Pilar Rodríguez Rodríguez Gregorio Rodríguez Cabrero Toni Vilà Mancebo Adriana López Ávila

DIAGNÓSTICO SOBRE EL SERVICIO DE ATENCIÓN DOMICILIARIA DE NAVARRA Y
PROPUESTAS DE TRANSFORMACIÓN HACIA UN SISTEMA DE CUIDADOS Y APOYOS

QUE GARANTICE A LAS PERSONAS EN SITUACIÓN DE DEPENDECIA PODER
PERMANECER EN SU CASA Y EN SU ENTORNO COMUNITARIO, DESDE EL MARCO DE
LA AICP
Equipo de investigación:
Pilar Rodríguez Rodríguez
Gregorio Rodríguez Cabrero
Toni Vilà Mancebo
Adriana López Ávila
Diciembre, 2020
1
ÍNDICE
1. MARCO DE LA INVESTIGACIÓN 5
1.1. El contexto internacional y las necesidades de innovación en la atención
domiciliaria. 5
1.2. Conceptualización del SAD en el contexto general del Estado español. 8
1.2.1. Definiciones. 8
1.2.2. Objetivos. 10
1.2.3. Funciones de las/los trabajadoras/es sociales y trabajadoras/es familiares. 10
1.3. Conceptualización del SAD en la Comunidad Foral de Navarra (CFN). 11
1.3.1. Los primeros pasos 11
1.3.2. El consenso en el seno de la Federación Navarra de Municipios y Concejos
13
1.4. La atención integral y centrada en la persona (AICP) y su aplicación en el
entorno domiciliario y en la comunidad. 16
1.5. El encargo del Departamento de Derechos Sociales a la Fundación Pilares para
la Autonomía Personal. Objetivos, metodología y fases de la investigación 20
1.5.1. Objetivos y metodología 21
1.5.2. Fases del trabajo desarrollado 23
1.6. Cuadro resumen del capítulo 1 25
2. DIAGNÓSTICO SOCIODEMOGRÁFICO Y DE LAS SITUACIONES DE DEPENDENCIA EN

NAVARRA Y EN TAFALLA 26
2.1. Situación sociodemográfica en la CFN 26
2.2. Situación sociodemográfica de Tafalla 33
2.3. Cuadro resumen capítulo 2 45
3. EL SERVICIO DE AYUDA A DOMICILIO EN NAVARRA Y TAFALLA Y EL PROYECTO DE

ATENCIÓN INTEGRADA SOCIAL Y SANITARIA (PAISS) 48
3.1. Evolución y situación de la extensión e intensidad del SAD 48
3.2. El SAD y otros servicios sociales en Tafalla. 51
3.3. Profesionales del SAD (trabajadores/as sociales y trabajadores/as familiares) 54
3.4. El Proyecto de atención integrada social y sanitaria (PAISS) en la experiencia de
Tafalla. 58
3.5. Cuadro resumen capítulo 3 63
4. ANÁLISIS DE LA NORMATIVA 67
4.1. Introducción 67
4.2. Marco general de la normativa (internacional, estatal, de CFN) 69
4.2.1. A nivel internacional 69
2
4.2.2. En el ámbito estatal 75
4.2.3. A nivel de la Comunidad Foral de Navarra 78
4.2.4. Normativa navarra relacionada con la atención domiciliaria 90
4.2.5. Normativa relacionada con los servicios residenciales, de día y
ambulatorios de las áreas de mayores, discapacidad, enfermedad mental e
inclusión social. 98
4.3. Ordenanzas municipales 100
4.3.1. Ordenanza tipo para la regulación de los servicios municipales de atención
a domicilio en Navarra (2008) 100
4.3.2. Tafalla. Norma fiscal número 3: reguladora de los precios públicos por los
servicios de asistencia domiciliaria municipal (2015) 101
4.4. Cuadro resumen capítulo 4. 102
5. ANÁLISIS PRELIMINAR SOBRE LA ATENCIÓN DOMICILIARIA EN LA CFN, DESDE LA

OPINIÓN DE LOS RESPONSABLES DEL GOBIERNO DE NAVARRA 110
5.1. Introducción 110
5.2. Diagnóstico de la situación de la Atención Domiciliaria en la CFN 111
5.2.1. El marco organizativo de los servicios sociales 112
5.2.2. Reconocimiento de las prestaciones y su seguimiento 114
5.2.3. Coordinación sociosanitaria 117
5.3. Retos y alternativas que afronta el desarrollo de una Atención Domiciliaria
integral y de calidad 117
5.3.1. La filosofía de la atención domiciliaria 118
5.3.2. Centralización versus descentralización. A la búsqueda de un mínimo
común en cuanto a cobertura y calidad de la atención domiciliaria 118
5.3.3. Gobernanza de los servicios sociales y coordinación sociosanitaria 119
5.3.4. La Mejora de la cualificación y condiciones de trabajo de las trabajadoras
y trabajadores familiares 121
5.4. A modo de propuestas para el debate 121
6. EL PROYECTO SOCIOSANITARIO DE TAFALLA (PAISS) Y EL PAPEL DE LOS SERVICIOS

SOCIALES Y SANITARIOS DESDE LA VOZ DE LOS/AS PROFESIONALES 123
6.1. EL MODELO DE ATENCIÓN SOCIOSANITARIA DE TAFALLA 123
6.1.1. Objetivos, organización, funciones y desarrollo del proyecto de atención
sociosanitaria. 123
6.1.2 La coordinación sociosanitaria, realidad y reto. 125
6.1.3 Problemas a resolver para el mejor desarrollo de la atención sociosanitaria
en el distrito de Tafalla. 126
6.1.4 Valoración de impacto del PAISS, desde la opinión de profesionales
sanitarios implicados en su desarrollo. 128
3
6.2. El papel de los servicios sociales en la atención de la dependencia y la
fragilidad, con especial referencia a las personas mayores 132
6.2.1 La visión desde la responsabilidad del SAD municipal 132
6.3. Conclusiones y propuestas de mejora 143
7. CONSTATACIONES, ANÁLISIS Y PROPUESTAS DE ACTUACIÓN 146

7.1. Constataciones y Análisis 146
7.1.1. Relacionados con la transformación del modelo y la conceptualización de
la atención domiciliaria en el marco de la AICP. 146
7.1.2. Relacionados con la evolución sociodemográfica y las prestaciones del
SAAD 149
7.1.3. Relacionadas con las características del PAISS en Tafalla 152
7.1.4. Relacionadas con el marco normativo 154
7.1.5. Relacionadas con los resultados del trabajo de campo 164
7.2. Propuestas de actuación 166
7.2.1. Relacionadas con la transformación del modelo y la conceptualización de
la atención domiciliaria en el marco de la AICP. 167
7.2.2. Deducidas a partir de los aprendizajes del PAISS y la determinación de las
condiciones para su seguimiento 169
7.2.3. Propuestas de cambios normativos 170
7.2.4. Propuestas de reforma deducidas de las entrevistas y grupos desarrollados
en el trabajo de campo 177
8. CALENDARIO DE IMPLEMENTACIÓN, FASES Y METODOLOGÍA 179
4
1. MARCO DE LA INVESTIGACIÓN
1.1. El contexto internacional y las necesidades de innovación en la

atención domiciliaria.
Como se muestra en la literatura relacionada con la atención basada en la

comunidad y, como pivote de la misma, la atención domiciliaria, ésta se
entiende de manera diferente según los países y sectores que se consideren. Lo
más común es que sea concebida como cualquier atención profesional o
servicio recibidos en el domicilio de una persona para que pueda continuar
viviendo en su casa y entorno familiar. Según el tipo de servicios formales
prestados en el hogar, se pueden referir tanto a la atención profesional desde
el ámbito sanitario (de carácter preventivo, de atención a enfermos agudos, de
rehabilitación, cuidados paliativos), como a la atención prestada por los
servicios sociales (cuidados personales para el desarrollo de las AVDs y tareas
domésticas).
El problema ya identificado desde hace muchos años son las dificultades que
se encuentran en la mayor parte de los países para encontrar fórmulas viables
y estables de coordinación sociosanitaria y conseguir, así, la atención integral e
integrada que requieren parte de las personas mayores en situación de
dependencia, personas más jóvenes con discapacidades graves o pacientes
con pluripatología crónica.
Además de la atención domiciliaria, existen otros servicios, como la

teleasistencia, los centros de día, los productos de apoyo y la tecnología, que
también favorecen la permanencia en casa. Sin embargo, el hecho de
prestarse de manera descoordinada y no integrada este conjunto de recursos,
junto a otras debilidades que presenta el SAD reducen su capacidad de mejora
de la atención, tal como diferentes estudios han podido revelar proponiendo
5
mejoras que podrían implementarse (Federación Española de Municipios y
Provincias y Fundación Pilares; SiiS; Rodríguez et al)1
Otra faceta a tener en cuenta por los responsables de las políticas públicas a la
hora de planificar los recursos formales de atención es la consideración del
apoyo que las familias prestan a sus seres queridos y, aunque tradicionalmente
se han separado ambas fuentes de prestación de cuidados, desde la
comunidad científica se reclama con insistencia cada día mayor la
convergencia o complementariedad que debe existir entre la atención formal
y la informal. Y ello porque el cuidado profesional apoya y alivia por sí mismo el
peso de la atención de las cuidadoras y cuidadores informales, sobre todo en
su función de respiro, relevo, asesoramiento y formación, lo que resulta
conveniente para prevenir, y en muchos casos evitar, el ingreso prematuro en
residencia por claudicación de las familias 2. Cuando este tipo de
institucionalización nada infrecuente sucede, redunda de manera muy
negativa tanto en el bienestar de la persona que requiere cuidados de larga
duración (CLD) y de sus familiares, así como en el peso de la atención formal,
por ser bastante más onerosos los costes en residencias que en la atención
domiciliaria. En una hipótesis de abandono creciente de los cuidados familiares
este hecho representaría la inasumibilidad para las arcas públicas del peso de
la atención, tal como Organismos Internacionales, como la OCDE vienen
planteando en sus estudios3.
1
FEMP y F. Pilares (2015): La situación del Servicios de Ayuda a Domicilio en el ámbito local y perspectivas
de futuro.
SIIS (2012): El Servicio de Ayuda a Domicilio en un contexto de crisis económica. Principales tendencias en
Europa.
Rodríguez Rodríguez, P. et al (2017): La atención en domicilios y comunidad a personas con discapacidad y
personas mayores en situación de fragilidad o dependencia. Guía de innovación social basada en el modelo
de Atención Integral y Centrada en la Persona. Número 2 de la colección Guías de la Fundación. Madrid:
Fundación Pilares para la Autonomía Personal.
2
Los diversos estudios de Maria Ángeles Durán han venido mostrando desde hace años, tanto el caudal de
riqueza social y personal que representan los cuidados familiares, como los costes económicos que
significan, aunque no son tenidos en cuenta en la contabilidad nacional. El último de estos estudios es La
riqueza invisible del cuidado, editado en 2018 por la Universidad de Valencia.
3
Entre ellos, véase; OCDE (2011): Help Wanted?: Providing and Paying for Long-Term Care, OECD, Health
Policy Studies, OECD Publishing, Paris. https://doi.org/10.1787/9789264097759-en. Y OCDE (2020): The
effectiveness of social protection for long-term care in old age. Is social protection reducing the risk of poverty
associated with care needs? Health Working Paper 117, OECD Publishing, Paris.
https://doi.org/10.1787/2592f06e-en.
6
Por otra parte, se considera pertinente a la hora de explorar qué cambios deben
ocurrir en nuestros sistemas de protección social en el ámbito de los CLD y cómo
desarrollarlos, tener en cuenta que los mismos resulten coherentes con los
postulados de la atención integral y centrada en la persona que es la que se
postula por la comunidad científica y los consensos de los grandes Organismos
Internacionales y Sociedades Científicas4. Desde este paradigma, se trata de
ofrecer un conjunto integrado de servicios sociosanitarios y apoyos comunitarios
que mejoran la calidad de vida de las personas con discapacidad o
dependencia sin apartarlas de su domicilio y de su entorno, con el atractivo
añadido de que resultan sostenibles en el tiempo al reunir mejores garantías de
eficiencia en el gasto que el que se realiza en residencias y en el excesivo uso
de los recursos sanitarios. Hay que tener en cuenta que el fenómeno de la
longevidad no deja de crecer y la demanda de CLD puede enfrentarnos a
desafíos significativos en el equilibrio financiero porque, de no invertir el sentido
de las políticas, el coste de la atención puede superar con creces los ingresos
medios y su duración puede ser de muchos años.
En síntesis, las tendencias que se observan en los países de la OCDE apuntan,

teniendo en cuenta que la demanda es cada vez más compleja, a la
necesidad de innovar en la planificación y desarrollo de los servicios a prestar
en los domicilios y entornos ofreciendo soluciones que acojan tipos mixtos de
cuidados y apoyos en el hogar (servicios sociales de atención domiciliaria
provistos por la iniciativa pública o por proveedores privados, los servicios de
atención desde los sistemas de salud, la atención informal, los productos
tecnológicos, las ayudas técnicas y los elementos domóticos), sin olvidar la
necesaria intervención comunitaria para favorecer la participación e inclusión
social de las personas que necesitan cuidados de larga duración.
4 Gregorio Rodríguez Cabrero y Marbán V, han elaborado diferentes estudios para la U.E., entre ellos, en
2020: Thematic Report: Contribution to the 2021 SPC-COM Report on long-term care for older people in the
EU. Por su parte la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG) encargó a un equipo liderado por
Rodríguez Cabrero el Estudio Delphi. Los cuidados de larga duración y el modelo de atención integral y
centrada en la persona, publicado por la SEGG en 2017.
Pero lo que ha tenido mayor impacto por su alcance global son los informes de la OMS de 2015: People-
centred and integrated health services: an overview of the evidence y el Informe sobre el Envejecimiento y la
Salud, los que han servido de base a la elaboración por el mismo Organismo en 2019 de las propuestas
contenidas en la Estrategia Decenio para el envejecimiento saludable 2020-2030. En todos estos
documentos se propugna trabajar desde los postulados de la atención integral e integrada y centrada en la
persona.
7
Al ser precisamente esta mixtura lo que parece hará viables y sostenibles los
sistemas de atención domiciliaria, en estudios como los citados de la
comunidad experta y los consensos internacionales se señala la conveniencia
de introducir innovaciones y cambios de calado para avanzar en fórmulas
estables de coordinación / integración de diferentes servicios y recursos, así
como en metodologías adecuadas para garantizar la calidad y la continuidad
de la atención, como es la gestión de casos5 y la organización prioritaria de los
recursos en entornos de proximidad en el marco de la AICP.
En esta línea, en diferentes partes de Europa se están desarrollan experiencias

de interés apoyadas en evidencias que son coherentes con este cambio de
modelo de atención, entre las que destacamos, además de las ya señaladas,
el proyecto Buurtzorg implementado en los Países Bajos, que ha tenido
beneficiosos resultados en sus evaluaciones, tanto en términos de calidad de
vida para las personas como de eficiencia en los costes del SAD. Inspirándose
en esta iniciativa, el Ayuntamiento de Barcelona está desarrollando el cambio
de modelo en el SAD a partir del proyecto piloto de las “Superislas”, que se
encuentra en este momento en proceso de generalización a todo el territorio
de la ciudad.
1.2. Conceptualización del SAD en el contexto general del Estado español.
1.2.1. Definiciones.
La ayuda a domicilio se concibe generalmente como un servicio integral,
polivalente y comunitario, orientado a las personas y/o familias que presentan
problemas para la realización de las actividades de la vida diaria,
proporcionándoles atención directa en el propio hogar mediante
intervenciones específicas que favorezcan su permanencia e integración en su
entorno habitual, y compensen sus limitaciones o restricción de independencia
funcional.
5
Es de destacar, por ejemplo, que la Ley Alemana de Cuidados introdujo en la reforma de la misma de 2008,
la garantía para las personas en situación de dependencia de tener un gestor/a de casos. Véase: Montero
Lage, M (2015): “Modalidades de atención domiciliaria a personas en situación de dependencia en Alemania.
La gestión de casos” en Rodríguez Rodríguez P (coord.): Innovaciones para vivir bien en casa cuando las
personas tienen una situación de dependencia. Ed. Fundación Caser.
8
Existen diferentes definiciones del SAD. Entre ellas, destacamos las siguientes:
− La que se recoge en la Norma de Calidad UNE 158301:2007: “programa

individualizado, de carácter preventivo, educativo, asistencial y
rehabilitador, en el que se articulan un conjunto de servicios y técnicas
de intervención profesionales consistentes en atención personal,
doméstica, de apoyo psicosocial, familiar, convivencial, de relaciones
con el entorno y otros, prestados en el domicilio de aquellas personas
cuya independencia funcional se encuentra limitada, o que atraviesan
una situación que causa su dependencia en algún grado”
− La que enuncian otros autores6, que es también la que se recoge en el

Libro Blanco de atención a las personas en situación de dependencia:
“Programa personalizado, de carácter preventivo y rehabilitador, en el
que se articulan un conjunto de servicios y técnicas de intervención pro-
fesionales consistentes en atención personal (física y psicosocial), gestión
y funcionamiento de la unidad convivencial, fomento de las relaciones
sociales en el entorno y apoyo a las familias, prestado en el domicilio de
una persona en situación de fragilidad o de dependencia”.
Desde esta definición se propone una interpretación del SAD en sentido
amplio como una nueva forma de ver la atención en el domicilio, en la
que hay que contemplar e integrar un conjunto de prestaciones,
además del SAD: la teleasistencia, los centros de día, la domótica, los
productos de apoyo, la solidaridad, comunidad, etc.
− La establecida en la Ley de Promoción de Autonomía Personal y

Atención a las Personas en situación de Dependencia (LAPAD), Artículo
23: “El SAD lo constituye el conjunto de actuaciones llevadas a cabo en
el domicilio de la persona en situación de dependencia con el fin de
atender sus necesidades de la vida diaria, prestadas por entidades o
empresas acreditadas para esta función:
6
Rodríguez, P.; Bermejo, L.; Marín J.L.; Valdivieso, C. (2011): Servicios de Ayuda a Domicilio. Manual de
Planificación y Formación. Editorial Médica Panamericana.
IMSERSO (2004): La atención a las personas en situación de dependencia en España. Libro Blanco.
9
a) Servicios relacionados con la atención de las necesidades
domésticas o del hogar: limpieza, lavado, cocina u otros.
b) Servicios relacionados con la atención personal, en la realización de
las actividades de la vida diaria”. Con posterioridad, se reguló que los
servicios de tareas del hogar solo se prestarían de manera
complementaria a los cuidados personales.
1.2.2. Objetivos.
Generalmente, se cita como objetivo general del SAD mejorar la calidad de
vida de las personas usuarias, potenciando su autonomía, seguridad y
relaciones sociales y facilitando su permanencia en el entorno.
Y entre sus objetivos específicos, suelen encontrarse los siguientes:
− Objetivo de tipo asistencial: apoyarles en la realización de aquellas
actividades de la vida diaria que no puedan ejercitar por sí solas,
realizando tareas de atención personal y/o domésticas.
− Objetivo de tipo preventivo: colaborar en el mantenimiento de la
persona usuaria en su entorno habitual, evitar o retrasar el ingreso en
instituciones, prevenir el riesgo de marginación, aislamiento o abandono,
prevenir el progresivo deterioro de las familias o su claudicación en el
desarrollo de los cuidados.
− Objetivo de tipo educativo: capacitar y estimular el desarrollo de sus
capacidades funcionales para las AVD así como para la toma de
decisiones sobre su plan de atención (autonomía).
1.2.3. Funciones de las/los trabajadoras/es sociales y trabajadoras/es

familiares.
Con respecto a las funciones del trabajador/a social municipal o de la figura
profesional que ostente la coordinación como responsable del SAD, suelen
destacarse las siguientes:
− Información, valoración, seguimiento, detección de otras necesidades
y gestión de recursos adecuados, a fin prevenir situaciones de riesgo o
desatención.
− Coordinación con la empresa o entidad adjudicataria del servicio
cuando ésta existe.
10
− Evaluación de la calidad de la prestación del servicio.
− Fijar objetivos del servicio, entre los que debe estar el apoyo a la
persona usuaria en aquellas actividades que no pueda realizar por sí
misma, tendiendo a la vez a desarrollar sus capacidades para fomentar
su autonomía personal.
Y en cuanto a las funciones y tareas concretas a realizar por las/os

trabajadoras/es familiares o auxiliares del SAD, en general, se incluyen las
siguientes:
− Atención Personal en AVD: Vestido, acompañamiento, aseo,
alimentación, movilizaciones…
− Apoyo educativo:
o Orientar/educar sobre la higiene personal.
o Orientar/educar sobre una correcta alimentación.
o Orientar/educar sobre la economía y tareas domésticas.
− Cuidado de la salud:
o Garantizar la toma correcta de la medicación en casos
necesarios.
o Acompañar a la consulta médica.
− Pequeñas curas sencillas y ejercicios físicos y de estimulación que hayan
sido pautados y supervisados por un profesional sanitario o psicosocial.
1.3. Conceptualización del SAD en la Comunidad Foral de Navarra (CFN).
1.3.1. Los primeros pasos

El Programa de Atención a Domicilio es el más antiguo de los programas de
atención primaria de los servicios sociales en Navarra, y fue de los más pioneros
de España.
Se implantaron en todas las Zonas Básicas de Servicios Sociales de Navarra al
amparo del DF 11/1987, de 16 de enero por el que se regulan los Servicios
Sociales de Base, como programas específicos, definidos y orientados a
favorecer la permanencia en el domicilio de las personas con dificultades de
autovalimiento mediante la oferta de un conjunto de prestaciones de
contenido doméstico, personal y social.
11
Dada su dependencia orgánica, cada Servicio de Atención a Domicilio está
regulado por la correspondiente normativa municipal, generalmente a través
de una ordenanza. Sin embargo, y aun tratándose del mismo Servicio con
principios, contenidos y prestaciones comunes, las normas son diferente en
cada localidad, situación que ha propiciado distintas realidades en la
prestación del servicio, dependiendo del lugar de residencia, lo cual crea cierta
confusión desde la percepción ciudadana.
Recogiendo lo anterior, el Plan Gerontológico de Navarra 1997-2000 establecía

como uno de sus objetivos prioritarios el favorecimiento de la permanencia en
el propio domicilio de las personas mayores, mediante:
- La provisión de los cuidados necesarios en la propia comunidad.
- La dotación a las redes naturales de ayuda de los medios necesarios para
presentarla.
- La participación del voluntariado.
Las medidas de actuación concretas acerca de la atención a domicilio

previstas en aquel Plan podrían resumirse de la siguiente manera:
- Ampliación de la cobertura de la atención a domicilio y reordenación de
sus modalidades.
- Extensión y coordinación de los programas de atención a domicilio
sociales y sanitarios al conjunto de las zonas básicas de Navarra (centros
de salud y servicios sociales de base).
- Flexibilización de los servicios de las residencias para que constituyan un
servicio de apoyo a los SAD.
- Fomento de la acción del voluntariado para el acompañamiento y la
integración social de las personas atendidas por el SAD.
Es de interés señalar las dos modalidades de atención diferentes que se

establecían en el Plan:
- Atención a domicilio directa. gestionada por los servicios de atención a
domicilio municipales, como uno de los programas específicos de los
Servicios Sociales de Base, con un límite de 2 horas diarias de atención.
12
- La modalidad de ayudas económicas para Atención a Domicilio, que se
concedían desde el Instituto Navarro de Bienestar Social a personas
mayores de 65 años que requieren atención diaria superior a las 2 horas.
En esta segunda modalidad el usuario recibía una ayuda económica en
función del número de horas de atención concedidas (de 1 hora a 5
horas como máximo) siendo su recepción sujeta a un baremo según
ingresos del núcleo de convivencia.
En un estudio elaborado en 2001 7 se estima en un 4,6% el número de personas

mayores atendidas mediante el SAD (3.600 personas/mes) en ambas
modalidades, siendo el grado de satisfacción expresado alto. Queda recogida
en la investigación la preferencia expresa de las personas por continuar viviendo
en su domicilio (solo un 5% dice que preferiría vivir en una residencia). Y también
se pone de manifiesto que la mayor parte del peso de los cuidados recae en las
familias.
1.3.2. El consenso en el seno de la Federación Navarra de Municipios y

Concejos
Con la finalidad de mejorar las deficiencias detectada del SAD y la diversidad
de regulaciones existente, a finales del ejercicio de 2004 se creó una Comisión
de trabajo integrada por la Federación Navarra de Municipios y Concejos y el
Instituto Navarro de Bienestar Social a través de la Sección de Atención Primaria,
con el fin de tratar de encontrar una respuesta a la demanda de las entidades
locales y los profesionales de los Servicios Sociales de Base.
El propósito era compendiar en una regulación común aquellos aspectos
básicos de la intervención de los SAD que permitiera avanzar en la
homogeneización de estos Servicios en Navarra, pudiendo señalar entre los
aspectos abordados en el documento resultante: la definición de la cartera
básica de servicios, la elaboración de un sistema de tarifas y la determinación
de unos instrumentos de valoración comunes.
Durante el desarrollo de este trabajo aparecieron dos normas de radical
importancia a efectos del SAD: por una parte, la LAPAD (14-diciembre-2006) y
por otra, y coincidiendo su promulgación en idéntica fecha (14-12), la Ley Foral
7
Aguilar, M et al. La atención a domicilio en Navarra. Universidad Pública de Navarra. 2001
13
15/2006, de Servicios Sociales de Navarra. En ambas se establecía el derecho
subjetivo a las prestaciones por situación de dependencia.
Finalmente, el resultado es este esfuerzo por alcanzar un modelo común de

ordenanza que se pudiera poner a disposición de las Entidades Locales, acabó
con su aprobación por la Comisión Ejecutiva de la Federación Española de
Municipios y Concejos en abril de 2008, y el documento final ya recoge las
innovaciones tanto de la LAPAD como la de la Ley Foral 15/2006, así como las
aportaciones técnicas de las/los profesionales de los Servicios Sociales de Base,
si bien este acuerdo, al no convertirse en regulación normativa, solo ha servido
de orientación para los municipios que lo deseen.
Es destacable de esta Ordenanza que en ella ya se contienen tanto la filosofía

como los principios que resultan coincidentes con los que orientan el modelo
AICP (atención personalizada e integral, complementariedad con los apoyos
familiares, promoción de la autonomía, coordinación sociosanitaria, relación de
ayuda, …), de conformidad con lo dispuesto en la Ley foral de Servicios sociales,
que los asume:
Art. 1º. Definición del servicio. El SAD es un servicio municipal que se dirige hacia
el conjunto de la población que cuente con limitaciones para la cobertura de
las necesidades básicas en su medio habitual y que ofrece la prestación de una
serie de servicios de carácter individual, pudiendo ser de carácter temporal o
permanente en función de cada situación, procurando la mejor integración de
la persona en su entorno, el incremento de su autonomía funcional y la mejora
de su calidad de vida.
Art. 2º. Principios del SAD

- Responsabilidad pública.
- Universalidad e igualdad.
- Complementariedad.
- Orientación preventiva.
- Promoción de la autonomía.
- Atención personalizada e integral.
- Flexibilidad.
14
- Solidaridad.
- Normalización.
- Coordinación.
- Calidad.
- Promoción del voluntariado.
-
Art. 3º. El SAD es un servicio de carácter: polivalente, normalizador, domiciliario,
integral, preventivo, complementario, estimulador e incentivador, técnico,
personalizado, basado en el respeto a las preferencias.
Art. 8.2º. Criterios para la aplicación de servicios.

- La aplicación de la Cartera de Servicios tiene sentido dentro del marco
del establecimiento de una relación de ayuda con la persona usuaria,
siendo ésta la finalidad principal. En este sentido las distintas actividades
de la cartera se insertan en el mismo y se podrán llevar a cabo con
carácter de apoyo, supervisión, colaboración, realización, educación y
formación, basándose en el Plan de Intervención Individual planteado
para cada caso.
- La intervención de los/las profesionales del SAD en la realización de
tareas domésticas, no supone exclusivamente la realización de éstas, sino
que está estrechamente relacionada con el establecimiento de una
relación de ayuda, lo que la diferencia de los servicios domésticos
existentes en el mercado.
- La Cartera de Servicios es un conjunto de prestaciones/actividades que
pueden ser realizadas desde el SAD, sin que esto signifique la
obligatoriedad de la aplicación de todas ellas en todos los casos. Estas
quedarán determinadas y recogidas en el Plan de Intervención
Individual.
- (………….)
- Para la adecuada aplicación de la Cartera será imprescindible la
coordinación con aquellos servicios especializados, principalmente
salud, en aquellos casos que así se requiera, contando con el
consentimiento del usuario/a.
15
- Desde los Servicios se fomentará un igual reparto de responsabilidades y
tareas, sin discriminación de género, en relación con la persona usuaria y
su entorno socio-familiar.
- La aplicación de la Cartera y la prestación del Servicio de Atención a
Domicilio no exime a la familia de su responsabilidad legal, social,
emocional con respecto a la persona usuaria.
En el capítulo 3 de este Informe, se analiza de manera más completa y

actualizada esta primera descripción de la conceptualización y evolución del
SAD, si bien se anticipan aquí tres aspectos a tener en cuenta a la hora de definir
propuestas de cambio de modelo:
a. La pervivencia en Navarra, como ocurre en otras CC.AA., de dos
modalidades de SAD diferentes, el municipal tradicional, y el que deviene
como derecho de las prestaciones de la LAPAD.
b. La amplia compatibilidad entre prestaciones y servicios que se
contempla en la normativa, lo que favorece el camino hacia el cambio
de modelo.
c. Será necesario tener en cuenta los resultados del proyecto piloto PAISS
que se ha realizado en Tafalla de integración sociosanitaria.
1.4. La atención integral y centrada en la persona (AICP) y su aplicación en

el entorno domiciliario y en la comunidad.
Como se ha mencionado antes, la AICP es la que se recomienda por buena

parte de la comunidad científica y los grandes Organismos Internacionales,
constituyendo así un modelo hacia el que caminar sobre el que cada vez hay
más consenso y resultados satisfactorios derivados de evidencias aplicadas en
diversas partes del mundo. Se trata de realizar un giro en la aplicación de las
políticas para que estas se configuren como acciones integrales, integradas y
orientadas por el enfoque de atención centrada en las personas, de manera
que no sean estas las que tengan que adaptarse a los descoordinados,
insuficientes y fragmentados servicios y prestaciones existentes, sino que sean los
propios recursos los que se adapten a las necesidades de cada caso mediante
un diseño de los mismos y una metodología de la intervención adecuados .
16
Fundamentándose en el conocimiento existente en materia de CLD y en sus
grandes paradigmas, en los postulados de la ética y en los Derechos Humanos,
se ha definido la Atención Integral y Centrada en la Persona (AICP) como
aquella que “promueve, desde el ámbito de la planificación, la gestión y la
intervención profesional, las condiciones necesarias para la consecución de
mejoras en todos los ámbitos de la calidad de vida y el bienestar de la persona,
partiendo del respeto pleno a su dignidad y derechos, de sus intereses y
preferencias y contando con su participación efectiva”8.
El modelo se basa en una serie de principios, que parten del reconocimiento de

que todas las personas somos iguales en dignidad y derechos, pero cada una
es única (Individualidad), que estamos constituidas por un conjunto de aspectos
biopsicosociales (Integralidad) y que por muchos apoyos que necesitemos
nunca debemos perder el derecho a controlar nuestra propia vida (Autonomía).
Para hacer posibles éstos y el resto de los principios del modelo, se propone tener
en cuenta y hacerlos corresponder con una serie de criterios de intervención
que han de estar impregnados de valores éticos, como son la personalización,
la globalidad, la accesibilidad, la diversidad, etc.
Pueden observarse de manera gráfica los principios y criterios de intervención

del Modelo AICP en el siguiente diagrama9:
8
Rodríguez Rodríguez, Pilar (2013): la Atención Integral y centrada en la persona. Colección Papeles de la Fundación Pilares
para la autonomía personal nº 1. Y Rodríguez Rodríguez, P y Vilà i Mancebo A. (2014): Modelo de atención integral y
centrada en la persona. Teoría y práctica en ámbitos del envejecimiento y la discapacidad. Ed. Tecnos.
9
ob. cit.
17
Con estas bases, el modelo se constituye sobre dos dimensiones:
- La atención centrada en la persona, que implica conocer bien tanto las
dificultades derivadas de la enfermedad, la discapacidad u otras
características por las que la persona necesita cuidados y apoyos, como
también, y de manera muy especial, sus derechos, su biografía, sus
intereses, sus preferencias… y contando siempre con su efectiva
participación.
- La atención integral bio-psico-social-espiritual y la consiguiente

integración de las actuaciones necesarias en cada caso, lo que precisa
es de un enfoque verdaderamente interdisciplinar y transversal que
asuma la visión holística de la persona como ser multidimensional, así
como la coordinación o integración entre los distintos servicios y recursos
que precisan las personas, vivan estas donde vivan, si bien este esfuerzo
de integración de recursos es aún mayor para las personas que viven en
sus domicilios, que son, por otra parte, la inmensa mayoría. (sanitarios,
sociales, comunitarios, participativos…).
Debe considerarse también en la interpretación del modelo que en la

intervención profesional ha de trabajarse por conseguir todas las mejoras
18
posibles en la capacidad funcional de la persona, entendida esta como el
sumatorio de su capacidad intrínseca (funcional, cognitiva, personalidad,
fortalezas), más las condiciones del ambiente físico y humano que la rodean
porque estas pueden suponer frenos o facilidades para el logro de la
capacidad funcional, “que es la que permite a las personas realizar las
actividades que desean y vivir controlando su propio proyecto de vida”10.
En definitiva, cada vez existe más consenso acerca de que la AICP ha de ser el
modelo que oriente la acción política y la actividad de proveedores públicos y
privados; otra cosa es que se entienda bien lo que significa su aplicación ya que
se trata de una transformación de calado, que requiere de inversión,
innovación, conocimiento y cooperación.
Durante la pandemia de la covid19, además de sufrir los efectos

verdaderamente trágicos de esta terrible enfermedad, sobre todo entre
personas mayores, se han destapado y revelado ante la sociedad entera las
insuficiencias y carencias de nuestros sistemas de protección, tanto sociales
como sanitarios. Ha fallado la dimensión “integralidad” del modelo y, dentro de
ella, la falta de coordinación o integración sociosanitaria, que es lo que en
mayor medida explica la agudización, extensión y letalidad de la enfermedad,
en especial, entre las personas mayores que viven en residencias, pero también
de las que están en sus domicilios. Y ha fallado así mismo el enfoque de atención
centrada en la persona: en la mayoría de las ocasiones no se ha facilitado a las
personas la información necesaria, no se ha pedido su autorización, no se las ha
acompañado de manera adecuada, no se han respetado sus derechos...
Toda esta desgraciada experiencia ha puesto todavía más en evidencia la

necesidad del cambio de modelo en las políticas en materia de CLD, y así ha
sido expresado mediante declaraciones de diferentes Gobiernos, comenzando
por el de España y por los de algunos CC.AA., como es precisamente el de
Navarra.
10
Este concepto, según la nueva resignificación realizada por la OMS en los informes citados
anteriormente, se ha desarrollado de manera más profunda y extensa en la publicación de este
Organismo, de diciembre de 2020: Decade of Healthy Ageing. Baseline report, Ginebra, que se
propone como hoja de ruta a desarrollar de manera global durante el decenio 2020-2030.
19
En esta línea, hay que recordar, como ya se ha señalado y se insistirá en otras
partes de este informe, que ya la legislación actual impone el modelo AICP,
pues la Ley 15/2006 de servicios sociales de Navarra establece como uno de sus
principios rectores “la atención personalizada e integral: el sistema de servicios
sociales deberá atender de forma integral las necesidades sociales, ofreciendo
una atención personalizada que permita conocer esas necesidades” (art. 5, g).
Los principios de normalización, con el mantenimiento de las personas en su
entorno y la participación comunitaria (art. 5, i), así como el de la promoción de
la autonomía personal y el fomento de la capacidad de toma de decisiones y
elección de las personas (art. 5, j) son también consustanciales al modelo AICP.
Asimismo, también esta Ley foral, al tratar de los derechos de los destinatarios
de los servicios sociales, establece el de disponer de un plan de atención
individual, a participar en la toma de decisiones sobre el proceso de
intervención social y la elección de prestaciones, así como de los derechos a
recibir información sobre cualquier intervención que les afecte, la participación
o el derecho a recibir servicios de calidad. Todos estos elementos son inherentes
al modelo, o sea que no sólo es posible aplicarlo, sino que, de acuerdo con la
citada Ley, es obligatorio, aunque con variaciones en la práctica, debido
especialmente a la tipología de personas que atiendan los distintos centros y
servicios y los contextos en que viven.
1.5. El encargo del Departamento de Derechos Sociales a la Fundación

Pilares para la Autonomía Personal. Objetivos, metodología y fases de
la investigación
El objeto del encargo es la elaboración de un proyecto de investigación que

oriente la transformación en línea con la AICP de la atención domiciliaria en
Navarra, en cuyo desarrollo se aplicarán sobre todo técnicas de análisis
cualitativo, que se complementarán con las revisiones normativas y
bibliográficas necesarias para hacer posible el diagnóstico y la valoración
de la situación actual de este servicio tanto en Navarra, como en Tafalla.
20
1.5.1. Objetivos y metodología
El objetivo general del estudio realizado ha sido analizar y valorar los sistemas de
ayuda a domicilio (SAD) en la Comunidad Foral de Navarra y en Tafalla, en el
contexto de las líneas de trabajo que propone la comunidad experta
internacional y de los estudios desarrollados en España, para, así, hacer
propuestas de mejora en la provisión pública de tales servicios y de otros de
proximidad teniendo en cuenta el marco y tendencias del envejecimiento, la
estructura social de la dependencia, las normas de la Convención Internacional
de derechos de las personas con discapacidad y los principios y criterios del
modelo AICP.
Los objetivos específicos pretendidos han sido los siguientes:
- Analizar la situación actual del servicio de atención domiciliaria, a partir
de una revisión documental apoyada mediante trabajo de campo con
responsables de la Administración de Navarra, en especial de Servicios
Sociales, pero también del ámbito sanitario relacionado con el Programa
sociosanitario que se está desarrollando en Tafalla.
- Revisar la situación sociodemográfica de Navarra y su proyección en
relación con el envejecimiento y las personas en situación de
dependencia.
- Detectar aquellos problemas que afectan a la coordinación de los
servicios, a su eficacia y efectividad, así como su congruencia con los
principios y criterios de la AICP, a partir de la revisión y análisis de la
normativa actual que regula la provisión del servicio de atención a
domicilio.
- Conocer la valoración del actual sistema de atención a domicilio por
parte de responsables y profesionales de las Administraciones públicas.
- Elaborar propuestas de mejoras normativas e institucionales para lograr
una mayor coordinación y eficacia entre Administraciones y servicios que
tengan en cuenta y respeten los derechos, la dignidad y los deseos de
las personas. Todo ello, en el marco del modelo de AICP.
En cuanto se refiere a la metodología desarrollada, se diseñó la que se estimó

como más adecuada para la consecución de los objetivos anteriormente
señalados, teniendo en cuenta las limitaciones del presupuesto destinado para
21
ello. Tal diseño se elaboró mediante una combinación de técnicas cualitativas
que habrían de complementarse con las revisiones bibliográficas y normativas
para alcanzar un primer diagnóstico y valoración del sistema actual de la
atención domiciliaria en Navarra y en Tafalla. La metodología se describe a
continuación, partiendo de la consideración de que el análisis de la situación
actual del SAD requiere de una triple mirada: estudio documental y
bibliográfico, análisis normativo y exploración cualitativa -entrevistas en
profundidad, grupos triangulares-.
− Desde el punto de vista documental, se recopilaron y estudiaron los

documentos y publicaciones que pudieron obtenerse, tanto fruto de
nuestra propia revisión bibliográfica, como aquellos otros que se nos
facilitaron desde la Administración en relación con el SAD.
− Se ha realizado también un análisis sociodemográfico de la estructura

social de la Comunidad Foral de Navarra en general y de Tafalla en
particular, teniendo en cuenta las personas mayores de 65 años y más,
los indicadores y tendencias en relación con el envejecimiento y la
dependencia. Este análisis se realizó en relación con la actual estructura
de prestaciones sociales generales y de atención a la dependencia.
− Por su parte, y en cuanto al análisis normativo de Navarra, el equipo de

investigación intentó aportar, desde el conocimiento especializado en
matera jurídica del sistema de servicios sociales, su análisis de los textos
legales y su visión sobre los cambios convenientes a implementar. Para
ello, se realizó una revisión exhaustiva de las diferentes normativas que
concurren en la provisión de los servicios, tanto en el nivel autonómico
como en el nivel municipal (Tafalla) y su congruencia o distancia con
respecto a los principios y criterios de la AICP, que también ha aportado
contenidos que han nutrido cuestiones relevantes a incorporar en el
trabajo de campo.
− Finalmente, este diagnóstico de situación se ha complementado con

una investigación en la que se ha utilizado una metodología y técnicas
cualitativas (grupos triangulares y entrevistas semiestructuradas)
22
mediante las que recoger el discurso y opiniones de una selección de
agentes públicos del sistema considerados clave. Han sido 13 las
personas participantes en el trabajo de campo:
• Del Departamento de Derechos Sociales del Gobierno de Navarra

(4 personas)
− Directora de la Agencia Navarra de Autonomía y Desarrollo de las
personas
− Director General de promoción Social y Cooperación al Desarrollo
− Directora del Servicio de Atención Primaria e Inclusión Social
− Jefa de Sección de Atención Primaria y Comunitaria
• De los servicios sociales del Ayuntamiento de Tafalla (4 personas)

− Trabajadora social de Tafalla, responsable del SAD.
− Dos trabajadoras familiares que prestan el SAD en los domicilios
− Animadora sociocultural del Centro cívico de Tafalla y que también
actúa en la zona rural.
• Del Proyecto de atención integrada social y sanitaria (PAISS) del

Distrito de Tafalla (5 personas)
− Dos trabajadoras sociales, responsables del PAISS, una dependiente
de Salud y la otra del Departamento de Derechos Sociales.
− Dos médicos y una enfermera que han formado parte activa del
PAISS, uno de los médicos del Centro de Atención Primaria de
Tafalla, y la otra de Carcastillo, un municipio rural del distrito; la
enfermera también desarrolla sus funciones en el ámbito rural, en
Olite.
1.5.2. Fases del trabajo desarrollado

- FASE 1: Investigación de fuentes secundarias
o Revisión bibliográfica en el ámbito de la atención domiciliaria y
análisis de la misma.
o Recopilación y análisis a partir de documentación encontrada en
el Observatorio de la Realidad Social, de la web del Ayuntamiento
de Tafalla y de la facilitada por el Departamento de Derechos
23
Sociales sobre prestaciones, programas y recursos existentes
relacionados con la atención domiciliaria.
o Recopilación y análisis de la normativa existente a nivel
internacional, estatal, de la Comunidad foral y de Tafalla.
o Recopilación de información y análisis sobre la experiencia piloto
de integración sociosanitaria desarrollada en Tafalla.
- FASE 2: Investigación mediante trabajo de campo

o Se desarrollaron, grabaron y analizaron las 4 entrevistas previstas
con las personas responsables del Departamento de Derechos
Sociales de la C. Foral de Navarra.
o Se llevaron a cabo 4 entrevistas a informantes clave (en lugar de
3 que estaban previstas) a responsables de los servicios sociales de
Tafalla y los 2 grupos triangulares previstos con profesionales de los
servicios sociales y sanitarios con conocimiento del proyecto piloto
de integración sociosanitaria.
- FASE 3: Informe final.

Sistematización, análisis y elaboración del informe final (Fase I y Fase 2),
incluyendo recomendaciones para mejorar la atención domiciliaria con
identificación de cambios normativos a incorporar.
Como limitaciones del estudio desarrollado, cabe mencionar,

fundamentalmente, las que devienen del propio trabajo de campo diseñado,
que se tuvo que constreñir al ámbito de los responsables políticos de la
Administración Autonómica y de los gestores y profesionales relacionados con
el SAD del ámbito de Tafalla. No se han recogido, por tanto, las opiniones y
sugerencias de las propias personas mayores ni de las familias cuidadoras, lo
que hubiera resultado relevante cuando se trata de establecer precisamente
un modelo de atención centrado en las personas. Tampoco se han explorado
otras instancias, como las de empleo o las organizaciones sindicales, con vistas
a recoger sus puntos de vista sobre las condiciones laborales de los recursos
humanos contratados por la Administración ni de los que se contratan
directamente por las familias mediante el apoyo de las prestaciones
económicas para cuidados en el entorno familiar.
24
Hay que considerar, por otra parte, que las circunstancias de la pandemia de
la covid19 han obligado a desarrollar el trabajo de campo de manera virtual, lo
que ha hecho que se empobrezcan las interacciones necesaria entre el equipo
de investigación y las personas entrevistadas.
1.6. Cuadro resumen del capítulo 1
EVIDENCIAS REFERENCIAS
Necesidad de revisar el SAD en profundidad OCDE, OMS, Federación
desde una mirada transversal para la atención Española de Municipios
integral : y Provincias y Fundación
• integración sociosanitaria y con otros Pilares; SiiS; Pilar
servicios (teleasistencia, centros de día, Rodríguez et al, Ángeles
productos de apoyo, tecnología, Durán, Rodríguez P y Vilà
adaptación de viviendas, prestaciones A.
económicas).
• Complementariedad y servicios de apoyo a
las familias
• Participación y aprovechamiento de
recursos comunitarios y promoción
voluntariado
• Aplicación de la metodología de gestión de
casos
Aplicación de técnicas de personalización (ética y
relación de ayuda, historia de vida, participación
de la persona en los planes de atención)
La evolución en Navarra de la atención domiciliaria DF 11/1987, Plan

fue pionera tanto en grado de cobertura como en gerontológico 1997-
combinación de prestaciones económicas y 2000, Consenso en
servicio. Federación Navarra de
Desde 2007 se establece por Ley como derecho Municipios y Concejos
subjetivo y, entre sus principios, el de atención (2004). Ley Foral 15/2006
personalizada e integral.
25
La amplia compatibilidad entre prestaciones de y LAPAD (ambas 14-12-
Navarra es un valor a aprovechar , así como la 2006),
experiencia en Tafalla del PAISS Proyecto de Atención
integral social y sanitaria
(PAISS, 2018-2020),
El modelo AICP pretende que los recursos se Todas las mencionadas,
adapten a las personas, no estas a los servicios, si bien la sistematización
mediante un cambio que afecta a la planificación, como modelo puede
gestión e intervención profesional. verse en: Rodríguez P
Principios, basados en la preservación de la (2010, 2013) y Rodríguez
dignidad y derechos de las personas: y Vilà, 2014) .
Autonomía, individualidad, independencia,
integralidad, participación, inclusión social,
continuidad de la atención.
Criterios de intervención, impregnados de valores
éticos:
Diversidad y empoderamiento, personalización y
flexibilidad, prevención y apoyo a las
capacidades, globalidad, accesibilidad e
interdisciplinariedad, proximidad y enfoque
comunitario, coordinación y convergencia.
2. DIAGNÓSTICO SOCIODEMOGRÁFICO Y DE LAS SITUACIONES DE

DEPENDENCIA EN NAVARRA Y EN TAFALLA
2.1. Situación sociodemográfica en la CFN

La población de la Comunidad Foral de Navarra experimenta un crecimiento
en los últimos diez años, pasando de 636.924 de personas en el año 2010 a
654.214 en 2019, lo que supone un incremento del 2,7%, pese a haberse
producido una pérdida de población en ese período de tiempo, que se
concentra especialmente entre los años 2013 y 2015.
26
TABLA 1
POBLACIÓN TOTAL COMUNIDAD FORAL DE NAVARRA
Año Ambos sexos Hombres Mujeres
2019 654214 323631 330583
2018 647554 320469 327085
2017 643234 318671 324563
2016 640647 317840 322807
2015 640476 317885 322591
2014 640790 318486 322304
2013 644477 320933 323544
2012 644566 321453 323113
2011 642051 320656 321395
2010 636924 318423 318501
*Fuente: Elaboración propia a partir de datos del INE.
Existe una desigualdad importante en cuanto a densidad de población en

función del territorio o área. El territorio donde más población se concentra y
dónde se experimenta el mayor crecimiento es en Pamplona y Comarca.
TABLA 2
POBLACIÓN TOTAL POR ÁREAS DE SERVICIOS SOCIALES
Variación
Área Servicios 2019 2017 2015 2013 2011 %
Sociales (2010-2019)
Noroeste 50.291 50.259 50.430 51.339 51.580 -2,40%
Noreste 19.370 19.572 19.970 20.488 20.806 -6,60%
Pamplona y Comarca 327.196 363.493 359.199 358.014 352.323 7%
Estella 70.464 363.493 70.393 71.663 72.937 -3,10%
Tafalla 44.780 44.562 44.970 46.251 46.735 -4,20%
Tudela 97.113 95.409 95.514 96.722 97.670 -0,40%
27
*Fuente: Elaboración propia a partir de datos del Observatorio de la Realidad Social.
A pesar del crecimiento de la población navarra, la tendencia apunta a que la

población de esta Comunidad y del conjunto de sus territorios están
experimentando, como ocurre en el resto de España, un proceso de
envejecimiento creciente, fruto de un incremento de la esperanza de vida y la
consiguiente longevidad. El volumen de personas mayores de 65 años y más no
ha dejado de aumentar en los últimos diez años:
TABLA 3
POBLACIÓN DE 65 AÑOS Y MÁS COMUNIDAD FORAL DE NAVARRA
2019 122,9 55,2 67,7
2018 121 54,2 66,8
2017 119,4 53,4 66
2016 117,6 52,5 65
2015 115,5 51,4 64,1
2014 113,8 50,5 63,3
2013 111,6 49,3 62,3
2012 109,5 48,2 61,3
2011 107,7 47,3 60,4
2010 105,4 46,1 59,3
*Unidad: miles de personas
**Fuente: Elaboración propia a partir de datos del INE.
En Navarra el porcentaje de población de 65 años y más comprende el 19,6%

(INE, 2019) sobre la población total. Lo que supone casi una quinta parte de la
población total de la comunidad, y las personas octogenarias un 6%.
28
GRÁFICO 1
Pirámide de población de la Comunidad Foral de Navarra, 2019
100 años y más
90-94 años
80-84 años
70-74 años
60-64 años
50-54 años
40-44 años
30-34 años
20-24 años
Mujeres
10-14 años
Hombres
0-4 años
En las distintas áreas de servicios sociales la población de 65 y más años

presentan una tendencia creciente. Pamplona y Comarca es la única zona
dónde hay menos porcentaje de población de 65 años y más con respecto al
resto de territorios, lo que tiene que ver con que el núcleo de mayor población
se concentra en esta área, pero también es la que ha experimentado el repunte
más acusado, mientras que en el resto de las zonas el crecimiento de este sector
poblacional ha sido más progresivo. Para profundizar en la evolución del
envejecimiento, y como veremos más adelante, en la dependencia, resulta de
interés conocer qué porcentaje de población representan en cada zona.
TABLA 4
POBLACIÓN 65 AÑOS Y MÁS POR ÁREAS DE SERVICIOS SOCIALES (2019)
Área Servicios Pamplona y
Noroeste Noreste Estella Tafalla Tudela
Sociales Comarca
21,6% 26,8% 18,1% 22,9% 22,0% 19,4%
*Fuente: Elaboración propia a partir de datos del Observatorio de la Realidad
Social.
29
Véase la evolución de la tendencia:
GRÁFICO 2
Evolución del porcentaje de población de 65 años y más
26.8%
24.8%
22.9%
21.6% 21.2% 20.6% 22.0% 19.6%
19.3% 18.1% 18.1% 19.4% 17.4%
15.2%
Noroeste Noreste Pamplona y Estella Tafalla Tudela Total Navarra

Comarca
2010 2019
*Fuente: Observatorio de la Realidad Social de Navarra.
Con respecto a la población de 80 años y más, ocurre lo mismo: en los últimos

diez años, este segmento poblacional está experimentando un crecimiento
importante, lo que tiene su incidencia en el incremento de las situaciones de
dependencia.
GRÁFICO 3
Evolución del porcentaje de población de 80 años y más
9,6%10,3%
7,2% 7,8% 7,5% 8,0%
6,1% 6,6% 6,0% 6,9% 5,5% 6,3%
4,4% 5,5%
Noroeste Noreste Pamplona y Estella Tafalla Tudela Total Navarra

Comarca
2010 2019
El progresivo envejecimiento que viene experimentando Navarra queda de

manifiesto también al analizar el total de personas que tienen más de 64 años
respecto a la población que no alcanza los 15 años. El fuerte crecimiento de la
población de 65 años y más, unido a la baja natalidad hace que el índice de
envejecimiento de Navarra haya aumentado los últimos diez años más de 10
puntos.
30
GRÁFICO 4
Evolución del índice de envejecimiento en Navarra
118.6%
117.3%
116.0%
114.8%
113.3%
111.7%
109.3%
108.3%
107.4% 107.8%
2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019
Por áreas de servicios sociales, Pamplona y Comarca muestran un índice mucho

más bajo que el resto de los territorios. El dato más llamativo es la zona de
Noreste que repunta con un índice de envejecimiento de 216,33%.
TABLA 5
ÍNDICE DE ENVEJECIMIENTO POR ÁREAS DE SERVICIOS SOCIALES (2019)
Área Servicios Pamplona y
Noroeste Noreste Estella Tafalla Tudela
Sociales Comarca
128,97% 216,33% 105,79% 154,25% 144,12% 115,27%
*Fuente: Elaboración propia a partir de datos del Observatorio de la Realidad Social.
Además, según las previsiones del INE, para el año 2035 las personas de 65 y más
años representarán un 25% de la población navarra, y las de 80 y más años, un
8%. La llegada a la jubilación de los denominados baby boomers, que tendrá su
apogeo a partir de 2027, se refleja perfectamente en el gráfico de evolución.
31
GRÁFICO 5
Proyecciones del envejecimiento en la Comunidad Foral de Navarra (2019-2035)
30
25 25.14
24.29
23.38
22.52
21.69 21.69
20.93
20 19.6
20.19
15
10
7.77 8.06
7.10 7.48
6.2 6.34 6.46 6.74 6.74
5
0
2019 2021 2023 2025 2027 2029 2031 2033 2035
% 65 años y más % 80 años y más
Lo anterior tiene su reflejo natural en las tasas de dependencia debido al peso

cada vez mayor de la población inactiva sobre la activa laboral, tal como se
refleja a continuación:
TABLA 6
EVOLUCIÓN TASA DE DEPENDENCIA EN LA COMUNIDAD FORAL DE NAVARRA
2019 56,7 53,0 60,5
2018 56,7 52,9 60,6
2017 56,4 52,5 60,4
2016 56,0 52,0 60,1
2015 55,4 51,3 59,5
2014 54,5 50,4 58,8
2013 53,2 49,1 57,6
2012 52,3 48,1 56,8
2011 51,4 47,0 56,1
2010 50,4 45,9 55,2
32
GRÁFICO 6
Evolución Tasa de Dependencia en la Comunidad Foral de Navarra
56.7% 56.7%
56.4%
56.0%
55.4%
54.5%
53.2%
52.3%
51.4%
50.4%
2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019
2.2. Situación sociodemográfica de Tafalla
Actualmente el territorio de Tafalla cuenta con 44.780 habitantes, el segmento

con más población se concreta entre los 35 y los 59 años. La población de
Tafalla representa el 6,8% del total de la Comunidad Foral de Navarra.
GRÁFICO 7
Pirámide de población de Tafalla, 2019
100 y más
90-94 años
80-84 años
70-74 años
60-64 años
Mujeres
50-54 años
Hombres
40-44 años
30-34 años
20-24 años
10-14 años
0-4 años
33
En el año 2010 la población de Tafalla era de 46.759 personas y el pasado 2019
terminó con 44.780 personas, lo que supone una variación con crecimiento
negativo del - 4,2%.
Tabla 1
TABLA 7
POBLACIÓN TOTAL TAFALLA
2019 44780 22866 21914
2018 44601 22750 21851
2017 44562 22707 21855
2016 44655 22732 21923
2015 44970 22919 22051
2014 45558 23251 22307
2013 46251 23639 22612
2012 46483 23781 22702
2011 46735 23968 22767
2010 46759 23951 22808
En sintonía con la tendencia del resto de la Comunidad, Tafalla camina hacia

un envejecimiento progresivo y creciente.
TABLA 8
PORCENTAJE POBLACIÓN 65 AÑOS Y MÁS TAFALLA
2019 22 19,8 24,4
2018 22,1 19,6 24,6
2017 22,1 19,6 24,8
2016 22,1 19,5 24,8
2015 21,9 19,2 24,6
34
2014 21,6 18,9 24,3
2013 21,1 18,4 24
2012 21 18,1 24
2011 20,8 17,8 23,9
2010 20,6 17,7 23,7
Tal como hemos observado anteriormente con respecto a las tasas de

dependencia en Navarra, también en Tafalla se reproduce la misma tendencia
que en la comunidad autónoma, agudizándose aún más en este territorio el
peso de la población dependiente, por el mayor incremento de las personas
mayores.
TABLA 9
EVOLUCIÓN TASA DE DEPENDENCIA TAFALLA
2019 59,5 54,2 65,5
2018 59,2 53,5 65,6
2017 59,2 53,4 65,7
2016 59,3 53,5 65,9
2015 58,6 52,5 65,4
2014 58,2 51,9 65,3
2013 57,1 50,8 64,2
2012 57,0 50,8 64,1
2011 56,2 49,7 63,6
2010 55,6 49,1 63,0
35
GRÁFICO 8
Evolución Tasa de Dependencia en Tafalla 59.5%
59.3% 59.2% 59.2%
58.6%
58.2%
57.0% 57.1%
56.2%
55.6%
2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019
Evolución de las situaciones de dependencia de las personas beneficiarias de

prestaciones del SAAD
La Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de Promoción de la Autonomía Personal y

Atención a las personas en situación de dependencia (LAPAD) define la
dependencia, recogiendo la que propuso el consejo de Europa en su
Recomendación (98), como “el estado de carácter permanente en que se
encuentran las personas que, por razones derivadas de la edad, la enfermedad
o la discapacidad, y ligados a la falta o a la pérdida de autonomía física,
mental, intelectual o sensorial, precisan de la atención de otra u otras personas
o ayudas importantes para realizar actividades básicas de la vida diaria”,
añadiendo a continuación, a propuesta del CERMI: “o, en el caso de las
personas con discapacidad intelectual o enfermedad mental, de otros apoyos
para su autonomía personal”. Es relevante señalar que, ya en el año 1998, el
Consejo de Europa reconocía para las personas en situación de dependencia
“el derecho al respeto de su dignidad humana y su autonomía. Y para esto
debe participar en el proceso de evaluación del grado de dependencia y en
toda toma de decisión que les concierne”.
36
Para el despliegue de la LAPAD se creó el Sistema para la Autonomía y Atención
a la Dependencia (SAAD), que es el que sistematiza y ordena sus prestaciones
económicas y de servicios. Y para acogerse a sus beneficios en Navarra, igual
que en cualquier otra C.A., lo primero que una persona debe hacer es pasar
por el proceso de valoración multidisciplinar correspondiente y constatar así si
es declarado en situación de dependencia y, por tanto, tiene derecho a las
prestaciones del sistema. A continuación, se elabora un Programa Individual de
Atención (PIA) donde se recogen las modalidades de atención más adecuadas
a las necesidades de las personas valoradas por su grado y nivel en forma de
servicios y prestaciones económicas. La propia persona dependiente es quien
elige entre las prestaciones y servicios que se le ofrecen en este programa.
El SAAD tiene como finalidad garantizar el cumplimiento de las condiciones y

niveles de protección mínimos que la ley recoge para todas las comunidades
autónomas, pudiendo después cada Administración autonómica mejorarlas.
Este es el caso de Navarra, que ha ampliado el ámbito de aplicación
establecido por la LAPAD, reconociendo el acceso al servicio residencial a
personas con dependencia moderada y situación sociofamiliar que les impide
permanecer en su entorno. Asimismo, reconoce también determinados servicios
a personas, que, sin tener un reconocimiento oficial de dependencia, sí tienen
necesidad de estos; es el caso de la “dependencia social”. Navarra ha
autorizado un número mucho mayor de compatibilidades que el resto de
CC.AA, cuya legislación es bastante más restrictiva en este ámbito. Las personas
en situación de dependencia en Navarra pueden, por tanto, acceder a un
mayor número de ayudas debido al alto grado de compatibilidad de estas.
El proceso de valoración de la dependencia se realiza por quipos

multidisciplinares que dependen directamente de la Agencia Navarra de
Autonomía y Desarrollo de las Personas. Los grados de dependencia se
clasifican, después de la desaparición de niveles que se decidió por el Gobierno
de España en 2012 en tres grupos: grado I (dependencia moderada), grado II
(dependencia severa) y grado III (gran dependencia).
Con respecto a la evolución del número de personas en situación de

dependencia, en la última década han ido aumentando progresivamente este
37
indicador, en sintonía con el aumento de la población de 65 años y más ya
mencionada. Y dado que las mujeres tienen mayor esperanza de vida, esto se
ve reflejado de manera llamativa en los valores registrados, que indican que un
64% de las personas con certificado de dependencia son mujeres (gráfico 10).
En cuanto a la distribución por grados, el porcentaje de personas con gran

dependencia y dependencia severa ha ido disminuyendo, mientras que las
declaradas en situación de dependencia moderada han aumentado,
especialmente en los últimos tres años, lo que resulta congruente con los
procesos habituales de dependencia y, dado que la incorporación de nuevas
personas al SAAD está en curso, este reajuste por grados continuará
desarrollándose en los próximos años:
GRÁFICO 9
Evolución de la distribución de población en situación de
dependencia por grado y porcentaje en la Comunidad Foral de
Navarra
2019 19.5 38.1 42.4

2018 20.3 38.1 41.6
2017 21.8 37.3 41
2016 23.6 37.8 38.6
2015 24.3 38.7 37
2014 25.2 38.3 36.4
2013 25.1 36.8 38
2012 23.9 35.9 40.2
2011 24.3 36.3 39.5
2010 26.6 36.1 37.7
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Grandes dependientes Dependientes severos Dependientes moderados
En la CFN, a 31 de enero de 2020, se habían completado 20.645 expedientes

con valoración y reconocimiento de grado de dependencia, con la siguiente
distribución:
TABLA 10 NÚMERO DE PERSONAS AGRUPADAS POR

GRADO DE DEPENDENCIA SITUACIÓN DE DEPENDENCIA CON DERECHO A
PRESTACIÓN EN NAVARRA, 2020
Gran dependencia 3.061 15%
38
Dependencia Severa 6.058 29%
Dependencia Moderada 6.732 33%
No dependiente 4.794 23%
TOTAL 20.645
*Fuente: Elaboración propia a partir de datos ofrecidos por la
Administración Navarra.
Y con la siguiente distribución territorial:
TABLA 11
NÚMERO DE PERSONAS AGRUPADAS POR SITUACIÓN DE DEPENDENCIA SEGÚN ÁREA
GEOGRÁFICA DE RESIDENCIA, 2020
PAMPLONA
SIN
ESTELLA NOROESTE NORESTE Y TAFALLA TUDELA
ZONIFICAR
COMARCA
Gran
dependencia 436 120 316 1486 261 431 11
Dependencia
severa 819 216 605 2941 491 957 29
Dependencia
moderada 868 245 612 3210 557 1215 25
No dependiente 640 177 472 2400 383 709 13
TOTAL 2763 758 2005 10037 1692 3312 78
*Fuente: Elaboración propia a partir de datos ofrecidos por la Administración Navarra.
Del total de personas declaradas en situación de dependencia, el 36% son

hombres y el 64% mujeres, ratificándose así, como se decía antes, la alta
feminización no solo del envejecimiento sino de las personas que necesitan
cuidados de larga duración. Con respecto a la distribución por edad, el 79% se
concentra entre la población de 65 años y más, seguido de la población de
entre 18 y 64 años que comprende un 16%. Por último, los menores de 18 son un
5% de la población.
39
GRÁFICO 10 GRÁFICO 11
Porcentaje de población en Porcentaje de población en
situación de dependencia por sexo situación de dependencia
por grupo de edad
0.05
0.36
0.16
0.79
0.64
< 18 años
18 -65 años
Hombres Mujeres > 65 años
*Fuente: Elaboración propia a partir de datos ofrecidos por la Administración

Navarra.
Tanto las prestaciones económicas como los servicios que se ofrecen por la
Comunidad Foral de Navarra están dirigidos de manera preferente a
proporcionar los apoyos necesarios para que la persona en situación de
dependencia pueda desarrollar su vida con la máxima autonomía posible en su
entorno habitual. Recientemente se ha regulado una innovadora prestación
económica que está dirigida precisamente a la contratación de un servicio de
atención domiciliaria profesional a una empresa o a un profesional autónomo
cuando no pueda ser proporcionado públicamente.
En la tabla 12 se puede observar la variación entre 2010 y 2019 en cuanto a los

servicios y prestaciones que se han ofrecido a aquellas personas que, tras haber
pasado por el proceso de valoración, han sido reconocidas en situación de
dependencia. Se registra, como es lógico puesto que el periodo considerado
fue el de mayor despliegue del SAAD, que el número de personas beneficiarias
de alguna prestación va en aumento año a año, observándose que, como
ocurre en el resto de España, la prestación que más se incrementa es la que
tiene que ver con las ayudas económicas para los cuidados en el entorno
familiar en el propio domicilio (PECEF).
40
Precisamente, para tratar de revertir esta tendencia, que actúa como refuerzo
de la pervivencia de un sistema de género que hace recaer el peso de los
cuidados de manera mayoritaria en las mujeres, se creó, como se ha dicho, la
prestación económica para contratar un cuidador/a profesional, bien como
autónomo, o bien a través de una empresa, tal como se ha mencionado. Se
trata de una prestación muy reciente (comenzó a aplicarse en 2019) que va
creciendo paulatinamente, habiéndose alcanzado en noviembre de 2020 un
volumen de 900 de estas prestaciones, al tiempo que han disminuido en una
cifra parecida las PECEF y el SAD (gráfico 12). Parece denotarse, así, que podría
estar camino de cumplirse el objetivo con el que fue creada, aunque para ello
habrían de tratar de resolverse los problemas que se han ido detectando en el
despliegue de esta prestación, sobre todo, los que tienen que ver con la
dificultad para encontrar trabajadoras/es que deseen dedicarse a estas tareas
de cuidados, unido a su escasa, cuando no inexistente, cualificación y
formación.
TABLA 12
Variación de los servicios y prestaciones ofrecidos entre 2010 y 2019
2010 2019
Servicio de atención residencial 3.061 2.821
Servicio de atención diurna 432 480
Servicio de Ayuda a Domicilio 566 913
Servicio Telefónico Emergencia 2.712 3.312
Transporte adaptado y asistido - 382
Servicio promoción de autonomía personal y prevención - 549
de la dependencia
Ayudas para el servicio de atención residencial (PVS) - 1.215
Ayudas para el servicio de atención diurna (PVS) - 236
Ayudas económicas para la atención en el domicilio por 4.892 8.805
el entorno familiar
Ayudas económicas para asistente personal - 22
Prestaciones para contratar un Cuidador profesional - 765
Social.
41
Por otra parte, es interesante analizar, al observar la evolución del número de
personas beneficiarias de prestaciones del SAAD durante el periodo 2019-
noviembre 2020, cómo puede haber influido en ella la pandemia de la
COVID19.
En diciembre de 2019 se alcanzó el mayor número de beneficiarias/os (15.806),

notándose la caída más intensa de este indicador en mayo de 2020 (14.974), sin
que al final del periodo se haya logrado alcanzar la situación que se registraba
en enero de 2019.
nov-20 may-20 ene-20 nov-19 may-19 ene-19

15.212 14.974 15.635 15.736 15.478 15.512
Si analizamos la evolución del servicio de atención domiciliaria, se observa

parecida tendencia a la descrita a nivel general, pero esta prestación ha ido
decayendo sin interrupción a lo largo del tiempo, llegándose a registrar en
noviembre de 2020 como beneficiarias del SAD 836 personas, frente a las 969
que había en enero de 2019. Al mismo tiempo, como ya se ha indicado, ha
experimentado un progresivo crecimiento la prestación económica para
cuidadores profesionales.
42
Fuente: Observatorio de la Realidad Social. Navarra
GRÁFICO 12
Evolución mensual del número de personas beneficiarias de prestaciones y
servicios para personas en situación de dependencia en Navarra
18000
16000
14000
12000
10000
8000
6000
4000
2000
Servicio de atención residencial

