HEMORROIDES

Las hemorroides son cojinetes de tejido submucoso que contienen vénulas,

arteriolas y fibras de músculo liso localizadas en el conducto anal . Se encuentran
tres cojinetes hemorroidales en las posiciones lateral izquierda, anterior derecha y
posterior derecha. Se piensa que las hemorroides actúan como parte del
mecanismo de continencia y ayudan al cierre completo del conducto anal en
reposo. Como las hemorroides son una parte normal de la anatomía anorrectal,
sólo está indicado tratarlas si ocasionan síntomas. El esfuerzo excesivo, el
aumento de la presión abdominal y las heces duras incrementan la ingurgitación
venosa del plexo hemorroidal y causan prolapso del tejido hemorroidal. Pueden
presentarse hemorragia en la desembocadura, trombosis y prolapso hemorroidal
sintomático. Las hemorroides externas se ubican en un punto distal en relación
con la línea dentada y están recubiertas con anodermo. Este último tiene
inervación abundante, por lo que la trombosis de una hemorroide externa puede
generar dolor considerable. Por tal razón no deben ligarse o extirparse las
hemorroides externas sin un anestésico local adecuado. Un apéndice cutáneo es
piel fibrosa redundante en el borde anal que persiste como residuo de una
hemorroide externa trombosada.

Con frecuencia se confunden los apéndices cutáneos con hemorroides

sintomáticas. Las hemorroides externas y los apéndices cutáneos pueden causar
prurito y dificultades para la higiene si son grandes. Sólo está indicado tratar
hemorroides externas y apéndices cutáneos para el alivio sintomático.

Las hemorroides internas se ubican cerca de la línea dentada y están recubiertas

por mucosa anorrectal insensible. Pueden prolapsarse o acompañarse de
hemorragia pero rara vez causan dolor, a menos que se trombosen y necrosen
(por lo general por prolapso grave, incarceración, estrangulación, o todos ellos).

El grado se establece de acuerdo con la extensión del prolapso. Las hemorroides

de primer grado abultan el conducto anal y pueden prolapsarse por delante de la
línea dentada con el esfuerzo. Las hemorroides de segundo grado se prolapsan
por el ano pero se reducen de manera espontánea. Las hemorroides de tercer
grado se prolapsan por el conducto anal y deben reducirse en forma manual. Las
hemorroides de cuarto grado se prolapsan pero no pueden reducirse y tienen
riesgo de estrangularse. Las hemorroides internas y externas combinadas se
encuentran a horcajadas en la línea dentada y tienen las características de las
hemorroides internas y externas. En hemorroides combinadas grandes y
sintomáticas, suele necesitarse hemorroidectomía.

Las hemorroides posparto son consecuencia del esfuerzo durante el trabajo de

parto, que causa edema, trombosis, estrangulación, o todos ellos. El tratamiento
de elección es casi siempre una hemorroidectomía, en especial si la persona tuvo
síntomas hemorroidales crónicos. Durante mucho tiempo se pensó que la
hipertensión portal aumentaba el riesgo de hemorragia hemorroidal por las
anastomosis entre el sistema nervioso porta (plexos hemorroidales medio y
superior) y el sistema venoso sistémico (plexo hemorroidal inferior).

Hoy en día se sabe que la enfermedad hemorroidal no es más frecuente en

pacientes con hipertensión portal que en la población normal; empero, en estos
individuos pueden ocurrir várices rectales y provocar hemorragia. En general, el
mejor tratamiento de las várices rectales consiste en disminuir la presión venosa
portal.

Rara vez se necesita ligadura con sutura si persiste una hemorragia masiva. En
estos casos debe evitarse una hemorroidectomía quirúrgica por el riesgo de
hemorragia varicosa masiva, difícil de controlar.

