RÉGIMEN DE FINANCIAMIENTO SUBSIDIADO

14/04/2020 10:32 A.M. FORMATO DIGITAL DE AFILIACIÓN

LOPEZ HUAYTA, CLARA JAMIN C.S. II EL ESTRECHO

AFILIADO

F9 Si tiene problemas con la focalización SISFOH, llamar al MIDIS 345-

2323.

CODIGO DE AFILIACION: 2 - 73147264 Buscar:

1. DE LA AFILIACION
Fecha de Afiliación / 2011 Plan de
6 JULIO EL ESTRECHO
levantamiento : 12:00 AM Beneficios:

2. DATOS DEL ASEGURADO

Tipo Doc.
DNI Nro. Doc. Identidad: * 76511887
Identidad: *
Apellido Paterno: * DELGADO Apellido Materno: * GORDILLO

Nombres: * JHON ANTONI

Fecha de
30 ENERO 2004 Edad : 19 Sexo: MASCULINO
Nacimiento: *
Teléfono: Correo Electrónico:

3. DOMICILIO DEL ASEGURADO

Departamento / Región: * LORETO

Provincia: * MAYNAS
Distrito: * NAUTA
Centro Poblado: -- SELECCIONE CENTRO POBLADO --
Dirección: * CL LAS COLINAS

4. ESTABLECIMIENTO QUE REALIZA LA AFILIACION (CENTRO DE DIGITACION)

160101A207 (RENAES:0000000008) TUPAC AMARU DE IQUITOS

5. ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE ADSCRIPCIÓN

160101A207 (RENAES:0000000008) TUPAC AMARU DE IQUITOS

6. DATOS FAMILIARES EN CASO DE CORRESPONDER:

Datos del Padre y/o Madre (en caso de menores de edad)

PADRE Tipo Doc. Identidad: -- SELECCIONE -- Nro. Doc. Identidad:
Apellidos y Nombres:
MADRE Tipo Doc. Identidad: -- SELECCIONE -- Nro. Doc. Identidad:
Apellidos y Nombres:
Datos del Cónyuge ó concubina (o)
Tipo Doc. Identidad: -- SELECCIONE -- Nro. Doc. Identidad:
Apellidos y Nombres:

7. RESPONSABLE DE LA AFILIACION (CENTRO DE DIGITACION)

DNI: 40031964

Apellidos GORDILLO HERNANDEZ

Nombres JANETH

8. PERSONA MAYOR DE 18 AÑOS ACREDITADA PARA SOLICITAR LA PRESTACIÓN ECONÓMICA DE SEPELIO EN CASO DE
FALLECIMIENTO DEL ASEGURADO

Agregar Acreditado por Sepelio

Nro. Doc.
Tipo Doc. Identidad: * DNI 05353744
Identidad: *
Apellido Paterno: DELGADO Apellido Materno: GORDILLO
Nombres: JENNY

Fecha de Nacimiento: 05 AGOSTO 2001 Edad : 47 Sexo: FEMENINO

app.sis.gob.pe/SisERP/sisAfiliacionAUS04/03InscripcionSubsid/frmAfiliacionAUS.aspx 1/1
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AFILIADO

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2323.

CODIGO DE AFILIACION: 2 - 73147264 Buscar:

1. DE LA AFILIACION
Fecha de Afiliación / 6 JULIO 2011 Plan de EL ESTRECHO
levantamiento : 12:00 AM Beneficios:

2. DATOS DEL ASEGURADO

Tipo Doc.
DNI Nro. Doc. Identidad: * 72963493
Identidad: *
Apellido Paterno: * RENGIFO Apellido Materno: * ALVAN

Nombres: * STEV PIERO

Fecha de
10 OCTUBRE 2000 Edad : 22 Sexo: MASCULINO
Nacimiento: *
Teléfono: Correo Electrónico:

3. DOMICILIO DEL ASEGURADO

Departamento / Región: * LORETO

Provincia: * MAYNAS
Distrito: * BELEN
Centro Poblado: -- SELECCIONE CENTRO POBLADO --
Dirección: * CL LAS AMERICAS

4. ESTABLECIMIENTO QUE REALIZA LA AFILIACION (CENTRO DE DIGITACION)

160101A207 (RENAES:0000000008) TUPAC AMARU DE IQUITOS

5. ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE ADSCRIPCIÓN

160101A207 (RENAES:0000000008) TUPAC AMARU DE IQUITOS

6. DATOS FAMILIARES EN CASO DE CORRESPONDER:

Datos del Padre y/o Madre (en caso de menores de edad)

PADRE Tipo Doc. Identidad: -- SELECCIONE -- Nro. Doc. Identidad:
Apellidos y Nombres:
MADRE Tipo Doc. Identidad: -- SELECCIONE -- Nro. Doc. Identidad:

Apellidos y Nombres:
Datos del Cónyuge ó concubina (o)
Tipo Doc. Identidad: -- SELECCIONE -- Nro. Doc. Identidad:
Apellidos y Nombres:

7. RESPONSABLE DE LA AFILIACION (CENTRO DE DIGITACION)

DNI: 40031964

Apellidos RENGIFO MURRIETA

Nombres JORGE

8. PERSONA MAYOR DE 18 AÑOS ACREDITADA PARA SOLICITAR LA PRESTACIÓN ECONÓMICA DE SEPELIO EN CASO DE
FALLECIMIENTO DEL ASEGURADO

Agregar Acreditado por Sepelio

Nro. Doc.
Tipo Doc. Identidad: * DNI 05353744
Identidad: *
Apellido Paterno: ALVAN Apellido Materno: MURRIETA
Nombres: JHONATAN

Fecha de Nacimiento: 21 MARZO 1992 Edad : 31 Sexo: MASCULINO

app.sis.gob.pe/SisERP/sisAfiliacionAUS04/03InscripcionSubsid/frmAfiliacionAUS.aspx 1/1
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1. DE LA AFILIACION
Fecha de Afiliación / 6 JULIO 2011 Plan de EL ESTRECHO
levantamiento : 12:00 AM Beneficios:

2. DATOS DEL ASEGURADO

Tipo Doc.
DNI Nro. Doc. Identidad: * 77361977
Identidad: *
Apellido Paterno: * PIZARRO Apellido Materno: * RENGIFO

Nombres: * JHEISON
Fecha de
22 OCTUBRE 2003 Edad : 19 Sexo: MASCULINO
Nacimiento: *
Teléfono: Correo Electrónico:

3. DOMICILIO DEL ASEGURADO

Departamento / Región: * LORETO

Provincia: * MAYNAS
Distrito: * IQUITOS
Centro Poblado: -- SELECCIONE CENTRO POBLADO --
Dirección: * CL 30 DE AGOSTO

4. ESTABLECIMIENTO QUE REALIZA LA AFILIACION (CENTRO DE DIGITACION)

160101A207 (RENAES:0000000008) TUPAC AMARU DE IQUITOS

5. ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE ADSCRIPCIÓN

160101A207 (RENAES:0000000008) TUPAC AMARU DE IQUITOS

6. DATOS FAMILIARES EN CASO DE CORRESPONDER:

Datos del Padre y/o Madre (en caso de menores de edad)

PADRE Tipo Doc. Identidad: -- SELECCIONE -- Nro. Doc. Identidad:
Apellidos y Nombres:
MADRE Tipo Doc. Identidad: -- SELECCIONE -- Nro. Doc. Identidad:

Apellidos y Nombres:
Datos del Cónyuge ó concubina (o)
Tipo Doc. Identidad: -- SELECCIONE -- Nro. Doc. Identidad:
Apellidos y Nombres:

7. RESPONSABLE DE LA AFILIACION (CENTRO DE DIGITACION)

DNI: 40031964

Apellidos MARINA OCHAVANO

Nombres MERLYN

8. PERSONA MAYOR DE 18 AÑOS ACREDITADA PARA SOLICITAR LA PRESTACIÓN ECONÓMICA DE SEPELIO EN CASO DE
FALLECIMIENTO DEL ASEGURADO

Agregar Acreditado por Sepelio

Nro. Doc.
Tipo Doc. Identidad: * DNI 05353784
Identidad: *
Apellido Paterno: PIZARRO Apellido Materno: RENGIFO
Nombres: JEANELLA

Fecha de Nacimiento: 27 ABRIL 1997 Edad : 25 Sexo: FEMENINO

app.sis.gob.pe/SisERP/sisAfiliacionAUS04/03InscripcionSubsid/frmAfiliacionAUS.aspx 1/1
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LOPEZ HUAYTA, CLARA JAMIN C.S. II EL ESTRECHO

AFILIADO

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2323.

CODIGO DE AFILIACION: 2 - 73147264 Buscar:

1. DE LA AFILIACION
Fecha de Afiliación / 6 JULIO 2011 Plan de EL ESTRECHO
levantamiento : 12:00 AM Beneficios:

2. DATOS DEL ASEGURADO

Tipo Doc.
DNI Nro. Doc. Identidad: * 62944962
Identidad: *
Apellido Paterno: * SALAZAR Apellido Materno: * LUCIANO

Nombres: * ALDO
Fecha de
09 ABRIL 2002 Edad : 20 Sexo: MASCULINO
Nacimiento: *
Teléfono: Correo Electrónico:

3. DOMICILIO DEL ASEGURADO

Departamento / Región: * LORETO

Provincia: * MAYNAS
Distrito: * IQUITOS
Centro Poblado: -- SELECCIONE CENTRO POBLADO --
Dirección: * LOS CHANCAS 140

4. ESTABLECIMIENTO QUE REALIZA LA AFILIACION (CENTRO DE DIGITACION)

160101A207 (RENAES:0000000008) TUPAC AMARU DE IQUITOS

5. ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE ADSCRIPCIÓN

160101A207 (RENAES:0000000008) TUPAC AMARU DE IQUITOS

6. DATOS FAMILIARES EN CASO DE CORRESPONDER:

Datos del Padre y/o Madre (en caso de menores de edad)

PADRE Tipo Doc. Identidad: -- SELECCIONE -- Nro. Doc. Identidad:
Apellidos y Nombres:
MADRE Tipo Doc. Identidad: -- SELECCIONE -- Nro. Doc. Identidad:

Apellidos y Nombres:
Datos del Cónyuge ó concubina (o)
Tipo Doc. Identidad: -- SELECCIONE -- Nro. Doc. Identidad:
Apellidos y Nombres:

7. RESPONSABLE DE LA AFILIACION (CENTRO DE DIGITACION)

DNI: 40031964

Apellidos MARINA OCHAVANO

Nombres MERLYN

8. PERSONA MAYOR DE 18 AÑOS ACREDITADA PARA SOLICITAR LA PRESTACIÓN ECONÓMICA DE SEPELIO EN CASO DE
FALLECIMIENTO DEL ASEGURADO

Agregar Acreditado por Sepelio

Nro. Doc.
Tipo Doc. Identidad: * DNI 05353744
Identidad: *
Apellido Paterno: GOMEZ Apellido Materno: MUENA
Nombres: FLORIPEZ

Fecha de Nacimiento: 27 ABRIL 1972 Edad : 47 Sexo: FEMENINO

app.sis.gob.pe/SisERP/sisAfiliacionAUS04/03InscripcionSubsid/frmAfiliacionAUS.aspx 1/1
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LOPEZ HUAYTA, CLARA JAMIN C.S. II EL ESTRECHO

AFILIADO

F9 Si tiene problemas con la focalización SISFOH, llamar al MIDIS 345-

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1. DE LA AFILIACION
Fecha de Afiliación / 6 JULIO 2011 Plan de EL ESTRECHO
levantamiento : 12:00 AM Beneficios:

2. DATOS DEL ASEGURADO

Tipo Doc.
DNI Nro. Doc. Identidad: * 76080345
Identidad: *
Apellido Paterno: * GONZALES Apellido Materno: * LLAJAR

Nombres: * RAFAEL GRABIEL

Fecha de
05 ABRIL 2004 Edad : 18 Sexo: MASCULINO
Nacimiento: *
Teléfono: Correo Electrónico:

3. DOMICILIO DEL ASEGURADO

Departamento / Región: * LORETO

Provincia: * MAYNAS
Distrito: * IQUITOS
Centro Poblado: -- SELECCIONE CENTRO POBLADO --
Dirección: * LOS CHANCAS 140

4. ESTABLECIMIENTO QUE REALIZA LA AFILIACION (CENTRO DE DIGITACION)

160101A207 (RENAES:0000000008) TUPAC AMARU DE IQUITOS

5. ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE ADSCRIPCIÓN

160101A207 (RENAES:0000000008) TUPAC AMARU DE IQUITOS

6. DATOS FAMILIARES EN CASO DE CORRESPONDER:

Datos del Padre y/o Madre (en caso de menores de edad)

PADRE Tipo Doc. Identidad: -- SELECCIONE -- Nro. Doc. Identidad:
Apellidos y Nombres:
MADRE Tipo Doc. Identidad: -- SELECCIONE -- Nro. Doc. Identidad:

Apellidos y Nombres:
Datos del Cónyuge ó concubina (o)
Tipo Doc. Identidad: -- SELECCIONE -- Nro. Doc. Identidad:
Apellidos y Nombres:

