HISTORIA CLINICA

1) ECTOSCOPIA

2) ANAMNESIS

2.1 DATOS DE FILIACION:

Nombres y apellidos:
Edad:
Sexo:
Ocupación:
Estado Civil:
Idioma:
Grado de instrucción:
Religión:
Raza:
Fecha y lugar de nacimiento:
Lugar de procedencia:
Tiempo en el lugar de procedencia:
Residencia actual:
Forma de ingreso:
Fecha de ingreso:
Fecha de Historia clínica:
Persona responsable:
Responsable de la Historia Clínica:
Tipo de anamnesis:
Teléfono:

2.2 ENFERMEDAD ACTUAL

2.2.1. Tiempo de enfermedad:

2.2.2. Forma de inicio:
 2.2.3. Curso:
2.2.4. Signos y síntomas principales:
2.2.5. Relato:
2.2.6. Funciones Biológicas:

Apetito: Orina:
Sed: Deposiciones:
Sueño: Peso:

2.3 ANTECEDENTES

2.3.1 PERSONALES

2.3.1.1. Generales:
- Vivienda:
Material: Ubicación geográfica: Luz:
Numero de dormitorios: Ventilación: Agua:
Número de personas: Crianza de animales: Desagüe:
- Alimentación:
- Vestimenta:
- Residencias anteriores:
- Ocupaciones anteriores:
2.3.1.2. Fisiológicos:
- Desarrollo psicomotriz:
- Escolaridad:
- Número de matrimonios:
- Deporte:
- Habilidades:
Esfera sexual:
- Primera relación sexual:
- Número de parejas sexuales:
- Frecuencia de relaciones sexuales:
- Uso de preservativo:
- Contacto de riesgo:
 - Relaciones contra natura:
2.3.1.3. Patológicos:
- Eruptivas:
- Hipertensión arterial:
- Diabetes Mellitus:
- TBC:
- ITS:
- Asma:
- Hepatitis:
- Cáncer:
Otros:
 Accidentes y secuelas:
 Hospitalizaciones previas:
 Operaciones quirúrgicas previas:
 Transfusiones:
 Vacunas:
 Alergias:
 Ultima Rx de tórax:
 Reacciones alérgicas medicamentosas:
 Hábitos nocivos:
 Alcohol:
 Tabaco:
 Drogas:
 Café, té:

2.3.2. ANTECEDENTES FAMILIARES

- Abuelos:
 AP:
 AM:
 AP:
 AM:
- Padre:
 - Madre:
- Hermanos:
- Hijos:
- Esposa (o):
Nota: Familiar vivo, edad, sano o enfermedad que padece
Familiar fallecido, a qué edad y causa de deceso.

3)EXAMEN FISICO
3.1 GENERAL.

3.1.1. FUNCIONES VITALES

FC: FR: Pulso: PA:

Temperatura: SAT.:
Peso: Talla: IMC:
3.1.2. ASPECTO GENERAL
- Biotipo:
- LOTEP:
- Estado de nutrición:
- Grado de colaboración al interrogatorio:
- Facies:
- Actitud (postura):

3.1.3. PIEL Y FANERAS

- Color:
- Temperatura:
- Humedad:
- Consistencia (elasticidad, laxitud):
- Hallazgos anormales (maculas, pápulas, nódulos, tumores):

3.1.4. TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO:

- Cantidad y distribución del tejido adiposo:
- Hallazgos anormales (infiltraciones, edema – características, color, T°, consistencia,
distribución, fóvea, signos de celulitis):
 3.1.5. APARATO LOCOMOTOR:
- Sistema osteoarticular:
- Columna vertebral:
3.1.6 LINFATICOS:
3.1.6.1 Inspección y palpación:
- Localización:
- Numero:
- Tamaño:
- Dolorabilidad:
- Fijación a planos profundos (móvil, sésil, fijo):
- Consistencia (dura, pétrea, blanda):

Se debe tener en cuenta los siguientes grupos ganglionares:

- Occipital y mastoideo
- Submaxilar y submentoniano
- Cervicales (esternocleidomastoideo)
- Supraclaviculares
- Axilares y epitrocleares
- Inguinales
- Poplíteos y retromaleolares

3.2 REGIONAL

3.2.1. CABEZA
3.2.1.1. CRANEO
- Posición y movimientos:
- Forma (simétrico o asimétrico), tamaño:
- Cabello (color, hidratación, implantación, signos de calvicie):
- Frente (tamaño. Forma, signos destacados):
3.2.1.1.1. OJOS
- Arco supraciliar:
- Cejas y pestañas (pobladas, despobladas, signos destacados):
- Parpados (aspecto, edema, orzuelo, otras alteraciones):
- Glándulas lacrimales (secreción y drenaje):
- Globo ocular (posición, tamaño y movilidad):
 - Conjuntiva y escleras (color, superficie, inyección vascular, secreciones):
- Cornea (tamaño, brillo, humedad, superficie, transparencia, cicatrices,
ulceraciones, en ancianos ver halo):
- Cámara anterior (profundidad, transparencia, alteraciones):
- Iris (color, características, alteraciones):
- Pupilas (posición, tamaño, reflejos – fotomotor, consensual y de acomodación-):
3.2.1.1.2 NARIZ
- Pirámide nasal (forma y tamaño):
- Tabique nasal (integridad, posición):
- Fosas nasales (mucosas, color, humedad, secreciones, vasculatura, cornetes,
alteraciones):
- Conducto nasal:
3.2.1.1.3. OIDOS
- Pabellones auriculares (forma, consistencia, características):
- Conducto auditivo externo (permeabilidad, folículos pilosos, glándulas sebáceas,
glándulas ceruminosas, alteraciones – quistes, eczemas, abscesos):
- Membrana timpánica (con otoscopio):
- Zona pre auricular (palpar ATM y trago, objetivar sensibilidad):
- Región mastoidea (puntos dolorosos):
3.2.1.1.4 BOCA
- Labios (forma, tamaño, color, consistencia, comisuras labiales, alteraciones):
- Mucosa oral (color, superficie, humedad):
- Carrillos (superficie, color, humedad, surcos vestibulares, conducto de Stenon):
- Encías (color, superficie, consistencia, alteraciones):
- Lengua (color, tamaño, estado de hidratación, consistencia, papilas, frenillo,
movilidad, alteraciones):
- Paladar duro y paladar blando (color, superficie, alteraciones):
- Suelo de la boca (conductos salivales, vascularización):
- Piezas dentarias (numero, color, tamaño, implantación, estado de conservación,
oclusiones, prótesis, contabilizar):
- Orofaringe (tamaño, color, movilidad, estados patológicos):
- Velo del paladar:
 - Pilar anterior y posterior:
- Úvula:
- Amigdalas (supurada, congestiva, hipertrófica):
- Laringofaringe (ver con espejo y linterna):
- Base de la lengua:
- Amigdalas:
- Epiglotis:
- Cuerdas vocales:
3.2.2. CUELLO
3.2.2.1. INSPECCION:
3.2.2.2. PALPACION:
3.2.2.3 AUSCULTACION:

3.2.3 REGION TORAXICA (TORAX)

3.2.3.1 APARATO RESPIRATORIO

- INSPECCION:
- PALPACION:
- PERCUSION:

- AUSCULATACION:

3.2.3.2 APARATO CARDIOVASCULAR:

- Inspección y palpación de vasos periféricos: color de piel (palidez, cianosis, llenado

capilar, lechos ungueales, ulceras, necrosis, gangrenas, distribución de vellos, varices,
atrofias):
- Pulso: frecuencia, ritmo, tensión, amplitud, forma, sincronía):
- Presión arterial (decubito dorsal):

- INSPECCION:

- PALPACION:

- PERCUSION:
 - AUSCULTACION:

3.2.4. EXAMEN DE ABDOMEN:

3.2.4.1. INSPECCION:

3.2.4.2. PALPACION:

3.2.4.3. PERCUSION:

3.2.4.4. AUSCULTACION:

3.2.5 EXAMEN UROGENITAL:

3.2.6. EXAMEN NEUROLOGICO:

- Examen de Pares craneales:

PLANTEAMIENTO SINDROMICO.