HQ-FO032

Septiembre 6
PERMISO PARA TRABAJO EN ALTURAS Emisión de 2022
Revisión 4

Personal
Proyecto / Cliente: Fecha: Personal de SAEG? SI / NO SI / NO
Contratista?

Nombre del
Trabajo en Frio? Trabajo en Caliente? Área:
Contratista:

Sección 1. Ejecutor del trabajo Sección 2. Detalles del Trabajo

Nombre del Solicitante: Tipo de trabajo:

Cargo: Área de ejecución:

Fecha de Validez: Permisos Relacionados:

Equipo Intervenido: N° de Personas Involucradas:

Desde: DD MM AAAA Hasta: DD MM AAAA

Horas: Horas:

Altura aproximada a la cual se va a desarrollar la actividad:

Herramientas a utilizar:

Descripción y procedimiento de la tarea a realizar:

1.
2.
3.
4.

3. Sistema de Ascenso a Utilizar (Diligenciar por el Coordinador de Trabajo Seguro en Alturas)

Brazo Hidráulico con Canasta Linea de

Escalera Andamio Certificado Otro ¿Cual?
(Manlift) Vida Vert.

4. Sistemas de restricción, posicionamiento o detención de caídas a utilizar.

Conectores para Conectores de Eslingas con Líneas de vida

Ganchos de seguridad Mosquetones
restricción de caídas posicionamiento absorbedor autoretráctiles

Otro: ¿Cuales?

5. Elementos de protección personal

Eslinga de ¿Cual
Arnés de cuerpo completo Eslinga en Y Arnés de suspensión Otro
posicionamiento ?

Sección 6. Lista de Chequeo (Diligenciar por el Coordinador de Trabajo Seguro en Alturas)

Ítem Medidas de prevención contra caídas SI NO N/A

1 ¿El personal se encuentra físicamente apto? (verificación del estado de salud para la realización de trabajos en alturas)

2 ¿El personal se encuentra certificado como PERSONAL AUTORIZADO para Trabajo en Alturas y Coordinador de Alturas?

3 ¿El personal tiene la afiliación vigente a la seguridad social?

4 ¿Se ha entrenado al personal en el reconocimiento del riesgo de caída, riesgos asociados y en los métodos de control?

5 ¿Puede eliminarse la necesidad de trabajar en alturas?

6 ¿Se cuenta con la debida señalización, delimitación y/o aislamiento del área del trabajo, barandas en buen estado y demás Medidas de Prevencion aplicables?

7 ¿Se cuenta con los procedimientos para el tipo de labor, asi como el plan de rescate en caso de emergencia?

¿Los Sistemas de Acceso son adecuados para el tipo de labor (alturas / distancias requeridas para el trabajo, resistencia a cargas, diseño y características) y se encuentran certificados
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y en buen estado (sin fracturas, corrosión, partes incompletas o torcidas, etc)?

9 ¿Se cuenta con equipos / herramientas adecuados y en buen estado para la labor?

¿Se garantizan medidas de control ante riesgos eléctricos, biológicos (avispas, abejas, animales peligrosos) y para impedir la caída de objetos, equipos o herramientas a niveles
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inferiores durante la labor en alturas?

11 ¿Se han tenido en cuenta condiciones medio-ambientales adecuadas (iluminación, ausencia de lluvias y/o tormenta eléctrica, neblina o vientos fuertes)?

¿Se cuenta con los equipos de Protección Contra Caidas requeridos (arnéses, eslingas), se inspeccionaron, son acordes a los riesgos y requerimientos propios de la tarea a ejecutar y
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se encuentran en buen estado?
 ¿Se cuenta con los Elementos de Protección Personal Contra Caidas requeridos (casco con barbuquejo, guantes, anteojos, botas, overol), se inspeccionaron y se encuentran en buen
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estado?

¿Hay garantía de medidas de Protección (punto(s) de anclaje y/o Linea(s) de Vida por trabajador) con resistencia y capacidad, adecuadas y seguras para evitar caidas y golpes contra
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estructuras en un nivel inferior?

¿Se ha inspeccionado el sistema de escape del área de trabajo? (anclaje superior e inferior (contrapeso), cuerpo, roldanas, pasadores, soporte en T, freno (palanca y bronces), cable
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con herrajes (guardacabos-prensacables) y grilletes (de cuatro cuerpos))

16 ¿Se ha verificado el Kit de Rescate? (a través del documento de Procedimiento para Rescate en Alturas)

Se cuenta con Botiquin Dotado? (A través de Unidad Médica, con elementos para inmovilización y atención de heridas, hemorragias y demás elementos necesarios de acuerdo al nivel
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de riesgo)
OBSERVACIONES:
 Sección 7. Autoreporte de Condiciones de Salud y verificación de la actividad por cada trabajador

¿Actualmente ¿Ha ingerido

¿Ha sufrido de ¿Realiza usted ¿Ha sentido mareo,
presenta alguna alguna bebida ¿Ha verificado
accidentes laborales actividades fiebre o dolor de
Clase de # de documento enfermedad o esta en alcohólica en las los puntos de Firma
Nombres y Apellidos durante el último deportivas cabeza durante las
documento de identidad tratamiento médico? últimas 24 horas? anclaje? Si o
trimestre? Si es extralaboralmente? últimas 24 horas?
Si es afirmativo, (Responda SI o No
afirmativo Explique (Responda SI o NO) (Responda SI o NO)
Explique NO)

Sección 10. Coordinador de Trabajo Seguro en Alturas (cuando

Sección 8. Firma de la persona que autoriza el trabajo Sección 9. Firma del responsable de activar el plan de emergencias
es diferente de la persona que autoriza el trabajo).

Nombre: Nombre: Nombre:

Firma: Firma: Firma:

Cedula: Cedula: Cedula:

Sección 11. Finalización, Suspensión o Cancelación del Trabajo (Validar con Coordinador de Trabajo Seguro en Alturas)

El sitio de trabajo se deja

Trabajo Finalizado Trabajo Suspendido Trabajo Cancelado
nuevamente ordenado y limpio?

Nombre de la persona que autoriza: Firma: