1.

Detalles del accidente

11 tripulantes 334 pasajeros

Tras una escala en Orly y un retraso en su horario debido al embarque de última hora de
numerosos pasajeros, TC-JAV despegó hacia Londres a las 11.32 horas.

Poco después de las 11.40 horas, cuando la aeronave había alcanzado los 12.000 pies durante
el ascenso, el Control de Tráfico Aéreo registró una transmisión en idioma turco, en parte
cubierta por un fuerte ruido de fondo y acompañada del aviso de presurización y luego del
aviso de exceso de velocidad; al mismo tiempo el retorno del radar del avión se partió en dos y
la etiqueta del radar secundario desapareció.

Unos setenta segundos después, el DC-10, tendido a gran velocidad y con un ligero ángulo de
descenso, chocó contra las copas de los árboles y se desintegró en el bosque.

Personas: 346 muertos

Aeronave: Destruido

Carga: Destrozado

Consecuencia: Daños sustanciales a tierras forestales estatales

2. Composición de la comisión de investigación y resumen

2.1. comisión de investigación

2.2. Resumen del trabajo

Dos días después del accidente y tras examinar no sólo el lugar del accidente sino
también las partes de la estructura del avión que fueron las primeras en desprenderse
del avión y que se encontraron 15 kilómetros más atrás por debajo de la trayectoria de
vuelo del avión, el presidente de la Comisión decidió crear grupos de trabajo entre
cuyos miembros figuraban varios participantes franceses y extranjeros en la
investigación.

La labor de estos grupos se centró en particular en lo siguiente:

- Estudio de los restos principales y sus componentes principales, establecimiento del

rastro de los restos, traslado de los restos a un hangar o laboratorio para un examen
adicional (servocontroles) y examen de la documentación relativa a la aeronave.

- Toda la información a partir de la cual se pudo reconstruir la historia del vuelo (datos
de la escala realizada por TC-JAV, operaciones de salida y evolución del vuelo) y, en
particular, la reproducción y la transcripción. de las comunicaciones aire/tierra y de la
grabación de voces en cabina, así como estudio de las películas radar y de la
trayectoria de vuelo así definida.

- Análisis de los datos proporcionados por el registrador de datos de vuelo, leído por
primera vez en los EE.UU. en colaboración con expertos franceses.

- Examen de los cuerpos de las víctimas y operaciones de rescate.

3. Investigación

3.1. Historia del vuelo

El domingo 3 de marzo de 1974, el DC-10-10, matrícula TC-JAV, aterrizó en Orly a las

10.02 horas, según lo previsto en el vuelo TK 981 Estambul-París-Londres en el que
participaba.

Al desembarcar se encontraban a bordo 167 pasajeros, de los cuales 50

desembarcaron en París.

El avión estaba estacionado en el stand A2 del satélite oeste de la terminal aérea de

Orly-Sud, donde fue recogido por el personal de la estación THY y el personal de los
servicios del aeropuerto.

En cuanto a la seguridad del aparcamiento de TC-JAV, había un gendarme apostado en

un punto fijo y vigilancia por una patrulla móvil de tres hombres.

Las operaciones de repostaje supusieron el suministro de 10.350 litros de combustible

Jet Al.

Además del personal de la compañía aérea, en el avión participó el personal del

aeropuerto de París encargado de la preparación del vuelo y las operaciones de tráfico,
el manejo de equipaje y carga, las operaciones técnicas (unidad de arranque en
plataforma, remolque de aviones) y la limpieza de la cabina del avión.

La parada normal es de 1 hora, pero se aumentó a 1 hora y 30 minutos debido al

embarque de última hora de numerosos pasajeros de British Airways y Air France.
Estos nuevos pasajeros eran 216 y embarcaron después de pasar los controles
policiales de rutina.

Durante la parada la energía eléctrica fue suministrada por el grupo auxiliar de

potencia desde las 10.00 h hasta el arranque de los motores (no se utilizó el grupo de
arranque en plataforma inicialmente previsto).

La puerta del compartimento de carga de popa, en el lado izquierdo, se cerró

aproximadamente a las 10.35 horas.

Un coche radio de la Gendarmería de Transporte Aéreo escoltó al avión desde el

puesto de estacionamiento hasta la cabecera de la pista de despegue.

