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Formato de Afiliación

SEGURO SIS - REGIMÉN CÓDIGO DE AFILIACIÓN


SUBSIDIADO 2 48680649

DE LA AFILIACIÓN

Fecha de Afiliación: 27 / 03 / 2014


Tipo Seguro: SUBSIDIADO (SIS GRATUITO)
Plan: PEAS MÁS PLANES COMPLEMENTARIOS

DATOS DEL ASEGURADO

DNI: 48680649
Apellidos y Nombres: ORTIZ VALERO, MARIBEL
Fecha nacimiento: 08 / 01 / 1988 Edad: 35
Sexo: FEMENINO
Teléfono de Contacto: Correo electrónico:

DOMICILIO DEL ASEGURADO

Departamento: JUNÍN
Provincia: HUANCAYO
Distrito: SANTO DOMINGO DE ACOBAMBA
Centro Poblado : SANTO DOMINGO DE ACOBAMBA
Dirección: ACOBAMBA SN

ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE AFILIACIÓN

EESS Afiliacion: 120107A201 (RENAES:0000000608) CHILCA

ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE ADSCRIPCIÓN

EESS Adscripcion: 120135A201 (RENAES:0000000666) SANTO DOMINGO DE ACOBAMBA

PERSONA MAYOR DE 18 AÑOS ACREDITADA PARA SOLICITAR LA PRESTACIÓN ECONÓMICA DE SEPELIO EN CASO DE
FALLECIMIENTO DEL ASEGURADO

DNI / CE: 44276563


Apellidos y Nombres: YARANGA VELIZ, ANGEL DAMAZO
Fecha de Nacimiento : 02 / 11 / 1986 Sexo: MASCULINO

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