PROYECTO DE AUTOMATIZACION DEL SISTEMA DE HISTORIAS MÉDICAS DEL HOSPITAL CENTRAL DE SAN CRISTOBAL

Dr. Osmán de Jesús Argüello S. Med. Especilalista en Informatica en Salud Gerente de Procesos de Automatización de Corposalud Tachira

1. Identificación del Proyecto 1.1 Nombre del Proyecto AUTOMATIZACION DEL SISTEMA DE HISTORIAS MÉDICAS CENTRAL DE SAN CRISTOBAL 1.2 Lugar de Ejecución HOSPITAL CENTRAL DE SAN CRISTOBAL 1.3 Duración del Proyecto Dos (2) años 1.4 Organismo Responsable DIRECCIÓN DE INFORMÁTICA MEDICA DE LA CORPORACIÓN DE SALUD DEL ESTADO TACHIRA 1.5 Profesionales Responsables: Firma Nombre Cargo Gerente de Procesos de Automatización de Coprposalud Tachira C.I. Y/O C.I.V. Organismo Teléfono

DEL HOSPITAL

Osmán Argüello

V.-7979161

CORPOSALUD 041205349531 Tachira

1.6 Costo Total del Proyecto (en estudio) 2. Justificación del Proyecto 2.1 Identificación del Problema: En los Hospitales y Centros Clínicos Ambulatorios de la región Tachirense, como en la mayoría de los establecimientos de salud de nuestro país, la historia Médica se maneja en formato manual (papel), con graves inconvenientes, alto costo en su confección, almacenamiento, actualización y conservación. Entre las principales desventajas de este método está que el documento pierde sus características primordiales, la cual esta basada en proporcionar información que permita la investigación, la estadística, la docencia y la administración de los servicios públicos, para así generar planes que permitan la toma de decisión y la planificación presupuestaria para este sector. Dr. Osmán de Jesús Argüello S. Med. Especilalista en Informatica en Salud Gerente de Procesos de Automatización de Corposalud Tachira

La carencia de un verdadero control y manejo de la información Hospitalaria (Historia Medica) ocasiona diversidades de problemas que van desde la reducción de la efectividad y eficiencia en la atención y cuidados del paciente, hasta la distorsión de los análisis de información clínica recogida en los diferentes centros de salud. Por ello, el estado se ha planteado dentro de su programa de reforma del sector salud, la ejecución de una serie de estrategias que incluye La Automatización del Sistema de Salud del Estado, la cual es una necesidad inmediata cuya solución redundara en mejoras en los diferentes niveles de atención de la salud publica. Este proyecto de Automatización del Sistema de Historias Médicas del Hospital Central de San Cristobal, es el comienzo de una nueva estrategia, la cual se traducirá en un mejor servicio hospitalario y ambulatorio para la población del Tachira.

2.2 Diagnóstico de la Situación Actual En el Hospital Central, Las Historias Clínicas son realizadas de forma manual siguiendo un Proceso como el que sigue a continuación: El paciente llega al centro de salud, donde es atendido por un Medico General, el cual emite su diagnostico según los síntomas presentados, le envía un tratamiento para solucionar el problema presentado o estabilizarlo mientras es remitido a un especialista. Este proceso solo es registrado en un cuaderno diario(Consulta medica de triaje). Si el paciente requiere de un seguimiento, es remitido a un especialista, donde comienza en proceso de apertura de una Historia Medica (HM). Es entonces, cuando el paciente llega a la Oficina de Historias Medicas y le son tomados sus datos básicos (todo el proceso es manual), se busca la disponibilidad y la fecha en que puede ser atendido el paciente, para cuando culmina el proceso de llenado de la HC , se le asigna al paciente una fecha de consulta. Este proceso tarda aproximadamente 30 minutos a una hora (Y para la cita puede ser de una semana a meses, dependiendo el cupo de pacientes por especialista). El documento o Historia Medica (HM), una vez completado con exámenes, imágenes y diagnostico, es almacenado en archivos tradicionales, lo que genera acumulaciones de papel y polvo en cantidades realmente masivas, la cual afecta la salud del personal que maneja directamente dicho instrumento, siendo esto una de sus mínimas consecuencias. El manejo día a día de la HM, es cada vez más engorroso, al momento de la búsqueda, ya sea para la nueva atención a un paciente, como también para realizar informes estadísticos o investigaciones cuyos resultados permitan facilitar la elaboración de políticas de salud más eficientes y productivas. En cuanto al control epidemiológico de cada historia, este es llevado también de manera manual en un libro diario. Dr. Osmán de Jesús Argüello S. Med. Especilalista en Informatica en Salud Gerente de Procesos de Automatización de Corposalud Tachira