Servicio de atención diurna
Servicio de Atención a Domicilio
Servicio de promoción de la autonomía personal y prevención de la dependencia
Ayudas para el servicio de atención residencial (PVS)
Ayudas para el servicio de atención diurna (PVS)
Ayudas económicas para la atención en el domicilio
Ayudas económicas para asistente personal
Cuidador profesional
43
Por último, es importante conocer el perfil sociodemográfico de las personas
que solicitan y son beneficiarias de alguna de las prestaciones y/o servicios con
relación a la dependencia. Atendiendo a los datos disponibles para el conjunto
de la población navarra, se observa que, al igual que sucede en gran parte de
los países de la Unión Europea, la mayoría se concentra entre la población de
65 años y más, lo que ratifica la previsión de la tendencia de aumento de
personas en situación de dependencia a medida que vaya creciendo este
segmento de población y, en especial, de las de más de 80, que seguirá
incrementándose progresivamente.
44
GRÁFICO 13
Evolución del número de personas con dependencia reconocida por sexo. Navarra
2010-2019
18,000
16,000
Ambos sexos
14,000
12,000 Mujeres
10,000 Hombres
8,000
6,000
4,000
2,000
0
2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019
*Fuente: Observatorio de la Realidad Social de Navarra
GRÁFICO 14
Evolución del número de personas con dependencia reconocida por grupo edad.
Navarra 2010-2019
18,000 Todas las edades
16,000 95 y más años
80-94 años
14,000
65-79 años
12,000 45-64 años
35-44 años
Gráfico10,000
1
18-34 años
8,000
<18 años
6,000 Ambos sexos
Mujeres
4,000
Hombres
2,000
0
2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019
2.3. Cuadro resumen capítulo 2
45
Aspectos Características
Población total 654.214
Incremento de población de Pamplona y comarca (7%)
y perdida en las demás áreas de servicios sociales (del
0,40% al 6,60%)
Incremento del envejecimiento en Navarra: en 2019 el
porcentaje e personas de 65 años y más era del 19,6 %,
que oscila entre el 18,1 % en el Área de Pamplona y
comarca y el 26,8 en la del Noroeste, y el de personas
de más de 80 años es del 6,3% , que oscila entre el 5,5 %
Sociodemográficos
en el área de Pamplona y comarca y el 10,3% de Tafalla.
Previsión para el año 2035: el colectivo de personas de
65 años y más alcanzará el 25 % de la población navarra
y las de 80 y más años el 8 %.
La tasa de dependencia es de 56,7 personas
“dependientes” por cada 100 personas activas.
Tafalla: la población es de 44.780 habitantes (el 6,8% del
total de la CFN), en los últimos 10 años ha disminuido el
4,2%. La población de 65 años y más supone el 22 %
Datos de personas en situación de dependencia
beneficiarias del SAAD: el total de personas valoradas
en situación de dependencia es de 15.851, el 36%
hombres y el 64% mujeres, y por edades el 79 % son
Población en
personas mayores de 65 años y más.
situación de
Según el grado de dependencia: 3.061 fueron
dependencia
calificados como gran dependencia, 6.058 como
dependencia severa y 6.732 como dependencia
moderada, la mayoría de los cuales viven en el área de
Pamplona y comarca
Las prestaciones del Catálogo de servicios y las
prestaciones económicas que más se han concedido,
Las prestaciones
con datos de noviembre de 2020, son : ayuda
del SAAD que más
económica para a la atención en el domicilio por el
se solilcitan
entorno familiar (8.626), Servicio telefónico de
emergencia (3.312), servicio de atención residencial
46
(2.726), ayudas económica vinculada al servicio de
atención residencial (918). Esta última prestación, sin
embargo, ha experimentado un descenso desde junio
de 2019, en que se registraron 1302.
Esta prestación económica alcanzó a 900 personas en
Incidencia de la
noviembre de 2020, habiendo comenzado a
prestación para
implantarse a mediados de 2019. Al propio tiempo, el
contratar
SAD, que en enero de 2019 tenía 969 personas
cuidadores
beneficiarias, descendió en noviembre de 2020 a 836. Lo
profesionales en el
mismo sucede con la PECEF, que en enero de 2019 tenía
SAD y en la PECEF
9413 beneficiarias y bajó a 8626 en noviembre 2020
47
3. EL SERVICIO DE AYUDA A DOMICILIO EN NAVARRA Y TAFALLA Y EL
PROYECTO DE ATENCIÓN INTEGRADA SOCIAL Y SANITARIA (PAISS)
3.1. Evolución y situación de la extensión e intensidad del SAD
De la información que ofrece el Departamento de Derechos Sociales del

Gobierno de Navarra sobre la población que ha sido beneficiaria del servicio
de atención a domicilio en los últimos años, se desprende que el mismo está
experimentando una evolución decreciente. Si en 2014 se prestó el servicio a
4.345 personas, en 2019 se pasó a 3.334. En cuanto a sus principales beneficiaros
estos son las personas mayores de 80 años.
Gráfico 2 GRÁFICO 15
Evolución de personas atendidas por el SAD según edad, Navarra
5000
4500
4345
4000 3985
3500 3634 3546
3406 3334
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
2014 2015 2016 2017 2018 2019
<18 años 18-64 años 65-79 años 80 y más Total
*Fuente: Observatorio de la Realidad Social. Navarra
Pese a este descenso de la extensión del SAD, los datos ofrecidos indican que
ha ido aumentando su intensidad. En el gráfico 16 puede observarse la relación
entre las horas que se han prestado por profesional y persona beneficiaria del
SAD comparativamente entre Navarra y el municipio de Tafalla. Mientras la
evolución en la comunidad autónoma de las horas de atención que se prestan
aumenta progresivamente desde el año 2014, en el caso de Tafalla se produjo
un desplome desde el año 2016 al 2018, recomenzando después a repuntar este
indicador.
48
GRÁFICO 16
Número de horas prestadas por persona atendida en el SAD
140
122.46 122.54 124.72

120 119.15
111.75
105.4
100 98.6
113.57 94.77
90.94
87.11
80 77.91
60
40
20
0
2014 2015 2016 2017 2018 2019
NAVARRA TAFALLA
En la Comunidad Foral de Navarra coexisten, como ocurre en la mayor parte

de las CCAA, dos modalidades de atención domiciliaria. Por una parte, el SAD
municipal y, por otra, el SAD como prestación derivada de la LAPAD, que se
configura desde la aprobación de esta Ley como derecho subjetivo de
ciudadanía.
Respecto a esta última modalidad, tal como se observa en el gráfico y tabla

que se presentan a continuación, podemos ver como se ha venido dando una
tendencia ascendente del servicio de ayuda a domicilio hasta el año 2018, en
que se registran 986 personas beneficiarias del SAD. Como se ha mencionado
arriba, a lo largo de 2019 ese indicador desciende hasta llegar en noviembre de
2020 a 836 personas que reciben SAD. Es relevante destacar el crecimiento de
este servicio en el caso de las personas con dependencia moderada
reconocida (grado I), que pasa de 112 personas en el año 2015, a 435 en 2019,
debido a que este grado de dependencia ha sido el último en entrar en el
sistema de dependencia (SAAD).
49
TABLA 14
Evolución del SAD en Navarra, 2010-2019
2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019
Gran
dependiente
(Grado III) 230 208 179 185 187 192 202 211 185 176
Dependiente
severo (Grado
II) 330 323 288 277 265 272 280 312 326 302
Dependiente
moderado
(Grado I) 4 14 73 61 56 112 273 432 475 435
No
dependiente 2 5 1 1 1 1 0 0 0 0
Total 566 550 541 524 509 577 755 955 986 913
Social.
50
*Fuente: Observatorio de la Realidad Social de Navarra
GRÁFICO 17
Evolución del Servicio de Atención a Domicilio en Navarra según
1000
grado de dependencia, 2010-2019
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019
Gran dependiente (Grado III)
Dependiente severo (Grado II)
Dependiente moderado (Grado I)
No dependiente
Total
3.2. El SAD y otros servicios sociales en Tafalla.

El municipio de Tafalla reduce la prestación del servicio especialmente en los
años 2015 y 2016, y en los últimos dos años vuelve a las mismas cifras de 2014,
registrándose 81 personas beneficiarias en 2020, aunque si consideramos todo
el territorio del distrito de Tafalla el número de beneficiarios del SAD se sitúa en
262. De la misma forma que ocurre en la propia comunidad autónoma las
personas de 80 años y más son las principales destinatarias del servicio de
atención a domicilio.
51
GRÁFICO 18
Evolución de personas atendidas por el SAD según edad, Tafalla
90
80 82 82 81
70 68 70
60 58
50
40
30
20
10
0
2014 2015 2016 2017 2018 2019
<18 años 18-64 años 65-79 años 80 y más Total
Como características relevantes del SAD en este territorio cabe señalar que el
servicio solo se presta de lunes a sábado y en horario de mañana (08-15h),
siendo las trabajadoras familiares personal contratado por el Ayuntamiento.
Con respecto a la frecuencia de la atención, se viene cuantificando si es diaria
o semanal, distinguiendo por sexo y personas y domicilios (los datos de la tabla
que aparece a continuación recogen los datos del número de beneficiarios /
domicilios que están siendo atendidos durante el ejercicio del año 2020):
TABLA 15
Nº DE BENEFICIARIOS/DOMICILIOS DEL SAD POR SEXO Y FRECUENCIA DE
ATENCIÓN, TAFALLA 2020
Total, personas Total
Mujeres Hombres
atendidas domicilios
Atención Diaria 20 4 24 21
Atención Semanal 29 28 57 40
TOTAL 49 32 81 61
*Fuente: Elaboración propia a partir de datos ofrecidos por los Servicios Sociales
de Tafalla.
Otra peculiaridad destacable relacionada con la intensidad del servicio, es que

el número de horas se determina en función del grado de dependencia y
52
necesidad de cada caso, pero no puede ser de más de dos horas diarias,
puesto que la ordenanza específica lo siguiente: “La unidad de servicio se mide
en términos de tiempo de atención efectiva en el domicilio por cualquiera de
los servicios ofertados en la ordenanza, siendo dos horas diarias el máximo de
atención posible. En el caso de que, por causa imputable al usuario, no se
pueda dar el efectivo servicio se considerará el mismo como efectuado,
devengándose el hecho imponible y dando lugar al cobro del precio”.
TABLA 16
INTENSIDAD MEDIA DEL SERVICIO TAFALLA
GRADO DE DEPENDENCIA HORAS MENSUALES
Grado III: gran dependencia Entre 46 y 70
Grado II: dependencia severa Entre 21 y 25
Grado I: dependencia moderada Máximo 20
*Fuente: Elaboración propia a partir de datos ofrecidos por los Servicios Sociales
de Tafalla.
Pero, además del SAD, resulta relevante también conocer con qué otros
recursos sociales se cuenta en cada territorio. En el caso de Tafalla, según la
información recogida, hay 4 Residencias privadas (con un total de 295 plazas) y
en 3 de ellas hay plazas concertadas ( 103) y Servicio de Estancias Diurnas, con
38 plazas. Véase en el cuadro siguiente cómo se distribuyen estas plazas en
residencias y estancias diurnas, así como el resto de recursos sociales existentes:
ZONA BASICA
53
At. Residencial
Club de Estancia diurna
Hogar Acogida mayores Piso Vivienda
Centros Ocio personas
y club Emergencia (dependientes: Tutelado/Funcional Comunitaria
ocupacionales Disca- mayores
centros Social asistidos y Discapacidad Mayores
pacidad (dependientes)
mixta)
3 centros/ 38 1 piso/ 6 4 centros/ 1 piso/

Tafalla 1/ 65 pl. 1/25pl. plazas plazas 295 plazas 11 plazas
1centro/ 6 2 centros/
Artajona plazas 987 72 plazas
1 centro /22 1 centro/
Carcastillo plazas 880 31 plazas
2 centros/ 3 centros/131
Olite 20 plazas 1191 plazas
3 centros/ 4 centros/178 1 piso/
Peralta 23 plazas 1830 plazas 5 plazas
10 centros 14 centros/
TOTAL /109 plazas 4.888 707 plazas
Fuente: Documento marco PAISS. Distrito de Tafalla
Además de estos recursos, hay que tener en cuenta el servicio de teleasistencia,

que depende directamente del Departamento de Derechos Sociales, los
productos de apoyo (existe en Tafalla un sistema de préstamo municipal) y las
ayudas para la adaptación funcional del hogar.
3.3. Profesionales del SAD (trabajadores/as sociales y trabajadores/as

familiares)
Dentro de los perfiles profesionales que intervienen en el desarrollo del SAD, la

labor desempeñada por las trabajadoras familiares es uno de los más
importantes, puesto que son la cara visible del servicio ante sus destinatarios. De
ahí que se le deba prestar una especial atención pues, además de realizar los
cuidados y tareas encomendadas, cumplen con una función de vital
importancia en tanto que son una fuente de información muy valiosa para los
responsables del SAD ya que pueden detectar cambios que indiquen
situaciones que requieren de una atención especial dentro de los domicilios.
54
“Somos nosotras las que conocemos las necesidades reales”.
Trabajadora Familiar Tafalla
En el gráfico 19 podemos observar la evolución del número de trabajadoras

familiares en la Comunidad Foral Navarra. Se aprecia una disminución en los
últimos diez años, con un salto abrupto en el año 2012:
GRÁFICO 19
Trabajadoras Familiares a dedicación plena Navarra (2010-2019)
300 281.09 283.2 282.02
250
194.1 195.06 195.06 195.06 195.28 195.23 197.67

200
150
100
50
0
2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019
Y en la tabla 17 se presenta la distribución territorial de la ratio de personal con

dedicación plena en el año 2019 (trabajadores/as sociales, educadores
sociales, administrativos/as, trabajadoras familiares y otros):
TABLA 17
55
RATIO DE PERSONAL SEGÚN ÁREA GEOGRÁFICA 2019
PERSONAL A DPE RATIO DE PERSONAL
Pamplona y Comarca 291,42 1.277
Estella 86,87 811
Tudela 85,73 1.133
Noroeste 57,36 877
Tafalla 43,97 1.018
Noreste 33,14 584
Navarra 598,48 1.093
Social.
La plantilla de trabajadoras dedicadas al SAD en Tafalla no puede decirse que

sea numerosa. Hay una trabajadora social responsable del servicio y 7
trabajadoras familiares: “4 personas en Tafalla (3 a jornada completa) y en el
resto del territorio 3 (una con dedicación completa y 2 con dedicación
parcial)”. Una característica de estas trabajadoras familiares es que tienen una
titulación de FP.
En la tabla 18 se puede observar el personal que ha intervenido en el último año

en Tafalla para el programa de autonomía personal y atención a la
dependencia y en la 19 la gestión del tiempo de las profesionales:
TABLA 18
PROFESIONALES QUE HAN INTERVENIDO EN EL SAD 2020
GESTIÓN DIRECTA
56
Trabajador/a
social Trabajador/a familiar
Nº jornadas profesionales
contratación directa para el
programa de autonomía 0,5 5,49
Horas de gestión directa del
programa de autonomía 796 8.749,47
Total, jornadas profesionales
SAD 0,5 5,49
Total, horas SAD 796 8.749,47

*Gestión directa: La prestación del servicio se lleva a cabo por la propia
administración pública.
*Fuente: Elaboración propia a partir de datos ofrecidos por Servicios Sociales de
Tafalla.
TABLA 19
DISTRIBUCIÓN HORAS TRABAJADORA FAMILIAR SEGÚN ACTIVIDAD 2020
Actividad Horas Porcentaje
Atención Directa: tiempo de atención que recibe
directamente el usuario 7676,37 87,74%
Desplazamientos: tiempo destinado al traslado de un
domicilio a otro 1.574,90 18,00%
Coordinación-Organización Interna: planificación,
seguimiento, evaluación, etc. 307,98 3,52%
Formación: tiempo destinado a actividades formativas 60 0,69%
Otros: tiempo destinado a otras actividades no
recogidas anteriormente 277,42 3,17%
TOTAL 8.749,47 113,11%
*Fuente: Elaboración propia a partir de datos ofrecidos por Servicios Sociales de
Tafalla.
57
3.4. El Proyecto de atención integrada social y sanitaria (PAISS) en la
experiencia de Tafalla.
Este Proyecto parte de la conceptualización acuñada y aceptada de manera
general sobre la atención sociosanitaria, que se define como “el conjunto de
actuaciones o intervenciones destinadas a la atención de las personas que, por
sus especiales características o por su situación de vulnerabilidad social
necesiten de la actuación simultánea y sinérgica de los servicios sanitarios y
sociales para aumentar su autonomía e independencia, mejorar su calidad de
vida y favorecer su participación social y su bienestar personal”.
Según el texto del Proyecto, el mismo tiene su sentido y fundamento en un
enfoque de atención integral centrado en la persona y orientado a garantizar
el máximo nivel de bienestar, calidad de vida y autonomía, otorgando prioridad
y facilitando, siempre que sea posible, su permanencia en su entorno social
habitual y la atención en su domicilio.
El distrito de Tafalla, que es donde se implementa el Plan, tiene 26

ayuntamientos. 44.755 habitantes, con 5 Zonas básicas de Salud (Carcastillo,
Olite, Peralta, Tafalla y Artajona), y 5 Mancomunidades de Servicios Sociales de
Base (SSB).
En cuanto a recursos sanitarios, existe un Centro de Salud en cada zona básica

y 18 consultorios repartidos entre los diferentes núcleos de población.
Y en atención secundaria, se cuenta con:
• Hospital de Referencia: Complejo Hospitalario de Navarra (CHN)
• Hospitalización a Domicilio: 1 equipo (médico y enfermera
dependiente de Medicina Interna del CHN)
• Centro de Salud Mental de Tafalla dependiendo de la gerencia de
Salud Mental
• Centro de Atención a la Mujer (CAM) de Tafalla, uno de los 9 CAM
dependientes del Sº Ginecología del CHN
• Centro de consultas de especialidades dependientes de CHN:
Rehabilitación, Traumatología, Otorrinolaringología, y Oftalmología
Perfiles y criterios de inclusión
58
Por lo que se refiere a los perfiles de personas destinatarias del proyecto, se
determinaron los siguientes:
• Personas con algún grado de dependencia (independientemente de su
edad), y sobre todo con criterios de problemas funcionales
• Anciano frágil
• Personas mayores de 80 años que viven solas.
• Personas con una discapacidad > 65% y sobre todo con criterios de
problemas funcionales
• Personas con discapacidad intelectual
• Personas con trastorno mental grave
• Personas con toxicomanías (tanto para este perfil como para el anterior
se requerirán además ámbitos de atención más especializados y que
sobrepasan los planteados para el Distrito)
Y como criterios de inclusión se clasifican en funcionales, sociales y sanitarios. Es

de interés destacar que, al contrario de los que suelen incorporarse en los
programas de integración sociosanitaria, en el PAISS se va más allá de estos y se
incluyen, p.ej., personas en situación de soledad, riesgo de claudicación
familiar, condiciones de la vivienda…
Ejes de actuación:
- Intervención sociocomunitaria: promoción de la salud, formación en la
prestación de cuidados (escuela de cuidadores), promoción de
voluntariado, programas específicos (abordaje de la soledad, situaciones
de exclusión), intervenciones preventivas (ejercicio físico, estimulación
cognitiva)...
Para su desarrollo debe contarse con los agentes comunitarios
(asociaciones o clubs de jubilados, entidades del ámbito de la
discapacidad, etc.)
- Intervención precoz, prevención de crisis sociosanitaria (prevención de

la dependencia): orientada a prevenir ingresos innecesarios en hospital
de agudos o admisiones prematuras en centros residenciales,
maximizando la vida independiente. El objetivo es ayudar a las personas
a recuperar habilidades y confianza para vivir en su domicilio mejorando
59
su nivel de autonomía, garantizando los apoyos necesarios para su
mantenimiento en el entorno..
- Recuperación tras ingreso hospitalario (convalecencia).
Modelo organizativo
El propósito es que el desarrollo del PAISS tiene que contar necesariamente con
la estructura existente, no planteando la creación de un espacio específico e
independiente, siguiendo el continuo de cuidados:
Domicilio Hospitalización Intermedio 1 Intermedio 2

Prevención y Residencial Centro de Día
promoción Salud
Atención Familia con Familia con apoyos
ambulatoria apoyos Tipo ESOD etc.
Recursos humanos sanitarios y sociales de AP de Distrito

• Equipo de Coordinación Socio Sanitaria de Distrito (ECoDiSS). Se le
asignarán funciones de dirección del proyecto. Definición y
homogeneización de criterios, Seguimiento de casos, coordinación y
asignación de recursos de distrito. Estará formado por: Trabajador/a
Social contratada, Enfermera/o de Enlace (pudiera ser una de las que
ya existen en las ZBS y que se le libere total o parcialmente para
realizar las tareas de Coordinación), Facultativo Especialista (geriatra)
y que inicialmente pudiera ser a tiempo parcial.
Además, “deberían constituirse” un equipo de AP “permanente” por
cada Zona Básica (ZB), que puede estar constituido por TS de SSB y de
Salud y enfermera de enlace de esa ZB), o sea 5 para el Distrito de
Tafalla. Esta “Permanente” sobre todo asumiría la “Responsabilidad en
la gestión de casos”. Para trabajar cada caso, la permanente reuniría
a todos los intervinientes y según el caso se elegiría a la persona
“gestora del caso”. El Equipo elaborará los planes individualizados de
intervención, seguimiento de casos. El equipo que aborde el caso lo
formarán la enfermera de enlace de la ZB, la Trabajadora Social de
60
SBB, y se incorporarán para cada caso los profesionales que atienden
al paciente.
También se prevé la existencia de Equipos Hospitalarios SocioSanitario
(EHSS): Responsables de coordinar las actividades en el hospital,
coordinar actuaciones con los EAPSS o en su caso con el ECoDiSS
• Equipo de Soporte Domiciliaria (ESOD). Se constituiría como pilotaje,

un servicio de atención a domicilio que complemente el que
actualmente están prestando los Servicios Sociales de Base. Sería un
equipo que atendería las situaciones imprevistas a las que hay que
dar solución rápida o de “Inmediato” para un periodo determinado.
Esas situaciones de descompensación que requieren apoyos
inmediatos (alta del hospital, descompensación en el domicilio con
más necesidad de apoyo…) y que podrían ofrecer un servicio durante
todo el día (mañana y/o tarde y/o festivos), con más énfasis en el
horario vespertino que actualmente no se cubre. Su intervención sería
temporal hasta que se estabilizase la situación y de persistir la
necesidad, se articularía la atención desde los servicios habituales. Se
definirá y constará en documento operativo la composición,
funciones y tipo de contratación.
• Fisioterapeutas de Distrito. El Documento del Plan de Mejora de

Capacidad Funcional desarrolla una propuesta de cómo se realizaría
este servicio. Se definirá y constará en documento operativo la
composición, funciones y tipo de contratación.
Recursos Humanos de Apoyo a Atención Primaria Sanitaria y Social

• Servicio de Hospitalización Domiciliaria (HaD)
• Rehabilitador que desarrolle el plan de Mejora de la Capacidad
Funcional en el Distrito
• Especialistas consultores de referencia: Geriatra, Internista referente
de crónicos
Además, se contará con otros recursos asistenciales y técnicos: Plazas en

residencias (descompensaciones y convalecencia) y Centros de día,
61
Teleasistencia fija y móvil con otros servicios de TAD avanzada. Transporte,
convenio con farmacias, sistemas comunes de información.
No obstante, pese a existir esta previsión de recursos, en las entrevistas

desarrolladas no se constata su existencia y, más bien al contrario, se apela a
la necesidad de su dotación: “Sin presupuesto, no habrá resultados
satisfactorios…”,
Plan operativo
Se establece la aplicación de la metodología de gestión de casos, con
formación conjunta de todas las personas que van a prestar la atención
integrada sociosanitaria (necesidad de hablar todos el mismo lenguaje y tener
herramientas comunes y sistemas informáticos de comunicación). Para ello, se
prevé contar con las siguientes estrategias e instrumentos:
• Los criterios e instrumentos estandarizados de diagnóstico.
• Los procedimientos comunes de valoración integral.
• La planificación individual conjunta.
• Los registros y expedientes comunes y/o compartidos.
• El seguimiento continuado.
• Los instrumentos comunes de apoyo a la toma de decisiones (guías de
buena práctica y protocolos).
Se menciona que algunos de estos instrumentos se están elaborando por Grupos
Técnicos de Trabajo creados específicamente, correspondiéndole al ECODISS
su desarrollo. Se mencionan 2 documentos, uno para la prevención de
situaciones de crisis socio sanitaria o dependencia y otro para promover la
recuperación en situación de crisis sociosanitaria o convalecencia.
Sistemas de información.
Uno de los instrumentos necesarios para desarrollar una buena integración
sociosanitaria es contar con sistemas de información unificados entre el sistema
social y los servicios sociales. Hasta tanto se logre avanzar en ello, se cuenta y se
utilizarán los siguientes instrumentos y estrategias:
- El RAI-CA para el Diagnóstico y valoración Sociosanitaria
- Instrumento BASIKA, que contiene la Historia Social, pero en el que
pueda incluirse información sanitaria, para que fuera común a
62
profesionales (se habla solo de trabajadores sociales de ámbito de
salud y social, pero el instrumento debería ser de uso común para
profesionales de la salud y de servicios sociales)
- Posibilidad de poner el plan sociosanitario (propuesto para cada
paciente incluido en el PAISS), en el espacio común para todos los
ámbitos sanitarios de la HCI, y que también pudiera estar recogido
informáticamente para el ámbito de lo Social
- Espacio SocioSanitario de Distrito (SharePoint). Documentos, foro,
Direcciones, teléfonos, wiki, para compartir materiales y trabajo de
los distintos grupos y participantes en el PAISS.
Evaluación
En el documento del PAISS se propone que, a efectos de evaluación, se precisa
identificar y definir la batería de indicadores estratégicos necesarios, así como
elegir o elaborar los instrumentos de recogida de información y definir la
frecuencia y periodicidad de extracción de datos.
Por otra parte, se plantea el diseño y aplicación de dos encuestas, una para
medir el nivel de satisfacción de las personas usuarias y otra para conocer la de
las y los profesionales del ámbito sociosanitario.
3.5. Cuadro resumen capítulo 3

Prestación Comentarios
Hay dos modalidades de prestaciones para la
atención en el domicilio, unas de la Ley de servicios
sociales y otras de la LAPAD, debido a la distintas
fuentes de financiación.
Se ofrecen dos tipos de prestación, la técnica (SAD) y
las económicas.
Técnica SAD
Se observa una disminución de la prestación personal
del SAD, si bien se incrementa la intensidad: Si en 2014
se prestó en Navarra el servicio a 4.345 personas, en
2019 se pasó a 3.334, de las que 836 son prestaciones
SAAD. En el Municipio de Tafalla se prestó el SAD a 81
personas y en el distrito a 262.
63
Los principales beneficiaros son las personas mayores
de 80 años.
El SAD se presta desde los ayuntamientos por personas
contratadas directamente por ellos con horarios de
mañana de lunes a viernes (o sábados).
En relación a la intensidad, los ayuntamientos siguen la
Ordenanza tipo que establece que no podrá ser más
de 2 horas diarias: en Tafalla la intensidad media del
SAD oscila entre las 46 y 70 horas mensuales para la
gran dependencia y un máximo de 20 horas mensuales
para la dependencia moderada.
La ratio de personal/persona atendida oscila entre los
584 y los 1.277. La dedicación a la atención directa es
del 87,74% del horario y el 18 % es para desplazamiento.
Otros En Tafalla hay 4 Residencias privadas (con un total de
recursos 295 plazas) y en 3 de ellas hay plazas concertadas (103)
sociales y Servicio de Estancias Diurnas, con 38 plazas. Además,
1 centro ocupacional, un centro social
intergeneracional en Tafalla y varios en los pueblos
(casi 5000 socios).
La TAD depende del Gobierno de Navarra y las
prestaciones para adaptación del hogar de otro
Departamento.
PAISS Territorios y 26 ayuntamientos. 44.755 habitantes, con 5 Zonas
recursos básicas de Salud (Carcastillo, Olite, Peralta, Tafalla y
sanitarios Artajona), y 5 Mancomunidades de Servicios Sociales
de Base (SSB).
Hay un Centro de Salud en cada zona básica y 18
consultorios repartidos entre los diferentes núcleos de
población. Cuenta con un hospital, un equipo de
hospitalización a domicilio, un centro de salud mental,
otro de atención a la mujer y un Centro de consultas
de especialidades: Rehabilitación, Traumatología,
Otorrinolaringología, y Oftalmología.
64
Objetivos Aplicar un enfoque de atención integral centrado en
la persona orientado a garantizar el máximo nivel de
bienestar, calidad de vida y autonomía, otorgando
prioridad y facilitando la permanencia en su entorno
social habitual y la atención en su domicilio.
Perfiles y Perfiles: personas en situación de dependencia, de

criterios de fragilidad, >80 años que viva solas, personas con
inclusión discapacidad >65% física, intelectual, mental y
personas con toxicomanías.
Criterios: funcionales, sociales (soledad, claudicación
familiar, malas condiciones vivienda) y sanitarios.
Ejes de Intervención sociocomunitaria: promoción de la salud
actuación y prevención, formación, voluntariado, abordaje de la
soledad, de situaciones de exclusión… Se contará con
los agentes comunitarios (asociaciones o clubs de
jubilados, entidades sociales)
Intervención precoz, prevención de crisis
sociosanitaria (prevención de la dependencia): para
prevenir ingresos innecesarios en hospital o en
residencias, maximizando la vida independiente.
Recuperación tras ingreso hospitalario
(convalecencia).
Recursos Existe un Equipo de Coordinación Socio Sanitaria de

humanos Distrito (ECoDiSS), con funciones de dirección del
proyecto, seguimiento y asignación de recursos
(Trabajador/a Social contratada y Enfermera/o de
Enlace), previéndose también un Facultativo
Especialista a tiempo parcial.
Se crea un Equipo de Soporte Domiciliaria (ESOD) para
complementar el SAD de los Servicios Sociales en
situaciones imprevistas y urgentes (descompensación,
alta del hospital, paliativos) y ofrecer el servicio durante
todo el día (mañana y, sobre todo, tarde y/o festivos,
65
que actualmente no se cubre. Es de carácter temporal
(un mes, aunque es flexible)
Se prevé la existencia de Fisioterapeutas de Distrito y el
apoyo de otros recursos (hospitalización a domicilio,
rehabitador y especialistas consultores de referencia:
Geriatra, Internista referente de crónicos
Además, se contará con otros recursos asistenciales y
técnicos: Plazas en residencias (descompensaciones y
convalecencia) y Cd, Teleasistencia fija y móvil con
otros servicios de TAD avanzada. Transporte, convenio
con farmacias, sistemas comunes de información
Gestión de Es la metodología que se propone considerándola

casos necesaria para hablar todos el mismo lenguaje y tener
herramientas comunes y sistemas informáticos de
comunicación.
En el plan operativo se prevé aplicar esta metodología
y contar con estrategias e instrumentos para el
diagnóstico, la valoración integral, la planificación,
registros, sistema de seguimiento, guías de buena
práctica y protocolos
Sistemas de Entretanto se consigue un sistema único de
información información sociosanitaria, se plantea trabajar con el
RAI-CA para el diagnóstico y valoración y con el
BASIKA para la historia social con información sanitaria.
Evaluación Además de la recogida de datos sobre cobertura del
proyecto, se prevé la realización de dos encuestas de
satisfacción, una entre personas destinatarias y otra
entre profesionales
66
4. ANÁLISIS DE LA NORMATIVA
4.1. Introducción
En el presente capítulo se analizan las principales normas relacionadas con el
derecho de la persona en situación de dependencia y con necesidades de
cuidados de larga duración a permanecer en sus hogares y las medidas para
hacerlo posible en Navarra.
Este análisis se realiza desde la nueva visión establecida por la legislación más
reciente, que exige el diseño de modelos integrados y centrados en la persona
(AICP) y un enfoque basado en los derechos (EBD). Esta nueva línea, como se
ha mencionado ya, supone un verdadero cambio de paradigma en relación al
modelo tradicional, basado en las necesidades y la asistencia, por otro basado
en la dignidad, la autonomía y la capacidad de decidir de la persona,
fundamentado en los derechos que le corresponden como ciudadano. El
nuevo modelo de atención integral y centrada en la persona y sus derechos
deriva de propuestas impulsada por las Naciones Unidas y sus organizaciones,
especialmente la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2015). Este proceso
culminó, en el ámbito normativo, con la aprobación de la Convención sobre los
derechos de las personas con discapacidad (NNUU, 2006), fundamentada
precisamente en el enfoque basado en los derechos.
El análisis se realizará pues a partir de los principios de la AICP siguientes: a)

individualidad: todas las personas son iguales en dignidad y derechos, aunque
cada una es única y diferente de resto; b) integralidad: las personas están
constituidas por un conjunto de aspectos biopsicosociales; c) autonomía: nunca
debe perderse el derecho a controlar la propia vida, aunque se necesiten
muchos apoyo; d) independencia: las intervenciones deben minimizar las
dificultades de funcionalidad y reducir la dependencia; e) participación e
inclusión social: las personas deben ser tenidas en cuenta en la elaboración de
los planes de atención y participar en su comunidad; f) continuidad asistencial:
67
los cuidados han de prestarse de manera coordinada, flexible y sin rupturas; g)
proximidad: prioridad a la permanencia en el domicilio y en la comunidad11
En relación al enfoque basado en los derechos (EBD), debe tenerse en cuenta,

en primer lugar, que las personas en situación de dependencia tienen los mismos
derechos que las demás, si bien, en algunos casos, debido a su situación de
fragilidad y vulnerabilidad, requieren medidas específicas para garantizar su
ejercicio. El EBD se impulsó por NNUU como un marco conceptual para el
proceso de desarrollo humano y paulatinamente se fue extendiendo a las
políticas públicas. Este enfoque reconoce, como la AICP, a las personas como
agentes que intervienen en el desarrollo de sus capacidades12, en lugar de
considerarlos como meros receptores pasivos de servicios13 (Sen, A., 2009). Es
decir, esta nueva perspectiva supone un cambio relevante respecto al criterio
asistencial tradicional centrado en las necesidades, en que la persona es una
beneficiaria de bienes y servicios, cuando en el EBD es la titular de derechos, un
ciudadano/a. La principal dificultad de su aplicación es cómo concretar la
amplitud y ambigüedad de los Derechos Humanos en derechos concretos en
la vida cotidiana14, y para ello, las normas deben ser concisas y en muchos casos
disponer de suficiente financiación.
Finalmente, debe señalarse que el presente Informe es de carácter general,

analizando, en primer lugar, el marco legislativo internacional y estatal y, en
segundo lugar, la normativa de la Comunidad Foral de Navarra en torno al
objeto de estudio. Posteriormente, en base a las conclusiones, se estudiarían
11
Rodríguez, P. (2019). “El modelo de atención integral y centrada en la persona (MAICP) y su
vinculación con el enfoque basado en los derechos humanos (EBD) y con los valores de la ética”,
en Vilà,
A., Rodríguez, P. y Víctor O. Dabbagh (coord.) Derechos y deberes de las personas mayores en
situación
de dependencia y su ejercicio en la vida cotidiana. Madrid: Fundación Pilares.
12
Nussbaum, M. (2012). Crear capacidades. Propuesta para el desarrollo humano. Barcelona:
Editorial
Paidós.
13
13 Sen, A. (2009) La idea de justicia. Madrid: Editorial Taurus.
14
Vilà, A. (2019). “La atención integral y centrada en la persona y sus derechos”, en Vilà, A.,
Rodríguez, P.
y Víctor O. Dabbagh (coord.) Derechos y deberes de las personas mayores en situación de
dependencia y
su ejercicio en la vida cotidiana. Madrid: Fundación Pilares.
68
nuevas opciones y se propondrán algunos de los cambios normativos necesarios
para garantizar el derecho de las personas con dependencia a permanecer en
sus hogares.
4.2. Marco general de la normativa (internacional, estatal, de CFN)
4.2.1. A nivel internacional

