GUIA DE VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES

DATOS GENERALES:
Nombre del paciente: Edad: Sexo: _
Estado civil Grado de instrucción ocupación
Lugar de procedencia Domicilio
Fecha de ingreso al servicio . Hora
Forma de llegada: Ambulatorio ( ) Silla de ruedas ( ) Camilla ( ) Persona de referencia
Fuente de Información: Paciente Familiar Otro (especifique):

ANTECEDENTES PERSONALES Y PATOLOGICOS:

HTA DM Gastritis/Ulceras Asma TB Cirugías Otros:
Alergia y otras reacciones: Fármacos Alimentos Otros
Motivo de ingreso:
Diagnóstico Medico
Tratamiento médico:
Exámenes de ayuda al diagnóstico y tratamiento

1: PERCEPCION MANEJO DE LA SALUD

 Estado de higiene:
 Estilos de vida: Consume: Alcohol ( ) Cigarrillos ( ) Dogas ( )
Desde cuándo: Con qué frecuencia Cantidad
 Tiene hábitos generadores de salud: ( ) No ( ) Si ¿Cuál?: _
 Entorno donde vive: Material Casa No habitaciones No Habitantes Cocina con:
Servicios básicos: ( ) Agua potable ( ) Desagüe ( ) Luz eléctrica
Tiene animales en casa: ( ) No ( ) Si ¿cuál?
 ¿Está enfermo?: ( ) No ( ) Si ¿Sabe sobre su enfermedad?
¿Consume medicamentos?, ¿Cuál? _ ¿están indicados? Si No _
¿ha sido hospitalizada? ¿Cuándo? _ ¿por qué? _
¿padece de alergias? ¿de qué tipo?
 Pertenece algún régimen de salud: ¿Cuál?
 Realiza controles de su salud, ¿con que frecuencia? ¿Cumple con lo indicado?
 Vacunación para su edad: ( ) Si ( ) No ¿Porque?
 Realiza control dental: Periódicamente Cuando tiene molestias otros

2: NUTRICIONAL-METABÓLICO
 No de comidas al día Alimentos que acostumbra a comer:
 Restricciones en la alimentación, Motivo
 Tiene intolerancia a alimentos, ¿cuál? ¿ comer fuera de casa?¿con que frecuencia?
 ¿Toma suplementos de alimentos, vitaminas, hierro, minerales a diario?, ¿Cuál?
 ¿ha tenido cambios en su dieta, cuál?
 Apetito: ( ) Normal ( ) Aumentado ( ) Disminuido ( ) Anorexia/Bulimia
 Vía y tipo de alimentación: ( ) oral ( ) SNG ( ) Parenteral ( ) NPO: Porque:
 Dificultad para deglutir: ( ) Ninguna ( ) Disfagia
 Boca: Mucosas orales: ( ) Sonrosada ( ) Palidez ( ) Ictericia ( ) Húmedas ( ) Secas
 Encías: ( ) Intacta ( ) sangrantes ( ) Lesiones: Características:
 Lengua: ( ) Limpia ( ) saburral ( ) Lesiones: Características
 Dentadura: ( ) Completa ( ) Ausente ( ) Incompleta ( ) Prótesis ( ) Caries
 Abdomen: ( ) b/d ( ) globuloso ( ) tenso ( ) doloroso ( ) masas ( ) nauseas
( ) vómitos: características:
 Peso actual: Talla: Cambios en el peso: ¿Cuál? IMC:
 Piel: ( ) sonrosadas ( ) pálida: / +++ ( ) lisa ( ) áspera al tacto
 Cabello: ( ) distribución homogénea ( )distribución irregular ( ) fuerte ( ) quebradizo
( ) implantación buena ( ) implantación mala
 Uñas: Forma: ( ) ligeramente convexas ( ) cóncavas
Implantación: ( ) buena ( ) mala
Estado de conservación: ( ) bueno ( ) regular ( ) malo
Placa ungueal: ( ) transparente ( ) opaca ( ) dura ( ) suave ( ) gruesa ( ) delgada
 ( ) lisa ( ) áspera ( ) bordes irregulares ( ) bordes regulares ( ) lesiones:
Lecho ungueal: ( ) rosado ( ) blanquecino ( ) bien vascularizado ( ) mal vascularizado
 Tejido celular subcutáneo: Cantidad: ( ) moderada ( ) disminuida ( ) aumentada
Distribución: ( ) homogénea ( ) heterogénea. Predominio:
 ¿Qué liquido bebe al día, cuánto?
Sed: ( ) Aumentada ( ) Disminuida
 Piel: ( ) Seca ( ) Turgente ( ) Edema ( ) Signo del pliegue ( ) diaforesis
 Balance hídrico: ( ) Normal ( ) Negativo ( ) Positivo ¿Cuánto?
 Perdidas de líquidos por drenajes: ( ) No ( ) Si : Tipo de drenajes Cantidad
 Temperatura corporal: Hb Glucosa: Hormonas: T3, T4

