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Presentación clínica, diagnóstico y estadificación del

cáncer colorrectal
AUTORES: Finlay A. Macrae, MD, Aparna R. Parikh, MD, MS, Rocco Ricciardi, MD, MPH
REDACTOR DE SECCIÓN: Kenneth K. Tanabe, MD
EDITORES ADJUNTOS: Dra. Sonali Shah, Shilpa Grover, MD, MPH, AGAF

Todos los temas se actualizan a medida que hay nueva evidencia disponible y nuestro proceso de revisión por paresse completa
nuestro

Revisión de la literatura actual a través de:  mayo de 2023.

Última actualización de este tema:  19 de mayo de 2023.

INTRODUCCIÓN

El cáncer colorrectal (CCR) es una enfermedad común y letal. En los Estados Unidos, cada año se
diagnostican aproximadamente 153 000 nuevos casos de cáncer de intestino grueso [ 1 ]. El
CCR se puede diagnosticar después de la aparición de los síntomas o mediante la detección de
individuos asintomáticos.

La presentación clínica, el diagnóstico y la estadificación del CCR se revisarán aquí. La

epidemiología y los factores de riesgo, las estrategias de detección y vigilancia, la patología y
los determinantes pronósticos, y el tratamiento del cáncer de colon y recto se analizan en otro
lugar:

● (Consulte "Cáncer colorrectal: epidemiología, factores de riesgo y factores de protección"

.)
● (Ver "Vigilancia y manejo de la displasia en pacientes con enfermedad inflamatoria
intestinal" y "Detección de cáncer colorrectal: estrategias en pacientes con riesgo
promedio" .)
● (Ver "Detección de cáncer colorrectal en pacientes con antecedentes familiares de cáncer
colorrectal o pólipo avanzado" .)
● (Ver "Exámenes para la detección del cáncer colorrectal" .)
 ● (Ver "Vigilancia y manejo de la displasia en pacientes con enfermedad inflamatoria
intestinal" y "Detección de cáncer colorrectal: Estrategias en pacientes con riesgo medio" .)
● (Ver "Patología y determinantes pronósticos del cáncer colorrectal" .)
● (Consulte "Descripción general del tratamiento del cáncer de colon primario" .)
● (Consulte "Resección quirúrgica del cáncer de colon primario" .)
● (Consulte "Terapia adyuvante para el cáncer de colon resecado en estadio III (con ganglios
positivos)" .)
● (Consulte "Terapia adyuvante para el cáncer de colon en estadio II resecado" .)
● (Consulte "Terapia adyuvante para el cáncer de colon resecado en pacientes adultos
mayores" .)
● (Consulte "Tratamiento quirúrgico del cáncer de recto" .)
● (Consulte "Quimiorradioterapia, radioterapia y quimioterapia neoadyuvantes para el
adenocarcinoma rectal" .)
● (Consulte "Terapia adyuvante para el adenocarcinoma rectal resecado en pacientes que no
reciben terapia neoadyuvante" .)

PRESENTACIÓN CLÍNICA

Los pacientes con CCR pueden presentarse de tres formas:

● Síntomas y/o signos sospechosos

● Individuos asintomáticos descubiertos mediante exámenes de rutina (ver "Detección de

cáncer colorrectal: estrategias en pacientes con riesgo promedio" )

● Ingreso de emergencia con obstrucción intestinal, perforación o, rara vez, hemorragia

gastrointestinal aguda

No hay síntomas en la mayoría de los pacientes con cáncer de colon en etapa temprana y estos
pacientes son diagnosticados como resultado de la detección. Aunque la aceptación cada vez
mayor de la detección del CCR ha llevado a que se diagnostiquen más casos en una etapa
asintomática, la mayoría de los CCR (70 a 90 por ciento en dos series contemporáneas [ 2,3 ]) se
diagnostican después de la aparición de los síntomas. Los síntomas del CCR generalmente se
deben al crecimiento del tumor en la luz o estructuras adyacentes y, como resultado, la
presentación sintomática generalmente refleja un CCR relativamente avanzado. (Consulte
"Detección de cáncer colorrectal: estrategias en pacientes con riesgo promedio" y "Detección de
cáncer colorrectal en pacientes con antecedentes familiares de cáncer colorrectal o pólipo
avanzado" .)
Síntomas del tumor local  :  los síntomas/signos típicos asociados con el CCR incluyen
hematoquecia o melena, dolor abdominal, anemia por deficiencia de hierro inexplicable y/o un
cambio en los hábitos intestinales [ 4-9 ]. Los síntomas de presentación menos comunes
incluyen distensión abdominal y/o náuseas y vómitos, que pueden ser indicadores de
obstrucción. En una cohorte retrospectiva de más de 29 000 pacientes remitidos por sus
médicos generales a una clínica de cirugía colorrectal para pacientes ambulatorios durante un
período de 22 años, los 1626 que finalmente fueron diagnosticados con cáncer de colon
presentaron síntomas [10 ] :

● Cambio en los hábitos intestinales, que fue el síntoma más común (74 por ciento)

● Sangrado rectal en combinación con cambios en los hábitos intestinales, que fue la
combinación de síntomas más común (51 % de todos los cánceres y 71 % de los que
presentan sangrado rectal)

● Masa rectal (24,5 por ciento) o masa abdominal (12,5 por ciento)

● Anemia por deficiencia de hierro (9.6 por ciento)

● Dolor abdominal como síntoma único, que fue el síntoma de presentación menos común
(3,8 por ciento)

En series más contemporáneas, la anemia oculta parece más común que un cambio en los
hábitos intestinales. A modo de ejemplo, en una recopilación de los síntomas y hallazgos más
frecuentes que motivaron la colonoscopia diagnóstica en una serie de 388 pacientes
consecutivos diagnosticados de CCR entre 2011 y 2014, se señalaron los siguientes [ 2 ] :

● Sangre por recto (37 por ciento).

● Dolor abdominal (34 por ciento).

● Anemia (23 por ciento).

● En seis pacientes (1,9 por ciento) se detectó actividad hipermetabólica colónica incidental
en una imagen de tomografía por emisión de positrones/tomografía computarizada
(PET/CT) realizada por otro motivo.

● Solo cuatro personas (1,3 por ciento) se sometieron a una colonoscopia de diagnóstico
debido a un cambio en los hábitos intestinales (diarrea).

Los síntomas obstructivos son más comunes con los cánceres que rodean el intestino, lo que
produce la descripción llamada "núcleo de manzana" como se ve más clásicamente en el enema
de bario , que ahora se usa raramente ( imagen 1A-B ).

Entre los pacientes sintomáticos, las manifestaciones clínicas también difieren según la
ubicación del tumor:

● Un cambio en los hábitos intestinales es un síntoma de presentación más común para los
CCR del lado izquierdo que para los del lado derecho. El contenido fecal es líquido en el
colon proximal y el calibre de la luz es más grande, por lo que es menos probable que los
CRC se asocien con síntomas obstructivos, incluido el dolor cólico.

● La hematoquecia es más a menudo causada por rectosigmoides que por cáncer de colon
del lado derecho.

● La anemia ferropénica por pérdida de sangre no reconocida es más frecuente en los CCR
del lado derecho [ 11 ]. Los tumores cecales y de colon ascendente tienen una pérdida de
sangre diaria media cuatro veces mayor (aproximadamente 9 ml/día) que los tumores en
otros sitios del colon [ 12 ]. (Consulte "Causas y diagnóstico de la deficiencia de hierro y la
anemia por deficiencia de hierro en adultos", sección "Búsqueda de la fuente de pérdida
de sangre y hierro" .)

● El dolor abdominal puede ocurrir con tumores que surgen en todos los sitios; puede ser
causada por una obstrucción parcial, diseminación peritoneal o perforación intestinal que
conduce a una peritonitis generalizada.

● El cáncer rectal puede causar tenesmo, dolor rectal y disminución del calibre de las heces.

Riesgo de cáncer basado en los síntomas  :  una prueba de sangre oculta en heces positiva
tiene un valor predictivo mucho más alto que cualquier síntoma único o combinado, lo que
justifica una alta prioridad para el seguimiento colonoscópico.

El riesgo de CCR planteado por síntomas particulares se ha abordado en los siguientes

estudios:

● Un metanálisis de 15 estudios concluyó que la sensibilidad de los síntomas individuales

(cambio en los hábitos intestinales, anemia, pérdida de peso, diarrea, masa abdominal)
para el diagnóstico de CCR era baja (entre 5 y 64 por ciento) y la especificidad era limitada
, como cabría esperar de una enfermedad de baja prevalencia [ 13 ]. Sin embargo, la
especificidad fue >95 % para el sangrado rectal de color rojo oscuro y para la presencia de
una masa abdominal palpable en el examen, lo que indica que los pacientes sin CCR rara
vez presentan estos hallazgos y sugiere que la presencia de cualquiera de ellos hace
probable el diagnóstico de CCR.
 ● Otra revisión sistemática de 62 estudios que evaluaron la relación entre los síntomas y el
CCR utilizó estimaciones de sensibilidad y especificidad para calcular un índice de
probabilidades de diagnóstico (DOR = [sensibilidad/(1-sensibilidad)]/[(1-
especificidad)/especificidad]), que proporcionó una única medida resumida de precisión
para cada síntoma; un DOR alto indica una alta correlación entre el síntoma y la
enfermedad, mientras que un DOR de 1 significa que la presencia de síntomas no es
mejor que el azar para discriminar entre pacientes enfermos y no enfermos [14 ] . El DOR,
la sensibilidad, el índice de probabilidad de tener la enfermedad si el síntoma estaba
presente y la probabilidad de tener CCR en ausencia del síntoma para una variedad de
síntomas se describen en la tabla ( 1). Los autores concluyeron que solo el sangrado
rectal y la pérdida de peso estaban asociados con la presencia de CCR, e incluso estos
tenían DOR relativamente bajos.

● Un estudio de casos y controles basado en la población de las características clínicas antes

del diagnóstico de CCR realizado en 21 prácticas de atención primaria en Exeter, Devon, en
el Reino Unido, incluyó a 349 pacientes mayores de 40 años que fueron diagnosticados
con CCR durante un período de cuatro años. y 1744 controles sin CRC que fueron
emparejados por edad, sexo y práctica general [ 6 ]. Se revisaron los registros de atención
primaria de los dos años anteriores al diagnóstico para determinar los síntomas. De los
349 casos estudiados, 210 (60 por ciento) tenían tumores en o distales al ángulo esplénico
y 126 (36 por ciento) estaban proximales a él, y el resto tenía sitios múltiples o
desconocidos.

Diez características se asociaron con CCR antes del diagnóstico; en un análisis univariado,
los cocientes de probabilidad de CCR según los síntomas fueron sangrado rectal 10,
pérdida de peso 5,1, dolor abdominal 4,5, diarrea 3,9, estreñimiento 1,8, examen rectal
anormal 18, sensibilidad abdominal 4,6, hemoglobina <10 g/dl 9,5 y sangre oculta en
heces positiva 31. Los valores predictivos positivos (VPP) para dolor abdominal,
estreñimiento, diarrea, pérdida de peso y sangrado rectal fueron más altos para pacientes
mayores (70 años o más), especialmente sangrado rectal. Cuando se combinaron los
síntomas, el VPP fue más alto (>10) para la hemoglobina <10 g/dl combinada con dolor
abdominal. El VPP muy alto para una prueba de sangre oculta en heces positiva valida la
política de investigación rápida de pacientes con pruebas de sangre oculta en heces
positivas, particularmente si son sintomáticos. (Ver "Pruebas para la detección del cáncer
colorrectal", sección sobre 'Pruebas basadas en heces' ).

Rol de la prueba inmunoquímica fecal para clasificar a los pacientes con síntomas  : 
dadas las limitaciones de la colonoscopia oportuna en muchos entornos de atención médica y
la naturaleza inespecífica de la mayoría de los síntomas colorrectales (cáncer), existe un interés
emergente en el uso de pruebas inmunoquímicas fecales para sangre oculta (FIT) usando un
umbral bajo de hemoglobina fecal para maximizar la sensibilidad a fin de estratificar a los
pacientes sintomáticos que necesitan una colonoscopia diagnóstica más urgente. Este enfoque
está respaldado por un metanálisis que concluyó que en el límite inferior de detección de
hemoglobina fecal (≥2 microg/g de heces), la sensibilidad total fue del 97 % y el valor predictivo
negativo no fue inferior al 98 %, independientemente de la prevalencia de CCR [15]. Estos datos
sugieren que una sola prueba FIT cuantitativa puede excluir adecuadamente el CCR en
pacientes sintomáticos y permitir la priorización de los recursos de colonoscopia, o al menos la
estratificación por urgencia relativa en las listas de espera.

Sin embargo, este enfoque no está generalizado en América del Norte, donde la colonoscopia
está fácilmente disponible. (Consulte "Pruebas para la detección del cáncer colorrectal", sección
"Pruebas en heces" .)

Enfermedad metastásica  :  aproximadamente el 20 por ciento de los pacientes en los Estados
Unidos tienen enfermedad metastásica a distancia en el momento de la presentación [1 ]. El
CCR puede propagarse por diseminación linfática y hematógena, así como por vías contiguas y
transperitoneales. Los sitios metastásicos más comunes son los ganglios linfáticos regionales,
el hígado, los pulmones y el peritoneo. Los pacientes pueden presentar signos o síntomas
atribuibles a cualquiera de estas áreas. La presencia de dolor en el hipocondrio derecho,
distensión abdominal, saciedad precoz, adenopatía supraclavicular o nódulos periumbilicales
suele indicar enfermedad avanzada, a menudo metastásica.

Debido a que el drenaje venoso del tracto intestinal se realiza a través del sistema portal, el
primer sitio de diseminación hematógena suele ser el hígado, seguido de los pulmones, los
huesos y muchos otros sitios, incluido el cerebro. Aunque las metástasis cerebrales son
extremadamente poco comunes, a medida que los pacientes reciben una terapia más sistémica
y permanecen vivos durante varios años después de un diagnóstico de cáncer metastásico, ha
habido un aumento en las metástasis óseas y cerebrales.] . Los tumores que surgen en el recto
distal pueden hacer metástasis inicialmente a los pulmones en lugar del hígado porque la vena
rectal inferior drena en la vena cava inferior en lugar del sistema venoso porta.

Presentaciones inusuales :  hay una variedad de presentaciones atípicas de CRC. Estos

incluyen lo siguiente:

● Invasión local o perforación contenida que provoca la formación de fístulas malignas en

órganos adyacentes, como la vejiga (que da lugar a neumaturia) o el intestino delgado.
 Esto es más común con carcinomas cecales o sigmoides; en el último caso, la condición
puede simular diverticulitis.

● Fiebre de origen desconocido, abscesos intraabdominales, retroperitoneales, de la pared

abdominal o intrahepáticos debido a un cáncer de colon perforado localizado [ 17,18 ]. La
bacteriemia por Streptococcus bovis y la sepsis por Clostridium septicum se asocian con
neoplasias malignas colónicas subyacentes en aproximadamente el 10 al 25 por ciento de
los pacientes [ 19 ]. En raras ocasiones, otras infecciones extraabdominales causadas por
organismos anaerobios del colon (p. ej., Bacteroides fragilis) pueden estar asociadas con
el CCR [ 20 ]. (Consulte "Infecciones debidas al complejo Streptococcus
bovis/Streptococcus equinus (SBSEC; anteriormente estreptococos del grupo D)", sección
"Asociación con neoplasia colónica" .)

● El CCR finalmente resulta ser el sitio de origen de aproximadamente el 6 por ciento de los
adenocarcinomas de sitios primarios desconocidos [ 21 ]. (Consulte "Adenocarcinoma de
sitio primario desconocido" .)

● El CCR se puede detectar sobre la base del descubrimiento de metástasis hepáticas que se
detectan incidentalmente durante estudios como la vesícula biliar o la ecografía renal, o
tomografías computarizadas para evaluar otros síntomas (p. ej., disnea).

Impacto de los síntomas en el pronóstico  :  la presencia de síntomas y su tipo particular

proporcionan cierta importancia pronóstica:

● Los pacientes sintomáticos en el momento del diagnóstico suelen tener una enfermedad
más avanzada y un peor pronóstico [ 2,22 ]. En un estudio de 1071 pacientes con cáncer
de colon recién diagnosticado, 217 de los cuales fueron diagnosticados mediante cribado,
los pacientes no diagnosticados mediante cribado tenían un mayor riesgo de un tumor
más invasivo (≥T3: riesgo relativo [RR] 1,96), afectación ganglionar ( RR 1,92), y
enfermedad metastásica en la presentación (RR 3,37). Además, los pacientes no
diagnosticados a través del cribado tenían un mayor riesgo de muerte (RR 3,02) y
recurrencia (RR 2,19), así como una supervivencia más corta e intervalos libres de
enfermedad [22 ] . (Consulte "Exámenes para la detección del cáncer colorrectal" .)

● El número total de síntomas puede estar inversamente relacionado con la supervivencia

del cáncer de colon, pero no con el del recto [ 23 ]. No está claro si la duración de los
síntomas influye en el pronóstico; los datos disponibles son mixtos [ 24-26 ].

● La obstrucción y/o la perforación, aunque son poco frecuentes, conllevan un mal

pronóstico, independientemente del estadio [ 5,27-30 ]. Entre los pacientes con cáncer de
 colon con ganglios negativos, la obstrucción o la perforación son factores de mal
pronóstico que pueden influir en la decisión de buscar quimioterapia adyuvante. (Consulte
"Terapia adyuvante para el cáncer de colon en estadio II resecado", sección
"Características clinicopatológicas" .)

● Los tumores que se presentan con sangrado rectal (más comúnmente aquellos que
afectan el colon distal y el recto y en una etapa más temprana que los tumores
proximales) tienen un mejor pronóstico [ 31,32 ]. Sin embargo, el sangrado no es un
predictor independiente del resultado [ 28,33 ].

Otros determinantes del pronóstico, incluidas las características clinicopatológicas y

moleculares, se analizan en otra parte. (Ver "Patología y determinantes pronósticos del cáncer
colorrectal" .)

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de un CCR se realiza mediante el examen histológico de una biopsia que

generalmente se obtiene durante una endoscopia del tracto gastrointestinal inferior o de una
muestra quirúrgica. Histopatológicamente, la mayoría de los cánceres que surgen en el colon y
el recto son adenocarcinomas. El diagnóstico histológico de CRC se analiza en detalle en otra
parte. (Ver "Patología y determinantes pronósticos del cáncer colorrectal", sección sobre
'Histología' ).

Se puede sospechar CCR a partir de uno o más de los síntomas y signos descritos
anteriormente o puede ser asintomático y descubrirse mediante exámenes de detección de
rutina de sujetos de riesgo promedio y alto. Una vez que se sospecha CCR, la siguiente prueba
debe ser una colonoscopia o una colonografía por TC. (Consulte "Detección de cáncer
colorrectal: estrategias en pacientes con riesgo promedio" y "Detección de cáncer colorrectal en
pacientes con antecedentes familiares de cáncer colorrectal o pólipo avanzado" y "Síndrome de
Lynch (cáncer colorrectal hereditario sin poliposis): detección y manejo del cáncer" y "Poliposis
adenomatosa familiar: Detección y manejo de pacientes y familias" y "Síndrome de poliposis
juvenil" .)

