FORMULARIO DE REGISTRO DE SUBSIDIO N° 15597/2023

(PRENATAL, NATALIDAD, LACTANCIA Y SEPELIO)

PROCESO: -

DATOS DEL TITULAR

Primer Nombre: Segundo Nombre: Apellido Paterno: Apellido Materno:

JUAN JAVIER RENJIFO POMA

Número de Carnet: Código RDA: Departamento:

4939522 7844891 LA PAZ Sexo: Hombre Mujer

DATOS DEL/DE LA BENEFICIARIO/A

Primer Nombre: Segundo Nombre: Apellido Paterno: Apellido Materno:

MARA ELENA MAMANI GUTIERREZ

Número de Carnet: Fecha de Nacimiento: Tel. o Cel. (contacto):

7029078 03/03/1988 68166991 Sexo: Hombre Mujer

DATOS DE LA SOLICITUD

Prental: 5° mes 6° mes 7° mes 8° mes 9° mes

19/07/2023

DECLARATORIA DE VALIDEZ

- JURO QUE LOS DATOS DECLARADOS SON VERIDICOS

CASO CONTRARIO, ME SOMETO
A LAS SANCIONES QUE ESTABLECE LA LEY.
- PARA HACER VALIDO LA INFORMACIÓN DEL FORMULARIO, FIRMA DEL TITULAR
DEBE PRESENTAR ADJUNTADO DOCUMENTACIÓN EN
DIRECCIÓN DISTRITAL Ó DEPARTAMENTAL.
- EL FORMULARIO ES TOTALMENTE GRATUITO, NO
REPRESENTA COSTO ALGUNO.