3: ELIMINACION
 Habito vesicales: Micción espontanea: ( ) Si ( ) No: ¿Porque?
Características de la orina: ( ) Amarillo ámbar ( )Turbia ( ) Colurica ( ) Hematúrica ( ) Espumosa ( ) Con pus
Frecuencia urinaria: Volumen: flujo urinario
 Aparato urinario: ( ) Integro ( ) Lesiones: características
( ) Disuria ( ) Retención ( ) Incontinencia ( ) Polaquiuria ( ) Nicturia ( ) Globo vesical
Urea: creatinina: _
 Hábitos intestinales: Número de deposiciones por día _ Color Consistencia
( ) Incontinencia ( ) Estreñimiento ( ) Dolor al evacuar ( ) Presencia de sangre/moco
Uso de medidas para facilitar la evacuación: ( ) Dietéticos ( ) enemas ( ) Laxantes ( ) Otros: _
 Aparato digestivo:
Abdomen: ( ) Blando ( ) Depresible ( ) Distendido ( ) Tenso ( ) Doloroso ( ) Flatulencia ( ) Pirosis
Ruidos Hidroaéreos: ( ) Aumentado ( ) Disminuido ( ) Ausentes
( ) Hemorroides ( ) Fisuras ( ) ostomía ( ) Residuo gástrico: Características
 Drenajes: ¿tipo?_ _
 Piel: Integra ( ) lesiones ( ), ¿tipo y localización?

4: ACTIVIDAD/EJERCICIO
Estado cardiovascular
 Pulsos periféricos: ( ) Presentes ( ) Ausentes
Características del Pulso: Frecuencia: ( ) rítmico ( ) arritmia ( ) Débil ( ) intenso ( ) blando ( ) duro
 PA: PVC: EKG: ( ) normal ( ) alteraciones ¿Cuál?
 Relleno capilar: ( ) normal ( ) lento
 Piel: ( ) Fría ( ) Sudorosa ( ) Pálida ( ) Cianótica
Edemas: Localización Varices: Localización _
 Na: K:

Estado respiratorio:
 Características de la respiración: FR: ( ) Profunda ( ) superficial ( ) Regular ( ) irregular ( ) Simétrica
 Ruidos respiratorios: ( ) Normal ( ) Roncantes ( ) Sibilantes ( ) Crépitos ( ) Estertores ( ) Estridor
 Signos de alteración respiratoria:
Tirajes: ( ) Intercostal ( ) Subcostal ( ) Retracción esternal ( ) Disnea ( ) Ortopnea ( ) Aleteo nasal
( ) Rinorrea ( ) Tos seca ( ) Tos productiva: Características de las secreciones
 SaO2 _ Requerimientos de oxígeno adicional ( ) No ( ) Si: Método _FiO2
 Vías aéreas permeables: si ( ) No ( ) ¡porque? _
Movilidad
 Extremidades: Simétricas: ( ) Si ( ) No ¿Porque?
Fuerza muscular: ( ) Conservada ( ) Disminuida
Tono muscular: ( ) Conservado ( ) Hipotónico ( ) Hipertónico ( ) Fláccido
Movilidad de miembros: ( ) Normal ( ) Limitada Causas: ( ) Contracturas ( ) Parálisis ( ) otro:
Precisa ayuda para movilizarse: ( ) No ( ) Si : Tipo de ayuda Con qué frecuencia
Marcha: estable ( ) inestable ( )
 Actividad laboral:
 Estilo de vida: activo ( ) sedentario ( ) motivo:
 Desarrolla actividades recreativas: ( ) No ( ) Si: ¿Cuál?
( ) Cansancio ( ) Apatía ( ) Perdida de interés por actividades ( ) alteración en la concentración
 Capacidad de autocuidado:

ACTIVIDADES Alimentación Aseo Vestido/ Deambulación Eliminación Actividades

COTIDIANAS arreglo del hogar
Independiente (0)
Ayuda de otros (1)
Ayuda del personal
de salud (2)
Impedido (3)
Hasta el ingreso
Actualmente

5: SUEÑO Y DESCANSO
 Sueño: No de Horas Sueño: ( ) Tranquilo ( ) Insomnio ( ) pesadilla ( ) Somnolencia ( )
Apneas ( ) ronquidos ( )
 Fraccionado ( ) despierta muy temprano. Que interrumpe el sueño:
Requiere ayuda para dormir: ( ) No ( ) Si: ( ) Infusión ( ) Lectura ( ) Televisión ( ) Pastillas
¿Cómo se siente al despertar: ( ) descansado ( ) cansado
Actividades que realiza para descansar:
 Percepción del ambiente que rodea: ( ) Confortable ( ) No confortable ¿Por qué?
 Características del entorno: ( ) Ventilación ( ) Iluminación ( ) Privacidad Problemas
 Tiene algún problema que altere su sueño: ¿cuál? ¿Cómo lo altera?
 Recibe algún tratamiento que altere su sueño: ¿cuál? ¿Cómo lo altera?

6: COGNITIVO-PERCEPTIVO
 Nivel de Conciencia: ( ) Alerta ( ) Letargia ( ) Estuporo ( ) Coma
Escala de coma de Glasgow:
Conducta: ( ) Demandante ( ) Inquieto ( ) Cooperador ( ) hipoactivo ( ) otro:
 Orientación: ( ) No ( ) Si ( ) Tiempo ( ) Espacio ( ) Persona
Incapacidad para: ( ) Seguir indicaciones simples ( ) Razonar ( ) Concentrase ( ) Lentitud en sus respuestas
( ) Lagunas mentales: Con qué Frecuencia
 Sensación /percepción:
Ojos / vista: ( ) Normal ( ) Con alteraciones: Tipo Requiere ayuda:
Oídos/audición: ( ) Normal ( ) Con alteraciones: Tipo Requiere ayuda: _
Nariz / olfato: ( ) Normal ( ) Con alteraciones: Tipo Requiere ayuda:
Lengua / gusto: ( ) Normal ( ) Con alteraciones: Tipo Requiere ayuda:
Piel / tacto: ( ) Normal ( ) Con alteraciones: Tipo Requiere ayuda:
( ) Entumecimiento ( ) Hormigueo ( ) Vértigos
Estado sensorial: Pupilas fotorreactivas: ( ) Si ( ) No ( ) Isocoria ( ) Anisocoria
 Cognición: ( ) Confusión ( ) Incapacidad para recordar ( ) Incapacidad para aprender/ retener
 Comunicación: Habla: ( ) claro ( ) Confuso ( ) Afasia
Percepción correcta de mensajes verbales: ( ) Si ( ) No, Lenguaje coherente: ( ) Si ( ) No
 Dolor: Localización Intensidad Características
Factores que lo agravan Factores que lo calman