Colonoscopia  :  la colonoscopia es la prueba de diagnóstico más precisa y versátil para el CCR,
ya que puede localizar y realizar biopsias de lesiones en todo el intestino grueso, detectar
neoplasias sincrónicas y extirpar pólipos. Los CCR sincrónicos, definidos como dos o más
tumores primarios distintos diagnosticados dentro de los seis meses de un CCR inicial,
separados por intestino normal y que no se deben a extensión directa o metástasis, ocurren en
el 3 al 5 por ciento de los pacientes [34-36 ] . La incidencia es algo menor (aproximadamente 2,5
por ciento) cuando se excluyen los pacientes con síndrome de Lynch; la presencia de cánceres
sincrónicos debe despertar la sospecha clínica de síndrome de Lynch o poliposis asociada a
MUTYH [ 37,38 ]. (Ver "Síndrome de Lynch (cáncer colorrectal hereditario sin poliposis):
Manifestaciones clínicas y diagnóstico", apartado 'Manifestaciones colónicas' .)

La preparación, el uso diagnóstico y las complicaciones asociadas con la colonoscopia se

analizan en otra parte. (Ver "Descripción general de la colonoscopia en adultos" .)

Cuando se observa a través del endoscopio, la gran mayoría de los cánceres de colon y recto
son masas endoluminales que surgen de la mucosa y sobresalen hacia la luz ( figura 1). ). Las
masas pueden ser exofíticas o polipoides. Se puede observar sangrado (exudado o sangrado
franco) con lesiones friables, necróticas o ulceradas ( imagen 1A-B ).

Una minoría de las lesiones neoplásicas en el tracto gastrointestinal (tanto en individuos

asintomáticos como sintomáticos) no son polipoides y son relativamente planas o deprimidas.
En un estudio, las neoplasias colorrectales no polipoides tuvieron una mayor asociación con el
carcinoma que las neoplasias polipoides.39 ]. Los cánceres que surgen de adenomas no
polipoides (planos) pueden ser más difíciles de visualizar por colonoscopia que las lesiones
polipoides, pero la colonoscopia tiene una sensibilidad superior a la colonografía por TC en esta
situación.

Para las lesiones visibles endoscópicamente, los métodos para la toma de muestras de tejido
incluyen biopsias y polipectomía. Para las lesiones que se extirpan por completo mediante
endoscopia (con polipectomía, resección endoscópica de la mucosa o disección endoscópica de
la submucosa), el tatuaje es importante para la localización posterior si se encuentra una
neoplasia invasiva y se necesita tratamiento local adicional. Los tatuajes generalmente se
colocan adyacentes a la lesión o solo unos centímetros distales a ella, teniendo cuidado de no
incluir la lesión en el tatuaje, y la ubicación se documenta en el informe de la colonoscopia. Los
pólipos colónicos grandes que se extienden lateralmente ahora se pueden extirpar de manera
segura mediante endoscopia, siempre que cumplan con los criterios endoscópicos que
predicen su naturaleza no invasiva ( "tatuaje y otros métodos para localizar lesiones
gastrointestinales" y tabla 2 ). (Ver "Extirpación endoscópica de pólipos de colon grandes",
sección sobre 'Selección de pacientes' .)

Entre los pacientes asintomáticos, las tasas de fallas en la colonoscopia para CRC en manos de
operadores experimentados oscilan entre el 2 y el 6 por ciento, y los cánceres perdidos se
encuentran con mayor frecuencia en el lado derecho del colon.] .
Los datos disponibles sobre las tasas de fallas para CCR entre pacientes sintomáticos sometidos
a colonoscopia son los siguientes:

● En una revisión sistemática y metanálisis de 25 estudios de diagnóstico que

proporcionaron datos sobre 9223 pacientes con una prevalencia acumulada de CCR del
3,6 % (414 cánceres), la sensibilidad de la colonoscopia óptica para la detección de CCR fue
del 94,7 % (178 de 188, IC del 95 % 90-97.2) [ 44 ]. Por lo tanto, la tasa de fallas fue del 5,3
por ciento.

● Grandes estudios retrospectivos de Canadá [ 45-47 ] y los Estados Unidos [ 48-50 ] han
utilizado bases de datos administrativas para identificar a los pacientes diagnosticados
con CCR a quienes se les había realizado una colonoscopia por cualquier indicación entre
6 y 60 meses antes del diagnóstico de CCR. Estos CRC de intervalo, perdidos o posteriores
a la colonoscopia representaron del 6 al 9 por ciento de todos los CRC en su serie. Otros
estudios de CCR poscolonoscopia (a veces llamados cánceres de intervalo) han mostrado
una estrecha relación inversa entre la incidencia de estos cánceres en la práctica de un
colonoscopista y la tasa de detección de adenomas de ese colonoscopista. (Ver "Resumen
de la colonoscopia en adultos", sección sobre 'Indicadores de calidad' .)

Si una obstrucción maligna impide una colonoscopia completa antes de la operación, se debe
examinar todo el colon residual poco después de la resección.

En ausencia de una obstrucción, cuando la colonoscopia es incompleta, las opciones

adicionales incluyen la colonografía por TC o Pill Cam colon 2, una cápsula de videoendoscopia
de colon inalámbrica aprobada para la detección del CCR, aunque su uso en pacientes con
síntomas sugestivos de CCR (p. sangrado, pérdida de peso) es controversial. (Consulte
'Colonografía por tomografía computarizada' a continuación y 'PILLCAM 2' a continuación y
"Pruebas para la detección del cáncer colorrectal", la sección sobre 'Cápsula endoscópica de
colon' y "Videocápsula endoscópica inalámbrica", la sección sobre 'Cápsula endoscópica de
colon' y "Descripción general de colonografía tomográfica computarizada" .)

Sigmoidoscopia flexible  :  en los últimos 50 años, se ha observado un cambio gradual hacia
los cánceres de colon proximal o del lado derecho tanto en los Estados Unidos como a nivel
internacional, con el mayor aumento en la incidencia en los cánceres cecales primarios (
imagen 2 ). Debido a esto, y debido a la alta frecuencia de CCR sincrónicos, la
sigmoidoscopia flexible generalmente no se considera un estudio de diagnóstico adecuado
para un paciente con sospecha de CCR, a menos que se sienta una masa palpable en el recto.
En tales casos, aún será necesaria una colonoscopia completa para evaluar el resto del colon en
busca de pólipos y cánceres sincrónicos (ver "Cáncer colorrectal: epidemiología, factores de
riesgo y factores de protección", sección "Incidencia"). No obstante, la detección del CCR con un
sigmoidoscopio flexible es una de las pocas modalidades que se ha demostrado mediante
ensayos controlados aleatorios que reduce la mortalidad y la incidencia del CCR [ 51 ].

Colonografía por tomografía computarizada  :  la colonografía por TC (también llamada

colonoscopia virtual o colografía por TC) proporciona una perspectiva endoluminal simulada
por computadora del colon distendido lleno de aire. La técnica utiliza una tomografía
computarizada espiral o helicoidal convencional o, en el caso de la colonografía por resonancia
magnética, imágenes de resonancia magnética adquiridas como un volumen ininterrumpido de
datos y emplea un sofisticado software de posprocesamiento para generar imágenes que
permiten al operador volar y navegar por un colon limpio en cualquier dirección elegida. La
colonografía por TC requiere una preparación intestinal mecánica similar a la necesaria para el
enema de bario , ya que las heces pueden simular pólipos. (Consulte "Descripción general de la
colonografía por tomografía computarizada" .)

La colonografía por TC se ha evaluado en pacientes con colonoscopia incompleta y como

prueba de diagnóstico inicial en pacientes con síntomas sugestivos de CCR.

Colonoscopia incompleta  :  las tasas de no finalización de la colonoscopia de diagnóstico en

pacientes sintomáticos son aproximadamente del 11 al 12 por ciento [ 51,52 ]. Las razones de
incompletitud incluyen la incapacidad del colonoscopio para alcanzar el tumor o para visualizar
la mucosa proximal al tumor por razones técnicas (p. ej., cáncer que obstruye parcial o
completamente, colon tortuoso, mala preparación) y la intolerancia del paciente al examen. En
este contexto, la colonografía por TC es útil para la detección de CCR y puede brindar un
diagnóstico radiográfico, aunque puede exagerar las heces como masas en colones mal
distendidos o mal preparados; también carece de la capacidad para realizar biopsias o extirpar
pólipos [ 44,53-56 ].

La colonografía por TC debe restringirse a pacientes que pueden evacuar flatos y tolerar la
preparación oral. Para pacientes clínicamente obstruidos, una tomografía computarizada
abdominal con protocolo gastrointestinal es una buena alternativa a la colonografía por
tomografía computarizada.

Prueba de diagnóstico inicial  :  las revisiones sistemáticas de los estudios de detección
realizados en pacientes asintomáticos sugieren que tanto la colonografía por TC como la
colonoscopia tienen un rendimiento diagnóstico similar para detectar CCR y pólipos grandes. La
comparación de los beneficios y costos de los dos procedimientos depende de otros factores,
uno de los más importantes es la necesidad de una investigación adicional después de la
colonografía por TC y la exposición a la radiación, que es particularmente importante cuando se
puede contemplar la exploración recurrente a lo largo del tiempo, como como en la proyección.
(Consulte "Riesgos de las imágenes relacionados con la radiación" .)

Los resultados anormales con la colonografía por TC deben ser seguidos por colonoscopia para
la escisión y el diagnóstico del tejido, o para lesiones más pequeñas, vigilancia adicional con
colonografía por TC. Existe controversia en cuanto al tamaño umbral de un pólipo que indicaría
la necesidad de colonoscopia (intervencionista) y polipectomía. La colonografía por TC también
tiene la capacidad de detectar lesiones extracolónicas, lo que podría explicar los síntomas y
proporcionar información sobre el estadio del tumor, pero también podría generar ansiedad y
costos por una investigación innecesaria y puede tener un bajo rendimiento de patología
clínicamente importante [57 ] . (Consulte "Exámenes para la detección del cáncer colorrectal",
sección "Colonografía por tomografía computarizada" .)

