19/11/22, 10:12 .::.

Formulario de Afiliación - SIS Gratuito

RÉGIMEN DE FINANCIAMIENTO SUBSIDIADO

 19/11/2022 10:12 A.M. FORMATO DIGITAL DE AFILIACIÓN

MENDOZA MORALES, JUAN ALBERTO PALTASHACO

AFILIADO
   
F9 Si tiene problemas con la focalización SISFOH, llamar al MIDIS 345-
2323.

CODIGO DE AFILIACION: 2 -  44733328 Buscar:

1. DE LA AFILIACION 

 Fecha de Afiliación / 2012  

23 FEBRERO
levantamiento : 12:00 AM

 Plan de Beneficios: PEAS MÁS PLANES COMPLEMENTARIOS

2. DATOS DEL ASEGURADO

Tipo Doc.
DNI Nro. Doc. Identidad: * 44733328
Identidad: *
Apellido Paterno: * GARCIA Apellido Materno: * MORETO
Nombres: * ANILA
Fecha de
Nacimiento: * 6   JUNIO   1958 Edad :
64
     Sexo: FEMENINO

Teléfono: Correo Electrónico:

3. DOMICILIO DEL ASEGURADO

Departamento / Región: * PIURA

Provincia: * MORROPÓN
Distrito: * SANTA CATALINA DE MOSSA
Centro Poblado: PUEBLO NUEVO DE MARAY (PUEBLO NUEVO)
Dirección: * NUIEVA ESPERANZA

4. ESTABLECIMIENTO QUE REALIZA LA AFILIACION (CENTRO DE DIGITACION)

200405A201 (RENAES:0000002182) ESTABLECIMIENTO DE SALUD MORROPON

5. ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE ADSCRIPCIÓN

200408A305 (RENAES:0000002200) ESTABLECIMIENTO DE SALUD PUEBLO NUEVO DE MARAY.

6. DATOS FAMILIARES EN CASO DE CORRESPONDER: 

Datos del Padre y/o Madre (en caso de menores de edad)

PADRE Tipo Doc. Identidad: -- SELECCIONE -- Nro. Doc. Identidad:
Apellidos y Nombres:
MADRE Tipo Doc. Identidad: -- SELECCIONE -- Nro. Doc. Identidad:
Apellidos y Nombres:
Datos del Cónyuge ó concubina (o)
Tipo Doc. Identidad: -- SELECCIONE -- Nro. Doc. Identidad:
Apellidos y Nombres:

7. RESPONSABLE DE LA AFILIACION (CENTRO DE DIGITACION)

DNI: 10547919

Apellidos CRUZ PEÑA

Nombres EUGENIO

8. PERSONA MAYOR DE 18 AÑOS ACREDITADA PARA SOLICITAR LA PRESTACIÓN ECONÓMICA DE

SEPELIO EN CASO DE
FALLECIMIENTO DEL ASEGURADO

Agregar Acreditado por Sepelio  

   
Nro. Doc.
Tipo Doc. Identidad: * DNI 03386201
Identidad: *
Apellido Paterno: ZURITA Apellido Materno: CORDOVA
Nombres: LAZARO
Fecha de Nacimiento: 24   MARZO   1958 Edad :
64
   Sexo: MASCULINO

app.sis.gob.pe/SisERP/sisAfiliacionAUS04/03InscripcionSubsid/frmAfiliacionAUS.aspx 1/1