Con el proceso anteriormente descrito, las historias médicas dejan de cumplir con sus objetivos desde el punto de vista asistencial, docente, investigativo y administrativo. Es por ello que con el propósito de garantizar que este ciclo no siga repitiéndose de forma indefinida en los distintos centros de salud de nuestro estado, es necesario cambiar el funcionamiento de este proceso y abordar esta situación de una manera integral considerando los aspectos fundamentales del un verdadero control y seguimiento de la Historia Medica y los beneficios que esto pueda brindar a la población. 2.3 Alternativas de Solución Con base en los lineamientos establecidos por el Ejecutivo Nacional en referencia al proceso de automatización al que deben adecuarse todos los organismos de la Administración Pública, con miras a mejorar su eficiencia y productividad, las autoridades del estado proponen establecer herramientas que permitan el seguimiento y control de las Historias Medicas de los pacientes atendidos en cada centro clínico ambulatorio y hospitalario, cuyos resultado brinde la certeza de estar elaborando políticas de salud más racionales, mejorare la eficacia, productividad y calidad de los cuidados de la salud. Ventajas: Con esta automatización se obtendrá en tiempo real el conocimiento de la atención médica en cada uno de los centros clínicos y hospitales incluidos, posibilitando medidas técnicas que garanticen la eficiente y eficaz ubicación de los recursos. Automatización de la Gestión Medica. Disminución y posterior eliminacion de los procesos manuales. Servicio integral que no se limita a la mera adquisición de un software, sino que se conforma de la integración de un servicio de consultoría para establecer los procedimientos adecuados para la captación, replicación, aseguramiento y procesamiento la información de las operaciones de los centros ambulatorios y hospitalarios. Las características de la plataforma permitirá planificar la integración con otros sistemas de operaciones y administrativos para así continuar unificando esfuerzos en pro de la mejoras de todas las áreas de salud. La plataforma de hardware y conexión entre los centros seleccionados y la sede principal no se limita solo a dar soporte al sistema propuesto, también será posible implantar nuevas herramientas gracias el nuevo esquema de comunicación del datos. Desventajas: Requiere de nuevo personal, entrenado en el area de Informatica Biomedica y que en conjunto con el Personal de Informatica y Sistemas de Corposalud puedan desarrollar y ampliar toda la infraestructura para implementar un soporte Medico y técnico posterior a la misma.

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3. Descripción del Proyecto 3.1 Síntesis de la Propuesta Seleccionada Con Automatización del Sistema de Historias Médicas del Hospital Central, será posible contar con un sistema que permitirá controlar, procesar y hacer seguimiento de las actividades asociadas al registro y control de pacientes, manteniendo actualizada las estadísticas de atención y en general; un control de la gestión operativa en materia de atención a las comunidades el área de salud. 3.2 Objetivo General Implantar un Sistema Automatizado que permita el control y seguimiento de las Historias Medicas del Hospital Central de San Cristobal 3.3 Objetivos Específicos Realizar adaptaciones del sistema: se realizarán mesas de trabajo con el personal responsable en cada centro para definir las adaptaciones necesarias, una vez cumplido este proceso se realizaran las modificaciones señaladas. Realizar pruebas / seguimiento / puesta en producción del sistema: Como el sistema será ajustado a las necesidades del establecimiento, dicha modificaciones deben probarse antes de la puesta en producción, ya que nos permitirá detectar posibles problemas antes de que entre en funcionamiento. En un principio, se realizarán pruebas con datos tipo, para así identificar las posibles fallas y más adelante, se utilizarán los datos del sistema real. Adquirir, instalar y configurar los servidores y estaciones de trabajo donde será instalado el nuevo sistema automatizado de historias médicas: Una vez iniciado el proyecto se procederá a realizar la adquisición de los equipos necesarios para la puesta en marcha del sistemas, los cuales deben estar ajustados según las características técnicas descritas en el proyecto, una vez realizada la adquisición se elaborara un plan para su instalación y configuración de cada equipo, teniendo en cuenta el cronograma de ejecución. Instalar la conexión de la red de datos en los centros clínicos ambulatorios, hospitales seleccionados y Corposalud: En los centros clínicos ambulatorios y hospitales se implementaran redes locales (LAN) las cuales a su vez tendrán conexión con el servidor principal, conformando así una Extranet que se utilizará Internet como medio de transporte de la información. Hacer la instalación del sistema automatizado de historias médicas en Corposalud y en un centro ambulatorio u hospitalario seleccionado para ejecutar la puesta a punto del mismo que sera el Hospital Central: Se tendrá este centro piloto donde se implementara el sistema para evaluar su funcionamiento, corregir las Dr. Osmán de Jesús Argüello S. Med. Especilalista en Informatica en Salud Gerente de Procesos de Automatización de Corposalud Tachira