El rendimiento de la colonografía por TC diagnóstica en comparación con la colonoscopia en

pacientes con síntomas sugestivos de CCR se ha abordado en los siguientes estudios:

● Una revisión sistemática y un metanálisis incluyeron 49 estudios (11 551 pacientes) en los
que los pacientes se sometieron a una colonografía por TC para el diagnóstico de pólipos
colorrectales y cáncer con colonoscopia posterior para verificar los hallazgos; 43 estudios
(6668 pacientes) examinaron una población sintomática o enriquecida por la enfermedad
[44]. Hubo 394 cánceres en la población sintomática (prevalencia del 6 por ciento) y un
total de 414 cánceres en toda la cohorte. La colonografía por TC detectó el 96,1 % de los
cánceres probados histológicamente (IC del 95 %: 93,9-97,7 %). En un subconjunto de 25
estudios (9223 pacientes) en los que la sensibilidad de la colonoscopia se pudo evaluar de
forma independiente (es decir, cuando la colonoscopia se realizó sin conocer el resultado
de la colonografía por TC anterior, un análisis que incluyó predominantemente datos de
individuos asintomáticos), la sensibilidad de colonoscopia fue del 94,7 por ciento (178 de
188 cánceres, 95% IC 90,4-97,2 por ciento).

● El rendimiento diagnóstico de la colonografía por TC se comparó directamente con la

colonoscopia en el ensayo SIGGAR (Grupo de interés especial en radiología
gastrointestinal y abdominal) en el que 1610 pacientes con síntomas sugestivos de CCR
fueron asignados aleatoriamente a colonoscopia (n = 1072) o colonografía por TC (n = 538)
[51]. El criterio principal de valoración fue la tasa de investigación colónica adicional
después del procedimiento primario para la detección de CCR o pólipos grandes (>10
mm). Las tasas de detección de CRC y pólipos grandes fueron del 11 por ciento para
ambos procedimientos. La colonografía por TC pasó por alto 1 de 29 CRC y la colonoscopia
no pasó por alto ninguno de 55. Sin embargo, los pacientes que se sometieron a una
colonografía por TC tuvieron más de tres veces más probabilidades de obtener
 investigaciones colónicas adicionales (30 frente a 8 por ciento). Se encontró que solo un
tercio de los pacientes que se sometieron a investigaciones adicionales tenían CRC o un
pólipo grande.

Se informó al menos un hallazgo extracolónico previamente desconocido en el 60 por

ciento de los 475 pacientes que se sometieron a una colonografía por tomografía
computarizada y sin diagnóstico de CCR. La mayoría se consideró clínicamente sin
importancia. Entre los 48 pacientes que fueron investigados más a fondo por hallazgos
extracolónicos, solo aproximadamente un tercio recibió un diagnóstico que explicaba al
menos uno de sus síntomas de presentación y solo se encontró que nueve pacientes
tenían una neoplasia maligna extracolónica.

En general, la colonografía por TC tuvo una aceptabilidad superior por parte de los
pacientes en comparación con la colonoscopia a corto plazo (inmediatamente después de
la prueba), pero los beneficios de la colonoscopia (estar más satisfecho con la forma en
que se recibieron los resultados y menos probabilidades de requerir investigaciones
colónicas de seguimiento) se hicieron evidentes después de más tiempo. -seguimiento a
término (tres meses) [ 58 ].

Los datos disponibles sugieren que la colonografía por TC proporciona una alternativa menos
invasiva y de sensibilidad similar a la colonoscopia en pacientes que presentan síntomas
sugestivos de CCR. La colonografía por TC puede ser particularmente valiosa en pacientes con
CCR obstructivo que pueden tolerar una preparación intestinal. En un estudio, la realización de
una colonografía por TC provocó un cambio en el plan quirúrgico debido a la presencia de
tumores sincrónicos en el 1,4 % de los casos [59 ]. Sin embargo, dado que la colonoscopia
permite la extirpación/biopsia de la lesión y cualquier cáncer o pólipo sincrónico que se observe
durante el mismo procedimiento, en nuestra opinión, la colonoscopia sigue siendo el estándar
de oro para la investigación de los síntomas sugestivos de CCR. Se prefiere la colonografía por
TC a la de bario.enema donde el acceso a la colonoscopia es limitado.

PILLCAM 2  —  la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) en Europa y la Administración de

Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) aprobaron una cápsula de colon para la
detección del CCR. En los Estados Unidos, está aprobado para su uso en pacientes que han
tenido una colonoscopia incompleta. Si bien su papel en la detección del CCR aún es incierto,
podría considerarse en un paciente con una colonoscopia incompleta que no tenga
obstrucción.

Pruebas de laboratorio  :  aunque el CRC a menudo se asocia con anemia por deficiencia de
hierro, su ausencia no excluye de manera confiable la enfermedad. No existe una función
diagnóstica para otras pruebas de laboratorio de rutina, incluidas las pruebas de función
hepática, que carecen de sensibilidad para la detección de metástasis hepáticas.

Marcadores tumorales  :  una variedad de marcadores séricos se han asociado con el CCR,
particularmente el antígeno carcinoembrionario (CEA). Sin embargo, todos estos marcadores,
incluido el CEA, tienen una capacidad de diagnóstico baja para detectar el CCR primario debido
a la superposición significativa con la enfermedad benigna y la baja sensibilidad para la
enfermedad en estadio temprano [ 60-62 ]. Un metanálisis concluyó que la sensibilidad
combinada de CEA para el diagnóstico de CCR era solo del 46 % (IC del 95 %: 0,45-0,47) [ 63 ].
Ningún otro marcador tumoral convencional tuvo una mayor sensibilidad diagnóstica, incluido
el antígeno carbohidrato 19-9 (CA 19-9, sensibilidad combinada 0,30, IC del 95 % 0,28-0,32).

Además, la especificidad de CEA también es limitada. En el metanálisis mencionado

anteriormente, la especificidad de CEA para el diagnóstico de CCR fue del 89 % (IC del 95 %:
0,88 a 0,92). Las causas no relacionadas con el cáncer de un CEA elevado incluyen gastritis,
úlcera péptica, diverticulitis, enfermedad hepática, enfermedad pulmonar obstructiva crónica,
diabetes y cualquier estado inflamatorio agudo o crónico. Además, los niveles de CEA son
significativamente más altos en los fumadores de cigarrillos que en los no fumadores.64,65 ].

Debido a estos problemas, ni el CEA sérico ni ningún otro marcador, incluido el CA 19-9, deben
usarse como prueba de detección o diagnóstico para el CCR.

Sin embargo, los niveles de CEA tienen valor en el pronóstico y seguimiento de pacientes con
CCR diagnosticado:

● Los niveles séricos de CEA tienen utilidad pronóstica en pacientes con CCR recién
diagnosticado. Los pacientes con CEA sérico preoperatorio >5 ng/mL tienen un peor
pronóstico, estadio por estadio, que aquellos con niveles más bajos, aunque al menos
algunos datos sugieren que un CEA preoperatorio elevado que se normaliza después de la
resección no es un indicador de mal pronóstico [ 66 ] . (Ver "Patología y determinantes
pronósticos del cáncer colorrectal", apartado 'CEA sérico preoperatorio' .)

● Los niveles elevados de CEA preoperatorios que no se normalizan después de la resección

quirúrgica implican la presencia de enfermedad persistente y la necesidad de una
evaluación adicional. (Ver "Vigilancia post-tratamiento después del tratamiento del cáncer
colorrectal", sección sobre 'Antígeno carcinoembrionario' ).

Además, se debe realizar un análisis en serie de los niveles posoperatorios de CEA durante
cinco años para pacientes con enfermedad en estadio II y III si pueden ser candidatos
potenciales para cirugía o quimioterapia si se descubre enfermedad metastásica. Un nivel de
CEA en aumento después de la resección quirúrgica implica enfermedad recurrente y debe
impulsar imágenes radiológicas de seguimiento. (Consulte "Vigilancia posterior al tratamiento
después del tratamiento del cáncer colorrectal" .)

Otras pruebas de sangre  :  las pruebas basadas en sangre para la detección temprana de
CRC, o para monitorear la recurrencia posoperatoria, están en desarrollo activo en la
actualidad. Entre los contendientes se encuentran los marcadores de ADN circulante metilado [
67-71 ] y los microARN de la sangre, así como otros enfoques emergentes de ADN libre de
células, como las pruebas de detección temprana de varios tipos de cáncer [ 72,73 ]. (Ver
"Pruebas para la detección del cáncer colorrectal", sección sobre "Marcadores en sangre" .)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Los signos y síntomas asociados con el CCR son inespecíficos y el diagnóstico diferencial,
particularmente entre los pacientes que presentan dolor abdominal y sangrado rectal, es
amplio. (Ver "Causas de dolor abdominal en adultos" y "Etiología de la hemorragia digestiva
baja en adultos" y "Evaluación de hemorragia digestiva oculta" y "Abordaje de la hemorragia
digestiva baja aguda en adultos" .)

Muchas afecciones causan signos o síntomas similares a los de los adenocarcinomas

colorrectales, incluidas otras neoplasias malignas y lesiones benignas como hemorroides,
diverticulitis, infección o enfermedad inflamatoria intestinal.

El diagnóstico diferencial de una masa colónica vista en estudios radiográficos o endoscópicos

incluye varios trastornos benignos y malignos, cuya diferenciación generalmente requiere
biopsia y evaluación histológica ( tabla 3 ). En particular, las neoplasias malignas raras
distintas de los adenocarcinomas que son primarias del intestino grueso incluyen sarcoma de
Kaposi (KS), tumores del estroma gastrointestinal, linfomas, tumores carcinoides
(neuroendocrinos bien diferenciados) y metástasis de otros cánceres primarios. (Ver "Patología
y determinantes pronósticos del cáncer colorrectal", sección sobre 'Histología' ).

