VASCULITIS PEDIÁTRIQUES

Estíbaliz Iglesias, Iolanda Jordan.

Hospital Sant Joan de Déu
eiglesias@sjdhospitalbarcelona.org
ijordan@sjdhospitalbarcelona.org

INTRODUCCIÓN

Las vasculitis sistémicas se caracterizan por inflamación en la pared de los vasos

sanguíneos que puede ocurrir de forma primaria o secundaria a una enfermedad
subyacente y provocar isquemia y necrosis tisular al producir estenosis, oclusión,
aneurismas o rotura del vaso (1).

CLÍNICA

Podemos diferenciar dos tipos de vasculitis pediátricas:

Agudas y autolimitadas: Púrpura de Schönlein-Henoch (PSH) y enfermedad de

Kawasaki (EK). Son las más frecuentes en niños. Nos preocupan las complicaciones
que pueden producir (afectación renal en PSH y aneurismas coronarios en EK). En los
últimos años se han descrito polimorfismos genéticos asociados a las vasculitis que
pueden estar en relación con la probabilidad de desarrollo de la enfermedad o de
complicaciones de la misma (2).

Crónicas: el resto. Raras en niños. La clínica varía en función del tipo de vaso
predominantemente afecto y de la extensión. Inicialmente suele ser inespecífica,
similar a infecciones comunes (fiebre, síntomas constitucionales, lesiones cutáneas,
elevación de parámetros inflamatorios), pero hay que sospecharlas cuando esta
sintomatología no se autolimita o cuando existe afectación multiorgánica.

DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN

El gold estándar para el diagnóstico de las vasculitis es la anatomía patológica. Los

criterios de clasificación se utilizan para formar grupos homogéneos de pacientes que
se puedan someter a un mismo protocolo de tratamiento una vez se ha realizado el
diagnóstico de vasculitis, aunque en algunas, como la púrpura de Schönlein-Henoch, el
diagnóstico suela asumirse por criterios clínicos. Estos criterios clasificatorios NO son
diagnósticos (a diferencia de los de la EK) aunque muchas veces sean
incorrectamente utilizados como tales. En Junio de 2005, la European League Against
Rheumatism (EULAR) and Pediatric Rheumatology European Society (PReS)
propusieron una nueva clasificación para las vasculitis pediátricas partiendo de la
clasificación para adultos, con el objetivo de obtener unos criterios más aplicables a la
población pediátrica con una mayor sensibilidad y especificidad que permitiese no
clasificar tantos niños como “no clasificables” (3). Se decidió asumir como pediátrica
toda vasculitis en paciente =/< de 18 años, mantener la clasificación según el tamaño
del vaso predominantemente afecto, considerar sólo las enfermedades pediátricas (se
prescindió de la vasculitis de células gigantes), definir la panarteritis nodosa (PAN)
cutánea como entidad aparte de
la sistémica, subclasificar las vasculitis de vaso pequeño en granulomatosas y
no granulomatosas, y añadir un cuarto grupo de “otras vasculitis” donde se incluyen las
vasculitis que no cumplen criterios para ningún grupo, los cumplen para más de uno o
se ha identificado una etiología (tabla 1). Posteriormente estos criterios fueron
validados para la PSH, PAN, Granulomatosis de Wegener (GW) y Arteritis de
Takayasu (AT) (4) (tabla 2)

Tabla 1: Clasificación de vasculitis pediátricas (adaptado de Ozen S, RupertoN,

Dillon MJ et al. EULAR/PRES endorsed consensus criteria for the classification of
childhood vasculitides. Ann Rheum Dis 2006;65:936-41).

I. Vasculitis que afecta predominantemente a gran vaso: Arteritis de Takayasu

II. Vasculitis que afecta predominantemente a vaso mediano: Poliarteritis nodosa

sistémica pediátrica, poliarteritis nodosa cutánea, enfermedad de Kawasaki

III. Vasculitis que afecta predominantemente a vaso pequeño:

A. Granulomatosas: Síndrome de Churg-Strauss y granulomatosis con

poliangiítis
(Granulomatosis de Wegener)

B. No granulomatosas: Poliangiítis microscópica (PAM), púrpura de Schönlein-Henoch,

vasculitis leucocitoclástica cutánea aislada, urticaria vasculitis hipocomplementémica.

IV. Otras vasculitis: enfermedad de Behçet, vasculitis secundarias a infección (incluida

PAN asociada a Hepatitis B), malignidad y fármacos (incluyendo las vasculitis por
hipersensibilidad), vasculitis asociadas a enfermedades del tejido conectivo, vasculitis
aislada del SNC, síndrome de Cogan y vasculitis no clasificables.