7. RESPONSABLE DE LA AFILIACION (CENTRO DE DIGITACION)

DNI: 40031964

Apellidos MARINA OCHAVANO

Nombres MERLYN

8. PERSONA MAYOR DE 18 AÑOS ACREDITADA PARA SOLICITAR LA PRESTACIÓN ECONÓMICA DE SEPELIO EN CASO DE
FALLECIMIENTO DEL ASEGURADO

Agregar Acreditado por Sepelio

Nro. Doc.
Tipo Doc. Identidad: * DNI 05353744
Identidad: *
Apellido Paterno: GOMEZ Apellido Materno: MUENA
Nombres: FLORIPEZ

Fecha de Nacimiento: 27 ABRIL 1972 Edad : 47 Sexo: FEMENINO

app.sis.gob.pe/SisERP/sisAfiliacionAUS04/03InscripcionSubsid/frmAfiliacionAUS.aspx
 RÉGIMEN DE FINANCIAMIENTO SUBSIDIADO
14/04/2020 10:32 A.M. FORMATO DIGITAL DE AFILIACIÓN

LOPEZ HUAYTA, CLARA JAMIN C.S. II EL ESTRECHO

AFILIADO

F9 Si tiene problemas con la focalización SISFOH, llamar al MIDIS 345-

2323.

CODIGO DE AFILIACION: 2 - 73147264 Buscar:

1. DE LA AFILIACION
Fecha de Afiliación / 6 JULIO 2011 Plan de EL ESTRECHO
levantamiento : 12:00 AM Beneficios:

2. DATOS DEL ASEGURADO

Tipo Doc.
DNI Nro. Doc. Identidad: * 74844833
Identidad: *
Apellido Paterno: * VALDES Apellido Materno: * PIZANGO

Nombres: * JOSE LUIS

Fecha de
02 DICIEMBRE 2001 Edad : 22 Sexo: MASCULINO
Nacimiento: *
Teléfono: Correo Electrónico:

3. DOMICILIO DEL ASEGURADO

Departamento / Región: * LORETO

Provincia: * MAYNAS
Distrito: * IQUITOS
Centro Poblado: -- SELECCIONE CENTRO POBLADO --
Dirección: * LOS CHANCAS 140

4. ESTABLECIMIENTO QUE REALIZA LA AFILIACION (CENTRO DE DIGITACION)

160101A207 (RENAES:0000000008) TUPAC AMARU DE IQUITOS

5. ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE ADSCRIPCIÓN

160101A207 (RENAES:0000000008) TUPAC AMARU DE IQUITOS

6. DATOS FAMILIARES EN CASO DE CORRESPONDER:

Datos del Padre y/o Madre (en caso de menores de edad)

PADRE Tipo Doc. Identidad: -- SELECCIONE -- Nro. Doc. Identidad:
Apellidos y Nombres:
MADRE Tipo Doc. Identidad: -- SELECCIONE -- Nro. Doc. Identidad:

Apellidos y Nombres:
Datos del Cónyuge ó concubina (o)
Tipo Doc. Identidad: -- SELECCIONE -- Nro. Doc. Identidad:
Apellidos y Nombres:

7. RESPONSABLE DE LA AFILIACION (CENTRO DE DIGITACION)

DNI: 40031964

Apellidos MARINA OCHAVANO

Nombres MERLYN

8. PERSONA MAYOR DE 18 AÑOS ACREDITADA PARA SOLICITAR LA PRESTACIÓN ECONÓMICA DE SEPELIO EN CASO DE
FALLECIMIENTO DEL ASEGURADO

Agregar Acreditado por Sepelio

Nro. Doc.
Tipo Doc. Identidad: * DNI 05353744
Identidad: *
Apellido Paterno: GOMEZ Apellido Materno: MUENA
Nombres: FLORIPEZ

Fecha de Nacimiento: 27 ABRIL 1972 Edad : 47 Sexo: FEMENINO

app.sis.gob.pe/SisERP/sisAfiliacionAUS04/03InscripcionSubsid/frmAfiliacionAUS.aspx
 RÉGIMEN DE FINANCIAMIENTO SUBSIDIADO
14/04/2020 10:32 A.M. FORMATO DIGITAL DE AFILIACIÓN

LOPEZ HUAYTA, CLARA JAMIN C.S. II EL ESTRECHO

AFILIADO

F9 Si tiene problemas con la focalización SISFOH, llamar al MIDIS 345-

2323.

