Coordinación Zonal 8 - Salud

Gestión Zonal de Implementación y

Evaluación de Redes de Atención en Salud

COORDINACIÓN ZONAL 8 - SALUD

GESTIÓN ZONAL DE IMPLEMENTACIÓN Y Fecha de elaboración:
EVALUACIÓN DE REDES DE ATENCIÓN EN SALUD. 8 de enero del 2024

INFORME TÉCNICO Nro. 002–GZIERAS–2024

ASUNTO: Informe técnico de auditoría interna realizadas del mes de diciembre de 2023.

1. ANTECEDENTES

En cumplimiento al Memorando Nro. MSP-SASMHCE-2023-2308-M de fecha 21 de julio del 2023 suscrito

por Subsecretaria de Atención de Salud Móvil, Hospitalaria y Centros Especializados, en donde se realiza
recordatorio de la Disposición entrega de los productos que las Coordinaciones Zonales deben remitir a
la SASMHCE, mediante el cual indica textualmente lo siguiente:

“El informe del cumplimiento de la Recomendación 7 emitida por la Contraloría General del Estado - CGE,
con una periodicidad mensualmente que determina el “conformar un equipo técnico de Analistas de Control
Técnico Médico y Liquidadores Financieros, de la Dirección Zonal de Gobernanza, que posean la mayor
experticia dentro del proceso de pertinencia médica, para que realicen una revisión aleatoria de los expedientes
que han sido evaluados por los médicos y liquidadores financieros de cada zonal, de lo cual se emitirán informes
detallando sus errores y las acciones correctivas oportunas”.

Se exceptúa de este producto las Coordinaciones Zonales de Salud 2 y 5.

Su contraparte en el nivel central son el Dr. Andrés Almeida, con copia a la Espc. Gardenia Galarza.

Periodicidad mensual hasta el 10 de cada mes”.

Con fecha 12 de junio del 2023 mediante Memorando Nro. MSP-SASMHCE-2023-1788-M de fecha 12 de
junio 2023, Subsecretaria de Atención de Salud Móvil, Hospitalaria y Centros Especializados, en el cual
socializa fórmula de muestreo, misma que indica textualmente lo siguiente:

“…Con este antecedente y debido a la gran diferencia que existe entre las Coordinaciones Zonales en la
obtención de la muestra de expedientes a los que se les debe aplicar la Recomendación 7 de la CGE, La Dirección
Nacional de Hospitales vio la necesidad de estandarizar una Formula de muestreo que sea aplicable a todas las
Coordinaciones Zonales que realizan el proceso de ACFSS, por lo que se realizó el requerimiento a la Dirección
Nacional de Estadísticas y Análisis de la Información del Sistema Nacional de Salud mediante el Memorando
Nro. MSP-DNH-2023-0413-M, del 02 de mayo de 2023.

Con el Memorando Nro. MSP-DNEAISNS-2023-0990-M, del 11 de mayo de 2023, se obtiene la respuesta con la
fórmula estandarizada para la aplicación de la Recomendación 7 de la CGE a todas las Coordinaciones Zonales
de Salud que realizan el proceso de ACFSS, la cual se encuentra en el informe adjunto a este documento, el cual
es debe aplicarse en la Recomendación 7 de la CGE de las ACFSS del mes de mayo del 2023”.

Con base en lo antes expuesto, se elabora el presente informe técnico de auditoría interna del mes de
diciembre 2023.

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2. OBJETIVO

 Elaborar Informe Técnico de evaluación de la revisión aleatoria de los trámites auditados de los
prestadores de la Red Pública Integral de Salud y la Red Privada Complementaria de la CZ8S
durante el mes de diciembre 2023.

3. DESARROLLO

3.1. - Instrumentos utilizados para el análisis de la auditoría interna del proceso de ACFSS.

Se detalla los instrumentos utilizados:

 Tarifario de Prestaciones para el Sistema Nacional de Salud 2014 (TSNS).

 Norma Técnica Sustitutiva de Relacionamiento para la Prestación de Servicios de Salud entre
Instituciones de la Red Pública Integral de Salud y de la Red Privada Complementaria, y su
Reconocimiento Económico. Acuerdo Nro. 0091-2017.

 Lista de precios techo medicamentos estratégicos y registrados según Resolución No. 10-2015
del 19 de agosto del 2015 y sus actualizaciones.

 Link de trabajo de pertinencia medica

https://drive.google.com/drive/folders/111NrZkjHfBlCyq459khivs4y378EoXw3
 Reforma al Tarifario de Prestaciones para el Sistema Nacional de Salud. Acuerdo Ministerial
Nro. 0046-2017.
 Archivo Excel donde se detalla el informe de liquidación, revisión médica, revisión
documental, entregada por el liquidador financiero.

3.2.- Metodología

1. Se realiza la conformación de equipo que comprende, un analista de control técnico médico y

un analista de control documental y tarifas.