Tabla 2: Criterios clasificatorios finales EULAR/PRINTO/PRES con glosario y

definición de enfermedad (adaptado de Ozen S, RupertoN, Dillon MJ et al.
EULAR/PRES endorsed consensus criteria for the classification of childhood
vasculitides. Ann Rheum Dis 2006;65:936-41; Ozen S et al. EULAR/PRINTO/PRES
criteria for Henoch-Schönlein purpura, childhood polyarteritis nodosa, childhood
Wegener granulomatosis and childhood Takayasu arteritis: Ankara 2008. Part II: Final
classification criteria. Ann Rheum Dis. 2010;69(5):798)

I.Púrpura de Schönlein-Henoch

I.I Glosario:

Púrpura (criterio obligatorio): púrpura (frecuentemente palpable) o petequias, con

predominio en miembros inferiores, no relacionada con trombocitopenia (sensibilidad
(S) 89%; especificidad € 86%).
1. Dolor abdominal: dolor abdominal difuso, cólico, de inicio agudo. Puede asociar
invaginación o sangrado abdominal (S 61%; E 64%)

2. Histopatología: vasculitis leucocitoclástica con depósito predominante de IgA o

glomerulonefritis proliferativa con depósito predominante de IgA (S 93%; E 89%)

3. Artritis o artralgias: artritis de inicio agudo definida como tumefacción articular o

dolor articular con limitación del movimiento; artralgias de inicio agudo
definidas como dolor sin tumefacción articular ni limitación en el movimiento.

4. Afectación
renal:

- proteinuria: >0.3g de proteínas/24 horas ó cociente albúmina/creatinina >30

mmol/mg en muestra de orina de primera hora de la mañana

- hematuria o cilindros hemáticos: >5 hematíes/campo o cilindros hemáticos en

sedimento de orina o =/>2+ en tira de orina (S 33%; E 70%)

I.II Criterios de clasificación (S 100%; E 87%):

Púrpura o petequias (obligatorio) con predominancia en miembros inferiores (si

distribución atípica se requiere biopsia que demuestre depósito de IgA) y al menos 1
de los 4 criterios siguientes:

1. Dolor abdominal

2. Histopatología

3. Artritis o artralgias

4. Afectación renal

II. Panarteritis nodosa sistémica

II.I Glosario

Histopatología: evidencia de vasculitis necrotizante en arterias de mediano o pequeño

calibre (S 84.8%; E 99.7%)

Alteraciones angiográficas: aneurismas, estenosis u oclusión de arterias de pequeño o

mediano calibre, no debidas a displasia fibromuscular u otras enfermedades no
inflamatorias. La modalidad de imagen preferida es la angiografía convencional (S 81%;
E 99.9%)

La presencia de esta histopatología o alteraciones angiográficas son criterio obligatorio

(S90.6%;
E99.6%)

1. Afectación cutánea (S78.8%; E94.3%):

 - livedo reticularis: patrón violáceo reticulado, irregular, de distribución alrededor
de los lóbulos de grasa subcutánea más prominente con el frío.

- nódulos cutáneos: nódulos dolorosos subcutáneos.

- infartos cutáneos superficiales: úlceras cutáneas superficiales (afectando a

piel y tejido superficial subcutáneo) o cambios isquémicos menores (infartos en
lecho ungueal, hemorragias en astilla, necrosis del pulpejo del dedo)

- infartos cutáneos profundos: úlceras cutáneas profundas (afectando a tejido

subcutáneo profundo y estructuras subyacentes), falange digital u otro
tejido periférico (punta de la nariz y orejas), necrosis/gangrena

2. Mialgia o dolor muscular (S72.5%; E83.6%)

3. Hipertensión: presión arterial sistólica/diastólica >percentil 95 para altura (S

29.7%; E 89%)

4. Neuropatía periférica (S 26%; E 99.8%):

- neuropatía sensitiva periférica: pérdida sensitiva en guante o calcetín

- mononeuritis múltiple motora

5. Afectación renal (S 37.3%; E 36.7%):

- proteinuria: >0.3g de proteínas/24 horas ó cociente albúmina/creatinina

>30 mmol/mg en muestra de orina de primera hora de la mañana;

- hematuria o cilindros hemáticos: >5 hematíes/campo o cilindros

hemáticos en sedimento de orina o =/>2+ en tira de orina;