La secuencia de acontecimientos que implicó el procedimiento de salida comprendió lo

siguiente, según los horarios de las comunicaciones aire/tierra:

- 111130 horas: Primer contacto con Orly-Prévol para las operaciones de salida.
- 112400 horas: Autorización de Orly-Sol para rodar hasta la pista 08.
- 112840 horas: Autorización del aeropuerto de Orly para alinearse en la pista de
despegue, salida, ruta 18, ascenso inicial al nivel de vuelo 40.

Las condiciones meteorológicas eran buenas:

- Viento: 060°/10 nudos

- Nube: 2/8 Cúmulos a 900 m
- QNH: 1016,2mb
- QFE: 1004,4mb.
- Temperatura: 6,2°C

La aeronave despegó aproximadamente a las 11.30.30 horas. Luego el vuelo se

desarrolló de la siguiente manera:

- 11.300 h: Orly-Départ autorizó el avión al nivel de vuelo 60.

- 113400 hrs: TC-JAV informó en el nivel de vuelo 60 en el que posteriormente fue
transferido al Centro de Control del Área Norte.
- 113610 horas: Después de establecer contacto con el Control de Área, se autorizó
a TC-JAV a ascender al nivel de vuelo 230.
- 113635 horas: El Control solicitó a la aeronave girar a la izquierda hacia
Montdidier.
- 113700 horas: Se alcanzó el nivel de vuelo 70.

La lectura del registrador de datos de vuelo muestra que, de acuerdo con las reglas
operativas de THY, el ascenso probablemente se realizó en el modo automático del
sistema de control de vuelo. El final del viraje a Montdidier y la estabilización en un
rumbo de 345° se produjo sobre las 11.38 horas, se alcanzó el nivel de vuelo 90 y el
CAS era del orden de 300 nudos.

Tres o cuatro segundos antes de las 114.000 horas se escucha el ruido de la

descompresión en la grabación de voz de la cabina, el copiloto dice: 'el fuselaje ha
reventado' y sonó el aviso sonoro de presurización.

- 114013 horas: El controlador que seguía el avance del vuelo TK 981 escuchó una
transmisión confusa, un fuerte ruido de fondo mezclado con palabras en idioma
turco y el aviso de presurización y luego el aviso de exceso de velocidad.

Al mismo tiempo que se escuchaba la señal de aviso de exceso de velocidad, la

etiqueta con el número de vuelo '981' desaparecía del alcance del radar secundario. El
nivel de vuelo 130' permaneció en el alcance por unos momentos. En el radar
primario, el eco de la aeronave se dividió en dos: una parte (que puede corresponder a
las partes expulsadas de la aeronave) permaneció estacionaria a unas 24 NM con un
rumbo de 045° desde Orly y persistió durante dos o tres minutos; la segunda parte, el
eco del propio DC-10, continuó en un camino que se curvaba hacia la izquierda desde
el rumbo 350° hasta el rumbo 280°.

- 14041 hrs: La transmisión confusa dejó de ser recibida por el Control.

- 114.104 horas: Se registró en tierra una nueva transmisión muy corta.
- 114106/07 hrs: Se realizó una última transmisión que continuó hasta las 114113 h.

A partir de las 114150 h. El controlador hizo una denuncia en la calle 10 TK 981 pero
no obtuvo respuesta.

Las diversas grabaciones (grabadora de feria (ekpt.vome recorder, light data recorder)
muestran que transcurrieron unos 7 segundos entre el momento de la descompresión
y el impacto con el suelo.

El registrador de datos de vuelo muestra que en los segundos inmediatamente

después de la despresurización, la velocidad del motor número 2 cayó bruscamente y
la nave giró a la izquierda (9°) y adoptó una actitud de morro hacia abajo. Esta actitud
de morro hacia abajo aumentó rápidamente (hasta -20 °) y la velocidad aumentó (360
nudos, aunque ahora y los motores habían sido desacelerados. La actitud de cabeceo
luego disminuyó la pereresovidad a 4 y la velocidad se volvió estable alrededor de 430
nudos (800 km/h).

El TC-JAV se estrelló en el bosque de Ermenonville, en el lugar conocido como

"Bosquet de Dammartin", en el municipio de Fontaine-Chaalis (Oise), a unos 15 km del
pueblo de Saint-Pathus, donde la descompresión inicial y la pérdida inicial de partes de
la aeronave ocurrieron. No hubo fuego.