● El SK diseminado puede afectar al colon, especialmente en pacientes con sida,

manifestándose como máculas o nódulos violáceos característicos [ 74 ]. (Ver "Sarcoma de
Kaposi relacionado con el SIDA: manifestaciones clínicas y diagnóstico", sección "Tracto
gastrointestinal" .)

● El linfoma no Hodgkin primario del intestino grueso surge con mayor frecuencia en el
ciego, el colon derecho o el recto y, por lo general, se presenta en una etapa avanzada en
adultos. El linfoma colónico suele aparecer como una gran masa solitaria, aunque pueden
 producirse múltiples lesiones polipoides o afectación difusa [ 75 ]. (Ver "Presentación
clínica y diagnóstico de los linfomas gastrointestinales primarios" .)

● Los tumores carcinoides de colon se encuentran con mayor frecuencia en el apéndice, el

recto y el ciego, y tienden a desarrollarse a una edad más temprana que los
adenocarcinomas de colon. Los carcinoides apendiculares y rectales, la mayoría de los
cuales miden menos de 2 cm, aparecen como nódulos submucosos y tienden a ser
indolentes. Por el contrario, los tumores carcinoides colónicos primarios pueden
presentarse como grandes lesiones en forma de corazón de manzana, que pueden ser
clínicamente agresivas y metastatizar. (Consulte "Características clínicas de los tumores
neuroendocrinos (carcinoides) bien diferenciados que surgen en los tractos
gastrointestinal y genitourinario" .)

● Los tumores del estroma gastrointestinal se desarrollan en la pared del tracto

gastrointestinal a partir de las células intersticiales de Cajal. Otros tumores murales que se
derivan del músculo liso incluyen un espectro de características histológicas que van
desde crecimiento lento con actividad mitótica baja (clasificados como leiomiomas) hasta
tumores de crecimiento más rápido con actividad mitótica muy alta (designados como
leiomiosarcomas). (Consulte "Presentación clínica, diagnóstico y pronóstico de los tumores
del estroma gastrointestinal" y "Tratamiento local de los tumores del estroma
gastrointestinal, los leiomiomas y los leiomiosarcomas del tracto gastrointestinal" .)

● Las metástasis de otros cánceres primarios, con mayor frecuencia cáncer de ovario,
pueden simular una neoplasia maligna primaria del intestino grueso. (Consulte
"Carcinoma epitelial de ovario, trompa de Falopio y peritoneo: características clínicas y
diagnóstico", sección "Diagnóstico diferencial" .)

PUESTA EN ESCENA

Una vez que se establece el diagnóstico de CCR, se determina la extensión local y distante de la
enfermedad para proporcionar un marco para discutir la terapia y el pronóstico. Una revisión
de la muestra de la biopsia es importante antes de tomar una decisión sobre la necesidad de
estudios de estadificación clínica y resección quirúrgica, especialmente para un pólipo
canceroso. Los pólipos con un área de malignidad invasiva que se extirpó por completo y
carecen de características histológicas adversas asociadas (margen positivo, mala
diferenciación, invasión linfovascular) tienen un riesgo bajo de metástasis linfáticas ya
distancia; en tales pacientes, la polipectomía sola puede ser adecuada. Esto se determina más
fácilmente si el pólipo es pedunculado. (Consulte "Descripción general de los pólipos en el
colon" .)

Sistema de estadificación TNM  :  el sistema de estadificación Tumor, Nódulo, Metástasis

(TNM) del Comité Conjunto Estadounidense sobre el Cáncer (AJCC) y la Unión para el Control
Internacional del Cáncer (UICC) es el sistema de estadificación preferido para el CRC. Se
desaconseja el uso de la modificación más antigua de Astler-Coller de la clasificación de Duke.

La revisión más reciente (octava edición, 2017) de la clasificación por etapas TNM contiene
pocos cambios en comparación con la séptima edición anterior de 2010 ( tabla 4 ) [ 76 ]. El
estadio M1c se introdujo para reflejar la carcinomatosis peritoneal como un factor de mal
pronóstico, y las micrometástasis ganglionares (grupos tumorales >0,2 mm de diámetro) ahora
se califican como positivas dados los resultados de un metanálisis que demuestra un mal
pronóstico en estos pacientes [ 77 ]. (Ver "Patología y determinantes pronósticos del cáncer
colorrectal", sección sobre 'Micrometástasis ganglionares' ).

Además, se aclara la definición de depósitos tumorales que se aplican al estado de los ganglios
regionales. Esta versión también reconoce los siguientes factores, que es importante tener en
cuenta al tomar decisiones sobre el tratamiento, pero que aún no se han incorporado a los
criterios formales de estadificación:

● Niveles preoperatorios de antígeno carcinoembrionario (CEA) sérico. (Consulte

'Marcadores tumorales' más arriba).

● Puntuación de regresión tumoral, que refleja la respuesta patológica a la radioterapia

preoperatoria, la quimiorradioterapia o la quimioterapia ( tabla 5 ) y el estado del
margen de resección circunferencial para los cánceres de recto. (Consulte "Patología y
determinantes pronósticos del cáncer colorrectal", sección sobre "Margen circunferencial
(radial)" y "Quimiorradioterapia, radioterapia y quimioterapia neoadyuvantes para el
adenocarcinoma rectal", sección sobre "Pronóstico y grado de regresión del tumor" .)

● Invasión linfovascular y perineural. (Ver "Patología y determinantes pronósticos del cáncer

colorrectal", sección sobre 'Invasión linfovascular' y "Patología y determinantes
pronósticos del cáncer colorrectal", sección sobre 'Invasión perineural' ).

● Inestabilidad de microsatélites, que refleja la deficiencia de enzimas reparadoras de

desajustes y es tanto un buen factor de pronóstico como predictivo de falta de respuesta a
la terapia con fluoropirimidina. También identifica a los pacientes que podrían responder a
los inhibidores de puntos de control en el contexto de una enfermedad metastásica
 avanzada. (Consulte "Patología y determinantes pronósticos del cáncer colorrectal",
sección sobre "Deficiencia de reparación de errores de emparejamiento" .)

● Estado de mutación de KRAS , NRAS y BRAF , porque las mutaciones en estos genes están
asociadas con la falta de respuesta a los agentes que se dirigen al receptor del factor de
crecimiento epidérmico (EGFR). (Ver "Patología y determinantes pronósticos del cáncer
colorrectal", sección sobre 'RAS y BRAF' ).

Sin embargo, esta clasificación por etapas TNM no se utiliza en todos los países. A modo de
ejemplo, en algunas áreas de los Países Bajos, la quinta edición de la clasificación por etapas
TNM todavía se usa a propósito para el cáncer de recto, ya que no se consideró que las
modificaciones posteriores representaran una mejora, mientras que en Japón, ninguno de los
criterios revisados ​sobre depósitos satelitales que falta de evidencia de un ganglio linfático
residual se adoptaron en la séptima edición más reciente (2006) del Manual Nacional de
Estadificación del Cáncer editado por la Sociedad Japonesa para el Cáncer de Colon y Recto
debido a la falta de justificación suficiente para este cambio [ 78 ] .

Los hallazgos radiográficos, endoscópicos (incluida la biopsia) e intraoperatorios se pueden

utilizar para asignar un estadio clínico, mientras que la evaluación del estadio patológico
(denominado pT, pN, pM) requiere un examen histológico de la muestra de resección. La
radiación y la quimioterapia preoperatorias (como se realizan a menudo para el cáncer de recto
localmente avanzado) pueden alterar significativamente la estadificación clínica; como
resultado, la estadificación patológica posterior a la terapia se designa con un prefijo yp (es
decir, ypT, ypN). (Consulte "Patología y determinantes pronósticos del cáncer colorrectal",
sección sobre "Estadificación posterior a la terapia para el cáncer de recto" .)

Evaluación de estadificación clínica  :  la estadificación clínica preoperatoria se logra mejor

mediante un examen físico (con especial atención a la ascitis, la hepatomegalia y la
linfadenopatía, y la posible fijación de los cánceres de recto); Tomografía computarizada del
tórax, el abdomen y la pelvis; y resonancia magnética nuclear (RMN) de la pelvis para el cáncer
de recto. (Consulte "Evaluación de la estadificación local antes del tratamiento para el cáncer de
recto" .)

Aunque se obtienen con frecuencia antes de la operación, las enzimas hepáticas pueden ser
normales en el contexto de metástasis hepáticas pequeñas y no son un marcador confiable
para descartar compromiso hepático ( imagen 3 ). La anomalía de la prueba hepática más
común asociada con metástasis hepáticas es una elevación en el nivel de fosfatasa alcalina
sérica [ 79 ].
 Tomografía computarizada  :  en los Estados Unidos y en otros lugares, la práctica estándar
en la mayoría de las instituciones es que todos los pacientes con CCR en estadio II, III o IV se
sometan a una tomografía computarizada de tórax, abdomen y pelvis, ya sea antes o después
de la resección, un enfoque respaldado por la Red Nacional Integral del Cáncer [ 80 ]. En
general, es preferible obtener estos escaneos antes de la cirugía, en lugar de después, ya que
los resultados del escaneo ocasionalmente cambiarán la planificación quirúrgica.

Abdomen y pelvis  :  en pacientes con CCR recién diagnosticado, las tomografías
computarizadas abdominales y pélvicas preoperatorias pueden demostrar extensión regional
del tumor, metástasis regionales linfáticas ya distancia, y complicaciones relacionadas con el
tumor (p. ej., obstrucción, perforación, formación de fístulas) [ 81,82 ] . La sensibilidad de la TC
para detectar metástasis a distancia es mayor (75 a 87 por ciento) que para detectar afectación
ganglionar (45 a 73 por ciento) o la profundidad de la invasión transmural (aproximadamente
50 por ciento).81,83-88]. La sensibilidad de la TC para la detección de ganglios linfáticos
malignos es mayor para los cánceres rectales que para los de colon; Se presume que la
adenopatía perirrectal es maligna, ya que la adenopatía benigna normalmente no se observa
en esta área en ausencia de un proceso inflamatorio demostrable (p. ej., proctitis, fístula,
absceso perirrectal) [ 89 ] . Sin embargo, la resonancia magnética pélvica proporciona una
mejor evaluación del tumor clínico y el estadio ganglionar, así como la proximidad del tumor al
margen de resección circunferencial, y se considera el estándar de oro para la estadificación del
cáncer de recto. Este tema se trata en otra parte. (Consulte "Evaluación de la estadificación local
antes del tratamiento para el cáncer de recto" .)