CODIGO DE AFILIACION: 2 - 73147264 Buscar:

1. DE LA AFILIACION
Fecha de Afiliación / 6 JULIO 2011 Plan de EL ESTRECHO
levantamiento : 12:00 AM Beneficios:

2. DATOS DEL ASEGURADO

Tipo Doc.
DNI Nro. Doc. Identidad: * 63388128
Identidad: *
Apellido Paterno: * MANUYAMA Apellido Materno: * DAHUA

Nombres: * LEANDRO
Fecha de
17 FEBRERO 2001 Edad : 22 Sexo: MASCULINO
Nacimiento: *
Teléfono: Correo Electrónico:

3. DOMICILIO DEL ASEGURADO

Departamento / Región: * LORETO

Provincia: * MAYNAS
Distrito: * IQUITOS
Centro Poblado: -- SELECCIONE CENTRO POBLADO --
Dirección: * LOS CHANCAS 140

4. ESTABLECIMIENTO QUE REALIZA LA AFILIACION (CENTRO DE DIGITACION)

160101A207 (RENAES:0000000008) TUPAC AMARU DE IQUITOS

5. ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE ADSCRIPCIÓN

160101A207 (RENAES:0000000008) TUPAC AMARU DE IQUITOS

6. DATOS FAMILIARES EN CASO DE CORRESPONDER:

Datos del Padre y/o Madre (en caso de menores de edad)

PADRE Tipo Doc. Identidad: -- SELECCIONE -- Nro. Doc. Identidad:
Apellidos y Nombres:
MADRE Tipo Doc. Identidad: -- SELECCIONE -- Nro. Doc. Identidad:
Apellidos y Nombres:
Datos del Cónyuge ó concubina (o)
Tipo Doc. Identidad: -- SELECCIONE -- Nro. Doc. Identidad:
Apellidos y Nombres:

7. RESPONSABLE DE LA AFILIACION (CENTRO DE DIGITACION)

DNI: 40031964

Apellidos MARINA OCHAVANO

Nombres MERLYN

8. PERSONA MAYOR DE 18 AÑOS ACREDITADA PARA SOLICITAR LA PRESTACIÓN ECONÓMICA DE SEPELIO EN CASO DE
FALLECIMIENTO DEL ASEGURADO

Agregar Acreditado por Sepelio

Nro. Doc.
Tipo Doc. Identidad: * DNI 05353744
Identidad: *
Apellido Paterno: GOMEZ Apellido Materno: MUENA
Nombres: FLORIPEZ

Fecha de Nacimiento: 27 ABRIL 1972 Edad : 47 Sexo: FEMENINO

app.sis.gob.pe/SisERP/sisAfiliacionAUS04/03InscripcionSubsid/frmAfiliacionAUS.aspx
 RÉGIMEN DE FINANCIAMIENTO SUBSIDIADO
14/04/2020 10:32 A.M. FORMATO DIGITAL DE AFILIACIÓN

LOPEZ HUAYTA, CLARA JAMIN C.S. II EL ESTRECHO

AFILIADO

F9 Si tiene problemas con la focalización SISFOH, llamar al MIDIS 345-

2323.

CODIGO DE AFILIACION: 2 - 73147264 Buscar:

1. DE LA AFILIACION
Fecha de Afiliación / 6 JULIO 2011 Plan de EL ESTRECHO
levantamiento : 12:00 AM Beneficios:

2. DATOS DEL ASEGURADO

Tipo Doc.
DNI Nro. Doc. Identidad: * 90484641
Identidad: *
Apellido Paterno: * CHAVES Apellido Materno: * YEPES

Nombres: * BRAULIO ELIAS

Fecha de
14 MAYO 2004 Edad : 18 Sexo: MASCULINO
Nacimiento: *
Teléfono: Correo Electrónico:

3. DOMICILIO DEL ASEGURADO

Departamento / Región: * LORETO

Provincia: * MAYNAS
Distrito: * IQUITOS
Centro Poblado: -- SELECCIONE CENTRO POBLADO --
Dirección: * LOS CHANCAS 140

4. ESTABLECIMIENTO QUE REALIZA LA AFILIACION (CENTRO DE DIGITACION)

160101A207 (RENAES:0000000008) TUPAC AMARU DE IQUITOS

5. ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE ADSCRIPCIÓN

160101A207 (RENAES:0000000008) TUPAC AMARU DE IQUITOS

6. DATOS FAMILIARES EN CASO DE CORRESPONDER:

Datos del Padre y/o Madre (en caso de menores de edad)