Debe considerarse la Declaración Universal de los Derechos Humanos (1948) y
la Convención sobre los derechos de las personas con discapacidad (2006).
a) Declaración Universal de los Derechos Humanos. De esta declaración

interesa especialmente destacar el artículo 25:
1. Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así
como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentación, el
vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios; tiene
asimismo derecho a los seguros en caso de desempleo, enfermedad, invalidez,
viudez, vejez u otros casos de pérdida de sus medios de subsistencia por
circunstancias independientes de su voluntad.
[…]
En este punto debe remarcarse que los servicios sociales, la salud y el bienestar
firman parte de los DDHH y que, de acuerdo con el artículo 2.2 de la Constitución
Española, “Las normas relativas a los derechos fundamentales y a las libertades
que la Constitución reconoce se interpretarán de conformidad con la
Declaración Universal de Derechos Humanos y los tratados y acuerdos
internacionales sobre las mismas materias ratificados por España”.
b) Convención sobre los derechos de las personas con discapacidad (CDPD)
En relación al tema que tratamos, como ya se ha señalado, resulta de capital

importancia tener en cuenta la Convención sobre los derechos de las personas
con discapacidad (CDPD), aprobada por la Asamblea General de las Naciones
Unidas en Nueva York el 13 de diciembre del 2006, ya que la mayoría de usuarios
del los servicios de atención a dominio son personas con discapacidad o en
situación de dependencia. Dicha Convención, al haber sido firmada y
69
ratificada por España el año 2007, desde entonces forma parte del derecho
interno español. Por otra parte, como dicha norma no fija límites de edad, es de
aplicación a todas las personas con discapacidad, incluidas obviamente las
personas mayores en situación de dependencia.
De dicha Convención conviene resaltar especialmente los preceptos siguientes:
a) El cambio del concepto de discapacidad (art. 1, segundo párrafo). La CDPD

no se centra en las limitaciones y enfermedades de la persona sino en las
barreras que le impiden su participación plena y efectiva en la sociedad, en
igualdad de condiciones con las demás. Este aspecto es clave para
fundamentar las políticas públicas para este colectivo que deben centrarse en
las capacidades.
b) Nuevos conceptos (art. 2). Define nuevos conceptos sobre comunicación,

lenguaje, discriminación por motivos de discapacidad, ajustes razonables y
diseño universal. Tienen especial relevancia práctica los siguientes:
Discriminación por motivos de discapacidad: cualquier distinción, exclusión o

restricción por motivos de discapacidad que tenga el propósito o el efecto de
obstaculizar o dejar sin efecto el reconocimiento, goce o ejercicio, en igualdad
de condiciones, de todos los derechos humanos y libertades fundamentales en
los ámbitos político, económico, social, cultural, civil o de otro tipo. Incluye todas
las formas de discriminación, entre ellas, la denegación de ajustes razonables.
Ajustes razonables: las modificaciones y adaptaciones necesarias y adecuadas

que no impongan una carga desproporcionada o indebida, cuando se
requieran en un caso particular, para garantizar a las personas con
discapacidad el goce o ejercicio, en igualdad de condiciones con las demás,
de todos los derechos humanos y libertades fundamentales.
Diseño universal: el diseño de productos, entornos, programas y servicios que

puedan utilizar todas las personas, en la mayor medida posible, sin necesidad
de adaptación ni diseño especializado. El “diseño universal” no excluirá las
ayudas técnicas para grupos particulares de personas con discapacidad,
cuando se necesiten.
70
Estos tres conceptos deben incluirse en la normativa referente a los servicios
para personas con discapacidad y/o en situación de dependencia,
especialmente la referente a los ajustes razonables que deberían ser una
prestación garantizada, ya que, en caso contrario, su denegación constituiría
una discriminación por motivos de discapacidad. Por otra parte, debería ir
introduciéndose el concepto de diseño universal en toda la normativa, no sólo
en la específica para la discapacidad o situaciones dependencia, sino con
carácter general (p.e. pliegos de condiciones para concursos, etc.).
c) Principios (art. 3)
Los principios de la Convención son:
a) El respeto de la dignidad inherente, la autonomía individual, incluida

la libertad de tomar las propias decisiones, y la independencia de las
personas.
b) La no discriminación.
c) La participación e inclusión plenas y efectivas en la sociedad.
d) El respeto por la diferencia y la aceptación de las personas con
discapacidad como parte de la diversidad y la condición humanas.
e) La igualdad de oportunidades.
f) La accesibilidad.
g) La igualdad entre el hombre y la mujer.
h) El respeto a la evolución de las facultades de los niños y las niñas con
discapacidad y de su derecho a preservar su identidad.
Estos principios generales conforman el marco del nuevo modelo y como tales
deben estar presentes en toda la normativa que se apruebe para el colectivo
de ciudadanos con discapacidad.
d) Accesibilidad (art. 9).

1. A fin de que las personas con discapacidad puedan vivir en forma
independiente y participar plenamente en todos los aspectos de la vida, los
Estados Partes adoptarán medidas pertinentes para asegurar el acceso de las
personas con discapacidad, en igualdad de condiciones con las demás, al
entorno físico, el transporte, la información y las comunicaciones, incluidos los
sistemas y las tecnologías de la información y las comunicaciones, y a otros
71
servicios e instalaciones abiertos al público o de uso público, tanto en zonas
urbanas como rurales. Estas medidas, que incluirán la identificación y
eliminación de obstáculos y barreras de acceso, se aplicarán, entre otras cosas,
[…]
La accesibilidad es básica para que las personas puedan mantenerse en sus

hogares y desarrollar una vida independiente. La Ley Foral 12/2018, de 14 de
junio, de accesibilidad universal cumple con este precepto.
e) Capacidad jurídica (art.12).

Igual reconocimiento como persona ante la ley
1. Los Estados Partes reafirman que las personas con discapacidad tienen
derecho en todas partes al reconocimiento de su personalidad jurídica.
2. Los Estados Partes reconocerán que las personas con discapacidad tienen
capacidad jurídica en igualdad de condiciones con las demás en todos los
aspectos de la vida.
3.Los Estados Partes adoptarán las medidas pertinentes para proporcionar

acceso a las personas con discapacidad al apoyo que puedan necesitar en el
ejercicio de su capacidad jurídica.
4.Los Estados Partes asegurarán que en todas las medidas relativas al ejercicio
de la capacidad jurídica se proporcionen salvaguardias adecuadas y efectivas
para impedir los abusos de conformidad con el derecho internacional en
materia de derechos humanos. Esas salvaguardias asegurarán que las medidas
relativas al ejercicio de la capacidad jurídica respeten los derechos, la voluntad
y las preferencias de la persona, que no haya conflicto de intereses ni influencia
indebida, que sean proporcionales y adaptadas a las circunstancias de la
persona, que se apliquen en el plazo más corto posible y que estén sujetas a
exámenes periódicos por parte de una autoridad o un órgano judicial
competente, independiente e imparcial. Las salvaguardias serán
proporcionales al grado en que dichas medidas afecten a los derechos e
intereses de las personas.
72
5. Sin perjuicio de lo dispuesto en el presente artículo, los Estados Partes tomarán
todas las medidas que sean pertinentes y efectivas para garantizar el derecho
de las personas con discapacidad, en igualdad de condiciones con las demás,
a ser propietarias y heredar bienes, controlar sus propios asuntos económicos y
tener acceso en igualdad de condiciones a préstamos bancarios, hipotecas y
otras modalidades de crédito financiero, y velarán por que las personas con
discapacidad no sean privadas de sus bienes de manera arbitraria.
Este ha sido uno de los preceptos más polémicos de la CDPD, como muestra
que en España todavía está pendiente de desarrollo. Actualmente el Gobierno
español ha aprobado el Proyecto de Ley por la que se reforma la legislación
civil y procesal para el apoyo a las personas con discapacidad en el ejercicio
de su capacidad jurídica15. En consecuencia, deberá esperarse a la aprobación
del citado proyecto para proceder a los cambios legislativos y técnicos
correspondientes, aunque debe considerarse que dicho precepto está vigente
y por tanto debe respetarse.
f) Vida independiente e inclusión en la comunidad (art. 19).

Los Estados Partes en la presente Convención reconocen el derecho en
igualdad de condiciones de todas las personas con discapacidad a vivir en la
comunidad, con opciones iguales a las de las demás, y adoptarán medidas
efectivas y pertinentes para facilitar el pleno goce de este derecho por las
personas con discapacidad y su plena inclusión y participación en la
comunidad, asegurando en especial que:
a) Las personas con discapacidad tengan la oportunidad de elegir su lugar de

residencia y dónde y con quién vivir, en igualdad de condiciones con las
demás, y no se vean obligadas a vivir con arreglo a un sistema de vida
específico;
b) Las personas con discapacidad tengan acceso a una variedad de servicios

de asistencia domiciliaria, residencial y otros servicios de apoyo de la
comunidad, incluida la asistencia personal que sea necesaria para facilitar su
15
http://www.congreso.es/public_oficiales/L14/CONG/BOCG/A/BOCG-14-A-27-1.PDF
73
existencia y su inclusión en la comunidad y para evitar su aislamiento o
separación de ésta;
c) Las instalaciones y los servicios comunitarios para la población en general

estén a disposición, en igualdad de condiciones, de las personas con
discapacidad y tengan en cuenta sus necesidades.
Este derecho enlaza directamente con el tema de análisis e incluye los

elementos siguientes: las personas con discapacidad (o las personas en
situación de dependencia) deben tener oportunidad de elegir su lugar de
residencia y dónde y con quién vivir, no pueden ser obligadas a vivir en un
sistema de vida específico (p.e. una residencia). Para ello, deben tener la
posibilidad de acceso a una variedad de servicios y prestaciones (atención
domiciliaria, servicios comunitarios, asistencia personal, etc.). Por otra parte, las
instalaciones y servicios comunitarios deben ser accesibles para las personas
con discapacidad.
Este derecho exige que los poderes públicos reconozcan el derecho a que las
personas con discapacidad que lo deseen puedan a vivir en sus casas y/o en
su comunidad. Para que ello sea posible las administraciones públicas
competentes deben adoptar las medidas necesarias para hacerlo efectivo.
g) Respeto a la privacidad (art. 22)

1. Ninguna persona con discapacidad, independientemente de cuál sea su
lugar de residencia o su modalidad de convivencia, será objeto de injerencias
arbitrarias o ilegales en su vida privada, familia, hogar, correspondencia o
cualquier otro tipo de comunicación, o de agresiones ilícitas contra su honor y
su reputación. Las personas con discapacidad tendrán derecho a ser
protegidas por la ley frente a dichas injerencias o agresiones.
2. Los Estados Partes protegerán la privacidad de la información personal y

relativa a la salud y a la rehabilitación de las personas con discapacidad en
igualdad de condiciones con las demás.
Es importante que a las personas que permanecen en sus hogares se les respete
su vida privada, la familiar, la correspondencia u otros elementos de su vida
privada.
74
h) Respeto al hogar y a la familia (art. 23)
1. Los Estados Partes tomarán medidas efectivas y pertinentes para poner fin a
la discriminación contra las personas con discapacidad en todas las cuestiones
relacionadas con el matrimonio, la familia, la paternidad y las relaciones
personales, y lograr que las personas con discapacidad estén en igualdad de
condiciones con las demás […]
De acuerdo con este derecho, la normativa debe incluir medidas para evitar
cualquier tipo de discriminación e injerencia en su vida familiar.
i) Nivel de vida adecuado y protección social (art. 28)

1. Los Estados Partes reconocen el derecho de las personas con discapacidad
a un nivel de vida adecuado para ellas y sus familias, lo cual incluye
alimentación, vestido y vivienda adecuados, y a la mejora continua de sus
condiciones de vida, y adoptarán las medidas pertinentes para salvaguardar y
promover el ejercicio de este derecho sin discriminación por motivos de
discapacidad. […]
Para el ejercicio de este derecho debe concretarse un conjunto de medidas

que aseguren a las personas con discapacidad o en situación de dependencia
un nivel de vida adecuado para ella y su familiares, mediante ayudas técnicas,
tecnológicas y económicas.
4.2.2. En el ámbito estatal
Debe tenerse en cuenta especialmente la Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de

Promoción de la autonomía Personal y Atención a las Personas en Situación de
Dependencia (LAPAD, 2006)16. El creciente número de personas con pérdida de
autonomía funcional y la insuficiencia de recursos para atender las situaciones
que generaban impulsó la creación de la LAPAD. Esta Ley se refiere
básicamente a los servicios sociales, son muy escasas las referencias al ámbito
16 También debe tenerse en cuenta el Real Decreto Legislativo 1/2013, de 29 de

noviembre, por el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley General de derechos de
las personas con discapacidad y de su inclusión social
75
sanitario. Este aspecto, junto con la insuficiencia del título competencial estatal,
fueron los más criticados, ya que, por una parte, se desaprovechó la
oportunidad para crear el esperado espacio sociosanitario y, por otra, impactó
como un cuerpo extraño de difícil encaje en los servicios sociales autonómicos.
Con la llegada de la crisis el 2008 esta Ley sufrió modificaciones importantes que
recortaron, cuando más se necesitaba, las prestaciones y debilitaron la
intensidad protectora. Estas reformas se realizaron básicamente a través de
Reales Decreto-Ley y Leyes presupuestarias, a partir del año 2010. Los recortes
más significativos afectaron al retraso en la aplicación de la ley, momento de
acceso a los servicios y prestaciones, suspensión del nivel acordado, la cartera
de servicios, la capacidad de elección, la prestación económica de cuidados
en el entorno familiar, las incompatibilidades, la supresión de los niveles; la
reducción de las aportaciones del Estado (en el año 2017 el Estado aportaba el
16,3 %, al sistema de la dependencia y las CCAA financiaban el 83,7 %), 17 etc.
Las características más significativas de la LAPAD son: a) establece el derecho

subjetivo de ciudadanía; b) atiende a los principios de igualdad y universalidad;
c) establece un mínimo de protección garantizado por la Administración
General del Estado (AGE); d) crea prestaciones del Sistema para la autonomía
personal y atención a la dependencia (SAAD) incardinadas básicamente en los
servicios sociales; e) la gestión es mixta público-privada; f) prevé la cooperación
interadministrativa a través del Consejo Territorial; g) la financiación es
compartida (AGE, CCAA, usuarios).
Entre los principios de la LAPAD (art. 3) interesa destacar: la atención integral e

integrada; políticas transversales; atención personalizada; medidas de
prevención, rehabilitación, estímulo social y mental; la promoción de las
condiciones para que las personas en situación de dependencia puedan llevar
una vida con el mayor grado de autonomía posible; permanencia, siempre que
sea posible, en el entorno en que se desarrolla su vida; la participación de las
personas en situación de dependencia y, en su caso, las familias y entidades
que les representan; colaboración de los servicios sociales y los sanitarios en la
17
https://dependencia.info/noticia/2243/actualidad/el-estado-paga-el-163-del-
sistema-de-la-dependencia-las-ccaa-financian-el-837.html
76
prestación de los servicios; la integración de las prestaciones en las redes de
servicios sociales de las CCAA.
En relación a los derechos (art. 4) establece en primer lugar que, con

independencia del lugar del territorio español en que residan, las personas
tienen derecho acceder en condiciones de igualdad a las prestaciones y
servicios. A continuación, se refiere a algunos derechos, empezando por referirse
a los derechos humanos y libertades fundamentales, con respeto a su dignidad
e intimidad, y continua con los siguientes: recibir información comprensible y
accesible, completa y continuada; a ser advertido de los procedimientos que
se le apliquen; a que sea respetada la confidencialidad en la recogida y
tratamiento de los datos; a participar en la formulación y aplicación de las
políticas que afecten a su bienestar; a decidir, cuando tenga capacidad, sobre
la tutela de su persona y bienes; a decidir libremente sobre el ingreso en centro
residencial; al ejercicio pleno de sus derechos jurisdiccionales; al ejercicio pleno
de sus derechos patrimoniales; a iniciar acciones administrativas y
jurisdiccionales en defensa de sus derechos; a la igualdad de oportunidades, no
discriminación y accesibilidad universal; y a no sufrir discriminación por razón
de orientación o identidad sexual.
Las prestaciones que establece la LAPAD pueden ser mediante servicios o

prestaciones económicas, dando prioridad a los servicios del Catálogo. Para el
objetivo del presente informe es importante señalar que en el citado Catálogo
se contempla el servicio de ayuda a domicilio (atención de las necesidades del
hogar y cuidados personales) y también los servicios de teleasistencia, centro
de día y centro de noche. También interesan las tres prestaciones económicas
que establece: la vinculada al servicio (para cuando no es posible el acceso a
un servicio público o concertado), para cuidado en el entorno familiar y apoyo
a cuidadores no profesionales (le asigna carácter excepcional) y la de
asistencia personal para la promoción de la autonomía de las personas.
Es necesario, pues, encajar la LAPAD con el sistema de servicios sociales de

Navarra y armonizar las prestaciones, evitando crear un nuevo sistema, como
establece la propia Ley: “La integración de las prestaciones establecidas en
esta Ley en las redes de servicios sociales de las Comunidades Autónomas…”
(art, 3, o) LAPAD).
77
4.2.3. A nivel de la Comunidad Foral de Navarra
Deben analizarse dos normas básicas: la Ley Orgánica 13/1982, de 10 de agosto,
de reintegración y amejoramiento del Régimen Foral de Navarra y la Ley Foral
15/2006, de 14 de diciembre, de servicios sociales, que se examinan a
continuación.
A) Ley Orgánica 13/1982, de 10 de agosto, de reintegración y amejoramiento

del Régimen Foral de Navarra
De esta ley Orgánica interesa especialmente referirnos al régimen
competencial en materia de servicios sociales y otras materias próximas con el
fin de poder calibrar las posibilidades de cambio del modelo. La citada norma
establece que Navarra tienen competencia exclusiva en asistencia social (art.
44.17º), que supone el ejercicio de la función ejecutiva, comprendiendo la
reglamentaria y la administrativa, la facultad revisora en materia administrativa
o económico-administrativa y las competencias que le atribuya esta Ley
Orgánica y las que puedan corresponderle con arreglo a otras leyes (art. 23.1).
En cambio, en materia de sanidad le corresponden las competencias que
actualmente ostenta y además, el desarrollo legislativo y la ejecución de
legislación básica del Estado (art. 53.1) y en materia de seguridad social es
competente para el desarrollo legislativo y la ejecución de la legislación básica
del Estado, salvo las normas que configuran el régimen económico de la
Seguridad Social y la gestión del régimen económico de la Seguridad Social.
B) Ley Foral 15/2006, de 14 de diciembre, de servicios sociales
Esta Ley concreta el marco de actuación más próximo. De esta norma interesa
destacar los aspectos siguientes:
a) Sistema púbico de servicios sociales (art. 3 y 9). Está constituido por todas las
prestaciones técnicas y económicas, planes, programas y equipos técnicos que
proporcionan las Administraciones Públicas de Navarra. Así mismo formarán
parte del sistema público de servicios sociales, tanto los servicios prestados
directamente por las Administraciones Públicas, como los prestados
indirectamente a través de entidades de iniciativa privada de servicios sociales.
78
Por tanto se trata de un sistema de responsabilidad pública, pero admite la
colaboración de las entidades privadas, en sentido amplio, tanto las mercantiles
que tienen ánimo de lucro, como las sociales sin ánimo de lucro.
b) Principios rectores (art. 5). Entre los principios deben destacarse los siguientes:
- Atención personalizada e integral: el sistema de servicios sociales

deberá atender de forma integral las necesidades sociales, ofreciendo
una atención personalizada que permita conocer esas necesidades.
- Normalización: el sistema de servicios sociales tendrá como prioridad el

mantenimiento de las personas en su entorno social, familiar y personal
garantizándoles la participación en la vida de su comunidad siempre que
sea posible.
- Promoción de la autonomía personal: el sistema de servicios sociales

favorecerá que las personas consigan la capacidad necesaria para
tomar decisiones personales acerca de cómo vivir y elegir sobre sus
propias preferencias, así como para participar y desenvolverse en los
distintos ámbitos sociales, políticos, económicos, laborales, culturales y
educativos.
A la vista de estos principios resulta evidente que la aplicación del modelo de

Atención Integral y Centrada en la Persona (AICP) no es sólo posible, sino que
la norma obliga a su establecimiento.
c) Prestaciones. Las prestaciones pueden ser (art. 10-14):
- Técnicas. Son los servicios realizados por equipos profesionales dirigidos

a la prevención, a la promoción de la autonomía y a la atención y
apoyo para el bienestar y calidad de vida de las personas y de los
grupos de acuerdo con sus respectivas necesidades.
- Económicas. Aquellas disposiciones dinerarias que las Administraciones
Públicas reconozcan; pueden ser garantizadas o no garantizadas.
- Materiales. Conjunto de recursos no económicos de apoyo,
complemento y soporte a las prestaciones técnicas dirigido a
individuos, familias y grupos, con el objetivo de garantizar la cobertura
79
de sus derechos sociales.
- Mixta. las resultantes de la combinación, con fines complementarios,
de prestaciones técnicas con prestaciones económicas o materiales.
La ley de servicios sociales permite que los tres tipos de prestaciones pueden
formar un conjunto prestacional (prestaciones mixtas) que englobe las
prestaciones que sean necesarias para que las personas puedan continuar
viviendo en sus hogares.
d) Servicios Sociales de base (SSB, art. 29).
1. Los Servicios Sociales de base constituyen la unidad básica del sistema

público de servicios sociales y serán la puerta de acceso a éste y el nivel
más próximo a los destinatarios y a los ámbitos familiar y social. Su
titularidad corresponderá a las entidades locales.
[…]
3. Estarán dotados de un equipo multiprofesional.
Los Servicios Sociales de Base son la puerta de acceso al sistema, por tanto,
adquiere un papel primordial para todos los servicios y prestaciones. Tiene dos
elementos constitutivos relevantes, son servicios de proximidad y de
competencia local18.
- Programas de Servicios Sociales de base (art. 31.1 y art. 20, a)
Las actuaciones de los Servicios Sociales de base se articularán, al menos,

a través de cuatro programas:
[…]
18
La competencia local deriva de la Ley Reguladora de las Bases del Régimen Local
que establece que los municipios ejercerán las competencias, en los términos que
establezca la legislación del Estado y de las Comunidades Autónomas, que en todo
caso comprenderá la “Evaluación e información de situaciones de necesidad social y
la atención inmediata a personas en situación o riesgo de exclusión social” (art. 25, e).
80
b) El Programa de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las
Personas en situación de Dependencia, que tendrá como objetivo
posibilitar a las personas en situación de dependencia la permanencia
en su medio habitual el máximo tiempo posible. Este programa podrá
estar dirigido también a personas que no se encuentren en dicha
situación, siempre que no se pueda conseguir este objetivo a través de
otros programas.
Estos cuatro programas serán de implantación obligatoria en toda la

Comunidad Foral de Navarra (art. 31.1) y deberán formar parte del
contenido mínimo de la Cartera de servicios sociales de ámbito general
que además deben tener el carácter de prestaciones garantizadas (art.
22, a).
Este programa está dirigido a directamente al colectivo de personas en

situación de dependencia y tiene como objetivo la permanencia de la persona
en su entorno.
e) Centros de servicios sociales (arts. 32 i 33)
Los servicios sociales disponen en cada área de Centros de servicios sociales, de

titularidad de la Administración de la CFN, como servicios de apoyo a la
atención primaria con la función de complementar los programas de los
Servicios Sociales de base. Se trata de un servicio intermedio con funciones de
apoyo al nivel primario y de coordinación y homogeneización.
Estos centros tienen las funciones siguientes:
- Servir de apoyo a los Servicios Sociales de base para complementar sus

funciones y para coordinar a éstos con los Servicios Sociales
especializados.
- Colaborar y asesorar a los Servicios Sociales de base, contribuyendo a la

redistribución de los recursos.
- Establecer criterios homogéneos a nivel de área.
81
- Colaborar con los Servicios Sociales de base en el seguimiento e
intervención de casos.
- Fomentar programas de actuación trasversal de cara a un

aprovechamiento de los recursos.
Es importante destacar la posibilidad que permite esta ley que comentamos de

que en el supuesto de que no fuera viable la implantación se pudiera garantizar
la oferta del citado Programa de Promoción de la Autonomía Personal y
Atención a las Personas en situación de Dependencia (también de los otros) a
través de los Centros de servicios sociales (art. 31.2). Esta posibilidad, si
consideramos la dificultad para la creación de este Programa en cada Servicio
Social de Base, podría convertir los citados centros en eje del nuevo modelo de
atención en los domicilios.
f) Servicios sociales especializados (art. 34 y 35)
Las prestaciones de los servicios sociales especializados prestaciones implican

intervenciones de carácter sectorial, atendiendo a la tipología de las
necesidades, que requieran una especialización técnica o la disposición de
recursos determinados. Los servicios sociales especializados deben actuar en
red con los servicios de atención en el domicilio con el fin de posibilitar la
permanencia de la persona en su casa y entorno y garantizar la continuidad
asistencial.
Tienen encomendadas las siguientes funciones:
- Valorar y diagnosticar las situaciones de necesidad social que no

puedan ser abordadas desde un Servicio Social de base.
- Ofrecer un tratamiento especializado y gestionar las prestaciones
técnicas y económicas del sistema público de servicios sociales,
conforme a la normativa que desarrolle las prestaciones y en las
condiciones y con las características que se establezcan en las Carteras
de servicios sociales.
- Desarrollar medidas de integración, participación, capacitación y
rehabilitación social orientadas a normalizar y mejorar las condiciones de
vida de las personas.
82
g) Cartera de servicios sociales
- General (arts. 18 y 19)
Las carteras de servicios sociales constituyen el instrumento en el que se

establecen las prestaciones del sistema público de servicios sociales.
La Cartera de servicios sociales de ámbito general determina el conjunto

de prestaciones del sistema público de servicios sociales cuyo ámbito de
aplicación se extienda a todo el territorio de la Comunidad Foral de
Navarra. La Cartera actual (2019) distingue entre el servicio de atención
domiciliaria municipal en el programa de promoción de la autonomía
personal y atención a las personas en situación de dependencia y otro
de las mismas características para personas sin reconocimiento oficial de
la dependencia. La diferencia estriba en el carácter de garantizada de
la primera y no garantizada la segunda. Ambas ofrecen apoyo personal,
doméstico, psicosocial y técnico con el objetivo de que puedan
permanecer en su entorno habitual.
El Decreto Foral 69/2008, de 17 de junio, por el que se aprueba la cartera

de servicios de ámbito general, la regula y concreta el contenido:
Estas prestaciones pueden ser (art. 1-5):
- Garantizadas (derecho subjetivo) o no garantizadas (sujetos a

disponibilidades presupuestarias).
- Ambulatoria o en su propio domicilio
- Puntual o periódica
- Gratuita o de copago
Competencias (arts. 6-7)

- Administración de la CFN: todas las prestaciones, excepto las
atribuidas a las entidades locales de Navarra.
- Entidades locales: las prestaciones de atención primaria del Anexo1.
Contenido
La cartera se divide en primer lugar según se trate de prestaciones
garantizadas o no garantizadas y luego las clasifica en las de atención
83
primara y las especializadas por colectivos, que para nuestro análisis
interesan las correspondientes a la atención dependencia, atención a
personas mayores, atención a personas con discapacidad y atención a
personas con enfermedad mental grave.
El resultado es una cartera de servicios estructurada de acuerdo con la
tendencia autonómica, muy compartimentada y rígida, centrada
básicamente en los servicios. Este patrón es poco compatible con el
modelo de AICP. Por tanto, requiere una revisión a fondo para disponer
de una cartera centrada en las personas con prestaciones flexibles, a
partir de una visión integral de las personas.
- Local (art. 21)
La Ley de servicios sociales posibilita que las entidades locales de puedan
aprobar sus propias carteras de servicios sociales que completen las
prestaciones incluidas en la cartera de servicios sociales de ámbito
general y cuyo ámbito de aplicación será el territorio del respectivo ente
local.
h) Competencias (art. 36-39)
- Responsabilidad pública
Corresponde a la Administración de la CFN, a los Municipios y al resto de
entidades locales de Navarra ejercer las competencias en materia de
servicios sociales de acuerdo con lo establecido en esta Ley Foral y en la
legislación sobre régimen local, de forma que se asegure el adecuado
funcionamiento del sistema público de servicios sociales
- Competencias del Gobierno de Navarra

a) Aprobar la Cartera de servicios sociales de ámbito general.
b) Garantizar la existencia de unas prestaciones mínimas homogéneas.
c) Aprobar los planes estratégicos de servicios sociales de Navarra.
d) Aprobar los planes sectoriales y programas básicos o comunitarios y

especializados.
84
e) Establecer criterios y fórmulas de coordinación general del sistema y
de coordinación transversal entre los Departamentos, cuando resulte
necesario para mejorar la gestión y eficacia de la política de servicios
sociales.
f) Aprobar los planes de calidad.
g) Aprobar traspasos de servicios de su titularidad a las entidades locales.
h) El resto de competencias atribuidas en esta Ley Foral y en el resto del

ordenamiento jurídico.
Es importante destacar las competencias del Gobierno para establecer la

planificación y la cartera de servicio sociales generales, así como garantizar
la existencia de unas prestaciones mínimas homogéneas. Esta última
competencia citada podría ordenar el ámbito de los servicios domiciliarios
para garantizar unos derechos mínimos a los ciudadanos de la comunidad
foral, si bien los entes locales podrían complementarlos de acuerdo con las
características de su territorio y población.
- Competencias de las entidades locales
a) Estudiar y detectar las necesidades sociales.
b) Participar en la planificación general de los servicios sociales.
c) Aprobar planes estratégicos y sectoriales de ámbito local.
d) Crear, mantener y gestionar los Servicios Sociales de base.
e) Crear, mantener y gestionar los servicios sociales especializados.
f) Aprobar la cartera de servicios sociales de ámbito local.
g) Gestionar las prestaciones de servicios sociales que le correspondan.
h) El resto de competencias atribuidas por esta Ley Foral y por el resto del
ordenamiento jurídico.
j) División territorial (art. 42)
Para la prestación de los servicios sociales, se establece la división territorial
85
siguiente:
Zonas Básicas de servicios sociales. Constituyen las demarcaciones

geográficas y poblacionales que sirven de marco territorial a la atención
primaria de servicios sociales y que garantizan la accesibilidad de la
población a la atención social en ese territorio a través del correspondiente
Servicio Social de base.
Áreas de servicios sociales. Estarán formadas por la agrupación de varias

Zonas Básicas de servicios sociales con criterios de proximidad, según
características sociodemográficas, para que, desde una perspectiva de
accesibilidad, eficacia y eficiencia, se puedan compartir los programas de
atención primaria.
k) Financiación (arts. 47-61)
- Servicios sociales de Base

1. La financiación de los Servicios Sociales de base y de los programas: la
Administración de la Comunidad Foral de Navarra y de las entidades locales
de Navarra.
2. La aportación de la Administración de la Comunidad Foral de Navarra se

establecerá en convenios plurianuales con las entidades locales titulares de
los Servicios Sociales de base y en ningún caso podrá ser inferior al 50 por 100
del coste de los programas establecidos en esta Ley Foral.
En todo caso, las prestaciones garantizadas por la legislación estatal sobre

dependencia que se incluyan dentro de los programas, se financiarán
íntegramente por la Administración de la Comunidad Foral de Navarra.
- Participación de los usuarios
1. Las carteras de servicios sociales establecerán qué tipo de prestaciones

del sistema público de servicios sociales podrán conllevar copago por
parte de los usuarios.
2. Reglamentariamente se establecerán los criterios para determinar la

cuantía de la participación por parte de los usuarios, que deberán
86
respetar en todo caso el criterio de la capacidad económica del usuario
y el de universalidad, de forma que ninguna persona pueda quedar sin
atención por falta de medios económicos, y que deberán tener en
cuenta la naturaleza del servicio, su coste y el sector de población a
quien se dirija.
La financiación de los Servicios Sociales de base por parte de la

Administración de la CFN es importante y superior a la mayoría de
comunidades autónomas. El sistema de copago, sujeto ala capacidad
económica y el principio de no exclusión de las atenciones necesarias
por falta de recursos paree adecuada.
l) Iniciativa privada (art. 67)

Se establecen dos tipos:
− Entidades de iniciativa social: las fundaciones, asociaciones,

entidades de voluntariado y otras entidades e instituciones sin ánimo
de lucro.
− Entidades de iniciativa mercantil: las personas físicas y jurídicas
privadas con ánimo de lucro.
Ambos tipos pueden colaborar con el sistema público de servicios sociales.