TRATAMIENTO MÉDICO:

La hemorragia por hemorroides de primer y segundo grados mejora con la adición

de fibra alimentaria, ablandadores de heces, aumento del consumo de líquidos y
supresión de esfuerzos. El prurito concomitante mejora con la higiene. Muchos
fármacos tópicos sin prescripción médica son desecantes y relativamente
ineficaces en el tratamiento de los síntomas hemorroidales.
Ligadura con banda de caucho. La hemorragia persistente de hemorroides de
primer, segundo y tercer grados seleccionadas puede tratarse con ligadura con
bandas de caucho. Se toma y lleva a un aplicador de banda de caucho la mucosa
localizada 1 a 2 cm proximales en relación con la línea dentada. Una vez que se
dispara el ligador, la banda de caucho estrangula el tejido subyacente, causa
cicatrización e impide mayor hemorragia o prolapso. En general, en cada visita se
liga uno o dos cuadrantes.

Cuando la banda de caucho se coloca en la línea dentada o en sentido distal a

ella, en la que se localizan nervios sensoriales, hay dolor intenso. Otras
complicaciones de la ligadura con banda de caucho son retención urinaria,
infección y hemorragia. La retención urinaria ocurre en cerca del 1% de los sujetos
y es más probable si la ligadura incluyó de modo inadvertido una porción del
esfínter interno.

La infección necrosante es una complicación muy poco frecuente, pero que pone
en peligro la vida. Los primeros signos de infección son dolor intenso, fiebre y
retención urinaria e indican una valoración inmediata del paciente, por lo general
con exploración bajo anestesia.

El tratamiento incluye desbridamiento del tejido necrótico, drenaje de los abscesos

adjuntos y antibióticos de amplio espectro. Es posible que ocurra hemorragia en
siete a 10 días después de la ligadura con una banda de caucho, cuando se
necrosa y esfacela el pedículo ligado. La hemorragia cede en forma espontánea,
pero cuando persiste tal vez sea necesario examinar bajo anestesia y ligar con
suturas el pedículo.

FOTOCOAGULACIÓN INFRARROJA.

Es un tratamiento eficaz en el consultorio para hemorroides pequeñas de primer y

segundo grados. Se aplica el instrumento en el vértice de cada hemorroide para
coagular el plexo subyacente. Pueden tratarse los tres cuadrantes en la misma
visita.
Las hemorroides más grandes y las que muestran un grado de prolapso notorio no
se tratan bien con esta técnica.

ESCLEROTERAPIA.

Otra técnica eficaz en el consultorio para el tratamiento de hemorroides de primer

y segundo grados, y algunas de tercero, es la inyección de fármacos
esclerosantes en las hemorroides internas hemorrágicas. Se inyectan en la
submucosa de cada hemorroide 1 a 3 ml de la solución esclerosante (fenol en
aceite de oliva, morruato sódico o urea de quinina). La escleroterapia se
acompaña de pocas complicaciones, aunque algunos informes señalan infección
y fibrosis.

ESCISIÓN DE HEMORROIDES EXTERNAS TROMBOSADAS.

Las hemorroides externas trombosadas en forma aguda suelen causar dolor

intenso y una masa perianal palpable durante las primeras 24 a 72 h tras la
trombosis. Esta última puede tratarse de manera eficaz con una escisión elíptica
en el consultorio bajo anestesia local. Como el coágulo está loculado, rara vez son
eficaces la incisión y drenajes simples. Después de 72 h comienza a resorberse el
coágulo y desaparece de forma espontánea el dolor. No es necesario extirparlas,
pero a menudo son útiles los baños de asiento y los analgésicos.

HEMORROIDECTOMÍA QUIRÚRGICA.

Se han descrito varios procedimientos quirúrgicos para la resección programada

de hemorroides sintomáticas. Todos se basan en una disminución del flujo
sanguíneo al plexo hemorroidal y extirpación del anodermo y mucosa
redundantes.
HEMORROIDECTOMÍA SUBMUCOSA CERRADA.

Las hemorroidectomías de Parks o Ferguson comprenden la resección de tejido

hemorroidal y cierre de las heridas con material de sutura absorbible.

El procedimiento puede practicarse en decúbito ventral o en posición de litotomía

bajo anestesias local, regional o general. Se examina el conducto anal y se inserta
un espéculo anal. Se identifican los cojinetes hemorroidales y la mucosa
redundante concomitante y se extirpan con una incisión elíptica que se inicia en un
punto apenas distal en relación con el margen anal y se extiende en sentido
proximal hasta el anillo anorrectal.

