RÉGIMEN DE FINANCIAMIENTO SUBSIDIADO

16/04/2024 10:30 A.M. FORMATO DIGITAL DE AFILIACIÓN

P.S. PEDRO ABRAHAN LOPEZ

MORAN TORRES, MARIA LUISA
GUILLEN

AFILIADO

F9 Si tiene problemas con la f ocalización SISFOH, llamar al MIDIS 345-

2323.

CODIGO DE AFILIACION: 2 - 45753739 Buscar:

1. DE LA AFILIACION

Fecha de Afiliación /
15 AGOSTO 2023
levantam iento : 06:59 AM

Plan de Beneficios: PEAS MÁS PLANES COMPLEMENTARIOS (D.U. Nº 046-2021 MODIFICADO POR D.U. Nº 078-2021 / LEY N° 31953)

2. DATOS DEL ASEGURADO

Tipo Doc. Identidad: * DNI Nro. Doc. Identidad: * 45753739

Apellido Paterno: * MEGO Apellido Materno: * VILLEGAS
Nom bres: * CATALINA
Fecha de
15 ABRIL 1989 Edad : 35 Sexo: FEMENINO
Nacim iento: *
Teléfono: Correo Electrónico:

3. DOMICILIO DEL ASEGURADO

Departam ento / Región: * LIMA

Provincia: * HUAROCHIRÍ

Distrito: * SAN ANTONIO

Centro Poblado: JICAMARCA

Dirección: * JR. CERCADO SECTOR CERCADO ANEXO 22 NRO.SN BLOQUE. PISO.01 INTERIOR. MZA. AW

4. ESTABLECIMIENTO QUE REALIZA LA AFILIACION (CENTRO DE DIGITACION)

240301A201 (RENAES:0000001896) CENTRO DE SALUD ZARUMILLA

5. ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE ADSCRIPCIÓN

150716A303 (RENAES:0000007127) PEDRO ABRAHAM LOPEZ GUILLEN

6. DATOS FAMILIARES EN CASO DE CORRESPONDER:

Datos del Padre y/o Madre (en caso de m enores de edad)

PADRE Tipo Doc. Identidad: -- SELECCIONE -- Nro. Doc. Identidad:

Apellidos y Nom bres:

MADRE Tipo Doc. Identidad: -- SELECCIONE -- Nro. Doc. Identidad:

Apellidos y Nom bres:

Datos del Cónyuge ó concubina (o)
Tipo Doc. Identidad: -- SELECCIONE -- Nro. Doc. Identidad:
Apellidos y Nom bres:

7. RESPONSABLE DE LA AFILIACION (CENTRO DE DIGITACION)

DNI: 40702680

Apellidos MORAN TORRES

Nom bres LEONOR MARIA

8. PERSONA MAYOR DE 18 AÑOS ACREDITADA PARA SOLICITAR LA PRESTACIÓN ECONÓMICA DE SEPELIO EN CASO DE
FALLECIMIENTO DEL ASEGURADO

Agregar Acreditado por Sepelio

Nro. Doc.
Tipo Doc. Identidad: * -- SELECCIONE --
Identidad: *
Apellido Paterno: Apellido Materno:
Nom bres:

Fecha de Nacim iento: -- MES -- Edad : Sexo: -- SELECCIONE SEXO --