SEPSIS NEFROUROLÓGICA

Dres Antonella Gómez, Dr Sebastian Cuello

Asistentes Catedra Medicina Intensiva, UDELAR
Sepsis, definicion
Sepsis y shock septico, definición
Sepsis y shock septico, definición
SOFA (sepsis-related organ failure
assessment)
Sepsis y shock septico, algoritmo
diagnostico
 Infeccion del tracto urinario (ITU)

¨ La infección del tracto urinario (ITU) consiste en la

colonización y multiplicación microbiana, habitualmente
bacteriana, a lo largo del trayecto del tracto urinario.

¨ Siguen en frecuencia a las del aparato respiratorio y

son de las infecciones nosocomiales mas frecuentes.

¨ Son mas frecuentes en el sexo femenino (hasta 50% de

las mujeres pueden padecer a lo largo de la vida).
 ITU, clasificacion:

¨ Segun reper anatomico

n Alta (pielonefritis, absceso renal, absceso perinefrico)
n Baja (cistitis, uretritis, prostatitis)

¨ Segun lugar de adquisicion

n Comunidad
n Nosocomial (se desarrolla a las 48 hs de ingresado a hospital, asoc.
a cateteres vesicales)

¨ Segun factores de riesgo

n Complicada
n No complicada
 ITU, clasificacion segun factores de
riesgo:

¨ No complicada: mínimo riesgo de invasión tisular y

con previsión de respuesta a un tratamiento
estándar corto (3 días).

n Mujer joven
n Edad fertil
n No embarazada
n Sintomas < 7 dias
 ITU, clasificacion segun factores de
riesgo:

¨ Complicada: mayor riesgo de complicaciones

locorregionales y desarrollo de germenes
resistentes.

n Hombres
n Embarazadas
n Inmunodeprimidos
n ERC
n Alteraciones anatómicas (cirugía urológica)
n Patología litiásica
ITU, clasificacion según factores de
riesgo
ITU complicada vs no complicada
 ITU, patogenia
Rara,
Staphylococcus
aureus ,levaduras
Pacientes graves.
¨ Vias de colonizacion:

n Ascendente (mas frecuente)

n Hematogena

n Linfatica
 ITU, patogenia

¨ Interaccion entre el huesped y el micro organismo

¨ Factores del huesped

n Flujo urinario
n Alteraciones químicas u hormonales del epitelio uretral o genital
n Hábitos higiénicos
n Cateterismos y manipulación urinaria
n Embarazo
n Diabetes
n Predisposición genética

¨ Factores del micro organismo

n Capacidad de adhesion al epitelio (Pili o fimbrias)
 Sepsis nefro-urologica

¨ Aproximadamente el 30% de origen de sepsis

¨ Es la 3era o 4ta en incidencia

¨ Mortalidad alcanza el 44%

Sepsis nefro-urologica
Sepsis nefro-urologica
Sepsis nefro-urologica, epidemiologia

¨ El 95% son monomicrobianas

¨ El 50% son bacteriemicas

¨ Franco predominio de BGN

n Escherichia Coli (comunidad)
n Proteus sp
n Klebsiella

¨ Cocos Gram Positivos (SAMS, Enterococo):

n Paciente añoso
n Dispositivos en via urinaria (sonda vesical)
n Compromiso parenquimatoso

¨ ITU complicada, pacientes con dispositivos en via urinaria

n Hongos (Candida sp)
n Germenes multiresistentes
Sepsis nefro-urologica, epidemiologia
Sepsis nefro-urologica, epidemiologia

¨ Factores de riesgo para el desarrollo de

enterobacterias porductoras de BLEE:
n Insuficiencia renal en hemodiálisis
n Hospitalizaciones previas
n Portadores de sonda vesical
n Insuficiencia renal crónica

¨ Microorganismos mas frecuentes:

n Escherichia coli
n Klebsiella pneumoniae
Sepsis nefro-urologica, diagnostico

¨ Clinico:

n Sindrome urinario bajo (disuria, poliaquiuria, tenesmos)

n Sindrome urinario alto (dolor lumbar, Guyon, Surraco, Giordano)

n Fiebre

n Sintomas inespecificos (astenia, adinamia, anorexia)

n DOM sin foco evidente

Sepsis nefro-urologica, diagnostico

¨ Paraclinica: examen de orina

n Nitritos:
n medida incierta de bacterias en orina
n Falsos positivos: sobrecrecimiento bacteriano por demora
n Falsos negativos: bacterias que no producen nitritos
(Enterococcus, Acinetobacter, Pseudomona, levaduras)

n Esterasas leucocitarias:
n Evidencia presencia de piuria
n Alto valor predictivo negativo
 Sepsis nefro-urologica, diagnostico
microbiologico