- afectación de la función renal: cálculo del filtrado glomerular por la fórmula

de
- Schwartz con un resultado <50% del valor
normal

II.II Criterios de clasificación (S 89.6%; E 99.6%): histopatología o

alteraciones angiográficas (obligatorio) más 1 de los 5 criterios siguientes:

1. Afectación cutánea

2. Mialgias/dolor muscular

3. Hipertensión

4. Neuropatía periférica

5. Afectación renal

III. Granulomatosis de Wegener

III.I Glosario

1. Histopatología: inflamación granulomatosa en la pared arterial o en el área peri o

extravascular (S 54%; E 99.6%)

2. Afectación de vía aérea superior: secreción nasal crónica purulenta o

sanguinolenta o epístaxis/costras recurrentes (S 83%; E 99%)

3. Afectación laríngea-traqueo-bronquial: estenosis subglótica, traqueal o bronquial

(S22%; E 99.8%)

4. Afectación pulmonar: p r e s e n c i a de nódulos, cavidades o infiltrados fijos

en radiografía de tórax o TC torácico (S 78%; E 92%)

5. ANCA: positividad para ANCA por inmunofluorescencia o ELISA (MPO/p o

PR3/c ANCA9 (S 93%; E 90%)

6. Afectación renal:

- proteinuria: >0.3g de proteínas/24 horas ó cociente albúmina/creatinina

>30 mmol/mg en muestra de orina de primera hora de la mañana

- hematuria o cilindros hemáticos: >5 hematíes/campo o cilindros

hemáticos en sedimento de orina o =/>2+ en tira de orina

- glomerulonefritis necrotizante pauciinmune (S 65%; E 69.6%)

III.II Criterios de clasificación (S 99.3%; E 99.2%): al menos 3 de los

siguientes 6 criterios:

1. Histopatología

2. Afectación de vía aérea superior

3. Estenosis laringo-traqueo-bronquial

4. Afectación pulmonar

5. ANCA positivos

6. Afectación renal

III. Arteritis de Takayasu

III.I Glosario:

Alteraciones angiográficas (criterio obligatorio): angiografía (convencional, TC o RM) de

la aorta y de sus ramas principales y arterias pulmonares mostrando
aneurismas/dilatación, estrechamiento, oclusión o engrosamiento de la pared arterial
no debido a displasia fibromuscular o causas similares; cambios frecuentemente
focales o segmentarios (S 100%; E 99.9%)

1. Déficit de pulso o claudicación: pérdida/disminución/asimetría de los pulsos

periféricos arteriales; claudicación: dolor muscular focal inducido por actividad física
(S74.7%; E 99.1%)

1. Discrepancia en tensión arterial: discrepancia de >10mmHg en la presión sistólica

de los 4 miembros (S 63.5%; E 99.6%)

2. Soplos: soplo (audible) o thrill (palpable) sobre grandes arterias (S 58.8%; E

99.8%)

3. Hipertensión: presión arterial sistólica/diastólica >percentil 95 para altura (S 63.2%;

E 90.5%)

4. Reactantes de fase aguda: VSG >20 mm en la primera hora o PCR de cualquier

valor superior a la normalidad (según laboratorio local) (S 95%; E 14.1%)

III.II Criterios de clasificación (S 100%; E 99.9%)

Alteraciones angiográficas de la aorta o sus ramas principales y arterias pulmonares

mostrando aneurismas/dilatación (criterio obligatorio) más 1 de los siguientes 5
criterios:

1. Déficit de pulso o claudicación

2. Discrepancia en tensión arterial

3. Soplos

4. Hipertensión

5. Reactantes de fase aguda

APROXIMACIÓN AL PACIENTE PEDIÁTRICO CON SOSPECHA DE

VASCULITIS

Cuando nos encontremos ante un paciente en el que sospechemos una vasculitis

(fiebre sin origen conocido, lesiones cutáneas, mononeuritis múltiple, afectación de
órganos sin otra causa conocida…) sugerimos, tras una historia clínica completa y
exploración física adecuada:
1. Descartar otras enfermedades que puedan imitar vasculitis o producir vasculitis
secundarias:
- Fármacos: leflunomida, inhibidores del TNF-alfa, fármacos
antitiroideos
- Infecciones: bacterianas (endocarditis, bacteriemia); virales (VIH, hepatitis, CMV,
VEB, parvovirus B19, VVZ); otras (tuberculosis, sífilis, rickettsia…)
- Enfermedades oncológicas: leucemia,
linfoma.
 - Enfermedades reumatológicas no vasculitis: lupus eritematoso sistémico (LES),
dermatomiositis, artritis idiopática juvenil de inicio sistémico, sarcoidosis
- Vasculopatías no inflamatorias: pueden imitar la forma de presentación clínica
de las vasculitis pediátricas (displasia fibromuscular, síndrome de Marfan,
neurofibormatosis, Síndrome de Ehler-Danlos, síndrome de Loeys-Dietz,
pseudoxantoma elástico…) (5).

