Módulo V:

Cirugía renal Laparoscópica:

Nefrectomía parcial laparoscópica.

Nefrectomía radical laparoscópica.

N EFRECT OMÍA PARCIAL LAPAROSCÓPICA

I NST RU ME NT AL Y MAT E R I ALE S:

Bombas neumáticas.

Material para proteger decúbitos.

Rollo mediano o grande.

Mesa básica de instrumental convencional para cirugía laparoscópica.

Instrumental Laparoscópico:

 2 trócares de 10 o 12 mm
 1 o 2 trócares de 5mm
 2 graspers
 1tijera
 Hook y cable
 Clipadora hemolock large (violeta)
 Clipadora LT300
 Doble utilidad 10mm
 Meriland
 Pinza de clamps laparoscópica
 Pinza Lapraty
 Bisturí armónico (opcional).
 Dispositivo para extracción de pieza quirúrgica de 10mm. O bien bolsa con sistema
de cierre.
 Dispositivo para sutura V-Loc 3/0, o bien polidioxanona 3/0 y 2/0.
 Vicryl 1, Monocryl 3/0
 Drenaje k 10 o siliconado 19fr.

T É CNI CA Q U I RÚ RGI CA

Anestesia general
Profilaxis tromboembólica.

Sonda vesical

Posición y abordaje:

El abordaje para realizar nefrectomías parciales laparoscópicas depende de:

 Posición del tumor.

 Antecedentes quirúrgicos del paciente.
 Preferencia del cirujano.
Se puede realizar por vía abdominal o bien por vía lumboscópica, es decir por vía posterior.

En los casos abdominales, tanto la torre de laparoscopía como la instrumentadora se

colocarán del lado de la patología del paciente, por el contrario será en el caso de
lumboscopía.

Se procede a realizar el neumoperitoneo, generalmente con técnica abierta –minilaparotomía,

aunque según el cirujano puede solicitar la utilización de una aguja de Veress. En la vía
abdominal se realiza el neumoperitoneo a través de la colocación del trocar de 10 o 12 mm
umbilical. Si se trata de técnica lumboscópica o retroperitoneal, se hace lo mismo con el trocar
que se ubica por debajo de la punta de la 12va costilla y se crea espacio en el retroperitoneo.

Después de realizar neumoperitoneo, se colocan los trocares accesorios bajo visión, los
mismos serán un trócar de 10 o 12 mm y 1 o 2 de 5 mm.

 Si se trata de vía abdominal, se debe realizar la apertura del retroperitoneo con

hook.
Se procede a disecar el riñón, por debajo de la fascia de Gerota, en la zona del hilio renal para
poder identificar y disecar arteria y vena renal, al punto de poderlas clampear; la disección se
realiza con hook o bisturí armónico.

Luego se buscará la zona de la lesión y se expondrá en la misma la cápsula renal, identificando

la lesión.

Se procede a realizar el clampeo vascular, de arteria y vena por separado. Es importante en

este momento tomar el tiempo que se demorará en retirarlos.

Se procede a extirpar el tumor, a través de la utilización de tijera con cable monopolar, o bien
bisturí armónico.

Luego de que se termina extirpar el tumor el mismo queda abandonado dentro de la cavidad
mientras se realiza hemostasia y cierre de las vías urinarias.

 Hemostasia: puntos V-Loc 3/0 con nudo y clip Lapraty en la punta. (se puede
utilizar Polidioxanona 3/0 del largo de un bisturí).
Se procede a retirar los clamps vasculares y evidenciar la presencia o no de sangrado
remanente.
  Puntos colchoneros: puntos V- Loc 3/0 con nudo, Lapraty y hemolock en la punta,
sustituible por Polidioxanona 2/0.
 La cantidad de puntos dependerá del tamaño de la zona resecada, en casos de
mediana envergadura son 3 puntos de cada uno.
 Se puede aplicar gar argón y/o materiales hemostáticos sintéticos.

Para colocar estos puntos el cirujano utilizará los dos porta agujas, y luego colocará un
Lapraty o Lapraty y hemolock en el otro extremo de la sutura para lograr compresión, luego
cortará la sutura y retirará la aguja.

Se retira la pieza quirúrgica utilizando un dispositivo especial llamado Endocatch, aunque

también se puede fabricar uno utilizando una bolsita de unos 7cm.

Se coloca drenaje, y se procede al cierre de las incisiones, en aponeurosis de ser necesario y

piel.

