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    El formulario registra la solicitud de subsidio para prenatal, natalidad, lactancia y sepelio presentada por Emilio Larico Sosa. Solicita el beneficio para su pareja Patricia Coaquira Rodriguez, quien dará a luz a Eduardo Osvaldo Larico Coaquira el 24 de noviembre de 2023. El formulario requiere la firma y documentación de Larico Sosa para validar la información provista.

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    El formulario registra la solicitud de subsidio para prenatal, natalidad, lactancia y sepelio presentada por Emilio Larico Sosa. Solicita el beneficio para su pareja Patricia Coaquira Rodriguez, quien dará a luz a Eduardo Osvaldo Larico Coaquira el 24 de noviembre de 2023. El formulario requiere la firma y documentación de Larico Sosa para validar la información provista.

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    FORMULARIO DE REGISTRO DE SUBSIDIO N° 25424/2023

    (PRENATAL, NATALIDAD, LACTANCIA Y SEPELIO)


    PROCESO: -

    DATOS DEL TITULAR

    Primer Nombre: Segundo Nombre: Apellido Paterno: Apellido Materno:


    EMILIO OSVALDO LARICO SOSA

    Número de Carnet: Código RDA: Departamento:


    6857686 7906142 LA PAZ Sexo: Hombre Mujer

    DATOS DEL/DE LA BENEFICIARIO/A

    Primer Nombre: Segundo Nombre: Apellido Paterno: Apellido Materno:


    PATRICIA . COAQUIRA RODRIGUEZ

    Número de Carnet: Fecha de Nacimiento: Tel. o Cel. (contacto):


    6875719 08/06/1987 63182312 Sexo: Hombre Mujer

    DATOS DE LA SOLICITUD

    Prental: 5° mes 6° mes 7° mes 8° mes 9° mes

    Apellido Apellido Primer Segundo Fecha Fecha Fecha Solicitud de:


    Nro
    Paterno: Materno: Nombre: Nombre: Nacimiento C.N.S: Defunción: N. L. S. B.
    :
    1 LARICO COAQUIRA EDUARD OSVALDO 24/11/2023 30/11/2023

    DECLARATORIA DE VALIDEZ

    - JURO QUE LOS DATOS DECLARADOS SON VERIDICOS


    CASO CONTRARIO, ME SOMETO
    A LAS SANCIONES QUE ESTABLECE LA LEY.
    - PARA HACER VALIDO LA INFORMACIÓN DEL FORMULARIO, FIRMA DEL TITULAR
    DEBE PRESENTAR ADJUNTADO DOCUMENTACIÓN EN
    DIRECCIÓN DISTRITAL Ó DEPARTAMENTAL.
    - EL FORMULARIO ES TOTALMENTE GRATUITO, NO
    REPRESENTA COSTO ALGUNO.

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