.::. Formulario de Afiliación - SIS Gratuito http://app.sis.gob.pe/SisERP/sisAfiliacionAUS04/03InscripcionSubsid...

RÉGIMEN DE FINANCIAMIENTO SUBSIDIADO

17/05/2022 09:14 A.M. FORMATO DIGITAL DE AFILIACIÓN

MENDOZA MORALES, JUAN ALBERTO PALTASHACO

AFILIADO

(GRUPO POBLACIONAL DETERMINADO

F9 POR NORMA - NIÑOS ENTRE 0 A 5 AÑOS Si tiene problemas con la focalización SISFOH, llamar al MIDIS
345-2323.
(DS Nº 305-2014-EF))

CODIGO DE AFILIACION: 2 - 92672271 Buscar:

1. DE LA AFILIACION

Fecha de Afiliación / 2022

1 MARZO
levantamiento : 12:00 AM

Plan de Beneficios: PEAS MÁS PLANES COMPLEMENTARIOS

2. DATOS DEL ASEGURADO

Tipo Doc. Identidad: * DNI Nro. Doc. Identidad: * 92672271

Apellido Paterno: * ZURITA Apellido Materno: * CRUZ
Nombres: * ESLITH SARAHI
Fecha de
17 DICIEMBRE 2021 Edad : 0 Sexo: FEMENINO
Nacimiento: *
Teléfono: Correo Electrónico:

3. DOMICILIO DEL ASEGURADO

Departamento / Región: * PIURA

Provincia: * MORROPÓN
Distrito: * SANTA CATALINA DE MOSSA
Centro Poblado: PUEBLO NUEVO DE MARAY (PUEBLO NUEVO)
Dirección: * CASERIO PUEBLO NUEVO

4. ESTABLECIMIENTO QUE REALIZA LA AFILIACION (CENTRO DE DIGITACION)

0000000000 OTRO LUGAR(NO ES EESS)

5. ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE ADSCRIPCIÓN

200408A305 (RENAES:0000002200) ESTABLECIMIENTO DE SALUD PUEBLO NUEVO DE MARAY.

6. DATOS FAMILIARES EN CASO DE CORRESPONDER:

Datos del Padre y/o Madre (en caso de menores de edad)

PADRE Tipo Doc. Identidad: -- SELECCIONE -- Nro. Doc. Identidad:
Apellidos y Nombres:
MADRE Tipo Doc. Identidad: -- SELECCIONE -- Nro. Doc. Identidad:
Apellidos y Nombres:
Datos del Cónyuge ó concubina (o)
Tipo Doc. Identidad: -- SELECCIONE -- Nro. Doc. Identidad:
Apellidos y Nombres:

7. RESPONSABLE DE LA AFILIACION (CENTRO DE DIGITACION)

DNI: 09255068

Apellidos CASAS SULCA

Nombres ROSA ELVIRA

8. PERSONA MAYOR DE 18 AÑOS ACREDITADA PARA SOLICITAR LA PRESTACIÓN ECONÓMICA DE SEPELIO EN CASO DE
FALLECIMIENTO DEL ASEGURADO

Agregar Acreditado por Sepelio

Nro. Doc.
Tipo Doc. Identidad: * DNI 47108695
Identidad: *
Apellido Paterno: CRUZ Apellido Materno: PEÑA
Nombres: MERLY VANESSA

Fecha de Nacimiento: 1 ENERO 1991 Edad : 31 Sexo: FEMENINO

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