazgos significativos. El abdomen estaba blando, depresible, con
distensión leve, sin circulación colateral; a la palpación se encontró una
tumoración de 10 x 10 cm en hipocondrio izquierdo, de superficie regular,
consistencia dura, fija al plano profundo, dolorosa a la palpación; no
visceromegalia. No hubo otros hallazgos significativos en el examen.

Los exámenes de laboratorio estaban dentro de los valores normales. La

ecografía mostraba masa heterogénea paraórtica izquierda encapsulada,
asociada a imagen hiperecogénica heterogénea a nivel del espacio
esplenorrenal, compatible con proceso inflamatorio intestinal del colon
descendente asociado a incremento de volumen del mesenterio, de distribución
periférica.

La radiografía de tórax no evidenció ensanchamiento de mediastino; los

campos pulmonares estaban radiolúcidos, los senos costofrénicos se
encontraban libres.

Se realizó una colonoscopia, la cual solo ingresó hasta el ángulo hepático por
presencia de lesión proliferativa infiltrativa mamelonada que ocupaba el 90% de
la luz; se observaba divertículos en colon trasverso. El colon descendente se
mostraba espástico (++).

Había pólipos múltiples en el colon sigmoides. Se tomó biopsias de tumor y

colon que dieron por resultado: Fragmentos de adenoma velloso de colón con
displasia de bajo grado; pólipos adenomatosos incipientes de colon sin atipia y
colitis crónica inespecífica.

El hallazgo intraoperatorio fue una primera formación tumoral a 6 cm del ciego,

que medía 8 x 5 cm en sus diámetros mayores y que ocupaba el 85% de la luz,
de consistencia dura, con ganglios mesentéricos; apéndice cecal de 10 x 1 cm
y dilatación de asas delgadas.

DX: ADENOCARCINOMA DE COLON

PUNTO DE VISTA:

El cáncer colorrectal, como problema de salud pública, es creciente en el

mundo, el aumento en la expectativa de vida de las poblaciones, la mayor
exposición a carcinógenos reconocidos, la ampliación de la cobertura de los
programas de salud, son las razones del pro y los contras en la detección de
cáncer de colon y porque no de otros.

El pronóstico de estos tumores está relacionado de manera directa con la

precocidad del diagnóstico y está demostrado que guarda una estrecha
relación con su grado de penetración en las paredes del órgano, con la
afectación de los ganglios linfáticos regionales, con la invasión de los órganos
vecinos y con la existencia de metástasis a distancia, por ello es tan útil su
estadificación para establecer un pronóstico.

La aparición de complicaciones, que por lo general está relacionada con la

demora en el diagnóstico, es un hecho que influye de manera negativa en el
pronóstico, pues aumenta de manera notable la mortalidad.

BIBLIOGRAFIA

www.uptodate.com © 2021 UpToDate, Inc. and/or its affiliates. All Rights

Reserved.

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Causas y diagnóstico12/11/21, 2:44 PM Clinical presentation, diagnosis,

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Rev. esp. enferm. dig. vol.99 no.4 Madrid