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SISTEMA DE GESTIÓN DE LA SEGURIDAD Y SALUD EN

EL TRABAJO
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PERMISO EN ALTURAS
Solicitado por: _________________________________

No. Nombres y Apellidos Número de Cédula Cargo Proceso

Hora de solicitud: _____ AM PM Valido de ____AM PM a ___ AM PM Extensión horaria: _________ Horas
Ubicación del trabajo: Descripción del trabajo: Altura:_____ metros

Si No
ELEMENTOS
Arnés de cuerpo completo (Certificado Bajo
Norma ANSI Z 359-1/92).
Eslinga con absorbedor de impacto

Eslinga de Posicionamiento

Talón Retráctil
kit línea de vida vertical portátil (línea, eslinga
con absorbedor de impacto de 90 cm
absorbedor/descendedor, pértiga + caja
receptora, anclaje Portátil).
*Kit línea de vida horizontal (línea de vida y 2
bandas de anclaje).
Andamios (colgantes, tubular)

Casco tipo I o tipo II con barbuquejo.

Calzado de seguridad normal o dieléctrico

Guantes (dieléctrico u otros).

Protección auditiva

Protección visual

Protección respiratoria

Escalera de extensión (2 o 3 cuerpos)

Escalera tipo tijera

Escalera tipo plataforma

Elevador
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SELECCIÓN DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL A

IMPLEMENTAR (Marque con una X SI o NO según corresponda)

ANEXAR LISTA DE VERIFICACIÓN Y CHEQUEO

OBSERVACIONES Y/O PRECAUCIONES ADICIONALES:

ACEPTACIÓN Y AUTORIZACIÓN

Aceptación del permiso

Por la presente se declara haber leído y entendido el presente permiso, y se
asumirá trabajar de acuerdo a sus condiciones.

_____________________________ _________________________
Firma de la solicitante Firma del solicitante
CC CC

AUTORIZACIÓN

Confirmo que las zonas han sido revisadas y examinadas y que las precauciones
señaladas han sido cumplidas y autorizo el trabajo.

______ ____ _ ___ ________

Nombre del Emisor Firma Cédula

___ ___
Nombre del Jefe de área Firma Cédula
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TERMINACIÓN DEL TRABAJO

El trabajo ha sido terminado y todas las personas bajo mi supervisión, materiales y

equipos han sido retirados.

_ __
Nombre del Emisor Firma Cédula

CANCELACIÓN

Por las razones que se detallan a continuación se cancela la autorización para

efectuar el trabajo en altura:

_______________________________

__ _______________
Nombre del Emisor Firma Cédula

La autorización de este permiso es intransferible y cubre sólo una solicitud

de trabajo. Cambios de turno y/o personal responsable del trabajo
REQUIERE UNA NUEVA AUTORIZACIÓN.