La tomografía computarizada no es una prueba diagnóstica confiable para tumores de bajo

volumen en las superficies peritoneales [ 90 ]. La sensibilidad de la TC para detectar implantes
peritoneales depende de la ubicación y el tamaño de los implantes. En un estudio, la
sensibilidad de la TC para nódulos <0,5 cm fue del 11 % y fue solo del 37 % para implantes de
0,5 a 5 cm [ 91 ].

Aunque se obtiene comúnmente, se debate la necesidad de una TC abdominal/pélvica

preoperatoria para todos los pacientes con CCR. En una revisión retrospectiva de 180 pacientes
resecados, solo 3 de 67 pacientes tuvieron hallazgos incidentales en la TC que alteraron el
abordaje quirúrgico [ 86 ]. La evaluación de las metástasis hepáticas mediante ecografía
intraoperatoria y palpación manual del hígado puede proporcionar un mejor rendimiento que
la TC preoperatoria, especialmente en pacientes en los que se detecta afectación transmural
(T3/4) en el momento de la exploración [92-94 ] . Sin embargo, el uso cada vez mayor de
resecciones colónicas laparoscópicas impide la palpación manual, e incluso con procedimientos
abiertos, los cirujanos pueden no tener un acceso adecuado al hígado según la ubicación de la
incisión y la extensión de las adherencias de la cirugía anterior.

El hallazgo de metástasis hepáticas en los estudios preoperatorios puede no alterar

necesariamente el abordaje quirúrgico del tumor primario, particularmente en pacientes que
tienen síntomas de su tumor primario (p. ej., sangrado, obstrucción inminente). En pacientes
con cuatro o menos lesiones hepáticas, la resección puede ser curativa, con tasas de
supervivencia sin recaída a cinco años del 24 al 38 por ciento. Aunque la mayoría de los
cirujanos recomiendan la resección del tumor primario y las metástasis hepáticas sincrónicas
en dos operaciones diferentes, algunos abordan ambos sitios al mismo tiempo. (Consulte
"Metástasis hepáticas de cáncer colorrectal potencialmente resecables: integración de cirugía y
quimioterapia" .)

Tórax  :  el beneficio clínico de la estadificación clínica de rutina con TC de tórax también
es controvertido. Al menos en teoría, las imágenes del tórax podrían ser más valiosas para el
cáncer de recto, ya que el drenaje venoso de la parte inferior del recto se realiza a través de las
venas hemorroidales hacia la vena cava, sin pasar por el hígado, y las metástasis pulmonares
pueden ser más comunes [ 95 ] .

El principal problema es el hallazgo frecuente de lesiones indeterminadas (10 a 30 por ciento),

que se suman a la complejidad clínica (es decir, si se debe realizar un estudio de diagnóstico
preoperatorio adicional), pero rara vez son malignas (7 a 20 por ciento). Una revisión
sistemática de 12 estudios que incluyeron 5873 pacientes sometidos a estadificación por un
CCR recién diagnosticado [96] encontró que 732 (9 por ciento) tenían nódulos pulmonares
indeterminados en la TC de tórax preoperatoria. De estos, 80 (11 por ciento) resultaron ser
metástasis colorrectales en el seguimiento. En general, la presencia de metástasis ganglionares
regionales en el momento de la resección, múltiples números de nódulos pulmonares
indeterminados, tamaño ≥5 mm, cáncer rectal en comparación con cáncer de colon, ubicación
parenquimatosa versus subpleural del nódulo y metástasis a distancia en otros lugares se
asociaron significativamente con malignidad. , mientras que la calcificación se asoció a una
etiología benigna. En general, el riesgo de malignidad para la mayoría de los pacientes con
nódulos pulmonares indeterminados (aproximadamente el 1 por ciento) parece lo
suficientemente bajo como para que no sea necesario un estudio de diagnóstico preoperatorio
adicional.

Resonancia magnética del hígado  :  la resonancia magnética del hígado con contraste
puede identificar más lesiones hepáticas que las que se visualizan con la TC y es
particularmente valiosa en pacientes con cambios de hígado graso de fondo [ 97 ]. Un
metanálisis concluyó que la RM es el estudio de imagen de primera línea preferido para evaluar
las metástasis hepáticas del CCR en pacientes que no han recibido tratamiento previamente.
98]. Sin embargo, los escáneres de TC de nueva generación y el uso de imágenes de fase triple
durante la administración de contraste han mejorado la sensibilidad de la TC para la detección
de metástasis hepáticas. En la práctica actual, la resonancia magnética del hígado
generalmente se reserva para pacientes que tienen hallazgos sospechosos pero no definitivos
en la tomografía computarizada, particularmente si se necesita una mejor definición de la carga
de enfermedad hepática para tomar decisiones sobre una posible resección hepática. (Consulte
"Metástasis hepáticas de cáncer colorrectal potencialmente resecables: integración de cirugía y
quimioterapia" .)

Tomografías por emisión de positrones  :  las tomografías por emisión de positrones (PET)
con o sin TC integrada (PET/CT) no parecen agregar información significativa a las tomografías
computarizadas para la estadificación preoperatoria de rutina del CCR [ 99-101 ]. El papel
establecido de la PET en pacientes con CCR como complemento de otras modalidades de
imágenes se describe en los siguientes entornos:

● Localización de sitios de recurrencia de la enfermedad en pacientes que tienen un nivel

sérico de CEA en aumento y una evaluación por imágenes convencional no diagnóstica
después del tratamiento primario. En este contexto, la PET puede localizar potencialmente
enfermedades ocultas, lo que permite la selección de pacientes que pueden beneficiarse
de la laparotomía exploradora [ 102-105 ]. (Consulte "Vigilancia posterior al tratamiento
después del tratamiento del cáncer colorrectal" .)

En una serie ilustrativa, 105 de estos pacientes se sometieron a una PET y a una TC
abdominopélvica posterior [ 102 ]. En comparación con la TC y otros estudios de
diagnóstico convencionales, la PET tuvo una mayor sensibilidad (87 frente a 66 por ciento)
y especificidad (68 frente a 59 por ciento) para la detección de tumores clínicamente
relevantes. En un segundo informe, los hallazgos de la exploración PET llevaron a una
resección potencialmente curativa en 14 de 50 pacientes (28 por ciento) con niveles
séricos elevados de CEA y un estudio diagnóstico convencional completamente normal o
equívoco [ 103 ] .

● Evaluación de pacientes que se cree que son candidatos actuales o futuros para la
resección de metástasis hepáticas aisladas de CCR. El uso rutinario de PET antes del
intento de resección reduce el número de laparotomías no terapéuticas, pero el impacto
sobre los resultados a largo plazo es incierto. Como ejemplo, en un ensayo aleatorizado, la
evaluación preoperatoria de rutina de metástasis hepáticas de CCR potencialmente
resecables con PET-CT resultó en un cambio en el manejo quirúrgico en el 8 por ciento de
 los pacientes, pero no hubo efecto sobre las tasas de recurrencia o la supervivencia a
largo plazo [ 106 ].

Un punto importante es que la quimioterapia reciente puede alterar la sensibilidad de la

PET para la detección de metástasis hepáticas colorrectales, efecto que se cree
relacionado con la disminución de la actividad metabólica celular del tumor. Sin embargo,
generalmente, el beneficio de una PET es detectar metástasis extrahepáticas en pacientes
considerados candidatos a resección hepática y, en esta situación, es apropiado obtener
una PET antes del inicio de la quimioterapia. Este tema se trata en detalle en otra parte.
(Consulte "Resección hepática para metástasis hepáticas de cáncer colorrectal", sección
sobre "Tomografía por emisión de positrones" y "Metástasis hepáticas de cáncer
colorrectal potencialmente resecables: integración de cirugía y quimioterapia", sección
sobre "Consideraciones previas al tratamiento" .)

Estadificación locorregional para el cáncer de recto  :  es necesaria una determinación

precisa de la ubicación del tumor dentro del recto y la extensión de la enfermedad antes del
tratamiento para seleccionar el enfoque quirúrgico e identificar a los pacientes que son
candidatos para la quimiorradioterapia inicial antes de la cirugía. (Consulte
"Quimiorradioterapia, radioterapia y quimioterapia neoadyuvantes para el adenocarcinoma
rectal", sección "Indicaciones para el tratamiento neoadyuvante" .)

El examen rectal digital (DRE), la sigmoidoscopia rígida, la ecografía transrectal, la ecografía

endoscópica transrectal y la resonancia magnética pélvica pueden ayudar a determinar la
necesidad de una resección radical versus una escisión local, y si el paciente es candidato para
la terapia preoperatoria. Este tema se trata en otra parte. (Consulte "Evaluación de la
estadificación local antes del tratamiento para el cáncer de recto" .)

ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD

Los enlaces a las pautas patrocinadas por la sociedad y el gobierno de países y regiones
seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Consulte "Enlaces de las
pautas de la sociedad: cáncer colorrectal" .)

INFORMACIÓN PARA PACIENTES

UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "Lo básico" y "Más allá de
lo básico". Los artículos básicos para la educación del paciente están escritos en un lenguaje
sencillo, con un nivel de lectura de 5.º a 6.º grado , y responden a las cuatro o cinco preguntas
clave que un paciente puede tener sobre una afección determinada. Estos artículos son
mejores para los pacientes que desean una descripción general y que prefieren materiales
breves y fáciles de leer. Más allá de lo básico, las piezas de educación del paciente son más
largas, más sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están escritos para un nivel de lectura
de grado 10 a 12 y son mejores para los pacientes que desean información detallada y se
sienten cómodos con la jerga médica.