posibles fallas y de esta manera depurarlo y ponerlo a punto para la posterior implementación en los demás centros de salud. Instalar el sistema automatizado de historias médicas en los centros ambulatorios y hospitalarios seleccionados: Esto se realizará una vez que el sistema este probado y puesto a punto, para evitar contratiempos y garantizar que se cumplan los tiempos indicados en el cronograma de actividades. Ejecutar el adiestramiento técnico y operativo de usuarios finales y avanzados: Se convocará al personal involucrado para impartirles el adiestramiento necesario de acuerdo al tipo de usuario que representen. Al personal de Informática igualmente se le impartirá los conocimientos necesarios (transferencia tecnológica) en cuanto a la parte técnica del sistema. Generar Indicadores de gestión de las historias médicas: El sistema contará con una variedad de reportes que servirán para obtener información relacionada al ingreso y egreso de los pacientes, uso de los diferentes servicios, estadísticas, entre otros. 3.4 Metas Físicas Implantar la Automatización del Sistema de Historias Médicas en el Hospital Central de San Cristobal Instalar 100% del equipamiento. Instalar 100% los nodos para la conexión VPN entre los establecimientos de salud involucrados en este proyecto. Realizar la Capacitación del 100% de los usuarios finales y avanzados involucrados en este proyecto 4. Beneficios Del Proyecto: 4.1. Producto Esperado: Con este proyecto se espera Automatizar el proceso de Historias Medicas del Hospital Central de San Cristobal para obtener en tiempo real todas las transacciones y actualizaciones necesarias para contar con una fuente de información confiable y al día, desde el ingreso del paciente; Admisión hasta el control por concepto de exámenes, insumos (material médico, medicinas), hospitalización, estadía, servicios médicos, entre otros. Hasta que es dado de alta, ofreciendo la información necesaria para una acertada toma de decisión y un adecuado control y supervisión de las actividades. 4.2 Resultado Esperado: Un sistema automatizado de Historias Medicas, que redundará en mejoras en los diferentes niveles de atención de la salud, pero, además, se obtendrá tendrá una Dr. Osmán de Jesús Argüello S. Med. Especilalista en Informatica en Salud Gerente de Procesos de Automatización de Corposalud Tachira

repercusión directa en las actividades realizadas por Ministerio del Poder Popular para la Salud puesto que este proyecto podria ser aplicado a todo el país. 4.3. Impacto Económico Para llevar a cabo Automatización del Sistema de Historias Médicas en el Hospital Central de San Cristobal se requiere de recursos y entrenamiento de personal, y adicionalmente recursos financieros para el equipamiento y mejoramiento de la infraestructura del mismo. 4.4 Impacto Social: Con la ejecución del proyecto de : Automatización del Sistema de Historias Médicas en el Hospital Central, la población sentirá la seguridad de recurrir a un centro de salud que le ofrezca todos los servicios que pueda requerir en determinado momento, que será atendida por profesionales responsables, en espacios confortables y equipados según los servicios prestados, además de ser accesibles de una forma gratuita y con tiempos de respuesta para sus consultas, citas y procedimientos medico quirurgicos mas eficaz y eficiente. 4.5 Impacto Ambiental: En este proyecto no se ocasionan traumas en el ambiente. 4.6 Numero de Personas Beneficiadas: Este proyecto beneficiará a una población aproximada de 750.000 habitantes de San Cristobal y los municipios y estados cercanos que acuden regularmente a este (según datos OCEI) 4.7 Numero de Empleos Directos e Indirectos: Durante la ejecución del proyecto de Automatización del Sistema de Historias Médicas en el Hospital Central, se generarán empleos directos e indirectos de los cuales el 100% serán cargos ocupados por la población local: Directos: con la ejecución de este proyecto, se generarán aproximadamente 20 empleos directos (aprox.) entre Médicos, especialistas, auxiliares, enfermeras, y personal tecnico. Indirectos: con la ejecución de este proyecto se generarán 50 empleos indirectos aproximadamente entre profesionales, técnicos y obreros de la zona. 4.8 Área De Influencia:

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Este proyecto tiene una influencia regional ya que trasciende el área metropolitana y la zona rural del Estado Tachira. En cuanto a las adaptaciones para cada centro asistencial varían de acuerdo a las especialidades que tiene cada uno. Los patrones legales bajo los cuales se pretende establecer el sistema (software) incluyen los decretos presidenciales: Nº 3390 de fecha 28/12/2004 y el Nº 4891 de fecha 09/10/2006, los cuales permitirán ubicar, según el primer decreto al sistema propuesto en la modalidad de Software Libre, ya que cumple con los lineamientos establecidos en el. Por tanto podrá publicarse con una Licencia Pública General de GNU (GNU GPL). Y considerando el segundo, se estaría promoviendo a las actividades de investigación y desarrollo, formación de talento y fortalecimiento tecnológico incidiendo en la modernización y reactivación del sector de ciencia y tecnología, puesto que al automatizar el proceso de las historias medicas se modernizaría y se aperturaría a nuevas propuestas de investigación. Aunado a los patrones anteriormente mencionados, se consideraron también como bases legales de este proyecto, algunos puntos importantes de la LEY ORGANICA DE SALUD, de la cual citamos a continuación: DERECHOS DEL PACIENTE RELACIONADOS CON SU HISTORIA MÉDICA. Derechos relativos a las historias médicas Las historias médicas constituyen documentos de carácter legal y confidencial contentivos de la identificación del usuario, de su estado clínico y antecedentes, de los estudios de laboratorio, diagnósticos y del tratamiento que se le proporciona. Su confección es obligatoria para todo médico tratante y se encuentra definida en la Ley Orgánica de Salud antes citada como un derecho del paciente, en los siguientes términos: ARTÍCULO 69.- Los pacientes tendrán los siguiente derechos: Una historia médica donde conste por escrito, y certificados por el médico tratante o quien haga sus veces, todos los datos pertinentes a su enfermedad, motivo de consulta, antecedentes, historia de la enfermedad actual, diagnóstico principal y diagnósticos secundarios, terapéuticas y la evolución clínica. Igualmente, se harán constar las condiciones de salud del paciente al egreso, la terapéutica a seguir y las consultas sucesivas a cumplir. Cuando el paciente deba continuar su tratamiento en otro establecimiento de atención médica o cuando el paciente lo exija se le entregará un resumen escrito y certificado de su historia médica. El contenido de las historias médicas es previsto en el Código de Deontología Médica, como sigue: ARTÍCULO 169.- Para los efectos de este Código la historia médica comprende: a) Los elementos (subjetivos y objetivos) suministrados por el enfermo. b) Las aportaciones del médico tratante (identificación de los hallazgos, interpretaciones y correlaciones). c) Las Dr. Osmán de Jesús Argüello S. Med. Especilalista en Informatica en Salud Gerente de Procesos de Automatización de Corposalud Tachira

contribuciones (anotaciones correspondientes) si es que existieren, de los médicos que colaboran en el diagnóstico y tratamiento del enfermo. d) La documentación relativa a las exploraciones complementarias realizadas, exámenes de laboratorio, radiografías, trazados gráficos, estudios isotópicos, estudios histopatológicos, informe necrópsico, etc. La responsabilidad de su elaboración recae sobre el médico y en segundo término, sobre el centro de salud donde el paciente sea tratado: ARTÍCULO 171.- Las historias médicas deben ser elaboradas bajo la responsabilidad de un médico, quien aplica sus conocimientos y los completa con todos los recursos disponibles a fin de que constituyan documentos que además de orientar la conducción de un caso clínico puedan servir para estudiar la patología respectiva en cualquier momento. Para garantizar su buena confección y efectos la Dirección del Instituto Asistencial. Derecho de acceso Al ser un documento contentivo de datos personales, le es aplicable el artículo 28 de la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela: ARTÍCULO 28.- Toda persona tiene derecho de acceder a la información y a los datos que sobre sí misma o sobre sus bienes consten en registros oficiales o privados, con las excepciones que establezca la ley, así como de conocer el uso que se haga de los mismos y su finalidad, y de solicitar ante el tribunal competente la actualización, la rectificación o la destrucción de aquéllos, si fuesen erróneos o afectasen ilegítimamente sus derechos. Igualmente, podrá acceder a documentos de cualquier naturaleza que contengan información cuyo conocimiento sea de interés por comunidades o grupos de personas. Queda a salvo el secreto de las fuentes de información periodística y de otras profesiones que determine la ley. Sin embargo, el Código de Deontología Médica prevé el deber del médico a suministrar información de la historia médica con fines diagnósticos y terapéuticos, a otro médico exclusivamente:

ARTÍCULO 176.- A petición de otro colega y siempre con la conformidad del paciente el médico está obligado a suministrar la información requerida con fines diagnósticos o terapéuticos. En ningún caso debe permitir el médico el examen directo de la historia clínica por el paciente o sus allegados. Solo puede hacerlo el médico especialmente autorizado por éstos. En virtud del Texto Constitucional, la citada disposición se estima incompatible con el derecho de toda persona a acceder a la información y los datos que sobre si misma consten en registros oficiales. Es por ello que resulta oportuno que en los casos que los pacientes así lo soliciten, le sea permitido el acceso, e incluso le sea suministrada una copia del contenido de su historia médica o de su representado. Dr. Osmán de Jesús Argüello S. Med. Especilalista en Informatica en Salud Gerente de Procesos de Automatización de Corposalud Tachira

Del mismo modo, lo dispuesto en el artículo 177 del Código de Deontología Médica, a saber: Deberá ser interpretado de manera que, bajo las circunstancias descritas en su texto, el paciente pueda obtener, personalmente y de así exigirlo, las "copias fidedignas" donde conste la información referida de la Historia Medica. En caso de que la información no sea requerida por el paciente en los términos antes previstos, el derecho del paciente se entenderá por satisfecho con la entrega de la tarjeta contentiva del resumen de los datos de mayor significación, a la que se refiere el artículo 88 del Código de Deontología Médica: ARTÍCULO 88.- Al ser dado de alta el paciente, debe entregársele una tarjeta contentiva del resumen de los datos de mayor significación: diagnóstico clínico, hallazgos operatorios, informes histopatológicos y otros que se juzguen convenientes. En conclusión, el derecho de acceso a la historia médica debe ser interpretado de una manera más amplia que la prevista en la Ley Orgánica de Salud y en el Código de Deontología Médica, acorde con las nuevas disposiciones constitucionales que versan sobre la materia. Derecho al secreto médico El Código de Deontología Médica establece el carácter confidencial de la historia médica, así como la responsabilidad de los médicos tratantes y de las autoridades asistenciales, en este sentido: ARTÍCULO 180.- El médico en su ejercicio privado y en igual forma las autoridades hospitalarias, deben tomar todas las precauciones posibles destinadas a preservar el carácter confidencial de la información contenida en las historias médicas, tal como se señala en el capítulo relativo al Secreto Profesional Médico. Otras disposiciones del Código citado complementan el derecho al secreto médico de la historia, como lo son aquellas que regulan lo concerniente a la base de datos médica, estableciendo la obligatoriedad de que dichos datos solo se encuentren disponibles para los profesionales médicos, y por lo tanto, fuera de bases de datos centrales. Asimismo, se dispone el derecho del médico y del paciente a conocer de la existencia de sistemas de procesamiento de datos obtenidos de las historias depositadas en el archivo médico, y la necesidad de una autorización de aquéllos para suministrar información a individuos y organizaciones extrañas a la institución. El Código de Deontología Médica prevé el derecho de propiedad intelectual del médico sobre la historia médica, en su artículo 170: ARTÍCULO 170.- El médico tiene derecho de propiedad intelectual sobre la historia médica y sobre todo documento elaborado sobre la base de sus conocimientos profesionales.

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Si bien el documento original, como consecuencia del derecho de propiedad intelectual, permanecerá bajo la custodia del centro de salud o del médico tratante, el derecho de acceso debe ser permitido en la amplitud antes referida. Especialistas Involucrados en la elaboración del Proyecto. (1) Un Especialista en tecnologías de información para salud que lidera el Proyecto (6) seis especialistas en informática con certificaciones en Linux y Windows (2) dos Especialistas de Redes certificados CISCO (15 a 20) quince a Veinte tecnicos de redes Este personal trabajara de forma conjunta, con el que este adscrito a Cada institución, y si no lo hubiese, se contratara para esas funciones dentro de cada institución de tal forma que se cuente con el recurso humano necesario para llevar a cabo dicha tarea.

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