Actualmente, a raíz de las consecuencias de la Covid-19, se ha generado
un debate sobre esta cuestión, especialmente sobre la conveniencia o no
de que las entidades mercantiles puedan participar en todos los tipos de
servicios.
m) Autorización, homologación y registro
Los servicios que presten las entidades de iniciativa privada de servicios

sociales, para poder formar parte del sistema público de servicios sociales,
deberán contar con las condiciones necesarias para obtener la previa
homologación administrativa.
Criterios:
a) Exigiéndose un nivel de calidad superior al que se establezca para

mantener las autorizaciones administrativas.
87
b) La calidad en el empleo de los profesionales.
c) La aportación de información económico-financiera y de gestión.
Quizás deberían ampliarse los requisitos para formar parte del sistema
público a las entidades con ánimo de lucro.
n) Inspección (art. 83-95)
Estarán sometidas a la inspección y al control del Departamento

competente en materia de servicios sociales todas las actuaciones
realizadas por entidades públicas y privadas que se encuentren dentro del
ámbito de aplicación de esta Ley Foral.
Es importante para la garantía de los derechos y el cumplimento de la

normativa, las actuaciones de asesoramiento, seguimiento y control de la
inspección, ya sea de oficio o a instancia de parte,
Decreto Foral 268/2019, de 30 de octubre, por el que se establece la estructura

orgánica del Departamento de derechos Sociales
El artículo primero del citado DF 268/2019 establece el ámbito competencial del

Departamento de Derechos sociales siguiente:
Corresponde al Departamento de Derechos Sociales ejercer las
competencias atribuidas a la Administración de la Comunidad Foral de
Navarra en las materias relativas a servicios sociales, familias, atención a
la infancia y a la adolescencia, la promoción de la autonomía de las
personas, para ofrecerles los cuidados y apoyos necesarios para
complementar o mejorar su autonomía para las decisiones y actividades
de la vida diaria y sus relaciones primarias de carácter familiar o
comunitario; la atención a las necesidades de las personas mayores; de
las personas con discapacidad; con enfermedad mental grave; el
derecho a la inclusión social y la garantía de ingresos; la cooperación
internacional al desarrollo y acción humanitaria; el fomento de las
políticas activas de empleo; de información, orientación, formación,
acompañamiento e inserción laboral; intermediación entre la oferta y
demanda de empleo; el estudio de la realidad social, los procesos de
88
cambio y los problemas sociales, así como el resto de atribuciones que le
confieren las disposiciones vigentes.
Dependen directamente de la Consejería los consejos de participación
(Consejo Navarro de Bienestar Social, Consejo Navarro de Personas mayores,
Consejo Navarro de la Discapacidad, etc.) y, además del Gabinete de la
Consejera, la Sección Sociosanitaria, a la que se le atribuyen las funciones
siguientes:
a) Informe, ejecución, propuesta, impulso y coordinación en la materia

sociosanitaria.
b) Promover la necesaria colaboración entre las diferentes

administraciones públicas y departamentos con competencia en
materia sociosanitaria.
c) Promoción de actuaciones de adecuación y reordenación del Sistema

Sanitario y del Sistema de Servicios Sociales para responder a las
demandas y necesidades sociosanitarias de la población.
d) Formulación de los criterios generales de creación, ordenación y

coordinación de los recursos sanitarios y sociales orientados a desarrollar
una red de asistencia sociosanitaria.
e) Potenciación en todas las áreas geográficas de la atención integrada

de las personas mediante el trabajo conjunto de la atención de servicios
sociales y sanitarios y con la implicación de las otras áreas transversales
en especial la educativa.
f) Apoyo y supervisión de la actividad de los Equipos de Coordinación

Sociosanitaria, e impulsar el desarrollo de programas comunitarios.
g) Desarrollo de estrategias de formación y evaluación acerca de la

coordinación sociosanitaria entre profesionales.
h) Aquellas otras funciones de estudios y propuestas que, sobre el

desarrollo, seguimiento y evaluación, se consideren oportunas y le sean
encomendadas por la Consejera, incluyendo las relacionadas con el
ámbito socio-educativo y/o socio-laboral.
89
i) Participación en las Comisiones y grupos de trabajo técnicos creados
en el marco de la atención sociosanitaria integrada: comisión directora,
permanente y comisiones técnicas.
j) Elaboración de una memoria anual sobre sus actuaciones.
Estructura del Departamento de derechos Sociales
Departamento de
Derechos Sociales
Sección Secretraia General

Sociosanitaria Tècnica
Sección de Régimen
Jurídico de Atención a Sección de Inspección
la Dependencia
DG de Observatorio DG de Protección Agencia Navarra de

Social y Autonomia y Servicio Navarro de
de la Realidad Social
Cooperación al Desarrollo de las Empleo-Nafar Lansare
Planif. y Evaluación Desarrollo Personas
Servicio de Garantia
de Ingresos y Servicio de
Atención Primaria e
Cooperación al
Inclusión Social
Desarrollo
Sección de Inclusión Sección de

Social y Atención a las Atención Primaria y
Minorias Comunitaria
El organigrama muestra, en primer lugar, un interés en el desarrollo del ámbito

sociosanitario, para ello crea una sección dedicada a esta materia, que
depende directamente de la Consejera, y a la que se le asignan importantes
funciones. Las unidades del organigrama en amarillo están relacionadas
directamente con el tema objeto de estudio, aunque las otras también tienen
interés, especialmente el Observatorio de la Realidad Social, Planificación y
Evaluación
4.2.4. Normativa navarra relacionada con la atención domiciliaria
a) Servicios sociales
Las ultimas disposiciones normativas navarras avanzan en la priorización del
derecho de estas personas, para que, a pesar de la pérdida de autonomía
funcional, pueda continuar viviendo en su hogar, si lo desean, como explicita la
90
exposición de motivos de la Orden Foral 476/2018: “políticas orientadas a
favorecer y posibilitar la permanencia en el domicilio de las personas
dependientes”. Así, del concepto tradicional de “atención a domicilio” pasa al
de “permanencia en el domicilio de las personas dependientes y apoyo a las
personas cuidadoras”, mediante un conjunto de prestaciones, entre las que,
además del SAD, incluye todo un abanico de posibilidades (ver tabla 2) y
flexibiliza las compatibilidades para que puedan adaptarse a las decisiones y
aspiraciones de dichas personas. Este enfoque facilita la aplicación del modelo
AICP.
Tabla 20. Cartera de servicios sociales: principales servicios y prestaciones para

posibilitar la permanencia en el domicilio de las personas con pérdida de
autonomía*
Servicio de atención domiciliaria municipal en el

Programa de la Autonomía Personal y atención a las
personas en situación de dependencia
Prestaciones
Servicio de atención domiciliaria municipal en el
Técnicas
Programa de la Autonomía Personal y atención a las
personas en situación de dependencia para personas
sin reconocimiento oficial de la dependencia.
Para asistente personal para personas dependientes
Directos Para la Para cuidados en el entorno
permanencia en el familiar, prestado por sus
domicilio de las familiares o personas de su
Prestaciones personas entorno y designación del
económicas dependientes y cuidador principal (OF 62/2013)
apoyo a las
Para contratación de servicios
personas
de persona o empresa de
cuidadoras de
servicios (OF 476/2018)
éstas
Servicio de valoración de la situación de dependencia
Servicio de orientación de productos de apoyo y
asesoramiento en adaptación funcional de vivienda y
Prestaciones
Relacionados eliminación de barreras
técnicas
Servicio de teleasistencia
Servicio de promoción de la autonomía personal y de
prevención de la dependencia
91
Oficina de vida independiente
Servicio de atención diurna
Servicio de ingresos temporales en residencias para
mayores y centro psicogeriátrico
Servicio de transporte adaptado y asistido
Prestaciones Recursos técnicos y de apoyo
tecnológicas
Prestaciones Para comedores
económicas Para adquisición de productos de apoyo
* Garantizados
* No garantizados
En la cartera se integran los servicios y prestaciones de los servicios sociales

forales con los procedentes de la LAPAD. Esta operación dirigida a mantener un
único sistema de servicios sociales tiene dificultades de encaje por las
condiciones que impone la LAPAD.
A continuación, se analizan las dos órdenes que regulas las prestaciones

económicas para cuidados en el entorno familiar y para contratación de una
persona o empresa de servicios.
- Orden Foral 62/2013, de 18 enero, del consejero de políticas sociales, por la

que se establece el régimen de compatibilidad entre diversas prestaciones y
servicios en el área de atención a la dependencia y se regulan las ayudas
económicas para la permanencia en el domicilio de las personas dependientes
y apoyo a las personas cuidadoras de éstas.
a) Compatibilidades. Una primera parte de la norma se dedica al tema de las

compatibilidades, que se amplía en la Orden Foral 476/2018. Se trata de un
aspecto clave para el modelo de AICP: conseguir la flexibilidad necesaria que
permita adaptar las prestaciones a los deseos y decisiones de la persona. El
régimen de compatibilidades que se refleja a continuación (ver tabla 21)
parece bastante complejo y difícil de interpretar, debido posiblemente a que
proceden de normas con distintos objetivos. Por ello, se facilitaría la aplicación
si se unificara en un único documento que de forma clara y sistemática
expusiera las distintas posibilidades y límites.
92
Tabla 21. Régimen de compatibilidades
Las prestaciones económicas son incompatibles entre sí y con
los servicios del catálogo, salvo los de prevención, de
promoción de la autonomía personal y de teleasistencia.
Los servicios serán incompatibles entre sí, a excepción de la
teleasistencia que será compatible con los servicios de
Prestaciones de la prevención, de promoción de la autonomía personal, de ayuda
LAPAD a domicilio y de centro de día y de noche.
Las administraciones competentes podrán establecer la
compatibilidad entre prestaciones para apoyo, cuidados y
atención que faciliten la permanencia en el domicilio a la
persona en situación de dependencia, de tal forma que la suma
de estas prestaciones no sea superior, en su conjunto, a las
intensidades máximas.
El servicio telefónico de emergencia es compatible con todas
las prestaciones, excepto con las de residencia permanente.
Las ayudas económicas para permanecer en el domicilio de las
personas dependientes y apoyo a las personas cuidadoras son
compatibles con el SAD municipal, con el servicio de atención
temprana o el servicio de rehabilitación prestado por el sistema
de salud, con el servicio de centro de día y estancia diurna hasta
los 18 años.
Prestaciones El transporte adaptado y asistido es compatible con el servicio
garantizadas de la telefónico de emergencias, con el de estancia diurna, centro
Cartera de de día y centro de noche
servicios El SAD municipal es compatible con los servicios de estancia
diurna, centros de día y centros de noche
La ayuda económica para asistente personal es compatible
con el servicio de atención residencial
Las ayudas económicas para permanecer en el domicilio de las
personas dependientes y apoyo a las personas cuidadoras son
compatibles con la asistencia a centros educativos de
educación infantil, primaria o secundaria obligatoria y la
asistencia a centros ocupacionales
Estancia temporal en Residencias durante un mes al año de
Ayuda económica manera continuada o discontinua
para permanencia
Servicios de atención diurna.
en el domicilio
Servicios de prevención y promoción de la autonomía personal
93
Son compatibles
con: SAD municipal
OF 476/2018
La segunda parte de la orden regula la prestación económica para cuidados en

el entorno familiar, prestado por sus familiares o personas de su entorno n los términos
siguientes:
b) Beneficiarios de las ayudas económicas. Las personas en situación de
dependencia que cumplan los siguientes requisitos:
- Estar atendido con cuidados familiares en el entorno familiar
- Designar una persona como cuidador principal
- No estar ingresado de forma permanente en un centro residencial
- Que la vivienda donde resida cumpla as condiciones mínimas de

habitabilidad y accesibilidad
c) Requisitos de idoneidad de las personas cuidadoras
- Ser familiar hasta el tercer grado (se puede exceptuar si la persona

carece de familiares hasta tercer grado requiera ayuda de tercera
persona)
- Contar con la capacidad física y psíquica suficiente para realizar los

cuidados
d) Seguimiento. Está previsto el seguimiento y comprobación de la calidad de

los cuidados (art. 8)
e) Determinación de las ayudas económicas. Criterios:
- Normas generales para la determinación de la capacidad económica

(art. 9).
- Determinación de la renta (art. 10)
- Determinación del patrimonio (art. 11)
- Determinación de la capacidad económica personal (art. 12)
- Cálculo de la ayuda económica (art. 13)
94
- Importe máximos y mínimos de las ayudas económicas (art. 14)
- Orden Foral 476/2018, de 19 de diciembre, del consejero de derechos sociales,

por la que se regula la ayuda económica para la permanencia en el domicilio
de las personas dependientes para la contratación de un servicio: cuidador/a
profesional y/o empresa de servicios.
a) La finalidad de estas ayudas es contribuir a la cobertura de los gastos

derivados de la atención prestada a la persona en situación de dependencia
por personas cuidadoras o empresas de atención domiciliaria para:
- Personas con gran dependencia o dependencia severa que reciba 80

horas o más mensuales.
- Personas con dependencia moderada que reciba 60 horas o más
mensuales
b) Requisitos del beneficiario.
- Cumplir los requisitos generales establecidos en la cartera de servicios.

- Tener reconocida la condición de persona en situación de
dependencia.
- No residir de forma permanente en un centro residencial.
- Recibir cuidados de atención profesional en el domicilio.
- Acreditar la existencia de un contrato mercantil con una entidad
prestadora de SAD o una persona profesional autónoma o un contrato
laboral entre la persona dependiente y el cuidador profesional (por más
de 80 o 60 horas/mes según grado de dependencia).
c) Seguimiento. En el anexo a esta Orden Foral se establecen directrices de gran

interés para el establecimiento de un programa de seguimiento y de apoyos
complementarios de la ayuda.
En primer lugar, establece que el seguimiento periódico de la calidad de los

cuidados se realizará por parte de los servicios sociales de base y/o centros de
salud, señalando que el objetivo es garantizar que la atención se presta con la
intensidad y calidad suficiente y que las personas cuidadoras ejercen su rol en
condiciones adecuadas y que el entorno ofrece seguridad. Para ello establece
95
los criterios a seguir para garantizar la calidad y establece que el seguimiento
incluye la información, orientación y asesoramiento a la persona atendida y al
cuidador. Es interesante este seguimiento socio-sanitario, aunque este
planteamiento debería considerarse también en la fase de diagnóstico y
elaboración del plan.
En relación a los casos más complejos y con alta necesidad de cuidados, los
Servicios Sociales de base prestaran apoyos complementarios orientados a
mejorar e incrementar las competencias y habilidades de los profesionales que
los atienden y a las familias, a poner a disposición recursos técnicos y de apoyo.
Estas dos ayudas económicas configuran un sistema prestacional mixto a través

de prestaciones técnicas y económicas muy parecido al de la LAPAD. Por ello,
se precisaría el establecimiento de un marco único que estableciera
claramente las prioridades, objetivos, requisitos y compatibilidades entre los
mismos.
- Decreto foral 171/2015, de 3 de septiembre, por el que se aprueban los

Estatutos del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea
También se le otorgan competencias en materia de atención domiciliaria al

Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea, dentro de la Gerencia de Atención
primaria y concretamente al Servicio de Cuidados y atención Domiciliaria,
mediante el Decreto foral 171/2015, de 3 de septiembre, por el que se aprueban
los Estatutos del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea.
Concretamente el artículo 62 le atribuye las funciones siguientes:
a) Establecer los criterios técnicos para la prestación de los cuidados

sanitarios y sociales.
b) Coordinar y evaluar el funcionamiento técnico de las unidades de

enfermería y de trabajo social y las actividades del personal integrado en
las mismas.
c) Asegurar la unidad de criterios en los aspectos de gestión de personal,

docencia y formación.
96
d) Promover y evaluar la calidad de las actividades de atención, docencia
e investigación en materia de cuidados sanitarios y sociales desarrolladas
por el personal de enfermería.
e) Impulsar la atención domiciliaria y la atención sociosanitaria de nivel

primario.
f) Coordinar la actividad asistencial y los cuidados asistenciales de

Atención Primaria con la Asistencia Especializada.
g) Coordinar las necesidades y disponibilidades del personal de enfermería
y de trabajo social.
h) Promover y capacitar a los pacientes en el autocuidado de su salud, en

colaboración con el Instituto de Salud Pública y Laboral de Navarra.
i) Asumir aquellas otras funciones que, expresamente, le sean

encomendadas por la Gerencia de Atención Primaria.
El análisis de las citadas funciones que se atribuyen al ámbito sanitario

relacionadas con la atención domiciliaria sociosanitaria parece
circunscribirse dentro del ámbito sanitario y considerar suficiente disponer
de un profesional del trabajo social. Actualmente cuando se trata del
espacio sociosanitario se suele referir a un concepto mucho más amplio, ya
que incluye la coordinación/integración de los sistemas de servicios sociales
y los servicios sanitarios (no de determinados profesionales) para la atención
a personas que tienen simultáneamente problemas de salud y sociales.
Desde el punto de vista sanitario también debe tenerse en cuenta la

Estrategia navarra de atención integrada a pacientes crónicos y
pluripatológicos19, la Estrategia de atención primaria y comunitaria de
navarra 2019-202220 y más recientemente el Programa de Integración
sociosanitario (PAISS) que se ha comenta ya en este informe y que se
ampliará más adelante.
19
http://www.navarra.es/home_es/Temas/Portal+de+la+Salud/Ciudadania/Nuevo+Modelo+asis
tencial/Estrategia+navarra+de+atencion+integrada+a+pacientes+cronicos+y+pluripatologicos/
20
http://www.navarra.es/NR/rdonlyres/12C70264-6939-4412-9533-
7CA32875FB62/452889/EstrategiadeAtencionPrimariauComunitariadeNavarra2.pdf
97
4.2.5. Normativa relacionada con los servicios residenciales, de día y
ambulatorios de las áreas de mayores, discapacidad, enfermedad
mental e inclusión social.
El Decreto Foral 92/2020, de 2 de diciembre, por el que se regula el

funcionamiento de los servicios residenciales, de día y ambulatorios de las áreas
de mayores, discapacidad, enfermedad mental e inclusión social, del sistema
de servicios sociales de la Comunidad Foral de Navarra, y el régimen de
autorizaciones, comunicaciones previas y homologaciones, supone un gran
paso adelante que completa y ratifica de forma explícita la adscripción al
modelo de atención integrada y centrada en la persona, como señala en la
exposición de motivos:
“Se trata de incorporar por tanto una nueva filosofía, la atención

centrada en la persona, implementada ya en los países más avanzados
en políticas sociales, como países nórdicos, Reino Unido, Canadá o
Australia y que se ofrece como uno de los elementos clave para la mejora
de la calidad asistencial no sólo en los servicios dirigidos a personas
mayores o con discapacidad, donde se ha desarrollado en mayor
medida, sino en otros ámbitos de los servicios sociales.
Precisamente estos modelos de atención buscan armonizar los sistemas

organizativos de los servicios con las preferencias y deseos de quienes
precisan atención o cuidados. Desde este enfoque la gestión del centro
o servicio es un medio que se debe supeditar a objetivos relacionados
con la calidad de vida de las personas, y que está vinculado con un
modelo de derechos en que la persona usuaria pasa a considerarse de
mera receptora de servicios a sujeto de derechos.
Este modelo se enmarca también en el desarrollo normativo de la

Convención Internacional sobre los derechos de las personas con
discapacidad, aprobada el 13 de diciembre de 2006 por la Asamblea
General de las Naciones Unidas, ratificada por España en 2007.
Los principios que sustentan la atención centrada en la personas son el

reconocimiento de cada una de ellas como ser singular y valioso, el
98
conocimiento de la biografía, la apuesta por favorecer la autonomía de
las personas, la interdependencia de éstas con su entorno social, la
importancia de los apoyos, la negociación y el diálogo como elementos
claves en la atención, ofreciendo elegir en la relación terapéutica y
colaborando para el empoderamiento de las personas para que se
impliquen en las decisiones relacionadas con su atención.”
Para que este modelo tenga una aplicación en la práctica, la citada norma
regula los aspectos arquitectónicos y la configuración de los espacios físicos, los
modelos de gestión de los servicios y los sistemas de evaluación. Para ello, se ha
modificado la normativa de autorización e inspección. Asimismo, se han
modificado los requisitos exigidos al personal (se distingue entre personal de
atención directa y personal técnico).
Por otra parte, se han modificado los aspectos referentes a la filosofía, a través
de su inclusión operativa en los principios generales, los derechos y deberes de
las personas usuarias de los servicios, en los requisitos materiales y funcionales,
especialmente mediante la regulación de las unidades de convivencia, la
introducción de los profesionales de referencia y los estándares de calidad.
En relación a la atención domiciliaria, debe tenerse en cuenta que el servicio

de atención domiciliaria está considerado como de atención ambulatoria y por
tanto le son de aplicación los preceptos relacionados con este tipo de atención.
Por otra parte, debe considerarse que, según la Disposición Adicional Quinta, el
Departamento competente en materia de servicios sociales promoverá la
celebración de un convenio con la Federación Navarra de Municipios y
Concejos, los sindicatos más representativos y las organizaciones empresariales
más representativas, con el fin de analizar la intensidad de los servicios de
atención en el domicilio. Este convenio puede permitir avanzar en la
homogeneización del SAD.
Por otra parte, esta norma que afecta a los servicios correspondientes a varios
colectivos puede contribuir a fortalecer la unidad del sistema y a garantizar la
continuidad asistencial, aspecto básico para la aplicación del modelo.
99
4.3. Ordenanzas municipales
4.3.1. Ordenanza tipo para la regulación de los servicios municipales de
atención a domicilio en Navarra (2008)
Además de la normativa foral, el SAD se rige, como competencia propia
municipal, por las correspondientes ordenanzas municipales que establece
cada ayuntamiento. El contenido de dichas ordenanzas difiere en los distintos
municipios. Esta situación produce diferencias importantes en los tipos,
intensidades, copagos, etc. del servicio que podría atentar al principio de
igualdad y producen una dispersión de modelos poco justificables.
Ante dicha situación y con el fin de avanzar en la homogeneización de los

servicios, como se ha comentado, se trabajó técnicamente por los Servicios
Sociales de base una Ordenanza tipo para la regulación de los servicios
municipales de atención a domicilio en Navarra, que fue debatida y aprobada
por la Comisión Ejecutiva de la Federación Navarra de Municipios y Concejos
en el mes de abril del año 2008.
Se trata de un documento muy detallado y completo en el que se incluyen los

temas referentes a:
- Definición del SAD.
- Los principios
- Las características del programa
- Los objetivos
- Los usuarios/destinatarios
- Los profesionales que intervienen
- Los criterios de acceso (instrumentos de valoración)
- Cartera de servicios
- Precio público (sistema de tarifas)
- Protocolo de intervención técnico
- Normas de gestión (procedimiento administrativo)
- Derechos y obligaciones de las personas usuarias
- Condiciones para la prestación del servicio
Además, cuenta con dos anexos:

1. Protocolo de intervención técnico
100
2. Documentación a presentar para solicitar el SAD
En relación al modelo de AICP, debe señalarse que entre los principios el

documento que se analiza se refiere a la complementariedad entre los servicios
y recursos que tienen por objeto el mantenimiento de las personas en el
domicilio el máximo tiempo posible, la orientación preventiva, la promoción de
la autonomía, la atención personalizada e integral, la flexibilidad, la
normalización y la coordinación entre los recursos.
Este documento, a pesar del esfuerzo que supuso su elaboración, consenso y

aprobación, según nos informaron en las entrevistas realizadas, no siempre se ha
tenido en cuenta y persiste aún la situación de diversidad de contenidos y
condiciones de los distintos SAD municipales, perdiéndose de esta forma una
gran ocasión de consenso de los gobiernos locales en la materia.
4.3.2. Tafalla. Norma fiscal número 3: reguladora de los precios públicos por los
servicios de asistencia domiciliaria municipal (2015)
También puede ser de interés presentar los rasgos más significativos de la

normativa reguladora del SAD de Tafalla, ya que en este trabajo se analiza el
sistema sociosanitario que se ha implantado en el distrito de Tafalla.
La norma fiscal 3 citada, de 14 de diciembre de 2015, se refiere a la Ordenanza
tipo, que se ha tratado en el punto anterior, relatando su valor y efectos en los
términos siguientes:
“Con la finalidad de mejorar esta situación, a finales del ejercicio de 2004
se creó una Comisión de trabajo integrada por la Federación Navarra de
Municipios y Concejos y el Instituto Navarro de Bienestar Social a través
de la Sección de Atención Primaria, en respuesta a la demanda de las
entidades locales y los profesionales de los Servicios Sociales de Base.
El propósito ha sido compendiar en una regulación común, aquellos

aspectos básicos de la intervención de los SAD que permita avanzar en
la homogeneización de estos Servicios en Navarra, pudiendo señalar
entre los aspectos abordados la definición de la cartera básica de
servicios, la elaboración de un sistema de tarifas y la determinación de
unos instrumentos de valoración comunes.
101
El resultado es un modelo de ordenanza que se ha puesto a disposición
de las Entidades Locales, en el que se han incorporado las aportaciones
técnicas de los profesionales de los Servicios Sociales de Base y que ha
sido aprobada por la Comisión Ejecutiva de la Federación Navarra de
Municipios y Concejos y que se ha adaptado al servicio en Tafalla, sobre
todo en lo referente al reparto de comidas.”
Dicha norma estructura su contenido en términos próximos a la Ordenanza tipo

del SAD: definición del servicio, los principios, las características del programa,
los objetivos, las perdonas usuarias, los profesionales, criterios de acceso, cartera
de servicios, precio público, protocolo de intervención técnico y norma de
gestión.
En relación al modelo de AICP, esta Ordenanza también incluye los principios

básicos de dicho modelo, como la atención personalizada e integral, la
prevención, la normalización, la promoción de la autonomía personal y a la
coordinación y cooperación interadministrativa.
Con el fin de avanzar hacia una homogeneización mínima del servicio y ante la
situación de persistencia de diferencias municipales, debería valorarse la
posibilidad que ofrece la Ley de servicios sociales para impulsar desde el
Gobierno foral un mínimo común, contando con la participación de los
representantes de los municipios.
4.4. Cuadro resumen capítulo 4.

El nuevo paradigma que establece la CDPD se ha ido
introduciendo paulatinamente en nuestra legislación
(estatal y autonómica) pero aún se está lejos de
Convención sobre completar el proceso de incorporación operativa. En
los derechos de las el caso de Navarra debe señalarse el significativo
personas con avance de la normativa navarra, tanto de la
discapacidad incorporación de los principios y los derechos como la
(CDPD) concreción para lograr su aplicación en la práctica.
Es necesario incorporar algunos conceptos, como el
de discriminación por razón de la discapacidad, los
ajustes razonables o el diseño universal, y los principios
102
de autonomía y capacidad de decidir, de vida
independiente, la participación e inclusión plena, la
accesibilidad o la igualdad de oportunidades.
Tampoco se ha completado totalmente la inclusión de
los derechos que establece, como el de igual
reconocimiento como persona ante la Ley, el derecho
a vivir de forma independiente y a ser incluido en la
comunidad.
Por ello, resulta ineludible revisar toda la normativa
referente a la atención en el domicilio a luz de la CDPD
con el fin de adecuarla a sus principios y derechos. En
nuestro caso resulta fundamental el derecho a la vida
independiente y a ser incluido en la sociedad que
incluye el “derecho a vivir, si lo desea, en su domicilio
y entorno”, debiendo disponer para ello de todos los
soportes y ajustes razonables necesarios.
Este cambio supone un salto desde el tradicional SAD
al reconocimiento del “Derecho a permanece en su
casa”, para lo cual deben analizarse todas las
necesidades en el caso concreto y acordar con la
persona afectada las ayudas y ajustes razonables que
precisa, no sólo la prestaciones personales y
domésticas, si no que incluye también la adaptación
de la vivienda, los productos de apoyo o, el transporte
El impacto de la LAPAD en los sistemas de servicios
sociales fue importante. Una de las características de
Ley de promoción de
esta ley es su enfoque en los servicios sociales, sin
la autonomía
apenas referencias a la sanidad, es decir no incorpora
personal y atención
una visión sociosanitaria en esta materia. Estos
a las personas en
aspectos están dificultando los intentos de
situación de
integración/coordinación de los servicios sociales con
dependencia
los sanitarios.
(LAPAD)
La normativa navarra ha incorporado las prestaciones
económicas al Sistema de servicios sociales, la
cuestión es si efectivamente se han integrado
103
plenamente en el Catálogo y qué relación guardan
las ayudas económicas y el SAD con las correlativas
de la LAPAD.
La incorporación de las prestaciones de la LAPAD al
sistema de servicios sociales se ajusta al principio que
establece dicha Ley: “integración de las prestaciones
establecidas en esta Ley en las redes de servicios
sociales de las Comunidades Autónomas”
La Ley foral de servicios sociales del 2006 inauguró una
nueva generación de leyes autonómicas que
incorporaron muchos nuevos principios coicidentes
con la AICP (atención personalizada, normalización y
promoción de la autonomía personal), establecieron
las carteras de servicios y otorgaron el carácter de
derechos subjetivos a las prestaciones garantizadas.
La ley navarra diseña un sistema de responsabilidad
pública, pero con la posibilidad de la colaboración de
las entidades privadas.
Sin embargo, la cartera de servicios es muy rígida y
compartimentada, dificultando la aplicación del
Legislación de la modelo de AICP que requiere una cartera centrada
Comunidad Foral de en la persona muy flexible con el fin de poder
Navarra adaptarse a sus decisiones y deseos.
Esta Ley estructura el sistema en Servicio Sociales de
base y Servicios Sociales especializados, los primeros.
de competencia municipal, incluye el SAD. Es
importante resaltar el papel de los Centros de servicios
sociales, dependiente del Gobierno de Navarra, que
le asigna funciones de soporte, coordinación y
homogeneización de criterios en el ámbito primario.
La distribución de competencias atribuye, entre otras,
los aspectos generales de planificación, coordinación,
etc. al Gobierno de Navarra y a las administraciones
locales la competencia para crear, mantener y
gestionar los Servicios Sociales de base.
104
La financiación es compartida entre el Gobierno, las
administraciones locales y el copago de los usuarios
de los servicios que no son gratuitos.
Es necesario, pues, avanzar en la adaptación de los
reglamentos de la Ley de servicios sociales a la CDPD
y a la LAPAD. En el proceso de reglamentación se
observan, como se ha señalado, progresos
importantes, especialmente en el reciente Decreto
foral regulador de los servicios residenciales, de día y
ambulatorios de las áreas de mayores, discapacidad,
enfermedad mental e inclusión social.
En el proceso de cambio podría ser de gran interés

el/la gestor/a de casos, que evaluara in situ las
necesidades de la persona (especialmente de
atención domiciliaria integral, apoyo a las/os
cuidadoras/es familiares, asistencia personal,
vivienda y participación comunitaria) con el fin de que
pueda vivir una vida con las mismas oportunidades
que los demás. En este proceso de planificación de la
atención debe participar activamente la persona y,
en su caso, la familia, y los acuerdos se adoptan
formalmente en el marco de la legislación.
Por otra parte, en estos momentos de cambios rápidos
y complejos, es necesario experimentar nuevas
herramientas para hacerles frente. Por ello, resulta
oportuna la posibilidad que ofrece la Ley de servicios
sociales para implantar programas piloto
experimentales. Estas innovaciones deberían incluir la
potenciación de la investigación-acción tan
necesaria en servicios sociales.
Completan la regulación de la atención domiciliaria

las Órdenes forales 62/2013 y 476/2018 que regulan el
régimen de compatibilidades y las ayudas
105
económicas para la permanencia en el domicilio de
la persona dependiente mediante personas
cuidadoras y para la contratación del servicio de un
cuidador profesional o empresa de servicios. Estas
normas parecen ofrecer un abanico amplio y
bastante flexible que podría facilitar la atención
personalizada.
Para avanzar en la aplicación del modelo parece
necesario revisar la Cartera de servicios con el fin de
flexibilizarla y compatibilizar sus prestaciones y ayudas
económicas con el fin de hacer posible la
personalización de las mismas. Por otra parte, debería
estudiarse la posibilidad de compactar los servicios y
ayudas que fueren necesarias para desarrollar el plan
individual de atención en el domicilio, mediante la
instrucción de un único expediente.
En esta misma línea sería preciso concretar el
concepto de “ajustes razonables” que define la CDPD
con el fin de poder aplicarlo a los apoyos que se
necesitaran en cada caso concreto. De acuerdo con
la CDPD, estos ajustes deberían constituir un derecho
subjetivo.
El ámbito sociosanitario.. El Departamento de

Derechos Sociales ejerce las competencias atribuidas
a la CFN en las materias relativas a servicios sociales,
especificando que le corresponden las relacionadas
con la “promoción de la autonomía de las personas,
para ofrecerles los cuidados y apoyos necesarios para
complementar o mejorar su autonomía para las
decisiones y actividades de la vida diaria y sus
relaciones primarias de carácter familiar o
comunitario”. Con el objetivo de atender a este
colectivo de personas, como se ha señalado, se ha
106
creado, con dependencia directa de la Consejera, la
Sección Sociosanitaria.
Por otra parte, al diseñar el modelo del SAD
sociosanitario deben considerarse las competencias
que tienen atribuidas en este campo el Servicio de
Cuidados Asistenciales y Atención Domiciliaria, a
través de los Estatutos del servicio Navarro de Salud-
Osasunbidea,
Debería estudiarse la posibilidad de potenciar y
ordenar el SAD de los servicios sociales y, al mismo
tiempo, participar en los programas sociosanitarios
evitando el sesgo sanitario que se advierte en el PAISS.
También podría ser conveniente que, una vez
evaluada la experiencia piloto de Tafalla e iniciar su
extensión a otros territorios, normativizar el ámbito de
promoción de la autonomía y de atención a las
personas que precisan cuidados de larga duración,
con una mirada conjunta sociosanitaria, que
integrara/coordinara desde la igualdad las
actuaciones de ambos sistemas en la atención a las
personas en situación de dependencia.
El Decreto Foral 92/2020 por el que se regula el
funcionamiento de los servicios residenciales, de día y
ambulatorios de las áreas de mayores, discapacidad,
enfermedad mental e inclusión social, del sistema de
servicios sociales de la Comunidad Foral de Navarra,
Red de apoyo a la crea la Red de apoyo a la tención centrada en la
tención centrada en persona que podría ser un elemento importante para
la persona el desarrollo del modelo de AICP. Podría ser
interesante la incorporación de sanidad a la citada
Red, con el fin de ir potenciando el enfoque
sociosanitario. Entre las acciones a realizar sería
interesante que comprendiera las acciones de
capacitación y el acompañamiento en la aplicación
107
práctica del modelo y la inclusión del enfoque basado
en los derechos.
Parece conveniente el desarrollo reglamentario de
dicha red con el fin de estructurarla e iniciar las
funciones asignadas.
Para la realización de los cambios se considera
imprescindible considerar los aspectos siguientes:
El proceso que se establezca debe ser participativo,
especialmente de las personas afectadas y sus
familias y de los profesionales. Sería difícil entender un
cambio hacia la AICP sin la participación de las
personas afectadas. Debería reglamentase dicha
participación, que asimismo debería incluir, además
de la Administración de la CFN, a las entidades
locales, las organizaciones empresariales y los
sindicatos más representativos y las entidades
Proceso de cambio
proveedoras y prestadoras de servicios.
En este proceso de cambio puede ser útil, como se ha
señalado, utilizar la posibilidad que ofrece la Ley de
servicios sociales, para programar, ejecutar y evaluar
programas piloto experimentales.
Por otra parte, es imprescindible la formación de los
profesionales que van a intervenir y el
acompañamiento en todo el proceso. La normativa
debería concretar la formación de base que se
precisa y la especifica en el nuevo modelo.
También debería fijarse un cronograma para
sincronizar las fases del cambio hacia el AICP.
108
NOTA PRELIMINAR A LOS CAPÍTULOS 5 Y 6, QUE SIGUEN A CONTINUACIÓN
En estos los capítulos se analiza la situación de la atención domiciliaria en la CFN

a partir de la opinión de los 13 actores que han sido entrevistados durante el
trabajo de campo, que han sido los siguientes:
Del Departamento de Derechos Sociales del Gobierno de Navarra (4 personas)