Estos son los artículos de educación para pacientes que son relevantes para este tema. Le
recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes.
(También puede encontrar artículos de educación para pacientes sobre una variedad de temas
buscando "información del paciente" y las palabras clave de interés).

● Tema básico (consulte "Educación del paciente: Cáncer de colon y recto (Conceptos
básicos)" )

● Más allá de los temas básicos (consulte "Educación del paciente: cáncer de colon y recto
(más allá de los conceptos básicos)" y "Educación del paciente: tratamiento del cáncer
colorrectal; cáncer metastásico (más allá de los conceptos básicos)" )

RESUMEN

● Presentación clínica

• Los pacientes con cáncer colorrectal (CCR) pueden presentarse de tres maneras
(consulte "Presentación clínica" más arriba):

- La presencia de síntomas y/o signos sospechosos

- Individuos asintomáticos descubiertos por exámenes de rutina o como resultado

de hallazgos de un estudio radiográfico realizado con otro propósito

- Ingreso de emergencia con obstrucción intestinal, peritonitis o, en raras ocasiones,

hemorragia gastrointestinal aguda

• La mayoría de los CRC se diagnostican después de la aparición de los síntomas (más

comúnmente sangrado rectal, dolor abdominal, anemia por deficiencia de hierro
inexplicable y/o un cambio en los hábitos intestinales). Un cambio en los hábitos
intestinales es un síntoma de presentación más común para los cánceres del lado
izquierdo en comparación con los cánceres del lado derecho. La hematoquecia es más
probable en los cánceres rectales que en los de colon, y la hemorragia colónica oculta
 es más común en los cánceres de colon ascendente y cecal. (Consulte 'Síntomas del
tumor local' más arriba).

Una prueba de sangre oculta en heces positiva tiene un valor predictivo mucho más
alto que cualquier síntoma único o combinado, lo que justifica una alta prioridad para
el seguimiento colonoscópico. (Consulte 'Riesgo de cáncer basado en los síntomas'
más arriba).

Uno de cada cinco pacientes con CCR presenta enfermedad metastásica, siendo los
sitios más comunes los ganglios linfáticos regionales, el hígado, los pulmones y el
peritoneo. (Consulte 'Enfermedad metastásica' más arriba).

Las presentaciones inusuales de CCR incluyen formación de fístulas malignas, fiebre de

origen desconocido, sepsis por Streptococcus bovis y Clostridium septicum y
adenocarcinoma de origen desconocido. (Consulte 'Presentaciones inusuales' más
arriba).

● Diagnóstico

• La gran mayoría de los CCR son adenocarcinomas endoluminales que surgen de la

mucosa. El diagnóstico se realiza mediante el examen histológico de una biopsia que
generalmente se obtiene durante una endoscopia del tracto gastrointestinal inferior o
de una muestra quirúrgica. (Consulte 'Diagnóstico' más arriba).

• La colonoscopia es la prueba diagnóstica más versátil en individuos sintomáticos. (Ver

'colonoscopia' arriba.)

• La colonografía por TC proporciona una alternativa menos invasiva y de sensibilidad

similar a la colonoscopia en pacientes que presentan síntomas sugestivos de CCR. Sin
embargo, se prefiere la colonoscopia ya que permite la extirpación/biopsia de la lesión
y cualquier cáncer o pólipo sincrónico que se observe durante el mismo procedimiento.
(Consulte 'Prueba de diagnóstico inicial' más arriba).

Para los pacientes en los que, por razones técnicas, el tumor no puede ser alcanzado
por colonoscopia (p. ej., cáncer que obstruye parcialmente, colon tortuoso, mala
preparación) o debido a la intolerancia del paciente, la colonografía por TC puede
proporcionar un diagnóstico radiográfico, pero sin la capacidad de biopsia o
eliminación de pólipos. (Consulte 'Colonografía por tomografía computarizada' más
arriba).
 Se prefiere la colonografía por TC al enema de bario cuando el acceso a la colonoscopia
es limitado.

• No existe una función diagnóstica para las pruebas de laboratorio de rutina en la

detección o estadificación del CCR. Sin embargo, los niveles séricos de antígeno
carcinoembrionario (CEA) deben obtenerse antes y después de la operación en
pacientes con CCR demostrado para ayudar a planificar el tratamiento quirúrgico y
evaluar el pronóstico. (Consulte 'Marcadores tumorales' más arriba).

● Puesta en escena

• Una vez que se establece el diagnóstico, se determina la extensión local y distante de la

propagación de la enfermedad para proporcionar un marco para discutir la terapia y el
pronóstico. La estadificación clínica preoperatoria se logra mejor mediante el examen
físico, la tomografía computarizada del abdomen y la pelvis y las imágenes del tórax.
(Consulte 'Evaluación de la estadificación clínica' más arriba).

La tomografía por emisión de positrones (PET) no parece agregar información

significativa a las tomografías computarizadas para la estadificación preoperatoria de
rutina de un CCR recién diagnosticado, excepto para la evaluación de pacientes que se
cree que son candidatos para la resección de metástasis hepáticas aisladas de CCR.
(Consulte 'Tomografías por emisión de positrones' más arriba).

• Se indican procedimientos adicionales (examen rectal digital [DRE], sigmoidoscopia

rígida, ecografía endoscópica transrectal y/o resonancia magnética) para la
estadificación locorregional de pacientes con cáncer de recto para seleccionar el
abordaje quirúrgico e identificar a aquellos pacientes que son candidatos para
radioterapia inicial o quimiorradioterapia en lugar de cirugía. (Consulte 'Estadificación
locorregional para el cáncer de recto' más arriba).

EXPRESIONES DE GRATITUD

El equipo editorial de UpToDate agradece a la Dra. Johanna Bendell, quien contribuyó a una
versión anterior de esta revisión del tema.

El equipo editorial de UpToDate reconoce a Dennis J Ahnen, MD, ahora fallecido, quien
contribuyó a una versión anterior de esta revisión de tema.

El uso de UpToDate está sujeto a los Términos de uso .

REFERENCIAS

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Topic 2496 Version 86.0
GRAPHICS

Rectal cancer as seen on barium enema

Double-contrast barium enema shows an eccentric mass arising

from the anterior wall of the rectum (arrow).

Courtesy of Jonathan Kruskal, MD, PhD.

Graphic 82202 Version 3.0

Cancer of the colon as seen on barium enema

Double contrast barium enema shows an apple-core lesion

surrounding the lumen of the descending colon.

Courtesy of Jonathan Kruskal, MD.

Graphic 75818 Version 3.0

Symptoms associated with colorectal cancer

1-
DOR* ¶ Sensitivity LR+ LR–
Symptom AUC specificity
(95% CI*) (95% CI) (95% CI) (95% CI)
(95% CI)

Rectal 2.6 0.66 0.46 0.25 1.9 0.7

bleeding Δ (1.9-3.6) (0.38-0.55) (0.19-0.31) (1.5-2.3) (0.6-0.8)

p<0.001

Blood mixed 3.1 0.68 0.49 0.24 2.1 0.7

with stool (2.0-4.8) (0.30-0.69) (0.13-0.40) (1.5-2.8) (0.5-0.9)

p<0.001

Blood: dark 3.9 0.71 0.29 0.10 3.1 0.8

red (1.7-9.2) (0.09-0.65) (0.03-0.28) (1.6-6.0) (0.6-1.1)

p = 0.004

Change in 1.5 0.57 0.32 0.24 1.4 0.9

bowel habit (0.8-2.8) (0.21-0.46) (0.15-0.35) (0.9-2.1) (0.7-1.1)

p = 0.16

Constipation 1.1 0.52 0.12 0.11 1.1 1.0

(0.8-1.5) (0.08-0.18) (0.07-0.16) (0.8-1.5) (1.0-1.0)

p = 0.48

Diarrhea 0.9 0.47 0.15 0.17 0.9 1.0

(0.4-1.7) (0.07-0.28) (0.09-0.29) (0.5-1.6) (0.9-1.1)

p = 0.65

Abdominal 0.7 0.45 0.19 0.24 0.8 1.1

pain (0.5-1.1) (0.13-0.28) (0.17-0.33) (0.6-1.1) (1.0-1.2)

p = 0.12

Weight loss 2.9 0.67 0.20 0.08 2.5 0.9

(1.6-5.0) (0.12-0.31) (0.05-0.13) (1.5-4.0) (0.8-1.0)

p = 0.001

LR+: the likelihood ratio of having colorectal cancer in the presence of the symptom; LR–: the
likelihood ratio of having colorectal cancer in the absence of the symptom.

* DOR: diagnostic odds ratio. No association between symptom and cancer if DOR = 1.

¶ AUC: Area Under the receiver operating characteristic Curve. No association between symptom
and cancer if AUC = 0.5.

Δ Bleeding of any type.

Reproduced from: Adelstein B, Macaskill P, Chan SF, et al. Most bowel cancer symptoms do not indicate colorectal cancer
and polyps: a systematic review. BMC Gastroenterology 2011; 11:65. Copyright © 2011 Adelstein et al.

Graphic 88734 Version 4.0

Colon cancer seen on CT scan and colonoscopy

(A) Computed tomographic (CT) scan showing a filling defect in the ascending
colon (red arrow) along with an involved lymph node (yellow arrow).

(B) Colon cancer identified in the ascending colon on subsequent

colonoscopy.

Graphic 83618 Version 1.0

Adenocarcinoma of the colon

Adenocarcinoma of the colon may have a variety of appearances on endoscopy.

Panel A: a typical exophytic mass; Panel B: a friable polypoid mass; Panel C:
circumferential adenocarcinoma.