¨ Urocultivo: bacteriruria significativa

n >10 5 UFC asintomatica/o
n >10 3 UFC sintomatico/a
n Cualquier conteo positivo en puncion suprapubica

Toma de muestra:
n Chorro medio
n Puncion de sonda vesical (previa asepsia)
n Puncion suprapubica

¨ Habitualemente monomicrobianas

¨ En pacientes con dispositivos en via urinaria: poilimicrobianas

¨ Resultados negativos o cuantitativamente menores:

n pacientes que recibieron ATB
n Absceso de la corteza o perinefritico (sin contacto con tubulos renales)
 Sepsis nefro-urologica, diagnostico
microbiologico

¨ La sola presencia de bacterias en orina no puede

considerarse como criterio diagnóstico de ITU.

¨ El clásico número de 100.000 bacterias/ml no puede

considerarse globalmente válido, y cifras muy inferiores
(100-1.000 bacterias/ml) deben valorarse como
bacteriuria significativa, indicativa de ITU, cuando
proceden de muestras obtenidas adecuadamente y se
acompañan de síntomas urinarios específicos y piuria
(10 leuco campo)
Sepsis nefro-urologica, diagnostico
microbiologico
 Sepsis nefro-urologica, diagnostico
microbiologico

¨ Hemocultivos: previo inicio de ATB (ideal)

Toma de muestra:
n Por 2
n En sitios diferentes de puncion
n Con 30 minutos de diferencia

¨ 50% son bacteriémicas

n ITU severa (pielonefritis, prostatitis, obstruccion tracto urin.)
 Sepsis nefro-urologica, diagnostico
imagenologico

¨ TC tx-abd-pelvis: estudio de eleccion

n Absceso renal o perirenal
n Pielonefritis
n Pielonefritis enfisematosa
n Obstruccion del tracto urinario
n Con contraste ideal (valorar costo-beneficio)

¨ Ecografia de aparato urinario:

n Menos sensible
n Al lado de la cama del paciente
n Util para absceso prostatico y retroperitoneo
Absceso renal
 Abscesos renales, generalidades

¨ Los abscesos renales y peri-renales corresponden a infecciones supuradas

que comprometen el riñón y/o el espacio perinefrítico.

¨ No existe presentación clínica característica, sintomatología inespecífica,

siendo similar a una pielonefritis. Es por esto que la sospecha debe ser alta

¨ Se debe sospechar frente a la presencia de síntomas de infección urinaria

que no responden a un tratamiento antimicrobiano adecuado

¨ Factores de riesgo:
n diabetes mellitus
n obstrucción ureteral
n reflujo vesico-ureteral
n uso de drogas endovenosas
n inmunosupresión.
 Absceso renal, generalidades

¨ Principal via de infección es la ascendente (75%)

¨ Solo el 50% de urocultivos resulta positivo

¨ Microorganismos mas frecuentemente aislados:

n E. Coli (26%)
n Klebsiella pneumoniae (22%)
n Staphylococcus aureus (18%),
 Absceso renal, generalidades

¨ Apoyamos el uso de la ecografía como la prueba de

imagen tanto para el diagnóstico como para el
seguimiento de los abscesos renales.

¨ Si bien la TC con contraste alcanza un éxito diagnóstico

entre 90-100%.

¨ La presencia de piuria en la orina y fiebre con cultivos

negativos de orina deben hacer sospechar la presencia
de absceso renal, ya que en ocasiones no es evidente
porque no se comunica con el sistema colector.
 Absceso renal, tratamiento

¨ La cirugía y el uso de antimicrobianos son los pilares fundamentales del

tratamiento

¨ En el tratamiento de un absceso renal se han establecido 4 posibilidades:

n antibióticos de amplio espectro
n drenaje percutáneo de la lesión
n drenaje quirúrgico
n nefrectomía.

¨ Abscesos de tamaño menor a 3-5 cm se utiliza terapia antibiótica como

primera línea terapéutica

¨ Abscesos de mayor diámetro o con afectación múltiple son drenados de

forma percutánea o con cirugía abierta.
Absceso perirrenal
Pielonefritis enfisematosa
 Pielonefritis enfisematosa,
generalidades

¨ Mas frecuente en mujeres diabéticas.

¨ Asociada o no a obstruccion de TU.

¨ Microorganismos mas frecuente:

n Escherichia Coli
n Klebsiella sp.
n Proteus sp.
n Citrobacter.

¨ Alta mortalidad: 70%.