Es esencial reconocer los tejidos del esfínter interno y alejarlos de forma

cuidadosa de la disección para no lesionar el esfínter. A continuación se liga la
punta del plexo hemorroidal y se extirpa la hemorroide. En seguida se cierra la
herida con surgete continuo con material de sutura absorbible. Con esta técnica
pueden extirparse los tres cojinetes hemorroidales; es necesario tener cuidado de
no resecar un área grande de piel perianal para prevenir la estenosis anal
posoperatoria.
HEMORROIDECTOMÍA ABIERTA.

Esta técnica, a menudo llamada hemorroidectomía de Milligan y Morgan, sigue los

mismos principios de escisión descritos antes, pero las heridas se dejan abiertas y
se permite que cicatricen por segunda intención.

HEMORROIDECTOMÍA DE WHITEHEAD.

La hemorroidectomía de Whitehead incluye escisión circunferencial de los

cojinetes hemorroidales, apenas proximal a la línea dentada. Después de la
escisión, la mucosa rectal se avanza y sutura con la línea pectínea. Aunque
algunos cirujanos todavía usan esta técnica, la mayoría la abandonaron por el
riesgo de ectropión (deformidad de Whitehead).

PROCEDIMIENTO PARA PROLAPSO Y HEMORROIDES /

HEMORROIDECTOMÍA GRAPADA.

El procedimiento para prolapso y hemorroides (PPH, procedure for prolapse and

hemorrhoids) se propuso como técnica quirúrgica alternativa. El término PPH ya
casi sustituyó a la hemorroidectomía grapada porque el procedimiento no implica
la escisión del tejido hemorroidal, sino que fija la mucosa redundante por arriba de
la línea dentada. El PPH elimina un segmento corto circunferencial de la mucosa
rectal proximal a la línea dentada con una grapadora circular. Esto liga de manera
eficaz las vénulas que alimentan el plexo hemorroidal y fija la mucosa redundante
en un sitio más alto del conducto anal. Varios estudios sugieren que este
procedimiento es seguro y efectivo; que se relaciona con menos

dolor y discapacidad después de la operación; y que conlleva un riesgo similar de

complicaciones posoperatorias que la hemorroidectomía habitual. Sin embargo,
con el uso más frecuente de esta técnica se han descrito complicaciones graves,
que en ocasiones ponen en peligro la vida.
LIGADURA DE LA ARTERIA HEMORROIDAL GUIADA POR DOPPLER.

Otra técnica reciente para tratar las hemorroides sintomáticas es la ligadura de la

arteria hemorroidal guiada por Doppler (también llamada desarteriolización
hemorroidal transanal). En este procedimiento se usa una sonda Doppler para
identificar las arterias que alimentan el plexo hemorroidal. Luego se ligan estos
vasos. Los primeros informes parecen alentadores, pero aún debe determinarse
su durabilidad de largo plazo.100

COMPLICACIONES DE LA HEMORROIDECTOMÍA.

Para el dolor en el posoperatorio después de la hemorroidectomía escisional es

indispensable la analgesia, por lo general con narcóticos orales. También son
útiles los fármacos antiinflamatorios no esteroideos, relajantes musculares,
analgésicos tópicos y medidas de comodidad,como los baños de asiento. Una
complicación frecuente después de la hemorroidectomía es la retención urinaria y
ocurre en 10 a 50% de los casos.
Es posible reducir al mínimo el riesgo de retención urinaria si se restringen los
líquidos intravenosos intraoperatorios y perioperatorios y se administra la
analgesia adecuada.

El dolor también puede ocasionar retención fecal. Esto se disminuye con enemas
preoperatorias o una preparación mecánica limitada del intestino, uso libre de
laxantes después de la intervención y control adecuado del dolor. Si bien cabe
esperar una hemorragia pequeña, en especial con las defecaciones, es posible
que después de la hemorroidectomía suceda un sangrado masivo. La hemorragia
puede presentarse en el posoperatorio inmediato (con frecuencia en la sala de
recuperación) como resultado de la ligadura inadecuada del pedículo vascular.
Este tipo de hemorragia obliga a regresar con urgencia al quirófano en donde el
problema se trata con la ligadura del vaso hemorrágico. Dicha ligadura también
puede efectuarse siete a 10 días después de la hemorroidectomía cuando se
esfacela la mucosa necrótica que recubre el pedículo vascular. No obstante que
algunos de estos sujetos pueden mantenerse en observación con seguridad, otros
ameritan exploración bajo anestesia para ligar el vaso sangrante o sobresuturar
las heridas si se identifica un sitio específico de hemorragia.

