Datos Generales

Nombre: XXXXX
Edad: 35 Años
Sexo: Masculino
Fecha de ingreso: 08/11/2022 Hora: 4 PM
ARS: SEGURO PRIVADO

Motivo de consulta
Trauma torácico por caída de camión eléctrico
Historia de la enfermedad actual
Paciente masculino de 35 años, sin antecedentes mórbidos conocidos llega a
emergencias por vía del 9-1-1 con historia de colisión en accidente laboral, compañero
refiere que mientras se encontraba montado en el brazo del camión eléctrico, a este se
le fueron los frenos, corrió detrás de el para intentar frenarlo, pero fue expulsado desde
el camión hacia la pared provocándole impacto en la región torácica (trauma cerrado
en región toracoabdominal ) craneoencefálico y traumas múltiples en tórax, abdomen y
perdiendo el conocimiento en el lugar, solo recuerda del hecho de cuando lo montan en
el sistema de emergencia 9-1-1. Refiere en la escala subjetiva del dolor un 9/10
acentuado en todo su lado izquierdo probables costillas rotas, con dificultad
respiratoria.
Antecedentes personales
Antecedentes de la adultez: Negados
Antecedentes de la niñez: Negados
Antecedentes Medicamentosos: Negados
Alergias: Negados
Antecedentes Quirúrgicos: Apendicetomía hace 15 años
Antecedentes Transfusionales: Negados

Antecedentes familiares
Abuelos Maternos: vivos y sanos.
Abuelos Paternos: vivos, HTA.
Padres: Vivos y sanos.
Hábitos Tóxicos:
Café: Diario
Alcohol: Ocasional, los fines de semana.
Tabaquismo: Negado
Drogas: Negado
Revisión por Sistemas
Cabeza: Normocefálico, normoimplantado y con normodistribución, sin lesiones
ocupantes de espacio, ni hundimientos óseos palpables.
Ojos: Simétricos, pupilas isocóricas y fotorreactivas, escleras blanquecinas
Nariz: Tabique nasal en línea media, narinas permeables
Boca: Labios simétricos, mucosa oral rosada.
Cuello: Cilíndrico, limitado al movimiento, tiroides eutróficas, sin lesiones ocupantes de
espacio, sin adenopatías cervicales visibles, pulsos bicarotidios presentes (+++).
Tórax: asimétricos, hiperdinámico, con presencia de movimientos intercostales.
Abdomen: globoso, sin cicatrices, peristalsis presente, depresible, doloroso a la
palpación superficial, sin lesiones ocupantes de espacio, sin visceromegalias palpables.
Pulmones: Ventilados, Murmullo vesicular presente en campo pulmonar derecho,
murmullo vesicular disminuido en campo pulmonar izquierdo. Sin estertores ni roncus
agregados.
Extremidades Superiores: Simétricas, limitadas al movimiento, sin edema, pulsos
periféricos presentes (+++).
Extremidades inferiores: Simétricas, móviles, sin edema, pulsos periféricos presentes
(+++).
Examen Físico
TA: 100/70 mmHg
SatO2: 94%
FR: 22 r/m
FC: 100 l/m
Temp: 37oc
Paciente se encontraba alerta, consciente, orientado en las tres esferas psíquicas de
persona, tiempo y espacio, quejumbroso, afebril.

Reporte de imágenes diagnósticas:

Radiografía:

⎯ En radiografía anteroposterior y lateral de codo izquierdo se visualiza solución de continuidad

de tercio distal de húmero ipsilateral con un trazo en Y completamente articular desplazado. ⎯
En radiografía anteroposterior y lateral de columna lumbosacra se visualiza disminución de la
altura del cuerpo vertebral de L2 con acuñamiento anterior

⎯ En radiografía anteroposterior de pelvis se visualiza solución de continuidad de trazo oblicuo

completo derecha incompleta no desplazada de rama iliopubiana izquierda, solución de
continuidad de rama isquiopúbica bilateral con trazo oblicuo completo no desplazada

⎯ En radiografía anteroposterior y lateral de pierna izquierda, se visualiza solución de

continuidad de trazo transverso completo no desplazado en cuello de peroné izquierdo, solución
de continuidad de trazo conminuto de pilón tibia ipsilateral y solución de continuidad de trazo
oblicuo incompleto de calcáneo izquierdo.

Tac de cráneo: Se visualiza solución de continuidad en la silla turca y región occipital basal
izquierda, así como como datos relacionados a favor de contusión frontal izquierda, contusión
cerebelosa izquierda, hemorragia subaracnoidea de predominio derecho

Diagnostico
Traumas múltiples, trauma craneoencefálico, trauma cerrado de tórax, trauma cerrado de
abdomen.