− Directora de la Agencia Navarra de Autonomía y Desarrollo de las
personas
− Director General de promoción Social y Cooperación al Desarrollo
− Directora del Servicio de Atención Primaria e Inclusión Social
− Jefa de Sección de Atención Primaria y Comunitaria
De los servicios sociales del Ayuntamiento de Tafalla (4 personas)

− Trabajadora social de Tafalla, responsable del SAD.
− Dos trabajadoras familiares que prestan el SAD en los domicilios
− Animadora sociocultural del Centro cívico de Tafalla y que también
actúa en la zona rural.
Del Proyecto de atención integrada social y sanitaria (PAISS) del Distrito de

Tafalla (5 personas)
− Dos trabajadoras sociales, responsables del PAISS, una dependiente de
Salud y la otra del Departamento de Derechos Sociales.
− Dos médicos y una enfermera que han formado parte activa del PAISS,
uno de los médicos del Centro de Atención Primaria de Tafalla, y la otra
de Carcastillo, un municipio rural del distrito; la enfermera también
desarrolla sus funciones en el ámbito rural, en Olite.
109
5. ANÁLISIS PRELIMINAR SOBRE LA ATENCIÓN DOMICILIARIA EN LA CFN, DESDE
LA OPINIÓN DE LOS RESPONSABLES DEL GOBIERNO DE NAVARRA
5.1. Introducción
La atención domiciliaria es una de las prestaciones sociales más importantes en
la atención a las diferentes situaciones de dependencia y fragilidad. Lo que
empezó siendo hace más de tres décadas un servicio de apoyo instrumental a
personas mayores sin soporte familiar se ha convertido progresivamente, sobre
todo a partir del 1 de enero de 2007 (inicio de la implantación de la LAPAD), en
una prestación de dependencia, reforzada con otras prestaciones técnicas
(teleasistencia y otras ayudas técnicas) y de apoyo terapéutico y de desarrollo
de la autonomía personal.
Las declaraciones y principios internacionales sobre la igualdad de derechos

(ONU) y el Pilar Europeo de Derechos Sociales (a partir de 2017) han reforzado
la dimensión de la autonomía de las personas, su participación y derecho a
tener un apoyo digno, garantizado y eficaz por parte de los sistemas de
protección social. Las prestaciones domiciliarias son uno de los medios por
excelencia para hacerlo efectivo en la medida en que vivir en casa es la
preferencia predominante de las personas y la residencia es la última ratio una
vez se produce el desbordamiento de la capacidad de respuesta eficaz de la
atención domiciliaria y comunitaria.
La CFN cuenta en la actualidad respecto de la atención domiciliaria con un

sistema de prestaciones económicas y dos modalidades de derechos:
garantizados (por el SAAD) y no garantizados (los servicios de atención
municipal domiciliaria que no forman parte del SAAD). Articular y armonizar
estas prestaciones es el objetivo del gobierno foral.
Este proceso es complejo tanto por razones competenciales, como por el hecho
de que aún no se ha desarrollado plenamente la estrategia foral de atención
primaria en la que se incardinará, junto a otros objetivos estratégicos, el área de
atención a la dependencia y apoyo a la autonomía.
110
Pero, además de la problemática competencial y organizativa, existe otra más
profunda que este informe pretende poner de manifiesto, junto a la anterior, y
que claramente expresa una de las personas entrevistadas, al afirmar que:
“Falta una reflexión profunda sobre el tipo de servicio que queremos dar”, es
decir, el enfoque y contenidos fundamentales de las prestaciones domiciliarias.
En este sentido, este informe recoge las opiniones y valoraciones de los

principales responsables de la atención a la dependencia y de la atención
primaria, en la que aquella se incardina, con el objetivo de destacar aquellas
ideas que puedan iluminar un debate que concluya en unas propuestas de
reforma y amejoramiento integral del servicio de atención domiciliaria (SAD).
Para ello, y siguiendo tentativamente un esquema de preguntas sobre la
organización y contenidos de la atención domiciliaria, primero se hace un
diagnóstico de la situación actual de la atención domiciliaria y, a continuación,
se destacan aquellos ámbitos donde es necesario introducir una reflexión en
profundidad o, si se prefiere, los retos que son necesarios abordar.
5.2. Diagnóstico de la situación de la Atención Domiciliaria en la CFN

La OF 476/2018 de la CFN sobre atención en el domicilio garantiza las
prestaciones y servicios que hacen posible la permanencia en el domicilio de
las personas dependientes, reconocidas mediante baremo estatal o no, así
como el apoyo a las personas cuidadoras, si bien el derecho al SAD municipal
no está plenamente garantizado como el del SAAD.
Esta regulación se produce en el marco institucional y organizativo de los

servicios sociales, donde se reconocen las prestaciones y se concreta su
contenido prestacional, así como dentro de una coordinación tentativa entre
los servicios sociales y el sistema sanitario, dentro de la cual existen lagunas y
tensiones de ajuste entre culturas profesionales, además de los problemas
competenciales. Todo lo cual revela que el conjunto del sistema de atención a
la dependencia se encuentra en una fase de transición hacia la plena
articulación.
A continuación, destacamos estos tres aspectos -marco organizativo del SAD, el

contenido prestacional y la coordinación sociosanitaria -, tal como los valoran
111
las personas entrevistadas, con el objetivo de contribuir a la comprensión y
posterior perfeccionamiento de un sistema de atención domiciliaria que sea
integral, que esté centrado en la persona, en su capacidad de elección, y que
se fundamente en el derecho subjetivo pleno.
5.2.1. El marco organizativo de los servicios sociales

El sistema de servicios sociales de la CFN se estructura en dos niveles:
Zonas básicas, de ámbito y competencia municipal o de
mancomunidad, y Áreas especializadas de ámbito supramunicipal. De
las seis áreas previstas, agrupadas como centros de servicios sociales de
coordinación de objetivos supramunicipales, sólo están en fase de
desarrollo tres. Actualmente, están desarrollados los equipos profesionales
de tres Áreas, pero los centros de servicios sociales de dichas Áreas están
por crear. En lo que se refiere al Área de Autonomía y Dependencia ni los
equipos están formados ni existe un centro de servicios sociales. Un
desarrollo que es necesario para disponer de un sistema de coordinación
foral de la atención a la dependencia y promoción de la autonomía
personal.
Pero más allá de este organigrama en fase de desarrollo, el objetivo

estratégico foral reside en desplegar y consolidar un sistema reforzado de
Atención Primaria para atender a las personas en su entorno, tanto desde
los servicios sociales municipales de las zonas básicas, como desde los
equipos a nivel de Área o centros de servicios sociales.
A nivel orgánico, la atención a la dependencia se encuentra “repartida”

entre la Agencia Navarra para la Dependencia (que gestiona el SAAD y
garantiza el derecho subjetivo a la atención de las personas reconocidas
como dependientes) y la Dirección General de Protección Social, de la
que depende la Atención Primaria que: a) cofinancia los servicios sociales
municipales, entre ellos el SAD, y b) “asesora” a las CCLL para avanzar
hacia una cierta homogeneización de los servicios sociales, en su visión y
contenidos básicos.
112
Por lo tanto, tenemos, un sistema caracterizado por una relativa
complejidad en su división de funciones: un objetivo estratégico de
Atención Primaria, zonas básicas de servicios sociales y áreas de
gobernanza a nivel de Área no consolidadas.
Por otra parte, los servicios sociales municipales gestionan toda la

atención domiciliaria, tanto la garantizada (por la Agencia) como la no
garantizada (financiada al 50 por ciento por la Dirección General de
Protección Social y Cooperación al Desarrollo) confluyendo ambos
operativamente en los municipios o zonas básicas de servicios sociales.
Una confluencia que no significa en la actualidad plena integración,
pero que quiere caminar en esa dirección de acuerdo con los directivos
y directivas responsables que han sido entrevistadas.
Todo indica que el desarrollo de la autonomía y atención a la

dependencia es un objetivo estratégico en la CFN, pero que en la
actualidad está por definir un claro sistema de gobernanza y una
integración de las dos vías de acceso al SAD, garantizado y no
garantizado, en un único sistema que sea flexible para adaptarse a la
demanda social y a las peculiaridades de cada municipio, si tenemos en
cuenta que este tiene competencias en la materia de atención
domiciliaria. Pero, sobre todo, porque a nivel operativo, tal como se
señala desde la Agencia Navarra de Autonomía y Desarrollo de las
personas (ANADP), “los servicios sociales de base son la puerta de
entrada en el SAAD y donde reside la gestión de la atención domiciliaria
de toda naturaleza, garantizada (SAAD) y no garantizada (Municipal)”.
El camino para avanzar en una mejor articulación de la red actual, con

sus dos vías de acceso, gestionadas por las CCLL, está abierto, y sólo resta
avanzar en esa dirección. “Esta articulación flexible cuenta con el apoyo
de la Federación Navarra de Municipios y Comarcas y existe voluntad
política para lograr dicha integración. El problema es cómo llegar a un
acuerdo” sobre la misma, ya que, por una parte, se apuesta por un SAD
de regulación foral y ejecución municipal y, por otra parte, existe un
marco legal en el que las competencias municipales en materia de
113
atención domiciliaria no pueden evadirse. Una frontera porosa común de
competencias que es necesario ordenar bajo el criterio de la
complementariedad y no de la competencia, lo que “requiere construir
un mínimo común en el enfoque, en la garantía del derecho de acceso
y asequibilidad para los beneficiarios y en la calidad de los contenidos de
las prestaciones”.
5.2.2. Reconocimiento de las prestaciones y su seguimiento

¿Qué rasgos definen la oferta del SAD? De las entrevistas realizadas se
deduce que la integración operativa de la atención domiciliaria del
SAAD en los municipios no ha contribuido a dotar de una cierta
homogeneidad a la oferta existente. Ello es así por varias razones:
− Se habla de “sistema poco flexible, caro e ineficaz”. Poco flexible por la

rigidez horaria de atención; caro porque supuestamente un sistema de
servicios externalizado rebajaría su coste (aunque el logro de calidad sea
incierto); e ineficaz desde el punto de vista de que no tiene capacidad
para hacer el seguimiento de los usuarios atendidos y sus cuidadores
desde el punto de vista de sus resultados finales (mejora de la calidad de
vida). Esta valoración general requiere un mayor abundamiento.
Por una parte, se ha creado cierta confusión práctica en cuanto a las
competencias legales sobre el SAD. Al integrarse operativamente el SAD
del SAAD en las corporaciones locales, estas tienen que conciliar o
gestionar a la vez el SAD propio, regulado por las ordenanzas municipales,
y el SAD foral. Lo que sucede en la práctica es que esta integración
parece diluir en parte las exigencias normativas en cuanto a intensidad
del servicio de la LAPAD. Aunque el SAD del SAAD es financiado al cien
por cien por la Comunidad Foral, ello no impide que la aplicación de la
intensidad protectora prevista en el PIA quede modulada y
condicionada por la gestión municipal. Por otra parte, como hemos
señalado, las CCLL tienen su propio SAD, cofinanciado al cincuenta por
ciento por el Gobierno Foral, que da respuesta a una demanda social
que abarca desde situaciones de dependencia, no valorada
oficialmente, a otras de vulnerabilidad y aislamiento social. Diferenciar
con claridad estas competencias que se entreveran en su aplicación
114
concreta es una de las exigencias que se deducen de las entrevistas. Uno
de los instrumentos para avanzar en la clarificación de las competencias
y mejorar la red actual de atención domiciliaria, podría ser la Comisión
de Coordinación sobre el SAD de la que forman parte la ADDP, la
Dirección General de Protección Social y las CCLL (servicios sociales de
base). Es una comisión sui generis, sin competencias precisas. Es más bien
“una comisión de intercambio de información y experiencias para
facilitar el desarrollo del SAD en general, un espacio común de
comunicación y aprendizaje mutuo, pero sin potestad de ordenación”.
Por otra parte, hay que destacar que el SAD es de gestión pública directa.
No existe una concertación de los servicios con otros agentes
económicos, mercantiles o de la economía social. ¿Es esta la razón de
que sea caro? No queda bien aclarado este punto en el sentido de que,
siendo cierto que el coste, que se considera excesivo, viene sobre todo
por el coste del factor trabajo, el de las trabajadoras familiares, sin
embargo, existe una elevada rotación de este personal, lo que parece
indicar que las condiciones de trabajo no son de calidad. También se
menciona la existencia de elevados copagos, superiores incluso a los
precios de mercado. Siendo esto cierto, no se mencionan apenas los
resultados de la calidad del servicio. En este sentido, la insostenibilidad de
la que se habla no sólo puede ser económico-financiera, sino que
también puede ser explicada por causa del propio modelo de
distribución de competencias y de gestión del SAD. Este es un aspecto en
el que es necesario profundizar.
- Un segundo déficit del actual SAD es el referente a la formación de los

cuidadores familiares y de los cuidadores contratados con cargo a las
prestaciones económicas, incluso del personal profesional contratado
por los municipios (trabajadoras familiares). La necesidad de mejora de
la formación y capacitación en atención domiciliaria es compartida en
todas las entrevistas. Pero las personas entrevistadas interpretan que “dar
respuesta a este déficit depende tanto del sistema de servicios sociales
como del sistema educativo y del servicio de empleo o, de manera más
precisa, del sistema de reconocimiento de capacidades profesionales y
formativas”. También se constata que existe un problema de
115
reconocimiento de la labor de cuidados de las trabajadoras familiares,
sean estas las contratadas por los Ayuntamientos, o bien las que
contratan las familias con el apoyo de la prestación de la CF, lo que,
unido al hecho de la precariedad laboral, produce como resultado que
haya “muchas dificultades para encontrar personal cualificado”.
− El tercer problema, el realmente sustantivo, es el que se refiere a la

intensidad protectora y a la calidad del servicio. La oferta de atención
domiciliaria tiene como límite general 2 horas diarias, sin otros contenidos
prestacionales aparentes que los servicios instrumentales. Se trata de un
tiempo rígido, si bien se aplica jugando con las características de cada
caso concreto. Por otra parte, este límite es similar al de la mayoría de las
Comunidades Autónomas. Los contenidos de naturaleza no instrumental,
tal como el apoyo psicológico, educativo o soporte para la mejora de la
autonomía, entre otros, parecen ocupar un papel residual, cuando no
están ausentes. Sin embargo, existe una amplia coincidencia en que el
objetivo final de la atención domiciliaria es promover la autonomía de las
personas en su hogar y entorno y que este objetivo debe regirse por el
principio de que “es el usuario quien tiene que decidir…trabajar desde la
atención centrada en la persona”.
− Finalmente, se señala en las diferentes entrevistas la dificultad de

seguimiento y evaluación del SAD, en sus dos modalidades. Las CCLL
llevan a cabo un seguimiento estadístico a través de sus Memorias
anuales de la información básica: volumen de horas, colectivo de
cuidadoras y cuidadores y otros indicadores de situación. Sin embargo,
no existe un seguimiento de resultados, no existen indicadores de
satisfacción de los usuarios y del personal cuidador, ni indicadores que
hagan referencia a si las personas usuarias del servicio han ganado en
autonomía. Las personas responsables entrevistadas son plenamente
conscientes de ello. No es un problema de comprensión de su necesidad
ni de falta de capacidad para hacerlo. Es un problema de medios y
recursos del sistema de servicios sociales. Las personas entrevistadas
consideran que con la plena integración del SAD la necesidad de la
evaluación será necesaria.
116
5.2.3. Coordinación sociosanitaria
Existe unanimidad en que la coordinación entre los servicios sociales y
sanitarios es una experiencia limitada y desigual entre territorios. Así, se
afirma que “si los servicios sociales y salud estuvieran juntos en el mismo
espacio, funcionaría mejor” la atención domiciliaria integral. Ninguna de
las personas entrevistadas señala que existan puntos de tensión entre
ambos sistemas, todo lo contrario, se constata una colaboración
creciente y un objetivo de hacer posible una coordinación eficaz entre
ambos sistemas. De hecho, desde 2019 la valoración de la dependencia
y el PIA se puede hacer desde los servicios sociales y desde el centro de
salud correspondiente. En este último caso para todas las prestaciones
excepto para las domiciliarias, que corresponden únicamente a los
servicios sociales por razones no explicitadas en las entrevistas.
5.3. Retos y alternativas que afronta el desarrollo de una Atención

Domiciliaria integral y de calidad
Las personas entrevistadas coinciden en que el “sistema requiere de una
transformación necesaria”. Pero la cuestión es cuál sería la naturaleza
institucional de tal transformación. A la pregunta de a quién debe proteger el
gobierno de Navarra, la respuesta unánime es que a todos. Es decir, hay que
compatibilizar el acceso a los servicios tanto a las personas que forman parte
del SAAD, como a las personas vulnerables y en situación de dependencia que
no forman parte de este sistema por las razones que sea.
En este proceso en construcción institucional y operativa, aparecen tres

problemas que las personas entrevistadas señalan con relativa claridad pero
que, sintetizando, tienen que ver con el enfoque o concepción de la atención
domiciliaria, la tensión entre centralización (desde el gobierno foral) y
descentralización (desde las corporaciones locales) y, finalmente, con la
coordinación entre los servicios sociales y el sistema sanitario.
117
5.3.1. La filosofía de la atención domiciliaria
De las entrevistas se deduce que existe un amplio acuerdo en que el
enfoque de la atención domiciliaria debe ser integral, centrado en la
persona, adaptado a sus circunstancias personales y familiares y, no
menos importante, que se base en un derecho subjetivo con contenidos
precisos. En este punto no hay discusión sino unanimidad. La pregunta es
cómo se concreta esta filosofía de manera práctica. Lo que implica
decidir a quiénes se quiere proteger y el cómo hacerlo.
Sobre el quién no parece haber duda: toda la población en situación de

dependencia y vulnerabilidad. Dependencia y vulnerabilidad deben ser
compatibles en un modelo de atención domiciliaria integral. Por tanto,
cobertura universal de todas las situaciones comprendidas entre la
dependencia y la vulnerabilidad. Operativamente, por algunos se
sugiere separar organizativamente el SAD municipal para las personas no
dependientes del SAD para las personas con dependencia reconocida,
en este último caso, dependería del Centro de Servicios Sociales para la
Dependencia y Autonomía.
En cuanto al cómo, se diferencian dos niveles: el de contenido y el de

seguimiento. En cuanto al contenido, existe amplio acuerdo en pasar de
una protección instrumental clásica del SAD a otra ampliada en la que se
compacten las prestaciones necesarias para hacer posible la autonomía
de las personas de modo que si lo desean puedan permanecer en su
casa. En cuanto a la elaboración de los planes de atención y a su
seguimiento, uno de los test de aplicación de esta filosofía es la utilización
de la metodología de la gestión del caso. En teoría se asume su
necesidad. En la práctica, su implantación parece que sería desigual y
no se explicita con claridad en las entrevistas ni su grado de implantación
ni su contenido.
5.3.2. Centralización versus descentralización. A la búsqueda de un mínimo

común en cuanto a cobertura y calidad de la atención domiciliaria
Este reto es seguramente el más importante institucionalmente en estos
momentos. En alguna de las entrevistas se habla explícitamente de que
118
“el cambio de modelo es una cuestión política”, reflejando con claridad
la tensión entre la actual descentralización municipal de la atención
domiciliaria y la necesidad de avanzar hacia una cierta “homogeneidad
del territorio”.
El Gobierno Foral no solo financia el SAD del SAAD, al cien por cien, y el
municipal, al cincuenta por ciento, sino que también tiene, como hemos
señalado, una función de “asesoramiento” de las CCLL cuyo objetivo, a
medio plazo, es contribuir a homogeneizar el desarrollo de los servicios
sociales en la CFN y, entre ellos, el SAD.
Se señala en esta línea la necesidad de ir más allá del asesoramiento y

que el gobierno foral pudiera hacer confluir en el Área de Dependencia,
un nivel intermedio entre el gobierno foral y las CCLL, todas las
competencias en atención a la dependencia, las de ámbito foral (SAAD)
y las existentes a nivel municipal relacionadas con la población
vulnerable. Tal como se ha recogido y observa la Directora de la ANAD,
“después de la experiencia piloto de Tafalla, queremos integrar equipos
de Área en dependencia. Así, el SAD pasaría a ser competencia del Área
y no de los municipios”. En las entrevistas no se explicitan los problemas
institucionales a resolver para conciliar las competencias municipal y foral
en base a un común mínimo. Cuestión crucial para poder avanzar hacia
la conformación de una atención domiciliaria integral.
5.3.3. Gobernanza de los servicios sociales y coordinación sociosanitaria

De las entrevistas se deduce la existencia de un sistema de gobernanza
desigual en el seno de los servicios sociales entre lo que puede
denominarse el campo tradicional de estos y la atención a la
dependencia que se ha incardinado en los servicios sociales municipales.
Aunque la coordinación de la atención a la dependencia y el SAD está
bajo la competencia de la Dirección General de Protección Social, en la
práctica la Agencia, que lleva la gestión de las valoraciones y del PIA,
interviene cuando es necesario para resolver los problemas de
119
asignación de servicios, horarios u otros referidos a la materialización del
SAAD. Esto supone que en ocasiones se plantean problemas prácticos de
coordinación entre la Agencia y la Dirección de Protección Social.
En cuanto a la coordinación sociosanitaria se advierte que las zonas

sanitarias y las zonas básicas de servicios sociales son prácticamente
coincidentes, lo que supone una ventaja para avanzar en la construcción
de la coordinación. Ahora bien, mientras los servicios sociales, que
incluyen el SAD, son de dependencia municipal, los centros de salud son
de dependencia autonómica, aunque estén desconcentrados.
Esta última diferencia lleva a plantearse si no sería necesario que el SAD

del Programa de Promoción de la Autonomía Personal y la Atención a las
Personas en situación de Dependencia tuviera dependencia
autonómica sin menoscabo de la competencia municipal en la materia.
Obviamente se trataría de una “cesión” o delegación de las
competencias de las CCLL que contempla la ley de Bases de Régimen
Local en favor del gobierno Foral. Esto supondría dotar de competencia
a los Centros de servicios sociales de las seis Áreas en desarrollo para que
tengan la capacidad de organización y coordinación de las 44 zonas de
servicios sociales. Y la prestación del SAD para personas dependientes
estaría bajo la dependencia y coordinación de los Centros de servicios
sociales, concretamente en el citado Programa de Promoción de la
Autonomía Personal y la Atención a las Personas en situación de
Dependencia.
La coordinación o integración de los equipos de salud y servicios sociales,

al menos al nivel de atención a las personas en situación de
dependencia, es una preferencia nítida de las personas entrevistadas.
Así, se afirma que “si servicios sociales y salud estuvieran en el mismo
espacio, funcionaría mejor”. Se constata, en este sentido, que se han
producido avances de coordinación mediante el PAISS y la necesidad
de ampliar el espacio de coordinación.
120
5.3.4. La Mejora de la cualificación y condiciones de trabajo de las
trabajadoras y trabajadores familiares
No deja de ser contradictorio que mientras, por una parte, se afirma que
la prestación del SAD, de gestión pública directa, aunque de elevado
coste, funciona adecuadamente y con cierta calidad, por otra parte,
exista una cierta preocupación por la elevada rotación de las
trabajadoras familiares y los déficits de formación. En cierto modo, el
problema parece remitirse a los servicios de empleo y los protocolos de
acreditación de conocimientos en la materia. Sin embargo, no se señalan
soluciones en esta dirección, lo cual es clave ya que sin personal
profesional cualificado no es posible una atención de calidad.
5.4. A modo de propuestas para el debate

Como desarrollo de lo anterior, se considera necesario abrir un debate que
concluya en propuestas de mejora. Entre tales propuestas destacamos las
siguientes:
a) Definir un nuevo programa de atención domiciliaria en el que se integren

todas las prestaciones técnicas (SAD, teleasistencia, estancias diurnas,
temporales, productos de apoyo, formación y seguimiento de los casos),
bajo el principio del derecho a permanecer en casa. Este sistema podría
desplegarse en dos subsistemas: por una parte, el del SAAD integrado en
el Área de Dependencia y Autonomía desde el que tiene lugar el
gobierno del mismo, pudiendo la gestión ser descentralizada a las CCLL
o en entidades privadas homologadas; por otra parte, el SAD municipal
que debe avanzar hacia formas de regulación común que eviten las
diferencias en los criterios de acceso, la intensidad protectora y el
copago. Entre ambos sistemas debe existir un canal de comunicación y
flujo gobernado por el gobierno foral para que el paso de un sistema a
otro sea flexible.
b) Creación inmediata del Centro de Servicios Sociales y del Equipo

profesional básico del Área de Dependencia y Autonomía, de forma que
el gobierno del sistema inicie su estructuración. Al mismo tiempo, la
121
Comisión de seguimiento del SAD entre el gobierno foral y las CCLL
debería tener unas competencias que lo hagan operativo y no solo
instrumento de consulta y asesoramiento.
c) Compactar las prestaciones de modo que, entre las prestaciones

económicas, los servicios y los productos de apoyo, no existan
compartimentos estancos sino posibilidad flexible de compatibilidad y de
gestión única de las prestaciones incluidas en el programa.
d) Un avance en coordinación sociosanitaria se puede facilitar creando un

equipo conjunto en igualdad de condiciones por parte de sanidad y
servicios sociales en el Centro de Servicios Sociales del Área de
Dependencia y Autonomía, desde el cual generar los protocolos de
intervención, difusión de buenas prácticas y desarrollo del conocimiento.
O también en el centro de atención primaria de salud, con una autoridad
única en cada Área para coordinar las acciones.
e) La evaluación del impacto de la atención domiciliaria exante y expost

debe formar parte de la gobernanza del sistema. La falta de recursos no
puede ser la justificación para no aplicar un objetivo sustantivo como es
valorar el alcance e impacto de la actividad desarrollada en sus
dimensiones regulatoria, organizativa y prestacional. También pueden
realizarse encuestas de valoración en base al modelo de AICP.
f) La formación de las profesionales de los cuidados debe ser un objetivo

prioritario, tal como hemos señalado antes, además de la propia
formación de los familiares que cuidan. Las trabajadoras familiares
podrían participar activamente en la gestión de cada caso, superando
su papel instrumental ancilar. Para esto, un acuerdo de los servicios de
educación y empleo sería necesario.
122
6. EL PROYECTO SOCIOSANITARIO DE TAFALLA (PAISS) Y EL PAPEL DE LOS
SERVICIOS SOCIALES Y SANITARIOS DESDE LA VOZ DE LOS/AS
PROFESIONALES
6.1. EL MODELO DE ATENCIÓN SOCIOSANITARIA DE TAFALLA

El distrito territorial de Tafalla cuenta en la actualidad con un proyecto de
desarrollo de atención integrada social y sanitaria (PAISS a partir de aquí)
después de un tiempo de pilotaje. El proyecto forma parte de un programa
dirigido a unificar y consolidar la atención sociosanitaria entre los Centros de
Atención Primaria de Salud (CAPS a partir de aquí) y los Servicios Sociales de
Base (SSB a partir de aquí). Este proyecto no sólo comprende el núcleo de
población de Tafalla, sino que abarca un distrito con 26 ayuntamientos y
diferentes núcleos de población, como se ha mencionado en un apartado
anterior de este informe. Un proyecto que tiene como núcleo institucional la
Unidad de Atención Sociosanitaria de la Gerencia de Atención Primaria de
Salud de la CFN.
A continuación, analizamos la organización, funciones y desarrollo del proyecto,

cómo se desarrolla la coordinación sociosanitaria y algunos de los problemas
que afronta, a partir de la opinión de las personas entrevistadas, todas ellas
profesionales de este territorio.
6.1.1. Objetivos, organización, funciones y desarrollo del proyecto de

atención sociosanitaria.
El objetivo del proyecto es ofrecer una atención integral y centrada en
aquellas personas con “altas necesidades sanitarias y sociales” en su
medio habitual, en su comunidad, con su familia, por parte de dos
sistemas en colaboración y coordinación: el sistema de salud y los
servicios sociales. La lógica de la gestión del caso y la continuidad y
flexibilidad en los cuidados es la filosofía que orienta el PAISS.
Este programa se estructura en dos niveles. Por una parte, existe un

“equipo de coordinación” (ECODIS) compuesto por una enfermera y una
trabajadora social, que impulsa el programa, lo coordina y garantiza la
123
continuidad de los cuidados. Por otra parte, hay “equipos operativos”
(ESOD), cuya composición puede variar. Así, un ejemplo ideal concreto
de composición es el siguiente: una trabajadora social de los servicios
sociales de base, del programa de autonomía y dependencia, una
trabajadora social del centro de salud y una enfermera de enlace
comunitario.
El equipo operativo, junto con el equipo de coordinación, detectan las

necesidades de atención sociosanitaria mediante la unificación, no
siempre sencilla, de la valoración social y sanitaria del caso. En el caso
de la CFN se cuenta con cierta experiencia en valoración “gracias al
“Programa de Crónicos” en el que se aplican escalas de medida muy
precisas (patrones de Mary Gordon y una Escala básica), pero no existe
aún un sistema de información unificado entre ambos sistemas”.
Ahora bien, la población diana es objeto de detección y atención

sociosanitaria por dos vías. La primera es la vía comunitaria, es decir, las
personas con necesidades especiales de atención que han sido
detectadas por los equipos operativos en el seno de la comunidad. La
segunda vía es la institucional, es decir, personas con necesidades de
atención sociosanitaria que han sido detectadas en la red hospitalaria
después de sufrir ciertos sucesos (p.e., caso de personas con fractura de
cadera o que han sufrido un ictus cerebral). Estas personas continúan el
proceso de recuperación mediante la utilización combinada o
específica de recursos asociados a la atención sociosanitaria, como son
las estancias residenciales ad hoc, estancias diurnas en residencias o
centros y el apoyo de equipos de soporte domiciliario. Recursos que se
aplican durante un máximo de 1 mes, aunque con flexibilidad, con el fin
de que la persona atendida retorne cuanto antes y en las mejores
condiciones a su hogar, donde poder continuar su proceso de
recuperación y adaptación.
Este doble desarrollo de la atención sanitaria y social, de manera especial

el ESOD, es altamente valorado por los profesionales sanitarios y sociales
124
y, de manera particular, se dice, por los usuarios y sus familiares, si bien no
existe una evaluación del impacto del PAISS.
Las razones de la alta valoración del ESOD son varias: integra diferentes
recursos que son necesarios para la atención sociosanitaria
(fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, trabajadora familiar y el propio
soporte sociosanitario), “está a medio camino entre la atención básica y
la especializada, es flexible en su aplicación y, además, cuenta con el
Servicio de Atención a Domicilio (SAD)” (que es parte del Programa de
Atención a la Autonomía), un servicio, este último que se caracteriza por
una alta capacidad de adaptación, tanto a las personas en situación de
dependencia (en torno a la mitad de la población atendida) como en
situación de fragilidad o simple necesidad de apoyo funcional.
El ESOD supone un valor añadido en la atención sociosanitaria, que no

tiene el SAD. Esto es así, además de por los argumentos expuestos, por su
alta intensidad de apoyo, por su especialización y por el rol participativo
de la persona afectada y sus familiares en el diseño del plan de
actuación. Obviamente, tanto el ESOD como el SAD pueden intervenir y
cooperar en un mismo caso, si bien el ESOD “concentra su atención en
un tiempo necesario, pero limitado, y el SAD suele tener una continuidad
de apoyo a lo largo de mucho tiempo y con menor intensidad al tratarse
de un apoyo más instrumental que rehabilitador, más de apoyo a las
actividades básicas de la vida diaria que a la recuperación funcional y
de la autonomía de las personas afectadas”.
6.1.2 La coordinación sociosanitaria, realidad y reto.