En el lugar del accidente, a 37 km al NE de París, el avión volaba a gran velocidad, 430

nudos (unos 800 km/h). Estaba inclinado hacia la izquierda unos 17° y el ángulo de
descenso era del orden de 4°.

La aeronave atravesó el bosque de este a oeste y causó daños en un área rectangular

de 700 m por 100 m.

Entre los ocupantes del avión no hubo supervivientes.

No se escuchó ninguna llamada en la frecuencia de socorro (121,5 MHz).

3.2. Lesiones a personas

3.3. Daños a la aeronave

Tras la expulsión de la puerta de carga trasera del lado izquierdo y de diversas partes
de la estructura del avión (suelo, asientos), el avión se desintegró literalmente en el
posterior impacto a muy alta velocidad en el bosque.

3.4. Otros daños

El Servicio Forestal y de Vías Navegables de Senlis ha realizado la siguiente evaluación

de los daños sobre el terreno:

El área dañada cubrió 6,55 hectáreas distribuidas de la siguiente manera:

- 0,70 hectáreas: pinos albares, de 20 a 30 años;

- 5,85 hectáreas: Pinos silvestres y marítimos de 50 a 70 años.

Los daños se estiman en más de 220.000 francos.

3.5. Información de la tripulación

3.5.1 Tripulación de vuelo

3.5.2 Personal de cabina

3.6. Información de la aeronave

3.6.1. Estructura de avión

3.6.2. Motores

3.6.3. Equipo

3.6.4. Distribución de peso y centro de gravedad.

3.7. Información meteorológica

3.8. Ayudas a la navegación

3.8.1. Procedimiento de salida 18

3.8.2. Radares

3.9. Comunicaciones

3.10. Aeródromo - Servicios aeroportuarios

3.10.1. Manipulación de pasajeros y carga.

3.10.2. Repostaje

3.10.3. Seguridad

3.10.4. Gravar

3.10.5. Pista utilizada

3.11. Registradores de vuelo

3.11.1. Grabadora de voz en cabina

3.11.2. Registrador de datos de vuelo

3.12. Destrucción

3.12.1. Restos principales

3.12.2. Restos encontrados en Saint Pathus

3.13. Información médica y patológica.

3.14. Fuego

3.15. Aspectos de supervivencia - Información de rescate

3.15.1. Aspectos de supervivencia

3.15.2. Operaciones de rescate

3.16. Prueba e investigación

3.16.1. Examen del motor nº 2

El motor nº 2, General Electric CF6-6D, número de serie 451-200, fue

examinado en el Centre d'essais des propulseurs de Saclay. Su examen dio
lugar a las siguientes conclusiones:

 los daños mecánicos encontrados en el examen se debieron al impacto;

 el motor no estaba encendido en el momento del impacto;
 el motor estaba parado en el momento del impacto;
 No había rastros de fuego.

3.16.2. Examen de los servocontroles y de un tornillo estabilizador

horizontal.
Los servocontroles (cuatro para el elevador, dos para el timón y cuatro para los
alerones) fueron recuperados y se encontró que estaban levemente dañados;
por lo tanto, podrían ser examinado.

El examen se realizó en los laboratorios de hidráulica de la UTA en Le Bourget.

Se verificaron las características eléctricas de las válvulas electrohidráulicas de
control de flujo y no se detectó ninguna anormalidad, ni en la parte hidráulica
ni en la eléctrica.

También se examinó uno de los dos tornillos niveladores para el control del
estabilizador horizontal; En este tornillo se encontró que la tuerca se había
atascado en el momento del impacto.

Al examinar el tornillo nivelador y su tuerca, se pudo medir el número de

roscas expuestas entre la parte inferior del tornillo y la parte inferior de la
tuerca. Estas mediciones realizadas únicamente en este tornillo dieron para el
ángulo del estabilizador en el impacto un valor muy cercano a la posición
registrada antes de la pérdida de la puerta.

3.16.3. Examen del actuador del pestillo de la puerta de carga de popa en el

lado izquierdo

La información proporcionada indica que el actuador irreversible de la puerta

fue retirado y se encontraron dos tornillos que sujetaban el soporte cortados,
con una fuerza de corte estimada en 4,700 daN (decámetros Newton).
Además, se menciona que la extensión del eje del actuador fue de 277.5 mm,
medida entre el eje de conexión del actuador a la estructura y el eje en el
extremo del ariete del actuador, mientras que la extensión normal necesaria
para el correcto cierre de los pestillos es de 297 mm. La diferencia entre la
extensión medida del eje del actuador (277.5 mm) y la extensión normal
necesaria para el cierre adecuado de los pestillos (297 mm) indica que el
actuador no estaba en la posición óptima para garantizar un cierre seguro de la
puerta de carga.