2. Se seleccionan dos procesos de la matriz de requerimiento del mes de diciembre del 2023
catastrófico y componente no catastrófico.

3. El informe de liquidación es realizado por el Analista Zonal de control documental y tarifas,

quien consolida el proceso. En casos de trámites de gran volumen de expedientes, este proceso

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lo realiza un equipo de liquidadores designados por la líder de equipo, los procesos con un
menor número de expedientes lo realizan un solo liquidador.

4. La auditoría médica se inicia con la distribución del trámite para el número de auditores
asignados. El equipo médico cuenta con un tiempo adecuado para la culminación de las
evaluaciones, considerando el grado de complejidad, monto planillado y volumen de cada
expediente, siendo responsabilidad del auditor que los servicios planillados tengan relación con
el diagnóstico, conforme indica la norma vigente.

5. Se realiza la verificación de control técnico médico en el proceso de auditoría interna con los
siguientes soportes: Expedientes individuales en formato PDF entregado en Recepción
Documental, y los informes consolidados.

6. La auditoría financiera se realiza con base al informe de liquidación en excel y archivo digital de
planillas individuales y de cargos. En la fase de revisión documental se constata el expediente
en cumplimiento con el Anexo 13 - Lista de Chequeo Revisión Documental, de la Norma Técnica
No. 0091-2017 y su aprobación/objeción. En la fase de liquidación se verifica que conforme a la
planilla individual los precios planillados no superen los indicados en el Tarifario de
prestaciones para el Sistema Nacional de Salud, y el Consolidado de precios techo de
medicamentos emitido por la Secretaría Técnica de Fijación de Precios de Medicamentos.

3.3.- Cálculo de la muestra

Para el presente informe de auditoría interna los datos son extraídos de la matriz de requerimiento
Catastrófica y No Catastrófica, que se genera mensualmente con los resultados de la Auditorias de la
Calidad de la Facturación de los Servicios de la Salud, realizados por el equipo de la Gestión Interna de
Relacionamiento del Sistema Nacional de Salud.

Para el cálculo de tamaño de muestra cuando el universo es finito, es decir contable y la variable de tipo
categórica, se requiere el "N" denominado número total de expedientes reportado en la matriz de
requerimiento con corte al 31 de diciembre del 2023, siendo la sumatoria de 10843 expedientes.

Donde:
N: Tamaño de la muestra, es decir es el total de número de expedientes auditados de los componentes
catastróficos y no catastróficos
n: Tamaño de muestra buscado
P: Probabilidad de ocurrencia del análisis deseada 50%(éxito)
q: Probabilidad de no ocurrencia
e: Nivel de error aceptado, se utiliza el 10% como margen de error.
Z: nivel de confianza del 95% equivalente a 1.96
3

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Tabla de nivel de confianza

3.4.- Selección de expedientes

Con base al cálculo de monto se seleccionan los siguientes trámites:

Si la población es finita, es decir conocemos el total de la población y deseásemos saber cuántos del
total tendremos que estudiar la fórmula sería:

Tabla 1.- Se detalla los datos del cálculo de la muestra finita, de los 10843 expedientes de la matriz de
requerimiento de presupuesto con corte al 31 de diciembre del 2023.
Parámetro Insertar Valor Tamaño de Muestra
N 10843 n=
Z 1.96
P 50%
96
Q 50%
e 10%

1,962*10843*50%*(1-50%)
n= 10%2*(10843 -1)+1,96*50%(1-50%)

n=96
MES Y AÑO DE MES Y AÑO DE
NOMBRE DEL NÚMERO DE
Nº Nº TRAMITE ATENCIÓN AUDITORÍA TIPO DE SERVICIO
(mm/aa) (mm/aa) PRESTADOR EXPEDIENTES

CLINICA INTERNACION/HOSPI
HOS-2019-00881-MR
1 Abril 2019 Diciembre 2023 GRANADOS S.A. 83 TALIZACION
CLIGRASA

HOSPITAL LUIS
TRASPLANTE
2 HOS-2023-00495-M Febrero 2023 Diciembre 2023 VERNAZA 13

Fuente: Solicitud de presupuesto componentes catastrófico y no catastrófico corte 31 de diciembre del 2023

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4.- HALLAZGOS

Prestador: CLINICA GRANADOS S.A. CLIGRASA mes abril 2019,

INTERNACION/HOSPITALIZACION - LEVANTAMIENTO.