2. Realizarunestudiobásicoqueincluya:
- Hemograma con recuento diferencial: leucocitosis puede indicar inflamación por
vasculitis o infección; anemia en contexto de inflamación o enfermedad crónica;
descartar trombopenia como causa de púrpura; puede existir elevación
plaquetaria como reactante inflamatorio
- Reactantes de fase aguda (VSG, PCR) como indicadores de inflamación.
- Estudio de coagulación (si existen lesiones de necrosis)
- Bioquímica con función hepática y renal
- Orina: sedimento y estudio de proteinuria

3. Realizarunestudioespecíficosinotenemosdiagnósticotraselestudiobásico:
3.1.Estudio inmunológico
- ANA/ENA: positivos en población sana, LES y otras enfermedades
autoinmunes. Su positividad puede interferir con algunas determinaciones de
los ANCA (importante saber si existe positividad frente a ANA a la hora de
valorar el resultado de los ANCA) (6).
- ANCA: pueden ser positivos en las vasculitis de pequeño vaso pero también en
otras enfermedades (LES, enfermedad inflamatoria intestinal). Pueden ser de
dos tipos: patrón perinuclear (pANCA) dirigidos contra mieloperoxidasa (anti-
MPO) y patrón citoplasmático (cANCA) dirigidos contra proteinasa 3 (anti-PR3).
No deben pedirse a no ser que exista una alta sospecha clínica de este tipo de
vasculitis.
- Factor reumatoide
- Complemento: descendido en crioglobulinemia mixta esencial, urticaria
vasculitis hipocomplementémica y LES; no suele en el resto de vasculitis
- Factor de von Willebrand: marcador de daño endotelial; también elevado
cuando exista daño vascular no inflamatorio
- Inmunoglobulinas: hipergammaglobulinemia como marcador de inflamación
sistémica
- En función de la sospecha clínica se solicitarán anticuerpos anti-membrana
basal glomerular, crioglobulinas y/o anticuerpos antifosfolípidos.
3.2.-Capilaroscopia
3.3-Estudio órgano-específico
- Pulmón: radiografía de tórax. Valorar necesidad de TC, PFR, fibrobroncoscopia
con lavado broncoalveolar.
- Corazón: ecocardiograma (pueden aparecer aneurismas coronarios en EK pero
también en otras vasculitis como la PAN, infecciones o trastornos inflamatorios)
 - Ojo: estudio oftalmológico con fondo de ojo
- Sistema vascular: ecografía doppler, angio TC, angio RM, angiografía.
- Biopsia tisular: gold estándar para diagnóstico de vasculitis
3.4-Valorar estudio genético de síndromes
autoinflamatorios.

4. Valorar que son pacientes que precisarán inmunosupresión por lo que habrá que
actualizar su calendario vacunal y vacunarles frente a VVZ, realizar mantoux y
serologías VIH, VHB y VHC.

MANEJO

Una vez que hemos realizado el diagnóstico de vasculitis debemos valorar si la

enfermedad está activa (evidencia de inflamación que daña el órgano) o inactiva
(ausencia de actividad inflamatoria). Es importante diferenciar la actividad actual de las
secuelas crónicas de una actividad previa o de otra patología en un paciente que
tiene/ha tenido una vasculitis (por ejemplo que en el momento actual la clínica que
tenga sea por una infección) y en el caso de que exista actividad iniciar tratamiento.

El tratamiento consiste en dos fases:

- primera fase “de inducción”: el objetivo es frenar la
inflamación
- segunda fase “de mantenimiento”: pretende mantener frenada la inflamación
para alcanzar la remisión. Está fase no es necesaria en las vasculitis agudas
autolimitadas (PSH y EK).
Es importante valorar que órgano es el que está afecto porque determinadas
manifestaciones no responden a tratamiento inmunosupresor y necesitan tratamiento
local (por ejemplo la estenosis subglótica en la GW).
El abordaje terapéutico de cada vasculitis será tratado en los apartados
correspondientes pero de forma general podemos diferenciar:
1. Vasculitis sistémicas agudas
autolimitadas:
- PSH: suele ser suficiente un manejo de soporte. El uso de corticoides no ha
demostrado prevenir la afectación renal (7).
- Enfermedad de Kawasaki: AAS (inicialmente a dosis antiinflamatorias 80-100
mg/kg/día en 4 dosis; después a dosis antiagregantes 3-5 mg/kg/día)+IGIV
(2g/kg en dosis única) ha demostrado prevenir la formación de aneurismas
coronarios (8).
2. Vasculitis sistémicas primarias (excluidas las agudas
autolimitadas):
- Fase de inducción: los fármacos más utilizados son corticoides
(prednisona/prednisolona via oral con/sin bolos intravenosos de
metiprednisolona 30 mg/kg/día) y ciclofosfamida en bolos mensuales
intravenosos (750-1000 mg/m2/mes iv durante 6 meses).
- Fase de mantenimiento: los fármacos más utilizados son corticoides,
azatioprina, metotrexate, micofenolato, ciclosporina (9, 10).
El tipo de fármaco utilizado variará en función de la forma de presentación y de la
afectación o no de órganos vitales.
MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE DURANTE Y DESPUÉS DEL TRATAMIENTO:

1. Monitorización clínica: valorar reaparición de los síntomas o aparición de

nuevos (historia clínica y exploración).
2. Monitorizaciónconpruebascomplementarias:
2.1 Para valorar actividad de enfermedad
- Hemograma, VSG, PCR: valorar signos de inflamación (leucocitosis,
trombocitosis, aumento de VSG y PCR)
- Orina: diferenciar daño renal persistente de daño por enfermedad
activa o medicación (hematuria por ciclofosfamida)
- Factor de von Willebrand y otros marcadores de daño endotelial. En el
momento actual todavía no está aclarado si estos marcadores son más
específicos para valorar actividad de enfermedad que otros reactantes de fase
aguda
- Pruebas de imagen: individualizar en cada caso (ej seguimiento de
Takayasu con ecodoppler o angio RM)
- Rebiopsia de tejido: No suele precisarse salvo en
determinados casos de afectación renal donde no se
pueda diferenciar entre actividad o daño crónico
- Escalas de valoración de actividad en vasculitis pediátricas: en el momento
actual no existe una escala de valoración de actividad validada para pediatría.
Recientemente se ha valorado la adecuación del uso de la escala BVAS
utilizada para valorar actividad en adultos con vasculitis ANCA positivas sin
existir buena correlación en pediatría (11), lo que sugiere que al igual que ha
sido necesario adaptar los criterios clasificatorios para nuestros pacientes habrá
que hacerlo con las escalas de valoración
2.2 Para valorar toxicidad de tratamiento: en función del fármaco empleado
(control de transaminasas en tratamiento con metotrexate, de linfocitos y
hematuria en tratamiento con ciclofosfamida…)

BIBLIOGRAFÍA
1. Brogan PA; Dillon MJ. Vasculitis from the pediatric perspective. Curr Rheumatol Rep
2000;2:411-6
2. Elefhteriou D, Brogan PA. Vasculitis in children. Best Practice Research Clinical
Rheumatology 23 (2009) 309-323
3. Ozen S, Ruperto N, Dillon MJ et al. EULAR/PRES endorsed consensus criteria
for the classification of childhood vasculitides. Ann Rheum Dis 2006;65:936-41
4. Ozen S et al. EULAR/PRINTO/PRES criteria for Henoch-Schönlein purpura,
childhood polyarteritis nodosa, childhood Wegener granulomatosis and childhood
Takayasu arteritis: Ankara 2008. Part II: Final classification criteria.
Ann Rheum Dis.2010;69(5):798
5. Eamonn S. Molloy and Carol A. Langford. Vasculitis mimics. Current Opinion in
Rheumatology 2008, 20:29–34
6. Dillon MJ. Henoch-Schönlein purpura: recent advances. Clin Exp
Rheumatol 2007;25:266-8
7. Dillon MJ, Eleftheriou D, Brogan PA. Medium-size-vessel vasculitis. Pediatr
Nephrol (2010)25:1641-1652
8. Brogan P, Eleftheriou D, Dillon M. Small vessel vasculitis. Pediatr Nephrol
(2010)25:1025-1035
9. Morishita K, Li SC, Muscal E, Spalding S, Guzman J, Uribe A et al. Assessing the
performance of the Birmingham Vasculitis Activity Score at Diagnosis for Children
with Antineutrophil Cytoplasmic Antibody-associated Vasculitis in A Registry for
Childhood Vasculitis (ARChive). J Rheumatol 2012;39(4)