El actuador irreversible fue retirado de la puerta. Los dos tornillos que sujetan
el soporte sobre el que está montado se encontraron cortados: la fuerza de
corte se estimó en 47 000 N.

La extensión del eje fue de 277,5 mm medida entre el eje de conexión del
actuador a la estructura y el eje en el extremo del ariete del actuador (donde
se conecta al tubo de torsión). La extensión normal necesaria para el correcto
cierre de los pestillos es de 297 mm.

Posteriormente se llevó a cabo un minucioso examen pericial en colaboración

con las autoridades federales suizas en los laboratorios de Swissair en Zurich,
que están autorizados para el mantenimiento de este equipo.

I) Una extensión incompleta sólo puede deberse a una parada prematura del
motor eléctrico.

Como esto último no ha sido encontrado, es imposible decir si está parada

prematura fue provocada por un fallo intrínseco del motor, o por el
funcionamiento del dispositivo de protección térmica o por el corte accidental
del suministro eléctrico.

Cabe señalar que los bordes de las bridas de sujeción de las 4 manivelas del
pestillo presentaban fuertes marcas (desprendimiento de pintura y metal)
hechas por los pasadores de bloqueo (fig. 8).

Estas marcas no se produjeron durante el último vuelo, pues en ese caso los
pestillos habrían estado activados. Muestran que en circunstancias anteriores
la operación mediante la cual se logra el sobrecentrado era incompleta, ya que
los pasadores deben pasar libremente sin fricción alguna (figuras 1 y 5).

II) Las arandelas del cojinete de bolas (de empuje) que transmite la fuerza para
cerrar los pestillos estaban rotas.

Durante una prueba de compresión de una bola idéntica (de empuje) que
soportaba una fuerza de aproximadamente 20 000 N provocó el fallo de las
arandelas. Como la fuerza que cortó los dos tornillos de fijación superiores (47
N) fue considerablemente mayor, parece normal que un rodamiento en buen
estado se hubiera fracturado al transmitir tal fuerza.

Durante las diversas pruebas realizadas en los laboratorios de Swissair en

Zurich, en presencia de los miembros de la comisión de investigación, el
actuador con el cojinete roto, equipado con un motor en buen estado,
funcionó en el banco de pruebas bajo una carga de prueba de 6650 N (1500
libras). Por otro lado, no logró seguir funcionando más allá de los 10 800 N
(2.415 lbs), aunque según sus especificaciones debería haber alcanzado la
'carga límite' mínima de 11 600 N (2.600 lbs).

En conclusión, se pueden formular dos hipótesis sobre el estado del

rodamiento antes de la operación de cierre de la puerta de carga en el
aeropuerto de Orly:

(1) El estado del rodamiento ya se había deteriorado. Tal deterioro aumenta la

carga sobre el motor eléctrico y puede provocar el corte del suministro de
energía eléctrica por el funcionamiento normal del sistema de protección
térmica.

(2) La fractura del cojinete fue consecuencia de la fuerza anormal transmitida

inmediatamente antes de la expulsión de la puerta.

3.16.4. Comprobación del funcionamiento eléctrico de los interruptores del

circuito de la puerta.

Una verificación del funcionamiento eléctrico de los 5 interruptores instalados

en la puerta arrojó los siguientes resultados:

 FINAL DE CARRERA DE CIERRE: Funcionamiento satisfactorio

 INTERRUPTOR DEL SISTEMA DE LLAMADA EN CABINA: Funcionamiento
satisfactorio
 FINAL DE CARRERA DE DESBLOQUEO: Funcionamiento satisfactorio
 FINAL DE CARRERA DE CIERRE: Funcionamiento satisfactorio
 INTERRUPTOR DE ADVERTENCIA DE LÍMITE DE BLOQUEO: No funcionó
(brazo torcido)

3.16.5. Control del ajuste del sistema de bloqueo.

(a) Interruptor de advertencia de límite de bloqueo

Se realizaron las siguientes reparaciones a los restos de la puerta:

- enderezamiento del tubo de bloqueo;

- enderezar y volver a colocar el soporte del fin de carrera de bloqueo;

- sustitución del interruptor de aviso de límite de bloqueo dañado durante la

colisión, por un interruptor nuevo del mismo tipo.