Muy rara vez hay infección después de la hemorroidectomía; empero, puede

sobrevenir una infección necrosante de tejido blando con consecuencias
devastadoras. Los primeros signos de infección son casi siempre dolor intenso,
fiebre y retención urinaria. Cuando se sospecha infección es indispensable una
exploración urgente bajo anestesia, drenaje del absceso o desbridamiento de todo
el tejido necrótico.

Las secuelas de la hemorroidectomía a largo plazo incluyen incontinencia,

estenosis anal y ectropión (deformación de Whitehead). Muchos individuos pasan
de la incontinencia transitoria a los flatos, pero estos síntomas suelen ser breves y
pocos enfermos sufren incontinencia fecal permanente. Es posible que haya
estenosis anal por cicatrización después de una resección extensa de piel
perianal. Puede haber ectropión consecutivo a una hemorroidectomía de
Whitehead.
FISURA ANAL

Una fisura anal es un desgarro del anodermo en un punto distal en relación con la
línea dentada. Se piensa que la fisiopatología de la fisura anal se relaciona con un
traumatismo por el paso de heces duras o diarrea prolongada. Un desgarro en el
anodermo induce espasmo del esfínter anal interno, cuyos efectos son dolor,
aumento del desgarro y disminución del riego al anodermo. Este ciclo de dolor,
espasmo e isquemia contribuye al desarrollo de una herida que cicatriza mal y se
torna una fisura crónica. La inmensa mayoría de las fisuras anales ocurre en la
línea media posterior; 10 a 15% se presenta en la línea media anterior, y menos
del 1% se reconoce fuera de la línea media.

SÍNTOMAS Y HALLAZGOS

La fisura anal es muy común. Los síntomas característicos incluyen dolor

desgarrador con la defecación y hematoquecia (muchas veces se describe como
sangre en el papel sanitario). Los sujetos también pueden quejarse de una
sensación de espasmo anal intenso y doloroso que perdura varias horas después
de una defecación. En la exploración física es posible observar la fisura en el
anodermo al separar con suavidad las nalgas.

Con frecuencia los sujetos están muy sensibles para tolerar un tacto rectal,
anoscopia o proctoscopia. Una fisura aguda es un desgarro superficial del
anodermo distal y casi siempre cicatriza con tratamiento médico.

En las fisuras crónicas se forma una ulceración y se levantan los bordes, con lo
cual se observan las fibras blancas del esfínter anal interno en la base de la
úlcera. A menudo hay un apéndice cutáneo externo o una papila anal hipertrofiada
en el interior, o ambas cosas. Estas fisuras son más difíciles de tratar y algunas
veces se necesitan medidas quirúrgicas. La localización lateral de una fisura anal
crónica puede indicar una enfermedad subyacente, como enfermedad de Crohn,
VIH, sífilis, tuberculosis o leucemia.
Si hay alguna duda sobre el diagnóstico o se sospecha otra causa del dolor
perianal, como absceso o fístula, quizá sea necesario examinar bajo anestesia.

TRATAMIENTO.

El tratamiento se dirige a romper el ciclo de dolor, espasmo e isquemia, que al

parecer ocasiona el desarrollo de la fisura anal. El régimen terapéutico de primera
línea para reducir al mínimo el traumatismo anal consiste en agentes para
volumen, ablandadores de heces y baños de asiento tibios.

La adición de jalea de lidocaína al 2% o cualquier otra crema analgésica

proporciona alivio sintomático. Algunas veces se aplica ungüento local de
nitroglicerina para mejorar el flujo sanguíneo, pero puede precipitar cefaleas
intensas. También es posible utilizar diltiazem y nefidipina oral y tópico para
cicatrizar fisuras y puede acompañarse de menos efectos secundarios que los
nitratos tópicos.