N EFRECT OMÍA RADICAL LAPAROSCÓP ICA

Las nefrectomías radicales o simples, se realizan por vía anterior en la gran mayoría de los
casos, ya que dicho abordaje ofrece un mejor manejo del pedículo renal; y se puede utilizar
técnica mano asistida o en menor medida laparoscópica pura. En ese caso se llevará a cabo la
misma técnica pero sustituyendo la mano asistida por un trocar de 5 mm.

I NST RU ME NT AL Y MAT E R I ALE S:

Mesa básica de instrumental convencional para cirugía laparoscópica, teniendo en cuenta 2

separadores anchos si fuera mano asistida.

Instrumental laparoscópico:

Trócares:

 Mano asistida: 2 Trócares de 12 mm

1 Trócar de 5 mm en nefrectomía derecha para realizar
la retracción hepática.

1 dispositivo para mano asistida (hand port, o alexis “M”).

 Laparoscópica pura: 2 Trócares de 12mm

1 Trócares de 5mm (se agrega un trócar de 5
mm en nefrectomía derecha para realizar la retracción
hepática).

 1 grasper o 2 para laparoscópica pura.

 1 tijera
 Hook y cable
  Clipadora hemolock large (violeta)
 Clipadora LT300
 Doble utilidad 10mm
 Meriland
 Alexis “M”, medium o similar (hand port) y guante latex free.
 Sutura mecánica vascular de 45mm, larga.
 Vicryl 1, Vicryl 3/0, Monocryl 3/0
 Drenaje k 10 o siliconado 19fr.

T É CNI CA Q U I RÚ RGI CA

Anestesia general

Profilaxis tromboembólica.

Sonda vesical

Posición del paciente.

Antisepsia y colocación de campos.

En el caso de la nefrectomía radical laparoscópica, la instrumentadora aséptica y la torre de

laparoscopía se situarán del lado de la patología, y enfrentados, cirujano y ayúdate. En algunos
casos el ayudante (quién sostiene la endocámara) se coloca junto a la instrumentadora.

Para comenzar se va a realizar:

 Mano asistida: Incisión y colocación de Alexis “M”, mediante incisión de 7 cm

aproximadamente en línea media. El cirujano se coloca en su mano izquierda un
segundo guante latex free, e introduce su mano en el Alexis, sellándolo con el puño
del guante, con su mano separa los órganos hacia abajo permitiendo la colocación
del primer trócar de 12 mm y permitiendo realizar la insuflación del abdomen con
CO2. Se procede a colocar el 2do trócar de 12 mm, y en caso de que sea patología
del lado derecho, el trócar accesorio de 5mm para retracción hepática.

 Laparoscópica Pura: Neumoperitoneo a través de minilaparotomía para colocación

de trocar de 12mm en línea media. Una vez generado el neumoperitoneo, se coloca
el trócar de 12 mm restante y 1 o 2 trócares de 5mm según corresponda.

En los casos de nefrectomía derecha, se flexiona el hígado con grasper, se procede a realizar
la apertura de la línea de Toldt, hasta visualizar la fascia de Gerota. Se coloca una pinza de
Meriland laparoscópica, para levantar el hígado, sujetando la misma al peritoneo parietal si
correspondiera.

Se procederá a continuar con la apertura de la fascia de Gerota, con hook o bisturí armónico,
hasta lograr alcanzar y disecar tanto el uréter como los elementos vasculares.
  Uréter: se colocan hemolocks proximal y distal y se corta con tijera o bisturí
armónico.
 Arteria: se colocan, dos hemolocks distales al riñón y uno proximal, se corta con
tijera.
 Vena: se pueden utilizar hemolocks y bien, sutura mecánica.

Se completa la disección del riñón teniendo en cuenta la existencia de vasos periféricos a

tratar y si es necesaria o no la conservación de la glándula suprarrenal. Se extrae la pieza
quirúrgica a través del Alexis, o bien realizando una incisión acorde a su tamaño en los casos
de laparoscópica pura. Se puede aprovechar la existencia de cirugías previas, por ejemplo una
Pfannestiel de una cesárea, para realizar el procedimiento.

 En casos excepcionales donde el riñón es pequeño se puede extraer con endocatch.

Se vuelve a insuflar el abdomen del paciente, para verificar la hemostasia, y colocar un
drenaje abdominal.

Se cierra la incisión de la mano asistida o la realizada para la extracción de la pieza quirúrgica

con poliglactina 910, calibre 1 para aponeurosis, tejido celular subcutáneo y piel de todas las
incisiones.