Después del reensamblaje de las piezas, se hicieron las siguientes

observaciones:

- El percutor P/N 7797-3 ubicado al final del tubo de bloqueo tenía diez calzas,
es decir:

1 cuña P/N ADA 7773-1

8 cuñas PIN ADA 7773-501

1 cuña P/N ADA 7773-503

con un espesor total de 15,9 mm.

- Cuando se empujó el tubo de bloqueo hacia la posición de bloqueo, el

interruptor apagó la luz de advertencia de la cabina de vuelo, aunque los
extremos de los pasadores de bloqueo todavía estaban a 3 milímetros de las
bridas de retención (fig. 3). Cabe señalar, además, que, según el Manual de
Mantenimiento, los extremos de los pasadores de bloqueo en posición
desbloqueada no deben estar a más de 2 mm de las bridas.

En conclusión, el ajuste del interruptor de aviso de límite de bloqueo fue

defectuoso y provocó que el testigo de la cabina de vuelo se apagara cuando
los pestillos no estaban necesariamente cerrados.

b) Ajuste del tubo de bloqueo

Se enderezaron las dos varillas de longitud ajustable mediante las cuales se

pueden variar las posiciones extremas del tubo de bloqueo y se midieron sus
ajustes (el alambre de bloqueo que bloquea las tuercas de ajuste había
permanecido en su posición).

Los ajustes fueron los siguientes:

enlace. P/N ADA 7366: distancia entre centros = 302,79 mm

varilla de empuje. P/N ADA 7372: distancia entre centros = 914,38 mm

Estos ajustes se realizaron luego en las varillas correspondientes de una puerta
del mismo tipo prestada por McDonnell Douglas, a la que se le había quitado la
placa de soporte especificada por SB 52-37, ajustándola así a la definición de
puerta con la que TC- JAV estaba equipado.

3.16.6. Prueba en una puerta con la misma definición que la de TC-JAV

Los restos del examen de esta puerta ajustados como se describió

anteriormente de acuerdo con las medidas realizadas en los escombros fueron
los siguientes:

(1) Cierres cerrados, mango de bloqueo cerrado

Los cuatro pasadores de bloqueo estaban enganchados detrás de las bridas de

sujeción e impedían la apertura de los pestillos, pero solo estaban
parcialmente enganchados. Los extremos de los pasadores de bloqueo estaban
1,6 mm por debajo de la parte posterior de las bridas (figura 4).

La documentación oficial de ajuste - Manual de Mantenimiento, Revisión 4,

enero de 1973 - estipula que los extremos de los pasadores de bloqueo, en la
posición de bloqueo, deben sobresalir 6,35 mm más allá de la cara trasera de
las bridas (figura 5).

En consecuencia, con este ajuste, el tubo de bloqueo en su posición de

bloqueo fue 6,35 + 1,6 = 7,95 mm por debajo de la posición de bloqueo
correcta.

(2) Los pestillos abiertos

Cuando los pestillos estaban abiertos, el movimiento del mango hacia la

posición cerrada se detuvo cuando los pasadores de bloqueo se acercaban
contra las caras frontales de las bridas.

Las pruebas realizadas en la misma puerta, con ajustes variables de las

posiciones extremas de los pasadores de bloqueo, mostraron que la fuerza que
se debe aplicar al mango para forzar su cierre depende de la posición extrema
(bloqueada) a la que se ajusta el tubo de bloqueo.

Cuando este ajuste está de acuerdo con los requisitos del fabricante, es decir,
cuando los extremos de los pasadores de bloqueo sobresalen 6,35 mm más
allá de las caras traseras de las bridas, es físicamente imposible forzar el
mango incluso en ausencia de la placa de soporte para el eje de la puerta de
ventilación (SB 52-37).

Por otro lado, cuando se disminuye esta distancia de 6,35 mm, la fuerza
requerida para el cierre forzado también disminuye. Teóricamente se vuelve
nulo cuando el extremo del pasador de bloqueo está en línea con la cara
frontal de la brida.
 Actuador de pestillo

Eje del actuador

Brida de retención

Pasador de bloque
Tubo de torsión

Pare
Enlace

Gancho de pestillo

Puntos fijos en la estructura.

Dirección de las fuerzas transmitidas

por los pestillos.