Courtesy of James B McGee, MD.

Graphic 74346 Version 1.0

Normal sigmoid colon

Endoscopic appearance of the normal sigmoid colonic mucosa.

The fine vasculature is easily visible, and the surface is shiny and
smooth. The folds are of normal thickness.

Courtesy of James B McGee, MD.

Graphic 55563 Version 1.0

Necrotic adenocarcinoma of the colon

Endoscopy showing necrotic colonic lesions that usually suggest an

advanced stage of malignancy. Panel A: severe tissue destruction has
led to necrosis and bleeding; Panel B: the longstanding tumor has
extended deeply into the mucosa and become necrotic.

Courtesy of James B McGee, MD.

Graphic 54234 Version 1.0

Endoscopic criteria suggesting malignancy of a polyp

Firm consistency

Adherence

Ulceration

Friability

Graphic 68868 Version 1.0

Familial colon cancer

These images are from a 38-year-old man who was found to have
heme positive stool. His father and two uncles died of colon cancer
before the age of fifty. Panel A: The initial study was a barium enema
(although a colonoscopy is more commonly used as the initial
diagnostic study for heme positive stools). The barium enema
reveals a filling defect in the cecum (arrow). Panels B and C: A CT
scan of the abdomen shows a large exophytic mass (colored in pink
in panel C) involving the cecum (arrows). Panel D: Colonoscopy
reveals that the large exophytic lesion occupies most of the cecum.
Adenocarcinoma was confirmed by biopsy. Despite the size of the
lesion, the tumor had not spread beyond the colonic wall.

Courtesy of James B McGee, MD.

Graphic 51584 Version 2.0

Causes of a colonic mass

Malignant lesions
Adenocarcinoma

Lymphoma

Carcinoid tumor

Kaposi sarcoma

Prostate cancer

Benign lesions
Crohn colitis

Diverticulitis

Endometriosis

Solitary rectal ulcer

Lipoma

Tuberculosis

Amebiasis

Cytomegalovirus

Fungal infection

Nematode (roundworm) infection 

Extrinsic lesion

Graphic 66850 Version 4.0

Colorectal cancer TNM staging AJCC UICC 8th edition

Primary tumor (T)

T category T criteria

TX Primary tumor cannot be assessed

T0 No evidence of primary tumor

Tis Carcinoma in situ, intramucosal carcinoma (involvement of lamina propria

with no extension through muscularis mucosae)

T1 Tumor invades the submucosa (through the muscularis mucosa but not
into the muscularis propria)

T2 Tumor invades the muscularis propria

T3 Tumor invades through the muscularis propria into pericolorectal tissues

T4 Tumor invades* the visceral peritoneum or invades or adheres ¶ to adjacent

organ or structure

T4a Tumor invades* through the visceral peritoneum (including gross

perforation of the bowel through tumor and continuous invasion of tumor
through areas of inflammation to the surface of the visceral peritoneum)

T4b Tumor directly invades* or adheres ¶ to adjacent organs or structures

* Direct invasion in T4 includes invasion of other organs or other segments of the colorectum as a
result of direct extension through the serosa, as confirmed on microscopic examination (for
example, invasion of the sigmoid colon by a carcinoma of the cecum) or, for cancers in a
retroperitoneal or subperitoneal location, direct invasion of other organs or structures by virtue of
extension beyond the muscularis propria (ie, respectively, a tumor on the posterior wall of the
descending colon invading the left kidney or lateral abdominal wall; or a mid or distal rectal cancer
with invasion of prostate, seminal vesicles, cervix, or vagina).
¶ Tumor that is adherent to other organs or structures, grossly, is classified cT4b. However, if no
tumor is present in the adhesion, microscopically, the classification should be pT1-4a depending on
the anatomical depth of wall invasion. The V and L classification should be used to identify the
presence or absence of vascular or lymphatic invasion whereas the PN prognostic factor should be
used for perineural invasion.

Regional lymph nodes (N)

N category N criteria

NX Regional lymph nodes cannot be assessed

N0 No regional lymph node metastasis

N1 One to three regional lymph nodes are positive (tumor in lymph nodes
measuring ≥0.2 mm), or any number of tumor deposits are present and all
identifiable lymph nodes are negative
 N1a One regional lymph node is positive

N1b Two or three regional lymph nodes are positive

N1c No regional lymph nodes are positive, but there are tumor deposits in the:
Subserosa
Mesentery
Nonperitonealized pericolic, or perirectal/mesorectal tissues

N2 Four or more regional nodes are positive

N2a Four to six regional lymph nodes are positive

N2b Seven or more regional lymph nodes are positive

Distant metastasis (M)

M category M criteria

M0 No distant metastasis by imaging, etc; no evidence of tumor in distant sites

or organs. (This category is not assigned by pathologists.)

M1 Metastasis to one or more distant sites or organs or peritoneal metastasis

is identified

M1a Metastasis to one site or organ is identified without peritoneal metastasis

M1b Metastasis to two or more sites or organs is identified without peritoneal

metastasis

M1c Metastasis to the peritoneal surface is identified alone or with other site or
organ metastases

Prognostic stage groups

When T is... And N is... And M is... Then the stage group
is...

Tis N0 M0 0

T1, T2 N0 M0 I

T3 N0 M0 IIA

T4a N0 M0 IIB

T4b N0 M0 IIC

T1-T2 N1/N1c M0 IIIA

T1 N2a M0 IIIA

T3-T4a N1/N1c M0 IIIB

T2-T3 N2a M0 IIIB

T1-T2 N2b M0 IIIB

T4a N2a M0 IIIC

 T3-T4a N2b M0 IIIC

T4b N1-N2 M0 IIIC

Any T Any N M1a IVA

Any T Any N M1b IVB

Any T Any N M1c IVC

TNM: Tumor, Node, Metastasis; AJCC: American Joint Committee on Cancer; UICC: Union for
International Cancer Control.

Used with permission of the American College of Surgeons, Chicago, Illinois. The original source for this information is the
AJCC Cancer Staging Manual, Eighth Edition (2017) published by Springer International Publishing. Corrected at 4th
printing, 2018.

Graphic 111438 Version 10.0

Modified Ryan scheme for tumor regression scoring in rectal cancer treated
preoperatively

Tumor regression
Description
score

No viable cancer cells (complete response) 0

Single cells or rare small groups of cancer cells (near-complete response) 1

Residual cancer with evident tumor regression, but more than single cells 2
or rare small groups of cancer cells (partial response)

Extensive residual cancer with no evident tumor regression (poor or no 3

response)

Modified from: Ryan R, Gibbons D, Hyland JM, et al. Pathological response following long-course neoadjuvant
chemoradiotherapy for locally advanced rectal cancer. Histopathology 2005; 47:141.
http://onlinelibrary.wiley.com/wol1/doi/10.1111/j.1365-2559.2005.02176.x/abstract. Copyright © 2005. Reproduced with
permission of John Wiley & Sons Inc. This image has been provided by or is owned by Wiley. Further permission is needed
before it can be downloaded to PowerPoint, printed, shared or emailed. Please contact Wiley's permissions department
either via email: permissions@wiley.com or use the RightsLink service by clicking on the 'Request Permission' link
accompanying this article on Wiley Online Library (http://onlinelibrary.wiley.com).

Graphic 111439 Version 1.0

Metastatic colon cancer

Multiple liver metastases seen during laparotomy in a patient with

colon cancer.

Courtesy of Richard B Freeman, Jr, MD.

Graphic 81255 Version 1.0

Contributor Disclosures
Finlay A Macrae, MD Grant/Research/Clinical Trial Support: Eli Lilly [IBD]; Gilead [IBD]; Pfizer [IBD];
Takeda [IBD]. Consultant/Advisory Boards: Glutagen [Gluten digestion disorders]; GT Technologies [PRS
marketing]; Health First Laboratories [Colorectal cancer]; Rhythm Biosciences [Colorectal cancer]. All of the
relevant financial relationships listed have been mitigated. Aparna R Parikh, MD, MS Equity
Ownership/Stock Options: C2I Genomics [Liquid biopsy]. Grant/Research/Clinical Trial Support: BMS [GI
cancers]; Daiichi Sankyo [GI cancers]; Genentech [GI cancers]; Mirati [GI cancers]; Natera [GI cancers];
Novartis [GI cancers]; Plexxicon [GI cancers]; PMV Pharmaceuticals [GI cancers]; PureTech [GI cancers];
Takeda [GI cancers]. Consultant/Advisory Boards: Biofidelity [GI cancers]; Checkmate Pharmaceuticals [GI
cancers]; Eli Lilly [GI cancers]; Guardant [GI cancers]; Inivata [GI cancers]; Natera [GI cancers]; Pfizer [GI
cancers]; Roche [DSMC – GI cancers]. All of the relevant financial relationships listed have been
mitigated. Rocco Ricciardi, MD, MPH Consultant/Advisory Boards: Medtronic [Robotics]. Speaker's
Bureau: Heron Therapeutics [Enhanced recovery after surgery]. All of the relevant financial relationships
listed have been mitigated. Kenneth K Tanabe, MD Patent Holder: EGF SNP to determine risk for HCC
[Cirrhosis, hepatocellular carcinoma]; Use of EGFR inhibitors to prevent HCC [Cirrhosis, hepatocellular
carcinoma]. Consultant/Advisory Boards: Cancer Expert Now [GI cancers, melanoma]; Imvax [GI cancers];
Innocoll Pharmaceuticals [GI cancers, melanoma]; Leidos [Melanoma, GI cancers]; Teledoc [GI cancers,
melanoma]. Other Financial Interest: American Cancer Society [Honoraria as editor of Cancer]. All of the
relevant financial relationships listed have been mitigated. Sonali Shah, MD No relevant financial
relationship(s) with ineligible companies to disclose. Shilpa Grover, MD, MPH, AGAF No relevant financial
relationship(s) with ineligible companies to disclose.

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