El ECODIS o equipo de coordinación es el instrumento de coordinación,
impulso y control de la atención sociosanitaria en sus diferentes
modalidades, comunitaria e institucional. Esta coordinación se
caracteriza por la flexibilidad en la utilización de los recursos e, incluso, del
tiempo de cuidados.
Un mes de atención sociosanitaria es el máximo de tiempo previsto por

parte del programa de atención en sus dos modalidades de atención
125
domiciliaria e institucional. Pero este tiempo establecido suele
interpretarse con flexibilidad ya que “el tiempo se reduce y amplía en
función de las necesidades concretas de las personas”. Esto es así en el
caso de las estancias sociosanitarias residenciales y en los ESOD. En el
caso de las “estancias diurnas en una residencia o centro especializado
el tiempo de atención se extiende hasta un máximo de 3 meses, también
aplicados flexiblemente”. La intensidad de la atención sociosanitaria en
este caso es muy diferente de la que cabe esperar en un centro diurno
pues se combinan recursos de fisioterapia, terapia ocupacional y
enfermería que, además, se pueden combinar con el ESOD.
En este esquema de atención sociosanitaria son claves las “trabajadoras

familiares que se ocupan de labores de acompañamiento y educación
de las personas afectadas, apoyadas por el terapeuta ocupacional,
durante el tiempo necesario que, casi siempre, suele exceder del tiempo
que se dedica en el SAD. Estos trabajadores actúan a través de una
pequeña empresa del territorio contratada al efecto que trabaja en
coordinación permanente con el ECODIS”.
6.1.3 Problemas a resolver para el mejor desarrollo de la atención

sociosanitaria en el distrito de Tafalla.
Existe coincidencia en que el primer problema es el de la formación.
Todos los profesionales que participan en la atención sociosanitaria, en
sus modalidades domiciliaria, residencial y mixta, tienen su formación
académica y profesional de origen. Sin embargo, no existe una
formación ad hoc para este tipo de atención. El ECODIS orienta, organiza
talleres o sesiones de formación con los equipos operativos, pero no se ha
desarrollado aún una formación “formal”. Sí existe un seguimiento de los
equipos operativos por parte del ECODIS, que es el órgano de apoyo,
impulso y transmisión de la formación. La Covid-19 ha frenado el
desarrollo de una formación ad hoc. Ello no ha impedido que el ECODIS
desarrolle durante la pandemia acciones de información y prevención.
Se reconoce por parte de las profesionales que “queda mucho por hacer
en este terreno”. Por ejemplo, está previsto desarrollar un foro
126
sociosanitario, aprovechar las actuales “escuelas de pacientes” que
ofertan formación en los problemas de Alzheimer y otras discapacidades
mentales, el desarrollo de proyectos de formación a familias, así como
reforzar el apoyo de sanidad al trabajo comunitario en el distrito de
Tafalla...
Tanto la atención sociosanitaria como la formación de profesionales y

familias forman parte, sobre el papel, de un continuo trabajo en red
liderado por el ECODIS “punto de referencia de las zonas básicas…en las
que genera una red de contactos y genera una red de trabajo
compartido”. Un ejemplo de esta función de liderazgo del trabajo en red
de ECODIS es el desarrollo de una estrategia de intervención comunitaria
a nivel de las distintas zonas para la prevención del impacto de la actual
pandemia.
El segundo problema o reto del actual proyecto es la integración de todos

los dispositivos o redes actuales, la social, la sanitaria y la sociosanitaria.
Se entiende por parte de las personas entrevistadas que “se trata de un
problema de decisión política. Pero no se trata tanto de consolidar una
tercera red sino de integrar todo lo existente en un continuo integrado”.
Junto a la decisión política, hay que añadir la instrumental (creación de
un sistema de información compartido, basado en las mismas
herramientas) y operativo (aquí se cuenta con el apoyo de una estructura
que puede consolidar la integración, como es la existencia a nivel foral
de una comisión directora y una comisión técnica, de las que dependen
las comisiones sociosanitarias de distrito, como es la de Tafalla, con
presencia compartida de los departamentos de sanidad y servicios
sociales). Se informa que está previsto que se desarrolle la experiencia de
Tafalla en el distrito de Tudela en 2021 y, en los años siguientes, en el resto
de la Comunidad Foral.
El déficit de sistemas de información compartidos, como decimos arriba,

sigue siendo un problema operativo importante. Se suple en parte
mediante reuniones conjuntas de los profesionales en el centro de salud
donde se registra la información del PAIS (Proyecto de atención
127
integrada). Por otra parte, en los centros de salud “los profesionales de
los servicios sociales siguen sin tener un espacio y un papel propio y
tienen que defender ante sanidad la importancia de los determinantes
sociales”.
Se están produciendo avances, pero “queda un largo camino para lograr

el equilibrio entre los sistemas de cara a una efectiva integración”. Así, las
trabajadoras sociales de los centros de salud ya hacen PIAS, antes no, y
tienen un mayor protagonismo en programas relacionados con la
infancia (p.e. Programa del Niño Sano). Existe un clima positivo de
colaboración y una práctica creciente de trabajo en red, pero la
integración plena requiere tiempo y avances institucionales y operativos.
Se afirma que “el trabajo conjunto sí es algo bastante valorado
positivamente por ambas partes”. Se valora muy positivamente desde los
servicios sociales el trabajo conjunto, también desde el sistema sanitario,
aunque quizás con algo menos énfasis. En suma, la práctica de la
colaboración y coordinación entre los sistemas sanitario y social es
positiva, pero la integración requiere aún de tiempo y voluntad política.
El hecho de que el programa se extienda a otros distritos a partir de 2021
abre un horizonte sólido de desarrollo.
6.1.4 Valoración de impacto del PAISS, desde la opinión de profesionales

sanitarios implicados en su desarrollo.
El PAISS no se considera como un proyecto piloto, sino un programa que
se encuentra en su “primera fase de expansión…esto está ya muy
establecido”. Es decir, los profesionales que valoran el programa lo
consideran como algo que ha venido para quedare. Sólo cabe su
expansión territorial y perfeccionamiento. No sólo es un recurso, sino un
programa que pretende dirigirse a cinco zonas básicas de salud con una
población de más de 44 mil habitantes.
Ciertamente, se reconoce que las expectativas iniciales se han frenado,

(“me siento decepcionada”, lamenta una de las intervinientes en el
grupo). en parte por el impacto de la pandemia, en parte porque aún se
sigue un esquema de intervención no consolidado y faltan recursos que
128
sobre el papel debieran estar. Se ha conseguido que los casos no lleguen
a una situación límite para que haya que intervenir. Se van “aplicando
parches, medidas o ayudas antes de que llegue (una persona) a una
situación crítica. Lo cual es también un éxito”. De ahí que la necesaria
evaluación del programa requiera perspectiva temporal y capacidad
institucional.
Algo que se considera relevante es que el programa está permitiendo

visualizar y destacar la importancia de la dimensión social de los
cuidados ya que, como señala una de las personas participantes: “si
solamente nos dedicamos al tema sanitario, nos olvidamos del peso que
tiene, en esta población tan vulnerable, la parte social”.
Pero también el PAISS está teniendo un impacto positivo en el conjunto

del sistema sanitario ya que:
“ha hecho que las unidades básicas en las diversas zonas hayan
comenzado a descubrir situaciones que podían llegar a empeorar. Y las
ha ido resolviendo la propia gente de atención primaria, sin llegar a utilizar
el ECODIS. Que yo creo que eso, el utilizar el recurso más próximo, siempre
es más beneficioso, porque se evitan situaciones mucho peores. No tanto
porque desde el ECODIS hayan hecho algo con esa persona en
concreto”.
En este sentido se está produciendo, mediante el PAISS, un avance hacia

la integración de la atención sociosanitaria. Frente al mecanismo
tradicional de intervención sanitaria y posterior atención residencial, se
está caminando hacia un modelo que tiene como horizonte los
“cuidados en el domicilio. Hay que caminar hacia este modelo complejo
asistencial con osadía… Y esto parece que va muy despacio”, en parte
como consecuencia de la Covid-19. En todo caso se están deshaciendo
progresivamente los recelos entre los sistemas sanitario y social. La
experiencia del programa está logrando el consenso de que ambos
sistemas pueden trabajar juntos. En palabras de una de las profesionales
sanitarias que actúa en el medio rural:
129
“Porque al final nos ha unido y hemos aprendido a trabajar en conjunto,
cosa que antes muchas veces yo no sabía qué era la figura del trabajo
social, qué recursos tenía ni nada... Muy positivo este tipo de
experiencia”.
La idea central del grupo, arriba ya señalada, es que el programa se

encuentra en fase de desarrollo y expansión. “¡No es una experiencia a
hacer, cerrar, evaluar y ver, no!”.
La detección de casos puede venir por diferentes vías, como se ha

señalado ya, pero, sobre todo, se destaca por estos entrevistados (a
diferencia de las opiniones recogidas en otros ámbitos), el gran potencial
de las trabajadoras de los servicios sociales. Dicho de manera expresa:
“Sí que es cierto que la trabajadora social de los servicios sociales detecta
las mayores necesidades de los usuarios. Muchas veces, cuando nos
juntamos, ella es la que nos trae los pacientes: ‘oye mira, he estado con
este paciente, habrá que darle una acción más de otro tipo...’ o lo que
sea… Son la primera entrada, ¿no? porque a lo mejor los que necesitan
los recursos son los que van ahí, primero. Por el tema de la ayuda a
domicilio y todo eso. Entonces ella es la que nos transmite el tema de si
hay una prioridad... a ver qué podemos hacer en conjunto a nivel
sanitario y a nivel social también”.
La respuesta a las necesidades complejas sociosanitarias tiene lugar en

el nivel básico donde trabajan en conjunto trabajadoras sociales y
personal sanitario. Sólo si la respuesta es insuficiente o se plantea una
urgencia se recurre al ECODIS para coordinar una intervención
adecuada a la necesidad. La intervención del ECODIS es más común
cuando se trata de una atención sociosanitaria después de un alta
hospitalaria.
El desarrollo del programa no es homogéneo. La variable rural es un

condicionante de primera magnitud. En este sentido, el grupo es crítico
respecto de la capacidad de repuesta en el medio más rural a una
sociedad altamente envejecida donde la prevención resulta crucial. El
130
voluntariado es un apoyo necesario, pero no suficiente. Hay que invertir
en prevención tal como afirma un interviniente:
“Esto tiene que ser comunitario, o si no, no es. Tiene que tener una
orientación comunitaria, preventiva. En todos los aspectos: desde la
promoción, la prevención... Todo esto va íntimamente unido. Estamos
hablando de zona rural, en donde quizás sea más fácil que en la zona
urbana -aunque tiene también sus problemas- y en donde los
ayuntamientos están por la labor, al menos cada cuatro años. Pero están
por la labor, porque son vecinos suyos, son sitios pequeños, se conocen
mucho más”.
Se señala de manera precisa que el método de intervención idóneo

consiste en la triada: “prevención, tratamiento y mantenimiento”. Y para
hacerlo bien es necesario acrecer los recursos que son “muy escasos”.
Además, es necesario que el programa sea flexible, más allá del período
de tiempo de 1 mes que el programa contempla para el tratamiento de
las personas que salen del hospital. En la práctica hay cierta flexibilidad,
pero no generalizada. Efectivamente, existen casos en los que es
necesario ampliar varios días hasta poder salir del período más agudo del
tratamiento y garantizar una fase exitosa de mantenimiento. Por estas
razones lo que se echa en falta son “más medios para el mantenimiento,
más a largo plazo”.
En términos de recursos, tanto el personal sanitario como el de servicios

sociales trabaja media jornada en el programa. Para la intervención se
dispone de cuatro médicos, cuatro enfermeras y un trabajador social de
salud, además de una empresa privada con trabajadores familiares para
la atención de las personas afectadas durante el mes del tratamiento
posterior a la hospitalización. Pero también importa, para aumentar su
eficacia, la participación del SAD y de los recursos de los que este
dispone. El ejemplo del núcleo de población de Carcastillo permite
visualizar la situación concreta en palabras de una interviniente:
“El Servicio Social de Base en Carcastillo está compuesto por tres
personas. Dependen del Ayuntamiento. En Carcastillo hay un servicio de
atención a domicilio que funciona muy bien, pero con mucha falta de
131
recursos. Nosotros tenemos cuatro equipos por la mañana que acuden a
domicilios de pacientes (4 médicos, 4 enfermeras). Claro, cuatro que van
todas las mañanas a ver a los pacientes que tienen necesidades.
Nosotros ahora mismo estamos atendiendo a veintiocho personas,
veintiocho familias con estas necesidades. Estas veintiocho personas,
claro, al haber cuatro exclusivamente, trabajan solo mujeres en este
momento, son ocho mujeres que se reparten por los domicilios y claro,
estamos hablando de que son veintiocho personas. La atención se hace
en un tiempo muy escaso”.
6.2. El papel de los servicios sociales en la atención de la dependencia y la

fragilidad, con especial referencia a las personas mayores
6.2.1 La visión desde la responsabilidad del SAD municipal

Los servicios sociales domiciliarios municipales (SAD) en Tafalla, como en
el conjunto de la CFN, son un recurso consolidado, pero con diferencias
entre municipios, que son los que tienen competencia en la materia. Hay
que insistir, como se ha destacado ya, que el SAD tienen limitaciones en
cuanto a horarios (prestan servicio sólo de mañana de lunes a sábado,
en algunos municipios solo hasta el viernes), están “burocratizados” o, si
prefiere, no tienen capacidad ni agilidad para intervenir en situaciones
de necesidades sociosanitarias graves y, por último, la incardinación del
SAAD en los servicios sociales, lo ha hecho más complejo entreverando
diferentes objetivos y colectivos sociales (personas con fragilidad y
personas en situación de dependencia). Como se señala por una
responsable, la atención a la dependencia “nos ha complicado
muchísimo la atención” en el sentido de que está última “desborda la
capacidad asistencial de los servicios sociales y requiere necesariamente
una coordinación con el sistema sanitario”.
Es por ello que se defiende la necesidad de un servicio sociosanitario

dotado con un sistema de información compartido (historia única) entre
los servicios sociales y sanidad y equipos profesionales integrados
132
(médico, enfermera, trabajador social del ayuntamiento) y coordinados
por una “estructura única”.
Pero, además de esta valoración general y propuesta de desarrollo de
un sistema sociosanitario, es necesario profundizar también en el análisis
de la situación actual del SAD y resto de recursos y desgranar las vías de
consolidación de un sistema de atención integral y personalizada a
personas con diferentes necesidades por razón de fragilidad o
dependencia.
Antes de la existencia de la experiencia piloto de atención sociosanitaria,

existía en Tafalla una experiencia de casi 8 años de “coordinación” entre
los servicios sociales y el sistema sanitario para el análisis de casos con
doble carga social y sanitaria. El posterior desarrollo de un “equipo
operativo de zona” (trabajadora social de salud y una enfermera de
enlace) no ha hecho más que consolidar una práctica habitual, aunque
de desarrollo desigual, en el distrito. La trabajadora social de salud es en
la práctica el enlace entre los servicios sociales y el centro de salud, la
que tiene el acceso a la historia clínica y al caso concreto; los servicios
sociales no, de ahí su “reivindicación eterna… ya que (siempre) hay que
pasar por salud”. Esto supone que en la actualidad lo que existe es una
práctica avanzada de coordinación, pero no de integración. Esta última
exige, entre otros requisitos, “un sistema de información único y
compartido y la participación real de los servicios sociales”.
Esta es una valoración general ya que hasta el día de hoy no se dispone

de ningún informe o estudio de evaluación del SAD ni del programa de
coordinación. Entre otras razones por falta de medios humanos (una sola
profesional es la responsable y gestora del programa de promoción de la
autonomía).
Los servicios sociales o servicio social de base comprenden la zona de

Tafalla y Valdorba, una comarca de aproximadamente 14.000
habitantes, de los que 11.000 corresponden a Tafalla. “Desde el SAD se
atiende a un total de 29 domicilios (33 personas) en Tafalla y 19 domicilios
133
(24 personas) en Valdorba21, atendidos por trabajadores familiares. Un
resto de 8 personas reciben el servicio de comidas (gestionado por la
empresa Jangarria)”. La mayoría de los usuarios son personas mayores (el
22% de los habitantes del distrito de Tafalla tienen más de 65 años).
Para gestionar este servicio sólo se cuenta con una trabajadora social,
que reconoce no tener tiempo ni recursos para desarrollar todas las
funciones necesarias. En realidad, sólo hay una trabajadora social por
programa (infancia, acogida, integración sociolaboral y promoción de la
autonomía).
La contratación de los trabajadores familiares se hace desde Tafalla, si

bien existe de facto, no de iure, una mancomunidad o agrupación de
municipios del distrito de Tafalla, siete en total, en los que opera el servicio
social. No acaba de estructurarse un sistema de ordenación y gestión del
SAD con participación de todos los municipios implicados. La plantilla de
trabajadoras familiares no es numerosa, en total 7: “4 personas en Tafalla
(3 a jornada completa) y en el resto del territorio 3 (una con dedicación
completa y 2 con dedicación parcial)”. Una característica de estas
trabajadoras familiares es que tienen una titulación de FP (auxiliares de
clínica o auxiliares de ayuda a domicilio). A partir de este perfil de FP
básico “existen variantes de trabajadoras con mayor o menor formación
en educación, psicología, etc. o capacidad de organización”. La
trabajadora social responsable del SAD dice delegar en gran medida la
organización operativa del servicio de la ayuda domiciliaria, sobre todo
en las trabajadoras familiares con mayores competencias.
Por otra parte, se constata como una rémora la actual dispersión

normativa entre los diferentes ayuntamientos y se apela a unificar las
ordenanzas del SAD, no su uniformidad, pero si la existencia de ordenanza
básica común. Por ejemplo, Tafalla regula el servicio domiciliario con
mucho detalle; otros ayuntamientos no tienen ordenanza. Por ello, se
considera necesaria una ordenanza para toda la comarca o distrito,
21
Estos datos, facilitados en las entrevistas, no coinciden con los que aparecen en los registros.
134
incluso para “toda Navarra…apostaría por un servicio domiciliario del
Gobierno de Navarra”. La necesidad de esta ordenanza se pone de
manifiesto en muchos casos, por ejemplo, cuando una persona mayor
transita entre domicilios de varios hijos entre diferentes municipios que
tienen diferentes regulaciones de acceso al servicio. Por ello, se concluye,
que “la regulación del servicio debe ser foral, aunque luego se adapte y
module a nivel de cada distrito y zona”.
La transformación del PAISS en proyecto operativo ha permitido la

ordenación de los recursos a modo de cadena de recursos (residenciales
a corto plazo, apoyo en centros diurnos de recuperación y rehabilitación
y el soporte domiciliario), la maximización de los tiempos de asistencia y
la mejora de la coordinación entre los profesionales sociales y sanitarios,
lo que beneficia a las personas que participan en este proyecto. La oferta
residencial es más que suficiente para hacer frente a las transiciones de
recuperación a medio y corto plazo, continuas o de estancias diurnas. La
innovación que ha supuesto el equipo operativo domiciliario (ESOD) ha
permitido un avance hacia la integración o conformación de una
cadena de recursos sociosanitarios. No hay centros de día, si bien se suple
con la oferta de estancias diurnas de la actual oferta residencial. “Es un
problema muy importante que no se ofrezca el servicio de transporte
adaptado”.
A nivel de ocio y de intervención comunitaria, la población mayor

dispone de una oferta de centros cívicos con soporte sociocultural por
parte de los ayuntamientos (sobre todo en el municipio de Tafalla), bajo
la coordinación de la agrupación municipal de servicios sociales en la
que participan los concejales y concejalas del área de bienestar social y
servicios sociales, con el soporte o participación de una asociación de
personas mayores y el apoyo técnico de una profesional animadora
sociocultural (que es quien gestiona el centro cívico de Tafalla y participa
en la organización de actividades comunitarias en la zona rural), además
de cierta ayuda por parte de la Fundación La Caixa.
135
Para un más eficaz apoyo a una vida independiente y para el desarrollo
de la autonomía en el propio domicilio son necesarios recursos como
prestaciones para la adaptación de la vivienda adaptada, incorporación
de tecnología y la adquisición de productos de apoyo. Los servicios
sociales no tienen oferta de estos servicios. En el caso de la vivienda
derivan u orientan la demanda hacia la oficina de rehabilitación de
vivienda del gobierno foral, ya que el ayuntamiento de Tafalla no cuenta
con esta oferta. Sí se dispone de un sistema de préstamo de algunas
ayudas técnicas, como son camas adaptadas o grúas.
La mayoría de las personas que necesitan atención sociosanitaria vive en

familia o tienen apoyo familiar. Es decir, la familia es apoyo y recurso a la
vez. Desde el SAD del programa de promoción de la autonomía no se
realiza una formación específica de las familias cuidadoras, pero sí
algunas actividades de apoyo a través de talleres. Pero, sobre todo, se
entiende que la formación a familias es ad hoc y “se realiza a través de
las trabajadoras familiares”.
Uno de los problemas de la atención domiciliaria en la CFN que se

destaca en la práctica de Tafalla es la existencia de dos prestaciones
económicas domiciliarias: la prestación para cuidados en el entorno
familiar (PECEF o ADD) y la prestación para la contratación de un/a
trabajador/a de los cuidados, bien a través de una empresa o mediante
contratación directa por las familias. La primera “es compatible con el
SAD, pero la cuantía de la prestación es muy reducida. Ello supone la
renuncia en algunos casos de la PECEF en favor de un servicio domiciliario
ampliado”. La reciente aprobación de la prestación económica con la
que poder contratar un cuidador o cuidadora profesional se valora
idealmente como más eficiente, porque crea empleo formado y más
eficaz por la mayor cobertura de horas (entre 60 y 80 horas al mes en
función el grado de dependencia). Pero en la práctica “plantea
problemas, sobre todo el de la formación y la disponibilidad. Las personas
formadas suelen optar por los servicios sanitarios o por los residenciales,
mejor remunerados” y, además, constituyen una demanda limitada,
hasta el punto de que, sobre todo con la Covid-19 “ha sido necesario dar
136
manga ancha para contratar personas cuidadoras sin los necesarios
requisitos de formación”.
En cualquiera de las dos prestaciones económicas mencionadas, su

conceptualización prevé el seguimiento de los casos para detectar su
idoneidad y ver donde aparecen problemas de atención o se detectan
fallos. Pero, en la práctica, no existe ese seguimiento, no hay capacidad
organizativa para hacerlo en la actualidad, si bien sería deseable.
Por su parte, la teleasistencia es una prestación que dependen

directamente de la CFN y no está coordinada con el SAD ni con ningún
otro servicio. Se ha quedado obsoleta, tanto que en algunas de las
entrevistas se denomina a este servicio “teléfono de emergencia” y,
además, en la actualidad compite con una oferta de la Caixa de mayor
calidad y durante dos años con carácter gratuito.
Las personas que demandan y reciben prestaciones del SAD no

intervienen en su diseño, ni en su seguimiento y evaluación. Solamente
en la intervención puntual y familiar para el caso concreto y en el diseño
del PIA, que no solo se refiere al SAD sino al conjunto de la atención
sociosanitaria. Desde los servicios sociales, “se intenta adecuar la oferta
del programa a las demandas y necesidades de la persona, lo que se
concreta en un plan de intervención que trata de ser flexible”.
A pesar de los avances en coordinación logrados y de la amplia oferta

de servicios y prestaciones a través del PAISS, los profesionales
entrevistados parecen estar de acuerdo en caminar hacia “la
integración de todos los servicios y prestaciones en un todo compactado
que se pueda aplicar flexiblemente en cada caso”. Se trataría de
transformar el actual servicio de atención domiciliaria en un servicio
integral y personalizado para que las personas puedan permanecer en
casa.
La actual dispersión de prestaciones entre administraciones se considera

de manera general un problema a resolver, y subyace una crítica, debido
137
a que la administración local “no opina, sólo le llega”. Por ello, se propone
desde los servicios sociales del ayuntamiento de Tafalla que todo el
ámbito de la dependencia esté bajo el paraguas de la Comunidad Foral,
pero “con la participación de los ayuntamientos” con una “información
compartida”, social y sanitaria y un “programa conjunto”. La situación
actual, se afirma, parece guiarse bajo el principio de que los
ayuntamientos se “busquen la vida” y, además, “con exigencias”. La
Covid-19 ha puesto de manifiesto las “deficiencias” del actual sistema y,
con ello, la oportunidad para dar un giro hacia una atención
verdaderamente integral compartida por los dos sistemas y donde el
predominio no esté en sanidad: “En lo sociosanitario está lo sanitario, pero
no lo socio”. Existe un desequilibrio en la información compartida,
excesivas cortapisas.
La vía hacia la atención sociosanitaria integral e integrada y centrada en

la persona requiere un cambio fundamental: evolucionar desde un
sistema de ayudas y prestaciones a otro de intervenciones y atención a
la persona, basado en la valoración y gestión de cada caso. Este es un
camino complejo que requiere cambios de mentalidad y organizativos
importantes.
6.2.2. La opinión de las trabajadoras familiares desde la cercanía del SAD

a) La atención domiciliaria.
Las trabajadoras familiares son las profesionales básicas necesarias de los
cuidados domiciliarios. Su actividad es doble: por un parte, el desarrollo
de actividades instrumentales y de apoyo de manera conjunta y flexible
y, por otra, controlar la medicación. En palabras de una de las
profesionales:
“Dentro de mi profesión, hago muchísimas cosas. Dentro de los objetivos
del SAD, o sea, de las tareas que realiza el SAD, pues, hacemos aseos
personales (ayuda en la ducha, en el baño, a vestir, a levantar), traslados
de las personas dependientes, hacemos acompañamientos a hacer
trámites, preparamos las comidas, llevamos un control de la
138
medicación… Y nos dedicamos también a hacer la limpieza y el orden
del hogar. Entonces, siempre, con unos objetivos: facilitar la autonomía
de esas personas y que el servicio les dé seguridad. Es decir, que esas
personas permanezcan en su domicilio lo máximo posible en condiciones
de seguridad y, así, tratar de alargar que no tengan que ingresar en una
residencia”.
En cuanto a la labor de estas profesionales en apoyo a la labor sanitaria

a través “del control de la medicación”, con la supervisión del Centro de
Salud y en coordinación con el mismo y la coordinadora de equipo, se
considera que si bien se trata de una función secundaria, es muy
importante en el trabajo de cuidados al ser informadores de la situación
sanitaria de las personas atendidas en conexión con el Centro de Salud.
La atención domiciliaria se ha consolidado a lo largo de las últimas

décadas. Sin embargo, existen problemas que afectan a la efectividad
(la diversidad del copago, la limitación de los horarios a las mañanas) y a
la eficacia del mismo (como son la dificultad de las sustituciones de los
profesionales en los períodos vacacionales o la incompatibilidad del SAD
con la nueva prestación económica). Desde el punto de vista de los
usuarios hay que destacar dos problemas: una percepción instrumental
del SAD (“muchos usuarios y usuarias están mirando el reloj para ver que
en esa hora que estás haciendo las tareas domésticas, pues que la hora
cunda muchísimo. Y, en cambio, otras tareas que son de apoyo
emocional; de escucharlos, de hablar con ellos, de poder relajarse y
echar una partida a las cartas; eso no lo ven como dentro del servicio, los
usuarios piensan que por eso no tienen que pagar”. Por otra parte, la
existencia de barreras arquitectónicas que existen en no pocos domicilios
sin que exista respuesta para resolverlo.
Las trabajadoras familiares son tituladas: “técnicos socio-sanitarios”, que

dedican parte de su tiempo a la formación continua, bien a demanda
propia o bien eligiendo entre la oferta existente. Sus condiciones de
trabajo son de relativa estabilidad, parte de ellas son trabajadoras
interinas a tiempo completo (4) y otra parte (3) a tiempo parcial. En
139
general, están satisfechas con la protección de riesgos laborales, si bien
existe una cierta queja sobre la desprotección durante los primeros meses
de la pandemia.
La formación continua es importante para este colectivo de trabajadoras

sociales tal como lo verbalizan:
“Todas somos técnicos sociosanitarios, algunas son auxiliares y tal, pero,
todas tenemos el técnico sociosanitario. Y, desde luego, sí que cada año
intentamos hacer cursos, pues, bueno, ahora hicimos unos de COVID,
que, me imagino, que ellas también hicieron, o de riesgos laborales, o
cosas que nos interesan. Nosotras mismas les proponemos a ellos o, a
veces, también nos mandan de federación o lo que sea, e intentamos
apuntarnos y hacer algún curso al año, e intentar mantenernos
formadas”.
La formación es muy valorada por las trabajadoras familiares ya que,

además de servirles a ellas para mejorar su trabajo, también tiene
repercusión positiva en la formación a las familias que estas trabajadoras
también dicen realizar (“sí, formación hacia las familias también damos”).
La realización de una actividad polivalente formal típica del SAD (tareas

domésticas y cuidados personales), junto con la más cualificada (apoyo
emocional, formación y control de medicamentos), supone que estas
trabajadoras sean fundamentales en el desarrollo del SAD. En la práctica,
realizan una función parcial de coordinación que quizás podría
consolidarse asumiendo tareas relativas a la gestión de la teleasistencia,
acceso al programa de estancias diurnas, fomento de la participación
social, etc. Es decir, que pudieran actuar a modo de gestoras de caso.
La posibilidad de lograr esta consolidación no se contempla en la
actualidad por parte de estas trabajadoras familiares, o la perciben con
dudas por su actual estatus laboral. Sí se manifiestan claramente a favor
de la necesidad de mejorar la coordinación sociosanitaria:
“tiene que haber una coordinación sociosanitaria y unos proyectos de
acción conjunta, un sistema para compartir la información, que puede
dotar de mayor calidad de vida y hacer que funcionen mucho mejor los
140
Servicios Sociales y Salud. O sea, yo pienso que la coordinación…, no sé
qué profesional pondría, pero que sí, que estaría genial… (Pero aunque)
somos las que hacemos y al final decidimos, siempre, necesitas el apoyo
de la Asistente Social o de una persona por encima de ti. No por nada,
sino porque la gente parece que una persona por encima de ti, parece
que tiene más peso sobre lo que tú dices, la gente es así. No porque no
nos veamos capaces, sino que parece que como tienes el apoyo de una
institución por encima de ti... eso es así”.
Por otra parte, y en cuanto a la relación de estas trabajadoras con los

servicios sanitarios, se apela a un mayor reconocimiento y consideración
por parte de estos hacia ellas: “Tendría que haber más reuniones con los
centros de salud y los médicos, y que nos conocieran y que cuando los
llamásemos tuviéramos mejor atención por parte de ellos, que quizá
cuesta llegar a este punto…”.
Se recoge también una reivindicación de estas trabajadoras familiares
de cara a ser reconocidas como “personal sociosanitario dentro del
Gobierno de Navarro”. Como ejemplo de que esto no es actualmente
así, señalan que durante la primera fase de la pandemia apenas si
contaron con apoyo. En este sentido se afirma que:
“del Gobierno de Navarra ha llegado muy poco material, por no decir
nada, no teníamos al principio mascarillas, no teníamos muchas cosas. Y,
lo que dice ella, los cribados, te tienes que ir a trabajar a la buena de
Dios, confiando en que no tienes nada. La verdad, en ese sentido, nos
han dejado muy abandonadas y es que seguimos sin estar presentes en
esos programas, que deberían tenernos controlados porque trabajamos
como trabajamos…hemos pasado mucho miedo”.
Las trabajadoras familiares son críticas con la gestión de las prestaciones

económicas del SAD. Sostienen que deberían concederse bajo la
condición de que “esas prestaciones económicas debieran estar
sometidas a que se contratara a una persona, por lo menos, con
formación, que no contraten a cualquiera. Por lo menos controlar eso”.
b) El apoyo comunitario.
141
Paralelamente al SAD e, incluso, de manera complementaria, el distrito
de Tafalla cuenta con un centro cívico multiuso, abierto a todos los
ciudadanos pero que en la práctica da un apoyo preferente a las
personas mayores, tanto a las que acuden al centro como a las que no
pueden por limitaciones funcionales. A través del centro municipal y con
el apoyo de una asociación, se desarrolla una amplia oferta sociocultural
y de apoyo a la participación social.
Entre dicha oferta hay que destacar algunos servicios dirigidos a la

población mayor que tiene problemas de movilidad o sufre aislamiento.
Este es el caso del Programa de “Jubiloteca”, dirigido a personas con
dependencia leve, si bien tiene la grave limitación, como ocurre con el
programa de estancias diurnas en residencias, de que no cuenta con
transporte. Tal como afirma la responsable del centro:
“Creo que, el recurso de la Jubiloteca es muy bueno, que se traduce en
un bienestar de esas personas mayores, que están ahí con una necesidad
mayor de cuidados, y para las familias. Si esas jubilotecas se van
integrando en recursos comunitarios, se ven, y aprendemos a ver esa
continuidad en los cuidados de manera cercana y natural, ¿no? Y,
bueno, al final, esa cercanía es positiva para todos. Y para desarrollar eso,
creo que el transporte, como decías, es súper importante, porque la
Valdorba… bueno, y Tafalla también, o sea, el tema del transporte es
clave”.
La Jubiloteca es un servicio de apoyo a las personas, pero también de

respiro limitado para las familias. El problema es que muchas personas son
muy mayores y las familias necesitan un respiro organizado o servicio de
sustitución. Aunque existen plazas de respiro a nivel residencial durante
los períodos vacacionales o en circunstancias muy determinadas, en
general el sistema de respiro es muy limitado, sobre todo, en el caso del
mundo rural. En todo caso, se valora de manera muy positiva este servicio
de jubiloteca, lo mismo que las actividades de animación sociocultural
que se realiza en las zonas rurales, porque con ello se contribuye a
mejorar la calidad de vida de las personas que viven en casa y evitar el
aislamiento y la soledad, aunque, se insiste, haría falta un servicio de
142
transporte accesible para los pueblos. Por otra parte, se ha producido
una mejora en cuanto al servicio de comida a domicilio, complementario
al SAD, que, en opinión de las trabajadoras familiares, es valorado como
satisfactorio por las personas que lo reciben.
6.3. Conclusiones y propuestas de mejora