Posición en la que se
apaga la luz de
advertencia visual de
la cabina de vuelo
 Posición extrema del
tubo de bloqueo
Manija cerrada

Cara trasera Cara frontal

AJUSTES CORRECTOS
Manija

Tubo de bloqueo Enlace Interruptor de

Placa de soporte advertencia de límite
de bloqueo

Varilla de empuje

uerta de ventilación
Interruptor indicador pilo
Tubo de torsión
Pin de seguridad
Manivela

Brida de retención de la manivela del pestillo

Gancho

Desbloquear interruptor de límite ()

Tubo de bloqueo

Pin de seguridad

Pasador de bloqueo Tubo de torsión

Brida de retención

Ajuste de carrete
Tubo de torsión
doblado

Tubo de bloqueo

Pasador de bloqueo detenido

por la cara frontal de la brida
de restricción
4. Análisis

4.1. Análisis del proceso de expulsión de la puerta de carga trasera del lado
izquierdo.

El factor iniciador de este accidente fue la apertura y expulsión de la puerta de carga

trasera durante el vuelo.

El examen pericial de los restos de la puerta, cuyo sistema de cierre (pestillos, pestillo y
mecanismo de accionamiento) se encontró en buen estado, ha revelado varias
deficiencias. Estos últimos eran tales que el despegue de la aeronave se realizó con los
pestillos muy cerca de su posición correcta cuando estaban cerrados, pero al mismo
tiempo los eslabones que controlan los pestillos no habían alcanzado el sobrecentro
(fig. 2) y como consecuencia natural los pasadores de bloqueo no podrían haber
estado enganchados.

En estas condiciones, la cadena de funcionamiento entre el actuador y los pestillos no

es irreversible: cualquier fuerza ejercida sobre los pestillos se retransmite al actuador
en lugar de ser absorbida por los 4 topes previstos a tal efecto (fig. 1).

El actuador resistió la fuerza de compresión sin desplazamiento de su eje, ya que es

irreversible. Por tanto, transmite la fuerza de los 4 pestillos a los dos pernos (de titanio
de 0,25 pulgadas de diámetro) que sujetan su parte fija a la estructura de la puerta.

La fuerza sobre los pestillos es directamente proporcional a la diferencia entre la

presión dentro del fuselaje y la presión atmosférica. La fuerza es nula en el despegue y
aumenta progresivamente con la altitud hasta unos 22.400 pies.

No hay forma de saber qué medidas tomó la tripulación de vuelo en cuanto a la

presurización de la cabina. No se había comunicado ninguna avería y el nivel de vuelo
elegido para crucero, 240, y el hecho de que los aeródromos de salida y de llegada
tenían la misma elevación permiten suponer que la presurización estaba bajo control
automático. En ese caso, a 12.000 pies la altitud de la cabina era cercana al nivel del
mar y el diferencial de presión del fuselaje debía estar entre 330 y 360 mb (4,7 y 5,2
psi). Cabe señalar que se trata de cifras de la misma magnitud que las estimadas en
relación con el anterior accidente de Windsor (Ontario).

La fuerza transmitida a los pernos de fijación del actuador es el producto de la fuerza

sobre el pestillo y la posición de los brazos de palanca del sistema. (Cuando los pivotes
del brazo articulado están en el punto muerto, la fuerza sobre los pernos del actuador
es cero; la fuerza aumenta a medida que los brazos se alejan de la posición del punto
muerto).

Por lo tanto, la puerta permaneció cerrada mientras los dos pernos que fijaban el
actuador a la estructura de la puerta resistieran la creciente fuerza de presurización.
Cuando los dos cerrojos cedieron, los pestillos se abrieron y la puerta se abrió
repentinamente después de romper el eje superior del actuador de la puerta.

Como resultado de la tensión repentina sobre el fuselaje combinada con la presión

dinámica del aire, la puerta se rompió en varios pedazos y se desprendió del avión.

Para la configuración de la puerta TC-JAV, los estudios realizados han demostrado que
el cierre incompleto de los pestillos se debía a una extensión incompleta del eje del
actuador.

Las pruebas e investigaciones realizadas sobre las piezas recuperadas de los escombros
no lograron establecer con certeza el proceso.

