PERMISO DE BLOQUEO Y ETIQUETADO

Cod. Documento: TSKH-002065-00-O&M-PO-0015-F01-00

Fecha de elab.: 15 nov. 2022 | Prox. revisión: 15 nov. 2025
Proceso resp.: Sistemas Gestión de Calidad TSK

Validez del Permiso

Inicio Término
Día Mes Año Hora Dia Mes Año Hora

Empresa Ubicación del Trabajo

TSK Dominicana AES Dominicana Contatista

Nombre de la Empresa Contratista

Descripción del Trabajo a Realizar

Empleados Autorizados a Realizar el Trabajo

1 4
2 5
3 6

Marque la Clase de Bloqueo de Energía Peligrosa:

Eléctrica Neumática Mecánica Hidráulica Térmica Gases
Voltaje/Tensión Aire Comprimido Mecanismos Agua Vapor Propano
Alta Partes Móviles Combustibles Condensado CO2
Media Aceite Aire Caliente
Baja Gases
Combustibles

Equipos o Sistemas Puntuales que Deben ser Bloqueados para Realizar El Trabajo:
No. Equipo o Sistema Mecanismo de Bloqueo Lugar Puntual del Bloqueo Responsable del Bloqueo

Sección de Asunción de Responsabilidad

Cargo: Supervisor encargado de ejecutar la labor Supervisor Encargado del Área de Trabajo Supervisor de Seguridad y Salud

Nombre:

Firma:

Me responsabilizo a cumplir las instrucciones aquí

Me responsabilizo por hacer cumplir y apoyar las normas emitidas por Se verificaron las normas y fueron divulgadas
Responsabilidad: emitidas. Acepto la cancelación del trabajo en caso
Seguridad y Salud en el Trabajo al personal involucrado.
contrario.

da clase de Energía, Verificar (Probar) funcionamiento, Colocar Candado e Identificar bloqueo con tarjeta marcada.