¨ Tratamiento: antibioticoterapia y nefrectomia (mayoria de los casos)

Uretero-hidronefrosis
 Injuria renal aguda septica

¨ Sindrome clinico caracterizado por un rapido

descenso en la funcion renal excretora, con
acumulacion de productos del metabolismo
nitrogenado como Creatinina, urea y otros.
Injuria renal aguda septica
 Injuria renal aguda septica

¨ Casi el 50% de las IRAS en UCI

¨ Se asocia con un mayor riesgo de mortalidad

intrahospitalaria

¨ Según bibliografia hasta un 30% requieren

terapia de remplazo renal (TRR).
 Injuria renal aguda septica,
fisiopatologia
¨ Alteracion predominantemente tubular
n Citoquinas pro inflamatorias
n Necrosis y apoptosis (descamacion de cel epiteliales)
n Obstruccion de la luz tubular
n Retrofuga del filtrado glomerular

¨ Compromiso glomerular
n Vasodilatacion de arteriola aferente
n Vasodilatacion de arteriola eferente (pred. de esta ultima)
n Descenso de presion del filtrado glomerular
n Descenso del filtrado glomerular

¨ Alteraciones de la microcirculacion intra renal

n Redistribucion de flujo de medula hacia corteza (Shunt intrarrenal)
n Desoxigenacion e isquemia medular
Injuria renal aguda septica,
fisiopatologia
ITU, criterios de hospitalizacion
 Tratamiento

¨ Multidisciplinario (intensivista/urólogo)

¨ Objetivos: Sosten de sistemas fisiologicos mayores

– Dirigido al foco:
• Tratamiento atb:
– Inicio precoz
– Por via intravenosa
– Dirigidos a los germenes planteables segun epidemiologia,
dias de internacion/comunidad, tto atb previo o no.
• Tratamiento quirurgico cuando corresponda (cirugia o
procedimientos percutaneos)
– Evitar complicaciones
 Tratamiento antibiótico

¨ Urocultivo, HC antes de iniciar la antibioticoterapia empírica.

¨ Se debe desescalar apropiadamente teniendo en cuenta el

microorganismo aislado y su antibiograma.

¨ De manera empírica en la pielonefritis deben ser activos frente a

más del 95% de las cepas de E. Coli

¨ Alcanzar concentraciones elevadas y mantenidas en la vía urinaria,

en el tejido renal y en el suero, dada la posibilidad de bacteriemia.
¨ Dosis plenas las primeras 24-28 hs, luego ajustar según FG.
Tratamiento antibiótico

enterococo Pseudomona Candido

Tratamiento antibiótico
ITU nosocomiales
¨ Mas del 95% relacionadas a cateterismo vesical.
¨ • Importancia:
¨ Es la Infección nosocomial mas frecuente (30-40%
de todas las INos)
¨ • Tercera causa de infección intra CTI (Vincent,
JAMA 1995)
Definiciones

¨ • Bacteriuria significativa.

¨ • Bacteriuria asintomática (BA).

¨ • ITU asociada a cateter

¨ • Piuria: positiva no diferencia BAde ITU, pero ausencia

de piuria en un paciente sintomático debe hacer pensar
en otra causa. Alto valor predictivo negativo.
Bacteriuria significativa
¨ UMBRALES :
¨ • ≥ 105 UFC/mL asintomaticos
¨ • ≥ 103 UFC/mL sintomaticos

¨ Punción del puerto de la SV, si tiene mas de 2

semanas de emplazada, cambiarla y luego
realizar urocultivo.
¨ NUNCA obtener la muestra de la bolsa colectora.
ITU asociada a cateter
¨ 48 horas de colocado el catéter o hasta 6 días de
retirado.
¨ Bacteriuria significativa + paciente con síntomas y/
o signos atribuibles al tracto urinario sin otra fuente
que lo explique.
ITU asociada a cateter
• Cateterizado por corto periodo:
¨ Mayoria de los episodios son por un único MOO

¨ Mas frecuentes: BGN (E coli, Klebsiella, Serratia,

Citrobacter, Enterobacter, BGNNF), cocos gm+
(SCN, enterococo), funguria.
• Cateterizados por largos periodos:
¨ Generalmente polimicrobiana

¨ MOO: todos los anteriores mas Proteus mirabilis,

Providencia, Morganella
ITU asociada a cateter
No se recomienda atb en el momento de inserción (IA), cambio
(IIIA) o retiro de la SV (IB).