PADRE Tipo Doc. Identidad: -- SELECCIONE -- Nro. Doc. Identidad:
Apellidos y Nombres:
MADRE Tipo Doc. Identidad: -- SELECCIONE -- Nro. Doc. Identidad:
Apellidos y Nombres:
Datos del Cónyuge ó concubina (o)
Tipo Doc. Identidad: -- SELECCIONE -- Nro. Doc. Identidad:
Apellidos y Nombres:

7. RESPONSABLE DE LA AFILIACION (CENTRO DE DIGITACION)

DNI: 40031964

Apellidos MARINA OCHAVANO

Nombres MERLYN

8. PERSONA MAYOR DE 18 AÑOS ACREDITADA PARA SOLICITAR LA PRESTACIÓN ECONÓMICA DE SEPELIO EN CASO DE
FALLECIMIENTO DEL ASEGURADO

Agregar Acreditado por Sepelio

Nro. Doc.
Tipo Doc. Identidad: * DNI 05353744
Identidad: *
Apellido Paterno: GOMEZ Apellido Materno: MUENA
Nombres: FLORIPEZ

Fecha de Nacimiento: 27 ABRIL 1972 Edad : 47 Sexo: FEMENINO

app.sis.gob.pe/SisERP/sisAfiliacionAUS04/03InscripcionSubsid/frmAfiliacionAUS.aspx
 RÉGIMEN DE FINANCIAMIENTO SUBSIDIADO
14/04/2020 10:32 A.M. FORMATO DIGITAL DE AFILIACIÓN

LOPEZ HUAYTA, CLARA JAMIN C.S. II EL ESTRECHO

AFILIADO

F9 Si tiene problemas con la focalización SISFOH, llamar al MIDIS 345-

2323.

CODIGO DE AFILIACION: 2 - 73147264 Buscar:

1. DE LA AFILIACION
Fecha de Afiliación / 6 JULIO 2011 Plan de EL ESTRECHO
levantamiento : 12:00 AM Beneficios:

2. DATOS DEL ASEGURADO

Tipo Doc.
DNI Nro. Doc. Identidad: * 62763656
Identidad: *
Apellido Paterno: * YUMBATO Apellido Materno: * CAVALCANTA

Nombres: * GEYSER SEBASTIAN

Fecha de
07 ABRIL 2004 Edad : 18 Sexo: MASCULINO
Nacimiento: *
Teléfono: Correo Electrónico:

3. DOMICILIO DEL ASEGURADO

Departamento / Región: * LORETO

Provincia: * MAYNAS
Distrito: * IQUITOS
Centro Poblado: -- SELECCIONE CENTRO POBLADO --
Dirección: * LOS CHANCAS 140

4. ESTABLECIMIENTO QUE REALIZA LA AFILIACION (CENTRO DE DIGITACION)

160101A207 (RENAES:0000000008) TUPAC AMARU DE IQUITOS

5. ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE ADSCRIPCIÓN

160101A207 (RENAES:0000000008) TUPAC AMARU DE IQUITOS

6. DATOS FAMILIARES EN CASO DE CORRESPONDER:

Datos del Padre y/o Madre (en caso de menores de edad)

PADRE Tipo Doc. Identidad: -- SELECCIONE -- Nro. Doc. Identidad:
Apellidos y Nombres:
MADRE Tipo Doc. Identidad: -- SELECCIONE -- Nro. Doc. Identidad:
Apellidos y Nombres:
Datos del Cónyuge ó concubina (o)
Tipo Doc. Identidad: -- SELECCIONE -- Nro. Doc. Identidad:
Apellidos y Nombres:

7. RESPONSABLE DE LA AFILIACION (CENTRO DE DIGITACION)

DNI: 40031964

Apellidos MARINA OCHAVANO

Nombres MERLYN

8. PERSONA MAYOR DE 18 AÑOS ACREDITADA PARA SOLICITAR LA PRESTACIÓN ECONÓMICA DE SEPELIO EN CASO DE
FALLECIMIENTO DEL ASEGURADO

Agregar Acreditado por Sepelio

Nro. Doc.
Tipo Doc. Identidad: * DNI 05353744
Identidad: *
Apellido Paterno: GOMEZ Apellido Materno: MUENA
Nombres: FLORIPEZ

Fecha de Nacimiento: 27 ABRIL 1972 Edad : 47 Sexo: FEMENINO

app.sis.gob.pe/SisERP/sisAfiliacionAUS04/03InscripcionSubsid/frmAfiliacionAUS.aspx