- O el interruptor de control se mantuvo en una posición activa por un tiempo

demasiado corto (la modificación contenida en SB 52-44' aún no se había aplicado
al TC-JAV por lo que un indicador luminoso visual que mostraba que el eje había
llegado al final de su viaje no estaba disponible para el operador).
- O la extensión del eje del actuador se detuvo demasiado pronto debido a:
o el deslizamiento de su limitador de par;
o el funcionamiento normal del dispositivo de disparo de protección térmica
del motor eléctrico,
o corte accidental del suministro eléctrico.

Dado que el motor eléctrico del actuador no fue encontrado después del accidente, es
imposible establecer cuál de las razones anteriores fue la causa del mal
funcionamiento del actuador.

Por último, cabe señalar que la puerta había tenido que cerrarse mediante la
herramienta de accionamiento manual en numerosas ocasiones anteriores, lo que
confirmaría la hipótesis de un funcionamiento errático del actuador.

4.2. Consecuencias de la expulsión en vuelo de la puerta de carga trasera del lado

izquierdo.

La pérdida de la puerta provocó una caída casi instantánea de la presurización

establecida en el compartimento de carga debajo del piso de la cabina de pasajeros.

Los distintos respiraderos de alivio de presión entre el compartimento de carga y la

cabina de pasajeros no tienen el tamaño suficiente para permitir una salida de aire tan
grande como la que entra por la puerta que se abre repentinamente. Como resultado,
hubo un exceso de presión instantáneo sobre el suelo del orden de 36 KPa
(aproximadamente 3,6 toneladas/m2), es decir, el mismo orden de magnitud que en el
caso del N 103 AA (consulte el párrafo 3.16.7).

En el caso del TC-JAV, este exceso de presión, sumado a las tensiones normales en el
suelo, provocó daños tales que partes de los asientos de los pasajeros fueron
expulsados del avión junto con seis pasajeros que probablemente ocupaban dos
unidades de triple asiento en línea y por encima de la puerta de carga. Por lo tanto,
estos daños fueron claramente mayores que en el caso del N 103 AA, en el que la carga
inicial del suelo era más ligera.

Se emprendieron estudios para intentar reconstruir los daños sufridos por los
controles, pero no se pudo establecer con precisión el deterioro de su funcionamiento.
 Sin embargo, debido a que todos los cables del estabilizador horizontal y de control del
elevador están tendidos debajo del piso del DC-10 y debido a la prioridad asignada en
este avión a cada uno de estos controles mecánicos, el estado de aeronavegabilidad
del TC-JAV luego de la pérdida de la puerta de carga y la alteración de la estructura del
piso debió ser tal que la tripulación se quedó sin medios para recuperar el control
suficiente de la aeronave.

5. Conclusiones

5.1. Resultados de la investigación

Las conclusiones de la Investigación son las siguientes:

- Los tripulantes poseían los certificados, licencias y cualificaciones necesarias para