En ocasiones se emplean para el tratamiento de fisuras fármacos más recientes,

como arginina (un donador de óxido nítrico) y betanecol tópico (un agonista
muscarínico). Casi en todas las fisuras agudas es eficaz el tratamiento médico,
pero sólo cicatriza alrededor de 50% de las crónicas. La toxina botulínica causa
parálisis muscular temporal porque evita la liberación de acetilcolina de las
terminales nerviosas presinápticas.

Se ha propuesto la inyección de toxina botulínica como una alternativa de la

esfinterotomía quirúrgica para fisuras crónicas. Aunque hay pocas complicaciones
de largo plazo con el uso de toxina
botulínica, la cicatrización
parece similar a la obtenida con
otros tratamientos médicos.
El tratamiento quirúrgico se recomienda para las fisuras crónicas que no mejoran
con tratamiento médico, y la esfinterotomía interna lateral es el procedimiento de
elección. El objetivo de este procedimiento es disminuir el espasmo del esfínter
interno mediante la división de una parte del músculo. Se divide cerca del 30% de
las fibras del esfínter interno con una técnica abierta o cerrada. Con esta técnica,
la cicatrización se alcanza en más 95% de los pacientes y la mayoría experimenta
alivio del dolor.

Hay recurrencia en menos del 10% de los casos y el riesgo de incontinencia (casi
siempre de flatos) varía de 5 a 15%. También hay informes de que los colgajos de
avance (VY) con o sin esfinterotomía representan un tratamiento de las fisuras
crónicas que da buenos resultados.
ABSCESO PERIANAL

La mayor parte de los abscesos perianales pueden drenarse bajo anestesia local
en el consultorio, la clínica o el departamento de urgencias. En los abscesos más
grandes y complicados es indispensable el drenaje en el quirófano. Se hace una
incisión cutánea y se extirpa un disco de piel para prevenir el cierre prematuro. No
es necesario empacar la herida y los baños de asiento se inician al día siguiente.

Fistula perianal

Las fístulas perianales son un proceso crónico secundario a la presencia de

abscesos a este nivel. Consisten en la comunicación entre sí de dos superficies
epitelizadas mediante un trayecto que puede ser único o múltiple, cuya
identificación, así como su relación con el complejo esfinteriano del ano, es de
crucial importancia en el manejo terapéutico de estas fístulas.

La mayoría de las fístulas son resultado de un absceso anal. Hay una pequeña cantidad de fístulas
que, con menos frecuencia, son causadas por otros procesos como la enfermedad de Crohn,
enfermedades de transmisión sexual, trauma, tuberculosis, cáncer, o divertículos.

SINTOMAS

Los siguientes pueden ser síntomas o señales de una fístula anal:

 Abscesos anales recurrentes

 Dolor e hinchazón alrededor del ano
 Dolor cuando se defeca
 Hemorragia
 Secreción con sangre o con mal olor (pus) de una apertura alrededor del
ano. El dolor puede disminuir una vez que la fístula se drena.
 Irritación de la piel alrededor del ano debido a las secreciones constantes
 Fiebre, temblores, y una sensación generalizada de cansancio. (No
obstante, estos pueden ser síntomas de muchas enfermedades.)
TRATAMIENTO

Las fístulas sencillas son muy fáciles de solucionar, se realiza lo que llamamos
una puesta a plano, es decir, abrimos el trayecto uniendo la apertura interna con la
externa y convirtiendo el tunel en una herida que cicatrizará de dentro hacia fuera.
El postoperatorio no es doloroso y las molestias que ocasiona son aliviadas
fácilmente con medicamentos analgésicos y antiinflamatorios.

Las fístulas complejas, al contrario, son difíciles de solucionar. Requieren cirujanos

muy especialmente dedicados a esta patología. Estas fístulas precisan,
generalmente, de 2 o más intervenciones ya que en este caso al englobar mucha
musculatura del esfínter anal, si seccionamos el esfínter provocaríamos
incontinencia anal. Actualmente, tenemos varios procedimientos para
solucionarlas, por una parte los sellantes del trayecto (bioglue, plug anal) y por
otra parte, el colgajo endorrectal de avance