Análisis de revisión de cada expediente

Prestador: Clínica Granados

Trámite: HOS-2019-00881-MR

Mes y año de prestación: ABRIL 2019

Cantidad de expedientes: 83

Control documental realizado por: Econ. Nelson Beltrán

Pertinencia médica realizada por: Dra. Andrea Heredia

Liquidación realizada por: Econ. Nelson Beltrán

Proceso de control de ACFSS pertinencia medica Dra Bajaña Ramos Sandra
realizada por:

Proceso de control de ACFSS pertinencia financiera Ing. Julio Mazacon

realizada por:

OBSERVACIONES MÉDICAS CORRECTIVOS

1.- Se realizó la revisión médica de los expedientes y se
constató el uso de las herramientas técnicas, además la
aplicación de la pertinencia médica, acorde con el
Tarifario Nacional de Prestaciones para el Sistema de
Salud 2014 y la Norma Técnica Sustitutiva 0091-2017.
2.- Se identifica en ciertos casos se aplica los códigos
de objeción de la RPIS solo con sus descripciones y no
se detalla el motivo especifico de la objeción.
1.- Se evidencia correcta aplicación de la
norma y tarifario vigente.
2.- Se sugiere detallar de manera más
precisa los motivos de objeción, así
como las observaciones para el mejor
entendimiento del prestador.

OBSERVACIONES FINANCIERAS CORRECTIVOS

1.- En el informe de liquidación no se visualiza 482, en
la columna motivo/objeción documental efectuada a
1.- Al ser observaciones de forma, se
solo 7 de los 14 expedientes.
solicita la corrección y modificación del
2.- Se evidencia observación en el motivo de liquidación
archivo.
482 mismo que debería constar 1011.

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2.- Verificar la correcta aplicación de los

motivos antes de enviar consolidados.

Prestador: HOSPITAL LUIS VERNAZA mes de febrero 2023, Servicio TRASPLANTE -

primera revisión.

Análisis de revisión de cada expediente

Prestador: HOSPITAL LUIS VERNAZA

Trámite: HOS-2023-00495-M
Mes y año de prestación: Febrero 2023

Cantidad de expedientes: 13

Control documental realizado por: Ing. Andrea Roldán

Pertinencia médica realizada por: Dra. Margarita Davalos

Liquidación realizada por: Ing. Luis Nazareno

Proceso de control de ACFSS pertinencia medica

realizada por: Dra. Bajaña Ramos Sandra

Proceso de control de ACFSS pertinencia financiera Ing. Julio Mazacon

realizada por:
OBSERVACIONES MÉDICAS CORRECTIVOS

1.- Se realiza la revisión médica y se evidencia la correcta 1.- Se evidencia correcta aplicación de la
evaluación técnica de los respectivos expedientes, norma y tarifario vigente.
aplicación de criterios objetivos, uso adecuado del
Tarifario Nacional de Prestaciones para el Sistema de
Salud 2014 y el Acuerdo Ministerial 0091-2017.

OBSERVACIONES FINANCIERAS CORRECTIVOS

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1.- Esto ayuda que la retroalimentación a

1.- En la auditoria se pudo evidenciar que la manera de
planillar del prestador se encontraba de manera
adecuada los códigos validación y clasificadores.
nivel interno del grupo de auditoría
sumado a la correcta aplicación de la
Norma vigente amenora los tiempos de
auditoría en este tipo de casos.

5.- CONCLUSIONES

 Es caso de liquidación verificar modificadores antes de plasmar valores en consolidados.

 Se determinó en esta auditoría interna el uso adecuado de los recursos técnicos por parte del
personal de ACFSS, con base en la calidad de la evaluación de los trámites y el grado de
conocimiento de la Normativa vigente y las herramientas técnicas.

6.- RECOMENDACIONES
 Capacitaciones continúas al equipo de ACFSS sobre la correcta aplicación del tarifario y
normativa y así además identificar los errores frecuentes por parte de los prestadores, lo que
ayudará a establecer objeciones consensuadas y específicas, a fin de tener una
retroalimentación y comunicación asertiva que permita agilizar el proceso de auditoría y
minimizar los posibles errores.

 Socializar al equipo de ACFSS, los hallazgos resultantes de esta auditoría interna para la toma
de correctivos para el levantamiento de objeciones.

 Realizar capacitación del planillaje al prestador, con el fin de recomendar el uso correcto del
tarifario respecto a descripciones completas, valores, clasificadores y modificadores de los
ítems planillados; aplicación de la norma vigente y las herramientas expuestas en este informe

 Sistematizar los procesos con una herramienta tecnológica adecuada, a fin de evitar falencias en
el proceso, cumplir con el flujo del proceso y optimizar tiempos de auditoría.

ACCIÓN: NOMBRES / APELLIDOS CARGO FIRMA

Especialista Zonal de Control
Técnico Médico 1 - Coordinación
Dra. Bajaña Ramos Zonal 8 - Salud
Sandra

Elaborado por: Analista Zonal de Control

Documental y Tarifas - Coordinación Firmado electrónicamente por:

Zonal 8 - Salud, Ministerio de Salud

JULIO ALEXI MAZACON
ALTAMIRANO
Ing. Julio Mazacon Pública

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Responsable de la Gestión Interna de

Relacionamiento con el Sistema
Revisado por: Mgs. Marisol Lamilla Nacional de Salud - Coordinación
Zonal 8 – Salud

Responsable de la Gestión Zonal de

Dra. Davidza Solano Implementación y Evaluación de
Aprobado por: Redes de Atención en Salud -
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