Ficha Técnica

EXTENSIÓN DE PESTAÑAS LIFTING, ONDULADO

Y TINTE DE PESTAÑAS

Datos de contacto

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Edad: Dirección:

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Red social de Contacto:

A continuación, se le presentan una serie de preguntas que usted debe responder con total
honestidad. Al final del cuestionario, encontrará un compromiso que usted debe firmar para poder
efectuar el procedimiento.

Datos Clínicos SI NO ¿CUAL?

Enfermedad crónica

¿Se encuentra en tratamiento médico o toma

algún medicamento?

¿Es sensible en la zona de ojos o párpados?

¿Se ha realizado extensiones de pestañas,

lifting o ondulación?

¿ Cual ha sido su duración?

ha presentado reacciones alérgicas

Datos Esteticos

Largo de pestañas Cortas Normal Largas

Grosor de pestañas Delgadas Normal Gruesas
Tipo de pestañas Poco Normal Abundante
 EXTENSIÓN DE PESTAÑAS LIFTING, ONDULADO
Y TINTE DE PESTAÑAS

Detalle de servicios
EXTENCIONES DE PESTAÑAS EN RACIMO

SI NO
Aplicación de pestaña en racimo

Tamaños aplicados 8 mm 11 mm 12 mm 13 mm 14 mm otro:

Color de adhesivo de extensiones Negro Transparente

Tipo de ojos :
Almendrados Encapuchados Caidos Juntos Asíaticos
Separados Redondos Saltones Profundos

ONDULACIÓN. LIFTING Y TINTE DE PESTAÑAS

Tamaño de bigudí / PAD

Tiempo de exposición del tinte Paso 1 Paso 2

Paso 3

Tipo de ojos :
Almendrados Encapuchados Caidos Juntos Asíaticos
Separados Redondos Saltones Profundos

EXTENSIÓN DE PESTAÑAS

Técnica de pestaña:
Curvatura: Largo: Grosor:
Tipo de Adhesivo:
Fecha de Retoque: Cambio de Set:
Tipo de ojos :
Almendrados Encapuchados Caidos Juntos Asíaticos
Separados Redondos Saltones Profundos
 EXTENSIÓN DE PESTAÑAS LIFTING, ONDULADO
Y TINTE DE PESTAÑAS

Consentimiento Informado

Yo, ___________________________________________________,reconozco
que he sido debidamente informado(a) sobre la duración, riesgos y beneficios del
tratamiento. Acepto seguir las indicaciones proporcionadas por el profesional para
obtener mejores resultados después del tratamiento.
Declaro que la información clínica proporcionada es precisa y veraz. Asimismo,
entiendo que cualquier omisión de datos médicos relevantes, como infecciones,
patologías o contraindicaciones que puedan afectar adversamente el
procedimiento, es de mi responsabilidad exclusiva.

Fecha:

Firma Cliente Firma Profesional