el desempeño de sus funciones en el tipo de aeronave y en el vuelo de que se
trata.
- La aeronave fue certificada, equipada y operada de acuerdo con los requisitos
nacionales e internacionales; tanto en el despegue como en el momento del
accidente, su carga y posición del centro de gravedad se encontraban dentro de los
límites adecuados.
- No obstante, en lo que respecta a la puerta de carga de popa en el lado izquierdo:
o Antes de la entrega, no se había aplicado a la aeronave un Boletín de
Servicio 52-37, que especificaba la instalación de una placa de soporte
diseñada para evitar el cierre forzado de la manija de bloqueo y la puerta
de ventilación en caso de un acoplamiento incompleto del sistema de
cierre. este descuido no se había detectado en el momento de la entrega.
Sin embargo, se descubrió que se habían iniciado los trabajos de aplicación
de esta modificación en el tubo de la cerradura, donde se había realizado
un biselado tosco.
o Mientras la aeronave estaba en servicio se había realizado una
modificación (acceso directo al mecanismo de accionamiento) que no
cumplía con el Boletín de Servicio 52-38.
o Los ajustes de los pasadores de bloqueo y del interruptor de advertencia
de límite de bloqueo fueron incorrectos.
o El percutor del final de carrera de desbloqueo tenía dos calzas de origen
Douglas, rematadas por una calza sin referencia y de una calidad que no se
ajustaba a los estándares aeronáuticos.
- Durante la escala del avión en Orly, la puerta de carga de popa del lado izquierdo
se cerró sin ninguna anomalía aparente, se bajó la manija de bloqueo y se cerró la
puerta de ventilación, aunque los pasadores de bloqueo no estaban enganchados y
no se realizó ninguna inspección visual. realizado a través del puerto de
visualización provisto con el fin de verificar que los pasadores de bloqueo
estuvieran en su lugar.
- El despegue y el ascenso transcurrieron sin incidentes hasta que la aeronave
alcanzó aproximadamente 12.000 pies alrededor de las 11.40 horas.
- En ese momento, la puerta de carga trasera del lado izquierdo se abrió en vuelo y
se desprendió de la estructura de la aeronave.
- La caída de presión en el compartimento de carga provocó una presión inmediata
diferencial que fue suficiente para provocar la rotura de la estructura del piso y la
 consiguiente expulsión de seis pasajeros, sus asientos de cabina y diversos restos
del avión.
- La deformación y rotura del suelo provocaron graves daños a los mandos del
motor nº 2 y a los controles de vuelo cuyos cables pasan por debajo de esta parte
de la estructura de la aeronave y los daños fueron tales que fue imposible para la
tripulación recuperar el control. de la aeronave.
- Debido al diseño del mecanismo en su conjunto, la aplicación incompleta de la
modificación SB 52-37 (ausencia de placa de soporte especificada) y los ajustes
incorrectos encontrados en la medición (pasadores de bloqueo y percutor), fue
posible que el bloqueo de la puerta que se baje la manija sin el uso de ninguna
fuerza anormal y que se apague la luz de advertencia visual de la cabina de vuelo,
cuando los pestillos no estén completamente enganchados y los pasadores de
bloqueo no estén en su lugar. Las pruebas y las investigaciones han confirmado
que los pestillos de las puertas de carga no están completamente enganchados y,
en consecuencia, los pasadores de bloqueo no están enganchados.
- La investigación sobre un accidente en Windsor (Ontario) del 12 de junio de 1972
había aportado pruebas de los graves riesgos que entrañaba una despresurización
repentina del compartimento de carga: la insuficiencia de los respiraderos de alivio
de presión había provocado la rotura del suelo bajo el cual los cables de control de
vuelo corren, provocando así el atasco o rotura de los cables.

5.2. Causas del accidente

El accidente se debió a la expulsión durante el vuelo de la puerta de carga trasera del

lado izquierdo: la repentina despresurización que se produjo provocó la rotura de la
estructura del piso, provocando la expulsión de seis pasajeros y partes de la aeronave,
dejando a N° 2 inoperativo y perjudicando los controles de vuelo (superficies de cola)
por lo que fue imposible para la tripulación recuperar el control de la aeronave.

El factor subyacente en la secuencia de acontecimientos que condujeron al accidente

fue el cierre incorrecto del mecanismo de cierre de la puerta antes del despegue. Las
características del diseño del mecanismo hicieron posible que la puerta de ventilación
estuviera aparentemente cerrada y la puerta de carga aparentemente bloqueada
cuando en realidad los pestillos no estaban completamente cerrados y los pasadores
de bloqueo no estaban en su lugar.

Sin embargo, cabe señalar que se proporcionó una mirilla para poder comprobar
visualmente el encaje de los pasadores de bloqueo.

Este cierre defectuoso de la puerta se debe a una combinación de varios factores:

- aplicación incompleta del Boletín de Servicio 52-37

- modificaciones y ajustes incorrectos que provocaron, en particular, una proyección
insuficiente de los pasadores de bloqueo y el apagado de la luz de advertencia
visual de la cabina de vuelo antes de cerrar la puerta;
- las circunstancias del cierre de la puerta durante la parada en Orly y, en particular,
la ausencia de cualquier inspección visual, a través de la mirilla, para verificar que
los pasadores de bloqueo estaban efectivamente enclavados, aunque en el
momento del accidente la inspección estaba dificultado por el diámetro
inadecuado de la ventana de visualización.

Por último, aunque había una aparente redundancia de los sistemas de control de
vuelo, el hecho de que los respiraderos de alivio de presión entre el compartimiento
de carga y la cabina de pasajeros fueran inadecuados y que todos los cables de control
de vuelo estuvieran tendidos bajo el piso puso a la aeronave en grave peligro en el
caso de cualquier despresurización repentina que cause daños sustanciales a esa parte
de la estructura.

Todos estos riesgos ya se habían hecho evidentes diecinueve meses antes, en el

momento del accidente de Windsor, pero no se adoptó ninguna medida correctiva
eficaz.