7: AUTOPERCEPCION-AUTOCONCEPTO
 Auto percepción de sí mismo: ( ) Expresiones de acuerdo a la realidad ( ) Expresiones de sobrevaloración
( ) Expresiones de subvaloración ¿Cuál?
Manifiesta: ( ) Resentimiento ( ) Cólera ( ) Expresiones de duda ( ) Ansiedad ( ) Falta de iniciativa
 Autoestima: ( ) Expresiones negativas sobre sí mismo ¿Cuál?
( ) Sentimiento de culpa ( ) Sentimiento de fracaso ( )Temor ( ) Apatía ( ) Resistencia al cambio
 Percepción de la imagen corporal: ( ) Acorde con la realidad ( ) Confusa ( ) Equivocada
 Realiza actividades para cuidar su imagen corporal:
 Actitud sobre su cuerpo: ( ) Aceptación ( ) rechazo ( ) Ira
 Expresión facial y corporal:
 Observaciones:

8: ROL-RELACIONES
 Rol: Con quien vive: ( ) Solo ( ) con su familia ( ) otros: _
Nivel de independencia de la persona:
Física: ( ) Total ( ) parcial Motivo y ayuda que requiere
Económica: ( ) Total ( ) parcial _ Motivo y ayuda que requiere _
Psicosocial: ( ) Tota ( ) parcial Motivo y ayuda que requiere _
Rol y responsabilidad dentro del grupo familiar
Sistema de apoyo: ( ) Cónyuge ( ) Amigos ( ) vecinos ( ) otros
Participación en actividades sociales y culturales: ( ) No ( ) Si ¿Cuáles?
Percepción del rol en el grupo familiar: ( ) Satisfactorio ( ) Insatisfactorio ¿Por qué?
Percepción del rol sobre la enfermedad: ( ) Satisfactorio ( ) Insatisfactorio ¿Por qué? _
 Relaciones familiares
Relaciones familiares: ( ) Sin problemas ( ) Problemas ¿Porque?
Percepción de la familia frente a la hospitalización

Composición familiar (Nombres y apellidos) Edad Sexo GI Relación con el paciente

9: SEXUALIDAD Y REPRODUCCIÓN
Mujer: Menarquía Patrón menstrual: Frecuencia Duración cantidad FUM
 Órganos genitales: ( ) Dolor ( ) Secreciones anormales: características
 Mamas: ( ) Normal ( ) asimetría ( ) Retracciones ( ) secreciones (características)
( ) Masas: Características . Producción láctea: ( ) No ( ) Si
Pezones: ( ) Normal ( ) lesiones ( ) invertido ( ) sangrado ( )Exudado (Características)
Nódulos axilares: ( ) No ( ) Si Características
 No de gestaciones No de partos (vaginales/cesáreas): No de hijos vivos abortos
 Embarazo: ( ) No ( ) Si Complicaciones
 Puerperio: ( ) No ( ) Si Complicaciones
 Menopausia: Fecha
 Fecha ultima toma de Papanicolau resultado: _ Otros problemas: especifique
Varón: Genitales: ( ) Secreciones ( ) Hemorragias ( ) Lesiones Características:
Para ambos:
 Problemas sexuales: ¿Cuál? motivo:
 Conductas de riesgo: ( ) No ( ) Si ¿Cual
 Utiliza algún método de planificación familiar: ( ) No ( ) Si ¿Problemas con el método?

10: ADAPTACIÓN-TOLERANCIA AL ESTRÉS

 Ha tenido algún cambio o problema importante en los últimos tiempos: No ( ) Si ( ) ¿Cuál?
 ¿Cómo se ha sentido, respecto a dicha situación?: _
 ¿Cómo se siente la mayor parte del tiempo (Tenso o relajado)? ¿qué le ayuda cuando esta tenso?
 Sistemas de soporte:
 Acepta las opiniones o criticas familiares: ( ) Si ( ) No ¿Porque?
 Observar: pupilas dilatadas ( ) diaforesis ( ) palidez ( ) lesiones ( ) alteraciones alimenticias
Otros (especificar)

11: VALORES Y CREENCIAS

 Valores y creencias importantes en la vida personal y familiar _
 Religión que profesa Practica: ( ) Si ( ) No ¿porque?
 Confía en su líder espiritual: ( ) si ( ) No ¿Porque?
 Relaciona su enfermedad con algún valor, mitos o creencia
 ¿Sus prácticas sociales o ideas culturales interfieren con su enfermedad?
 ¿que opina de la enfermedad y la muerte?