Riesgo de bacteriemia 4-10%, asintomaticas, sin fiebre

No hay estudios especificos en pacientes criticos (los trabajos

que hay son en nosocomiales, y todos con cursos cortos de atb,
NINGUNO MONODOSIS)

Datos insuficientes como para decir que la administracion de

atb disminuye bacteriemia, si aumenta la emergencia deMO
MR.
IDSA Guidelines 2009, CID
2010: 50: 625-663
 Bacteriuria asintomática en pacientes
portadores de cateter urinario

¨ CDC, siguen estableciendo el criterio de la presencia

de >105 UFC/ml de un uropatógeno en una muestra
de orina en ausencia de clínica acompañante

¨ IDSA, define bacteriuria por la presencia de >102

UFC/ml de un único uropatógeno en orina obtenida por
cateterización reciente. Este criterio no queda tan claro
en el caso de pacientes con sondaje vesical crónico (de
más de 30 días)
 Bacteriuria asintomática en pacientes
portadores de cateter urinario

¨ Guias IDSA 2009:

¨ No se recomienda screening (solo aumenta los

costos)

¨ No se tratan con Antibiotico

EL UROCULTIVO POSITIVO EN PACIENTE ASINTOMATICO

NO DEBE TRATARSE (no atb, no cambio de SV)
Bacteriuria asintomatica, algoritmo
terapeutico
 Colonización e infección de la vía urinaria en el
paciente críticamente enfermo

¨ Dentro de los factores de riesgo que se han encontrado

asociados a la colonización de la vía urinaria en la UCI el
principal es el uso de sonda vesical

¨ Se destaca la importancia de mantener el sistema de drenaje

urinario cerrado

¨ Múltiples estudios se han realizado buscando otros factores de

riesgo; dentro de estos se ha encontrado:
n la severidad de la enfermedad (medida por SAPS II)
n sexo femenino
n mayor duración del tiempo de cateterización 2011 Elsevier España, S.L. y SEMICYUC.
Todos los derechos reservados. doi:
n estancia en UCI/ATB previos. 10.1016/j.medin.2011.06.007
Candiduria

¨ El hallazgo de levaduras en orina es con frecuencia una

contaminación de la muestra
¨ El primer paso en este caso es confirmar mediante la
obtención de una nueva muestra.
¨ En pacientes sondados, debe cambiarse el catéter por
otro nuevo antes de obtener la segunda muestra de
orina.
¨ Si se confirma la candiduria, el siguiente paso es
diferenciar entre colonización e infección.
Candiduria
¨ La mayor parte, son candidurias asintomáticas y
representan una colonización.
¨ A diferencia de lo que ocurre en los cultivos
bacterianos, la cuantificación del número de
colonias no ha demostrado ser útil en el diagnóstico
de IU por Candida spp.
Candiduria
¨ Estrategia diagnóstica:
¨ Conocer los factores predisponentes.
Candiduria asintomática en paciente
previamente sano:

¨ Descartar factores predisponentes.

¨ Si no se identifica ningún factor predisponente, se

recomienda únicamente seguimiento.
Candiduria asintomática con factor
predisponente

¨ Asegurar un manejo adecuado de la condición

predisponente (control glucémico en el diabético,
suspender antibióticos innecesarios, alfa-bloqueo en la
hiplerplasia benigna de próstata con obstrucción leve,
etc…).
¨ Si persiste la candiduria a pesar de las medidas
adoptadas, o en caso de anomalía estructural
previamente conocida, se recomienda realizar una
prueba de imagen del aparato urinario para descartar
obstrucción e infección ascendente (fungus balls,
abscesos…)
Candiduria asintomática en paciente
ingresado con factor predisponente

¨ Si la candiduria persiste después de retirar/

recambiar la sonda, suspender los antibióticos
innecesarios y tratar otras condiciones
predisponentes, se debe sospechar infección
diseminada, especialmente en los pacientes
ingresados en unidades de críticos.
Candiduria asintomática.
¨ Se tratan con antifungicos:
¨ pacientes neutropénicos
¨ pacientes que van a recibir procedimientos Q
¨ Pacientes que serán sometidos a manipulación
urológica
¨ Trasplante renal (renal no hay evidencia que
justifique la recomendación, considerarse de
forma individualizada
¨ Pacientes sintomáticos (?)
Nivel de evidencia IIIB (opinión de expertos, estudios
descriptivos o comites de expertos)
IDSA Guidelines 2009.
 Diferenciación entre candidiasis invasiva y
colonización por Candida: "Candida score"

un punto de corte claro (3 puntos), a partir del cual aumenta el riesgo de presentar
candidiasis invasiva,

elevado valor predictivo negativo (97,7% para un

CS < 3)
 Nefropatia por contraste y
nefroprevencion

¨ Identificar pacientes con riesgo elevado

¨ Evitar otros posibles nefrotoxicos

¨ Correcta valoracion de la volemia

¨ Correcta expancion del esapcio intravascular

n Solucion salina isotonica (Nacl 0,9%) 1 ml/Hg
n Suero bicarbonatado 1/6 molar
§ 500 cc 2 horas pre administracion contraste
§ 500 cc en horas post administracion de controste
Nefropatia por contraste y
nefroprevencion
Nefropatia por contraste y
nefroprevencion
MUCHAS GRACIAS