SOLICITUD SEGURO DE ACCIDENTES

Datos generales Colectivo para convenios

Mediador

Tomador: Asegurado declara que, de conformidad con el cuestionario facilitado por el Asegurador, ha declarado todas las circunstancias
que puedan ser de relevancia para la valoración del riesgo asegurado a la fecha de la Solicitud de Seguro.

Domicilio: HF94+2J6, Av. Francisco Mostajo,

José Luis Bustamante y Rivero 04011
Población: Arequipa C.P.: Provincia: José Luis Bustamante y Ribero

Teléfono: 954236852 Fax:

E-mail: arequipajardin@gmail.com Persona de contacto: David muñoz

Nombre / Razón Social: C.I.F. / N.I.F.: G81718249
Datos sobre la actividad de la empresa y la plantilla Convenio
colectivo al que está adherido la empresa solicitante:
Código del Convenio Colectivo:
Actividad de la empresa solicitante:
Nº de Trabajadores*:
* Todos los que consten en el TC2 de la empresa:

Siniestralidad
¿Existen en la plantilla del Tomador personas que hayan padecido un accidente o enfermedad, pendientes de resolución por la Seguridad
Social y/o Organismos Públicos que les sustituya y/o Juzgados de lo Social?
NO X SÍ,

o en Incapacidad Laboral Transitoria ( I.L.T.)

X NO SÍ

En caso afirmativo, indicar nombre y apellidos, fecha de accidente o enfermedad, así como el tipo de reclamación pendiente de resolución.

X NO

3 Seguros anteriores o vigentes

¿Tiene el Tomador actualmente cubiertas las garantías solicitadas mediante otra póliza de seguro?: SI No
Fecha de vencimiento de la póliza: 23/05/2023
ASACC-1010 Hoja 1 de 2

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Fecha de efecto solicitada 18/04/2023

El abajo firmante declara que las respuestas y afirmaciones que anteceden son ciertas, no habiendo ocultado nada que pueda desvirtuar
la apreciación del riesgo, comprendiendo que en el caso de indicaciones incompletas o no verdaderas serán de aplicación los artículos
10º y concordantes de la Ley del Contrato de Seguro, PRODUCIÉNDOSE, SI MEDIÓ DOLO O CULPA GRAVE EN LA DECLARACIÓN, LA
PÉRDIDA DEL DERECHO A LA PRESTACIÓN EN CASO DE SINIESTRO.
Asimismo, el abajo firmante declara haber recibido en el momento de formalizar la presente solicitud, la información a que se refiere el
artículo 104 y siguientes del Reglamento de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados (RD 2486/1.998, de 20 de Noviembre, BOE
nº 282, 25.11.98), y por lo tanto declara tener conocimiento de la legislación aplicable al contrato, de las diferentes acciones e instancias
de reclamación, tanto internas como externas, utilizables en caso de litigio, así como el procedimiento a seguir.
De acuerdo con lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, los datos
de carácter personal suministrados serán incluidos en ficheros cuya titularidad corresponde a Asefa, S.A. Seguros y Reaseguros, con la
 4 Observaciones:

finalidad de gestionar y tramitar el presupuesto solicitado y, en su caso, la suscripción del seguro solicitado, así como para ofrecerle otros
productos o servicios relacionados con el sector asegurador.
La cumplimentación de todos los datos personales solicitados es totalmente voluntaria, pero necesaria para la tramitación del seguro.
Dichos datos podrán ser cedidos a aquellas entidades del sector asegurador que, de acuerdo con la finalidad y objeto del contrato, así
como por cuestiones de reaseguro y coaseguro intervengan única y exclusivamente para la finalidad anteriormente indicada.
Igualmente, se notifica que los datos o parte de ellos, así como los que se generen en caso de siniestro podrán ser cedidos a organismos
públicos o privados relacionados con el sector asegurador, con fines estadísticos-actuariales y de prevención del fraude, en la selección
de riesgos y en la liquidación de siniestros.
De igual manera, le informamos de la posibilidad de ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición en relación
con sus datos de carácter personal, para lo que podrá dirigirse por escrito al responsable del tratamiento, Asefa, S.A. Seguros y
Reaseguros, a la atención del Departamento de Calidad: Avda. de Manoteras, 32 – Edificio A, 28050, Madrid, o en: calidad@asefa.es

En el Jardín de la cerveza el 22 de abril del 2023

El Mediador, El Tomador y/o Asegurado,

(ES IMPRESCINDIBLE LA FIRMA DEL TOMADOR Y/O DEL ASEGURADO PARA DAR PLENA VALIDEZ A ESTE DOCUMENTO).

Información para el candidato a Tomador del

Seguro
Legislación Aplicable: Ley 50/80, de Contrato de
Seguro; Real Decreto Legislativo 6/2004 por el que se
aprueba el texto refundido de la Ley de Ordenación y
Supervisón de los Seguros Privados. Orden ECO/ 734/2004
de 11 de marzo, sobre los departamentos y servicios de
atención al cliente y defensor del cliente de las entidades
financieras. Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos
de Carácter Personal.
ASACC-1010
Instancias de Reclamación:
a) Interna: Departamento de Atención al Cliente de Asefa, S.A., sito en la
Avda. de Manoteras 32, edificio A de Madrid, teléfono 917812200 fax
917812222,correo electrónico atencionalcliente@asefa.es.
b) Administrativa: Mediante escrito dirigido al Comisionado para la
Defensa del cliente de la Dirección General de Seguros y de Fondos de
Pensiones, sito en Paseo de la Castellana 44 de Madrid.
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