Del análisis precedente se deducen varias conclusiones que pueden orientar un
programa de mejoras:
1) Se constata una experiencia importante y consolidada en la prestación

del servicio de atención domiciliaria, tanto para situaciones de fragilidad
como para las situaciones de dependencia. Ahora bien, es un servicio
limitado en cuanto a intensidad y con diferencias entre municipios y entre
los dos sistemas actuales de SAD: el municipal (incluyendo el del SAAD) y
el que se presta dentro del PAISS. Habría que valorar el incremento y
mejor organización de los recursos, desde un compromiso conjunto,
mancomunado, del gobierno foral y de los ayuntamientos, lo que resulta
fundamental para dar respuesta a la complejidad de la demanda. La
actual dispersión normativa sobre ayudas y servicio requiere su revisión y
sistematización.
Por otra parte, la gran dificultad detectada de encontrar profesionales
formados que se dediquen a los cuidados es asunto que debería ser
abordado de manera prioritaria, también para garantizar que puedan
cubrirse las bajas laborales, o ausencias por vacaciones u otros motivos
(sería deseable contar con una bolsa de trabajadores).
2) Debe mejorarse la calidad de atención a las personas que reciben el SAD

en eficacia y eficiencia: ampliar el horario de mañana a la tarde y fines
de semana y considerar la desaparición del límite actual de 2 horas para
ofrecerlo en función de las necesidades y teniendo en cuenta la totalidad
de los recursos existentes en la zona. También, avanzar en la integración
o coordinación del SAD en el PAISS, mejorando la conexión con los
centros de salud y la participación real de las trabajadoras sociales y
trabajadoras familiares de los servicios sociales.
143
3) La experiencia de integración sociosanitaria del PAISS revela que se han
dado pasos muy positivos en cuanto a recursos disponibles (p.e. los
equipos de soporte domiciliario) y en lo referente a los continuos
sociosanitarios, primando como objetivo la atención en el hogar. Sin
embargo, el desequilibrio actual entre el peso institucional de los sistemas
social y sanitario, en favor de este último, unido a los problemas de
acceso a una información compartida, frenan los avances hacia la
integración sociosanitaria y la compactación de los servicios necesarios
para resolver las necesidades de las personas. Hay que destacar que no
existe a nivel de CFN ni en el territorio (áreas) una autoridad compartida
para la dirección del proyecto (solo hay un equipo de coordinación:
ECODIS). La dirección es de sanidad. No existe propiamente una
integración de los sistemas social y sanitario; es un proyecto sanitario con
la colaboración de servicios sociales.
4) Aprovechando la existencia de una notable experiencia profesional y

capacidad institucional para pasar del actual sistema de coordinación
desigual sociosanitario a otro integrado y centrado en la persona, sería el
momento adecuado para realizarlo. Teniendo en cuenta que parece
haberse asumido por los equipos profesionales que es adecuado y
bueno el trabajo en equipo tras la experiencia de la continuidad de
cuidados del PAISS, se pueden dar los pasos necesarios para desarrollar
en sus diferentes niveles, regulatorio o normativo, organizativo y
asistencial, un sistema de atención integral domiciliaria, más allá de lo
sociosanitario, a nivel de la CFN en base al cual pueda adaptarse a las
necesidades de cada distrito y zona. Para esto resulta recomendable
desarrollar un proyecto piloto, que pudiera llevarse a cabo en el propio
territorio de Tafalla.
5) Dentro de la mencionada compactación de recursos, no habría que

olvidar incluir, además de los recursos formales, todos aquellos servicios
comunitarios de proximidad que puedan resultar complementarios,
mediante el establecimiento de alianzas y sinergias con entidades y
agentes que sean fruto de un diagnóstico e intervención comunitaria. Se
aprovecharían así muchos recursos que pueden venir a incrementar la
144
oferta de servicios de respiro familiar, apoyos frente a la soledad,
incremento del voluntariado, generación de encuentros y de actividades
que promuevan la interacción social, combinando la oferta del centro
cívico y de las asociaciones que ya existan y las que puedan promoverse.
6) Teniendo en cuenta que en todo modelo de atención integral y

centrada en la persona es un criterio central indispensable la
participación de esta, tanto en el diseño del programa general que se
proponga, como en la elaboración concreta de un plan o programa
personalizado de atención y en su seguimiento y evaluación, es
necesario superar el actual déficit detectado de participación y hacer
que este criterio forme parte esencial de las políticas dirigidas a que las
personas vivan en casa.
145
7. CONSTATACIONES, ANÁLISIS Y PROPUESTAS DE ACTUACIÓN
7.1. Constataciones y Análisis
7.1.1. Relacionados con la transformación del modelo y la

conceptualización de la atención domiciliaria en el marco de la AICP.
Como ha podido reflejarse en el Capítulo 1 de este informe, la comunidad

experta, los consensos internacionales, los resultados de investigación y de
evaluación existentes, junto a la última normativa de alcance internacional,
estatal y de la CFN, abogan por desarrollar una transformación en el sistema de
cuidados a las personas en situación de fragilidad o dependencia mediante el
que se pase de una consideración limitada de soluciones (familia vs residencias)
a una propuesta integrada contando con todos los recursos disponibles que
ponga en el centro a la persona y sus anhelos de permanecer viviendo en su
casa y en su entorno comunitario. El objetivo sería el de incrementar la calidad
de vida y el bienestar de la persona y su grupo familiar y, paralelamente,
conseguir mayor eficacia y eficiencia en los efectos de las políticas sociales.
La rotundidad y general acuerdo de las propuestas de la comunidad

científica tendente a desarrollar un cambio de modelo que ponga el
acento y pivote en la atención domiciliaria y en el entorno es un acicate
para emprenderlo. La reciente Estrategia de la OMS, publicada en
diciembre de 2020, Decade of Healthy Ageing. Baseline repor, señala una
hoja de ruta a seguir para los próximos años, junto con el resto de
publicaciones de OO.II. y expertos. El problema será cómo seremos
capaces de adaptar estas políticas y contextualizarlas en el entorno e
idiosincrasia de la CFN.
Asimismo, se ha constatado cómo la evolución en Navarra de su normativa y su

filosofía de atención favorecen la aplicación de medidas transformadoras de
cambio de modelo. La atención domiciliaria de la CF fue pionera tanto en
grado de cobertura como en combinación de prestaciones económicas y
146
servicios desde los últimos decenios del siglo XX. Esta apuesta por el avance en
la mejora de los servicios sociales tuvo su plasmación en el hecho de que, desde
2007, coincidiendo en fechas con la promulgación de la LAPAD, se
establecieran, mediante su Ley de Servicios Sociales y como derecho subjetivo,
prestaciones para la atención de las personas en situación de fragilidad o
dependencia, entre ellas, la atención domiciliaria, fijándose, entre sus principios,
el de atención personalizada e integral. Por otra parte, la amplia compatibilidad
entre prestaciones que se ofrece a las personas en situación de dependencia
de Navarra es un valor que aprovechar a la hora de definir la transformación
necesaria.
El arranque pionero de Navarra en la atención domiciliario, tal como

aparece en los estudios desarrollados de los primeros años 90, se vio
interrumpido durante un largo periodo de tiempo. El resurgir que
experimentó con su Ley de servicios sociales tampoco parece haber
tenido los efectos deseados en la concreción de la modernización de sus
políticas públicas de servicios sociales. Es, por tanto, ahora, cuando se
ofrece la posibilidad de acometer las reformas que ya se contemplaban
en tal Ley.
Una correcta interpretación de la AICP requiere que los recursos se adapten a

las personas, no estas a los servicios, mediante un profundo cambio que afecta
a la planificación, gestión e intervención profesional. Y para ello, se precisa
cumplir una serie de principios, todos ellos presididos por la imprescindible
preservación de la dignidad y derechos de las personas a las que se dirigen los
servicios. Tales principios son: autonomía, individualidad, independencia,
integralidad, participación, inclusión social, continuidad de la atención, y para
garantizar el cumplimiento de los mismos se define un conjunto de criterios de
intervención profesional, basados e impregnados de los valores de la ética:
Diversidad y empoderamiento, personalización y flexibilidad, prevención y
apoyo a las capacidades, globalidad, accesibilidad e interdisciplinariedad,
proximidad y enfoque comunitario, coordinación y convergencia.
La AICP tiene dos dimensiones desde las que se debe actuar de manera
conjunta y complementaria: Por una parte, la integralidad, que debe atender
147
el conjunto de necesidades bio-psico-socio-espirituales que requieren las
personas y, para hacerlo posible, es preciso acometer la reordenación e
integración de los servicios y recursos disponibles. La segunda dimensión del
modelo, la atención centrada en la persona, requiere que en las intervenciones
se realice un cambio de mirada y que los equipos profesionales pasen de
centrarse en los déficits a saber reconocer y apoyar las capacidades y fortalezas
de la persona, que dejen de actuar según necesidades definidas por ellos
mismos a favorecer el ejercicio de los derechos de la persona y de su autonomía
en la toma de decisiones para que puedan seguir viviendo según sus
preferencias y alcanzar vidas con sentido. Dentro de este modelo, la
participación efectiva de las personas a lo largo de todo su proceso de atención
es condición indispensable.
Para comprender el significado del cambio, interiorizarlo e implementar las

metodologías inherentes a las dos dimensiones del modelo, que pasará por una
transformación de roles de los equipos profesionales, se requerirá un importante
esfuerzo de formación.
Aunque se habla y se admite de manera general de la AICP, o más

comúnmente, de la ACP, se percibe una falta de comprensión de lo que
significa el modelo y de la necesidad de trabajar de manera
complementaria en sus dos dimensiones. Parece que esta incomprensión
ha provocado su escisión en dos mundos de pensamiento y de acción
separados. Por una parte, la atención integral e integrada, que se utiliza
sobre todo en el ámbito de la salud para el desarrollo de actuaciones de
integración sociosanitaria dirigida a intervenir en situaciones de
complejidad asistencial que requiere la atención conjunta social y
sanitaria en determinados procesos de corta duración. Por otra parte, la
atención centrada en la persona, que se viene utilizando de manera
mayoritaria en el sector de los servicios sociales y que se suele restringir al
ámbito de actuación de las residencias y centros de día.
Como consecuencia de estas insuficiencias en la manera de entender la
AICP, se ha venido denotando en la experiencia de proyectos aplicados
que se realizan en diferentes partes de la geografía española e
internacional que, además, del tratamiento escindido del modelo, no se
148
conoce tampoco su metodología y no se utilizan las técnicas adecuadas
y suficientes, con lo que suele simplificarse y banalizarse bastante la
concreción de los proyectos.
7.1.2. Relacionados con la evolución sociodemográfica y las prestaciones

del SAAD
La población total de Navarra es de 654.214 (2019). Se aprecia en su evolución
un incremento de población en Pamplona y comarca (7%) mientras se produce
un crecimiento negativo en las demás áreas de servicios sociales (del 0,40% al
6,60%).
En relación al envejecimiento poblacional, Navarra presenta un porcentaje

(19,6%) de personas de 65 y más años (en números absolutos, 128,226), que es
prácticamente idéntico al del conjunto de España. Con datos de 2019, la
proporción de este grupo de población oscilaba entre el 18,10 % en el Área de
Pamplona y comarca y el 26,80 % en la del Noroeste. En cuanto al porcentaje
de personas de 80 y más años es del 6,41%, que oscila entre el 5,5 % en el área
de Pamplona y comarca y el 10,3% de Tafalla. Algo más alta es
comparativamente la tasa de dependencia que se registra en Navarra, el 56,7
de personas “dependientes” por cada 100 personas activas, mientras en España
ese indicador se sitúa en 54,29%. Las proyecciones demográficas de Navarra
estiman que seguirá el crecimiento del grupo de población mayor, situándose
para el año 2035 en el 25% las personas de 65 años y más y alcanzando el 8 %
para los de 80 y más años. También crece el número de personas que viven
solas, que se estima en más de 30.700, el 70% mujeres.
Por su parte, el número de la población total de Tafalla es de 44.780 habitantes

(el 6,8% del total de la CFN), habiendo experimentado en los últimos diez años
una evolución decreciente (-4,2%). El grupo de personas de 65 años y más
suponen el 22 % (9.852 en números absolutos) y una parte de ella vive en núcleos
dispersos de población, algunos muy aislados.
149
La población navarra experimenta una evolución muy parecida a otras
CC.AA., con una tendencia clara al envejecimiento creciente, sobre
todo de las personas de 80 y más años. También aumenta el número de
personas mayores que viven solas, sobre todo, mujeres. El envejecimiento
se agudiza en las zonas rurales, muchas de las cuales están en riesgo de
despoblación por su escasa densidad. Tafalla y el distrito en el que se
integra tienen una nota añadida, cual es la dispersión de su población
rural, con muchos pequeños núcleos de población aislados en los que
resulta difícil acercar los servicios (sociales, sanitarios, culturales…) y
favorecer la participación y las interacciones sociales. No obstante, el
ejercicio de los derechos de las personas que viven en estos territorios no
puede ser preterido en razón del hábitat en el que viven.
Por lo que se refiere a la población en situación de dependencia, el total de

personas valoradas y reconocidas en Navarra es de 15.851, el 36% hombres y el
64% mujeres, y por edades el 79 % son personas mayores de 65 años y más. Si
atendemos al grado de dependencia, 3.061 fueron calificados como gran
dependencia, 6.058 como dependencia severa y 6.732 como dependencia
moderada, la mayoría de los cuales viven en el área de Pamplona y comarca.
Existen dos modalidades de prestaciones para la atención en el domicilio, una

derivada de la Ley de servicios sociales de Navarra y otras de la LAPAD. A su
vez, se ofrecen dos tipos de prestaciones para la atención en el domicilio, la
técnica (SAD) y las prestaciones económicas.
A lo largo de los últimos años se ha venido produciendo una disminución de la

extensión del SAD, si bien se ha incremento su intensidad: Mientras en 2014 se
prestó el servicio a 4.345 personas, en 2019 se pasó a 3.334 (ratio del 2,6), de las
que 836 son prestaciones por dependencia derivadas del SAAD. En el Municipio
de Tafalla se prestó el SAD a 81 personas y en el conjunto del distrito a 262 (ratio,
2,2).
El SAD se presta en gestión directa desde los ayuntamientos por personas

contratadas directamente por ellos con horarios de mañana de lunes a viernes
(o sábados). En Tafalla se cuenta con una trabajadora social y siete trabajadoras
150
familiares (4 a jornada completa y 3 a jornada parcial). En relación a la
intensidad del SAD, no pueden superarse más de 2 horas diarias por persona
beneficiaria: en Tafalla la intensidad media del SAD oscila entre las 46 y 70 horas
mensuales para la gran dependencia y un máximo de 20 horas mensuales para
la dependencia moderada. La dedicación a la atención directa es del 87,74%
del horario y el 18 % es para desplazamiento, lo que se considera excesivo.
En Tafalla hay 4 Residencias privadas (con un total de 295 plazas) y en 3 de ellas

hay plazas concertadas (103) y Servicio de Estancias Diurnas, con 38 plazas.
Además, 1 centro ocupacional, un centro cívico intergeneracional en Tafalla y
varios en los pueblos (casi 5000 socios). La teleasistencia depende del Gobierno
de Navarra y las prestaciones para adaptación del hogar de otro
Departamento.
Las prestaciones del Catálogo de servicios y las prestaciones económicas que

más se han concedido en Navarra, con datos de noviembre de 2020, son: la
PECEF o ADD (ayuda económica para a la atención en el domicilio por el
entorno familiar), que obtienen 8.626 personas, Servicio telefónico de
emergencia (3.312), servicio de atención residencial (2.726), más 918 ayudas
económicas vinculadas al servicio de atención residencial. Esta última
prestación, sin embargo, ha experimentado un descenso desde junio de 2019,
en que se registraron 1302.
Resulta de interés analizar la incidencia que ha podido tener en otras

prestaciones, como el SAD y la PECEF, la reciente prestación económica para
contratar cuidadores profesionales domiciliarios por parte de las familias,
creada en diciembre de 2018 y que comenzó a implantarse a mediados de
2019. Esta nueva prestación económica alcanzó a 900 personas en noviembre
de 2020, mientras que en esa misma fecha el SAD era recibido por 836 personas,
cuando en enero de 2019 tenía 969 personas beneficiarias. Descenso parecido
se observa en la PECEF, que en enero de 2019 tenía 9413 beneficiarias y bajó a
8626 en noviembre 2020.
El SAD siempre se ha entendido como la piedra angular para favorecer

la permanencia en su domicilio y entorno a las personas que tienen una
151
situación de fragilidad o dependencia. Sin embargo, el número de estas
prestaciones elegidas por las personas navarras en situación de
dependencia no está desde luego entre las más solicitadas. Esa pérdida
de popularidad del SAD, que ocurre también en muchos países de
nuestro entorno, debe ser analizada. La preferencia que, igual que en
otras comunidades autónomas, se da a las prestaciones económicas
para cuidados en el entorno familiar también ocurre en Navarra, con el
conocido efecto perverso de continuar anclando a las mujeres a su rol
tradicional de cuidadoras. Es loable en este sentido la decisión del
Gobierno navarro de crear una nueva prestación, con mejor dotación
económica que la PECEF, destinada a contratar a un trabajador o
trabajadora para prestar cuidados a la persona en situación de
dependencia en su propio domicilio. El efecto que ha tenido el desarrollo
de la nueva prestación económica ha sido inmediato porque, al tiempo
que crecía esta descendían tanto el SAD como la PECEF, y eso pese a
haber coincidido con el periodo de la pandemia por la COVID19. Sin
embargo, no se cumple con la normativa que creó esta prestación y no
se realiza el seguimiento necesario de la misma.
7.1.3. Relacionadas con las características del PAISS en Tafalla

El PAISS se ha venido desarrollando en el distrito de Tafalla, que abarca 26
ayuntamientos, 44.755 habitantes, con 5 Zonas básicas de Salud (Carcastillo,
Olite, Peralta, Tafalla y Artajona), y 5 Mancomunidades de Servicios Sociales de
Base (SSB).
Hay un Centro de Salud en cada zona básica y 18 consultorios repartidos entre

los diferentes núcleos de población. Cuenta con un hospital, un equipo de
hospitalización a domicilio, un centro de salud mental, otro de atención a la
mujer y un Centro de consultas de especialidades: Rehabilitación,
Traumatología, Otorrinolaringología, y Oftalmología.
Es objetivo del PAISS es “aplicar un enfoque de atención integral centrada en la

persona orientado a garantizar el máximo nivel de bienestar, calidad de vida y
autonomía, otorgando prioridad y facilitando la permanencia en su entorno
152
social habitual y la atención en su domicilio”. En cuanto a los perfiles: personas
en situación de dependencia, de fragilidad, >80 años que viva solas, personas
con discapacidad >65% física, intelectual, mental y personas con toxicomanías.
Criterios: funcionales, sociales (soledad, claudicación familiar, malas
condiciones vivienda) y sanitarios.
Con 3 ejes de actuación: Intervención sociocomunitaria: promoción de la salud

y prevención, formación, voluntariado, abordaje de la soledad, de situaciones
de exclusión… Se contará con los agentes comunitarios (asociaciones o clubs
de jubilados, entidades sociales; Intervención precoz, prevención de crisis
sociosanitaria para prevenir ingresos innecesarios en hospital o en residencias,
maximizando la vida independiente; y Recuperación tras ingreso hospitalario
(convalecencia). Es de carácter temporal (un mes, aunque es flexible)
Recursos humanos: Existe un Equipo de Coordinación Socio Sanitaria de Distrito

(ECoDiSS), con funciones de dirección del proyecto, seguimiento y asignación
de recursos (Trabajador/a Social contratada y Enfermera/o de Enlace),
previéndose también un Facultativo Especialista a tiempo parcial. Se crea un
Equipo de Soporte Domiciliaria (ESOD) para complementar el SAD de los
Servicios Sociales en situaciones imprevistas y urgentes y ofrecer el servicio
durante todo el día (mañana y, sobre todo, tardes y/o festivos. Hay un equipo
de trabajadoras familiares contratado a una empresa. Se prevé la existencia de
Fisioterapeutas de Distrito y el apoyo de otros recursos (hospitalización a
domicilio, rehabilitador y especialistas consultores de referencia: Geriatra,
Internista referente de crónicos.
Además, se pone a disposición del PAISS otros recursos asistenciales y técnicos:
Plazas en residencias (descompensaciones y convalecencia), Centros de Día,
Teleasistencia fija, móvil y TAD avanzada, transporte, convenio con farmacias,
En el plan operativo se prevé aplicar la metodología de gestión de casos, al

considerarla necesaria para hablar todosel mismo lenguaje y tener
herramientas comunes. No se ha conseguido contar con sistemas informáticos
únicos de información. Entretanto, se trabaja con el RAI-CA para el diagnóstico
y valoración y con el BASIKA para la historia social con información sanitaria (que
no se consigue incluir).
153
En cuanto a la evaluación, se prevé que, además de la recogida de datos sobre
cobertura del proyecto, se apliquen otras técnicas para evaluar el impacto
(p.e., encuestas de satisfacción entre personas beneficiarias y entre
profesionales). No se nos han facilitado informes al respecto.
El PAISS se considera, en cuanto a su diseño, un ejemplo de lo que es la

atención integral e integrada. Cuenta con recursos humanos ad hoc y
con toda una gama de servicios a disposición para ser aplicados según
el caso concreto, que se analiza de manera personalizada, siguiendo la
metodología de gestión de casos. Aun así, como se verá en el análisis del
trabajo de campo desarrollado, se piden más recursos por parte de los
profesionales. Pero, sin duda, la valoración general que se realiza es muy
positiva, aunque insuficiente debido a la selección de casos y, sobre
todo, a su escasa duración.
Sin embargo, este programa de integración sociosanitaria, pese a su
nombre, presenta un grave problema de representación real de los
servicios sociales, tanto en la coordinación del proyecto como en su
ejecución. Se trata en realidad de un programa sanitario, en el que
colabora el sistema social, poniendo recursos a su disposición. Este déficit
debería ser corregido de cara al futuro.
7.1.4. Relacionadas con el marco normativo
a) Principios y derechos
Los derechos y libertades civiles y políticas se hallan reconocidos en la legislación
general (Constitución y estatutos y las normas internacionales) y se concretan
para los usuarios de la atención domiciliaria en normas específicas (artículos. 12
y 13 de la Ley 15/2006, de14 de diciembre, de servicios sociales, Ley Foral
17/2010, de 8 de noviembre, de derechos y deberes de las personas en materia
de salud en la Comunidad Foral de Navarra, etc.). En este grupo son importantes
los principios y los derechos de la CDPD, que deben ser de aplicación a todas
las personas con discapacidad y a las personas en situación de dependencia.
Entre tales principios interesa citar especialmente el respeto a la dignidad, la
154
autonomía personal, incluida la capacidad de decidir, y la vida independiente,
que supone el derecho a elegir su lugar de residencia y dónde y con quién vivir,
en igualdad de condiciones con las demás, y que no se vean obligadas a vivir
con arreglo a un sistema de vida (por ejemplo, en una residencia) y para ello
debe disponer de una variedad de servicios para poder escoger. Consideramos
que este último derecho significa que la persona, si lo desea, pueda
mantenerse, con los apoyos necesarios, en su casa y entorno.
La LAPAD y la Ley de servicios sociales de Navarra establecen principios y

derechos en la misma dirección (atención personalizada, vivir con el mayor
grado de autonomía posible, permanencia en su entorno, decidir libremente su
ingreso en una residencia, etc.)
En relación a los derechos sociales (o prestacionales), la mayoría se concretan

básicamente en las llamadas carteras o catálogos de servicios, y en nuestro
caso en la Cartera de servicios sociales de Navarra, el Catálogo de servicios de
atención del SAAD, la Cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de
Salud, el Catálogo de prestaciones y cartera de servicios del Sistema Sanitario
de Navarra, principalmente. La LAPAD establece prestaciones garantizadas
como derecho subjetivo de ciudadanía, también la Ley de servicios sociales
navarra instaura este tipo de prestaciones, aunque algunas de las cartera no
son garantizadas, por ejemplo, la atención domiciliaria a personas situación de
dependencia sin la valoración oficial. Entre las garantizadas está el servicio de
atención domiciliaria para personas dependientes del SAAD, la teleasistencia,
la adaptación funcional de la vivienda, etc.).
En los últimos años la normativa navarra ha avanzado en la incorporación

de los principios y derechos relacionados con la atención en el domicilio
y en la comunidad, que se basan en el modelo de atención integral y
centrada en la persona. Sin embargo, como se verá, queda pendiente
la revisión de la aplicación práctica de algunos conceptos, principios y
derechos, especialmente en al ámbito de las personas dependientes.
b) Modelo de atención
155
Del análisis legislativo realizado, se desprende que el modelo que imponen las
normas se corresponde con el de Atención Integral y Centrada en la Persona
(AICP). La normativa navarra y la práctica realizada ha ido avanzando en esta
dirección, especialmente las últimas experiencias sociosanitarias y la reciente
normativa reguladora de los servicios residenciales, de día y ambulatorios de las
áreas de mayores, discapacidad, enfermedad mental e inclusión ya se refiere
al modelo de una forma clara y explícita. Esta norma crea la Red de apoyo a la
atención centrada en la persona, que cuenta con una Comisión que analizará
y debatirá las cuestiones relacionadas con el enfoque, las acciones o los
modelos de atención centrada en la persona que propongan sus miembros,
incluyendo, en todo caso, los resúmenes o conclusiones sobre los informes de
evaluación de la implantación en los centros de este modelo de gestión, y
podrá, igualmente, proponer, revisar o elaborar documentos o modelos que
sirvan para facilitar la citada implantación, e impulsará la formación y desarrollo
de liderazgos colaborativos.
Sin embargo, como se ha comentado, perduran todavía algunos

aspectos importantes que convendría mejorar, por ejemplo, la Cartera
de servicios sociales, que precisa de una revisión a fondo para ajustarla a
la AICP o el modelo sociosanitario que requiere cambios para lograr una
integración/coordinación real de los sistemas sanitario y de servicios
sociales.
c) Cartera de servicios sociales

La Cartera de servicios sociales sigue el formato autonómico centrado en los
servicios, que presenta una gran compartimentación y una rigidez que dificulta
la aplicación del modelo de AICP. Como se ha señalado ya, este modelo
requiere una gran flexibilidad y un régimen de compatibilidades amplio con el
fin de poder adaptarse a las necesidades, decisiones y aspiraciones de las
personas. Por otra parte, la definición de la CDPD de los ajustes razonables
demanda una definición operativa de dicho concepto con el fin de incluir
dichos ajustes como derecho subjetivo en la Cartera.
Asimismo, la Ley de servicios sociales prevé la posibilidad de carteras de servicios

locales para complementar la general.
156
Es necesario revisar la cartera de servicios sociales con el fin de cambiar
el enfoque: desde una atención centrada en los servicios a otra centrada
en las personas.
d) Prestaciones de atención domiciliaria

Desde hace unos años se está debatiendo la necesidad de cambiar el punto
de mira institucional para avanzar en la atención comunitaria; por ejemplo,
desde las residencias a la atención en la casa. Este debate se ha incrementado
con ocasión de la Covid-19.
La Ley de servicios sociales de Navarra va en esta línea, como lo muestran

algunos de los principios que proclama: el de proximidad y la descentralización
o el de promoción de la autonomía personal, que explicita así: “el sistema de
servicios sociales favorecerá que las personas consigan la capacidad necesaria
para tomar decisiones personales acerca de cómo vivir y elegir sobre sus propias
preferencias”.
Como se ha mencionado ya, las prestaciones del Catálogo de servicios y las

prestaciones económicas de la LAPAD que más se han concedido en Navarra
no son precisamente las del SAD, que en el último año se han visto reducidas,
sino que sobresalen las prestaciones económicas, advirtiéndose, aunque
todavía es pronto para concluirlo, que la reciente prestación económica para
la contratación de cuidadores profesionales incide en esta reducción del SAD,
lo mismo que en la de las PECEF o ADD. Esta situación nos recuerda al debate
sobre si son mejores las políticas de prestación directa de servicios o una ayuda
económica para que las personas puedan contratar el servicio a quien
prefieran.
Desde el punto de vista estructural, se aprecian, por una parte, dos modalidades
de prestaciones para la atención en el domicilio, una derivada de la Ley de
servicios sociales y otras de la LAPAD, debido a la distintas regulaciones y fuentes
de financiación. Además, en ambos casos, coexisten dos tipos de prestación
básicas, la técnica (SAD) y las económicas.
157
Las prestaciones económicas para la atención en el domicilio previstas en la
LAPAD son la prestación vinculada al servicio, reservada a cuando no sea
posible el acceso a un servicio público concertado, y la prestación para
cuidados en el entorno familiar con el apoyo de cuidadores no profesionales
que, en la práctica, a pesar del carácter de excepcionalidad que le atribuye la
LAPAD, han sido las más concedidas. Y, aunque no se trate propiamente de una
prestación domiciliaria, debe citarse también por su relación la prestación
económica de asistencia personal dirigida a la promoción de la autonomía
personal. Actualmente esta prestación se halla en revisión en algunas
comunidades autónomas y puede devenir en instrumento útil en estas políticas.
Por otra parte, desde la CFN se han regulado dos prestaciones económicas
concordantes, una para cuidados en el entorno familiar, prestado por sus
familiares o personas de su entorno y con designación del cuidador principal, y
la otra para contratación de servicios de persona o empresa de servicios.
Por Orden foral del 2013 se estableció un régimen de compatibilidades entre las
distintas prestaciones y servicios relacionados con la atención a la dependencia
que parece bastante complejo y no muy claro (especialmente en relación a las
prestaciones económicas de la LAPAD), pero en términos generales muestra
una mayor flexibilidad que la contemplada en otras normas estatales y
autonómicas.
El SAD de la ley de servicios sociales está gestionado por los ayuntamientos,

mediante personas contratadas directamente por ellos con horarios de
mañana de lunes a viernes (o sábados). Estas condiciones laborales dificultan
los servicios de la tarde, noche y festivos e impiden la flexibilidad necesaria, por
ejemplo, en casos de urgencia.
En relación a la intensidad, los ayuntamientos siguen la Ordenanza tipo que

establece que no podrá ser más de 2 horas diarias, insuficiente para muchos
casos. Así, por ejemplo, en el SAD de Tafalla, según nos informaron, la intensidad
media de la prestación oscila entre las 46 y 70 horas mensuales para la gran
dependencia y un máximo de 20 horas mensuales para la dependencia
moderada.
158
Finalmente deben mencionarse las prestaciones domiciliarias sociosanitarias
que se realizan desde el ámbito de la sanidad y que se comentan en el
apartado siguiente.
Las prestaciones de atención domiciliaria precisan de una ordenación

del modelo y de una homogeneización mínima, para evitar las
diferencias que se observan en el ejercicio de dicho derecho y mejorar
la eficiencia.
e) Competencias, estructura y organización

Sistema de servicios sociales
El Decreto foral 268/2019, de 30 de octubre, por el que se establece la estructura
orgánica del Departamento de Derechos Sociales, le confiere amplias
competencias en la promoción de la autonomía y los cuidados y apoyos a las
personas en situación de dependencia. Consideramos que incluye la
participación en el ámbito sanitario, opinión que se corrobora si consideramos
la creación de una sección sociosanitaria (art. 3, d) dependiente de la
Consejera, con importantes funciones, entre ellas la de “Informe, ejecución,
propuesta, impulso y coordinación en la materia sociosanitaria.”
Por otra parte, la Ley de servicios sociales atribuye al Gobierno de Navarra, entre
otras, las competencias que afectan a toda la comunidad: planificación,
coordinación general, planes estratégicos y de calidad, etc. Para facilitar la
ordenación del sistema es importante destacar la competencia que le atribuye
para adoptar las medidas necesarias para garantizar la existencia de unas
prestaciones mínimas homogéneas en todo el territorio de la Comunidad y la
referente a los Centros de servicios sociales que tienen como funciones el
establecimiento de criterios homogéneos a nivel de área, de apoyo y
complemento de los programas de Servicios sociales de base o la coordinación
con los servicios especializados. Estas normas confieren al Gobierno un conjunto
de competencias, que, con la colaboración de las administraciones locales, le
permite el establecimiento del modelo de atención en el domicilio.
Los servicios sociales se estructuran en Servicios Sociales de base y Servicios

Sociales Especializados. Los primeros son de titularidad de la Administración
159
local, que están dotados de un equipo multiprofesional, y que disponen de
cuatro programas de implantación obligatoria, uno de los cuales, como se ha
señalado, está dedicado a la Promoción de la autonomía personal y atención
a las personas en situación de dependencia, que tiene como objetivo posibilitar
a las personas en situación de dependencia la permanencia en su medio
habitual el máximo tiempo posible. Este programa se halla en fase de puesta en
marcha y seria urgente que fuera operativo lo antes posible para dar soporte a
los cambios que se decidan en los servicios de atención domiciliaria. Por otra
parte, La ley de servicios sociales prevé que, en el supuesto de que no fuera
viable la implantación de uno o varios de ellos, se garantizará su oferta desde el
nivel del área a la que pertenezca la zona básica o del de otras áreas de la
Comunidad Foral a través de los Centros de servicios sociales, sin que ello
suponga un sobrecoste para las personas de esas zonas básicas.
Sistema de salud
Aunque en el Decreto Foral de 269/2019, de 30 de octubre, por el que se
establece la estructura orgánica del departamento de salud no le atribuye
explícitamente competencias en el ámbito sociosanitario, el Decreto foral
171/2015, de 3 de septiembre, por el que se aprueban los Estatutos del Servicio
Navarro de Salud-Osasunbidea, en el artículo 62, que regula el Servicio de
Cuidados Asistenciales y Atención Domiciliaria, le atribuyen en el apartado e) la
función de “impulsar la atención domiciliaria y la atención sociosanitaria de
nivel primario”. En dicho artículo se hace alguna referencia a los profesionales
de enfermería y trabajo social (apartados b y g), como si con la coordinación
de dichos profesionales, ambos del sistema sanitario, se pudiera conformar la
integración/coordinación de los sistemas de servicios sociales y de los sanitarios.
Administraciones locales
También deben tenerse en cuenta las citadas competencias de los
ayuntamientos y otros entes locales que les atribuye la vigente Ley de servicios
sociales. Especialmente interesante resulta para este informe la relacionada con
la creación, mantenimiento y gestión de los Servicios sociales de base, que
incluyen el SAD, y la elaboración de carteras locales de servicios sociales.
160
Como se ha señalado, los profesionales que prestan el SAD son contratados
directamente por los ayuntamientos y tienen unas condiciones laborales poco
compatibles con las necesidades del servicio. Este parece que fue uno de los
motivos por los cuales el ESOD del PAISS externalizara el servicio a una empresa
privada.
A pesar de que la gestión de los SAD es competencia municipal, el

Gobierno dispone de un buen margen de maniobra para planificar,
ordenar y establecer una homogeneización mínima de dichos servicios,
que las administraciones locales podrían complementar a través de sus
carteras de servicios locales.
f) Transversalidad: Integración/coordinación de servicios

Debe tenerse en cuenta que la transversalidad no se reduce a
integración/coordinación sociosanitaria, a pesar de que, para el colectivo de
personas en situación de dependencia, puede ser la más relevante. Hay otros
ámbitos que no pueden olvidarse al programar la atención en el domicilio,
como la educación a lo largo de la vida, la cultura, la vivienda, el transporte, la
participación social, las TIC y otras tecnologías de apoyo…
Si revisamos la bibliografía relacionada con el ámbito sociosanitario,

constataremos que hace ya algunos decenios que se está buscando desde el
Estado y las Comunidades autónomas la forma de articular dicho espacio.
Encontraremos estudios, informes,proyectos y programas piloto, también en
Navarra, sin que se haya logrado consensuar y establecer una forma eficiente,
a pesar de tratarse de un tema acuciante y urgente, para poder ofrecer una
atención digna y eficiente al creciente colectivo de personas que sufren
simultáneamente problemas sociales y de salud.
Sin embargo, como ponía de manifiesto el informe del Defensor del Pueblo de
Navarra, la LAPAD y la ley de servicios sociales del 2006 no hacen “referencia
alguna a las prestaciones sociosanitarias y a criterios de coordinación y
articulación de servicios sociales y sanitarios de atención a los dependientes”22.
22
Defensor del Pueblo de Navarra (2009). Informe especial al Parlamento de Navarra. Catálogo
de prestaciones y cartera de servicios del sistema sanitario público de Navarra, pág. 90.
161
Por otra parte, la Ley de Cohesión y Calidad del SNS (2003), si bien se refiere
desde el ámbito sanitario a las prestaciones sociosanitarias, luego al desplegar
la cartera de servicios comunes del SNS no las incluye explícitamente. En
definitiva, a pesar de la importancia que se otorga a este ámbito, las normas
básicas en la materia no han logrado configurarlo.
También hemos visto que la distribución de competencias entre los

Departamentos de Derechos sociales y el de Salud del Gobierno de Navarra no
ofrece delimitaciones claras para la constitución de este ámbito, a pesar de que
se está de acuerdo en la ineficiencia actual de la respuesta parcial y la
necesidad de articular el mencionado espacio.
Ante esta situación, se elaboró el Proyecto de Atención Integrada Social y

Sanitaria (PAISS)23 que establece el objetivo de buscar nuevas fórmulas
organizativas y de valoración y atención integrada superando la coordinación
dentro del continuo de cuidados entre dos sistemas, el social y el sanitario, para
ajustar las divisiones geográficas aplicadas en la planificación y en la actuación
administrativa de ambos sectores, de tal modo que los dos tipos de servicios
sean prestados a un mismo grupo de población, aunque intervengan en dicha
prestación entidades enmarcadas en diferentes sistemas de protección. Dicho
Proyecto incluye acertadamente las relaciones y coordinaciones con otros
ámbitos, como Educación, Política Social, Deporte, Justicia, Empleo, Vivienda,
etc.
El PAISS se inició con una primera experiencia en Tafalla. Para ponerlo en

marcha se crearon varios órganos interdepartamentales: Comisión Directora
para la Atención Sociosanitaria Integral e Interdepartamental, Comisión
Permanente para la Atención Sociosanitaria, Comisión Técnica de Atención
Sociosanitaria, con representación en todos ellos de los departamentos de
Derechos Sociales y de Salud. Además, dispone del Grupo Técnico de
Planificación Sociosanitaria (GTPSS).
23
Tenia varios precedentes, como por ejemplo el Plan Foral de atención sociosanitaria (2000) o
el
Plan de Salud 2014-2020.
162
Como se ha venido diciendo en este informe, la parte operativa se estructura a
través de dos equipos, el ECoDiSS (Equipo de Coordinación Socio Sanitaria de
Distrito), que está formado por el trabajador/a social, enfermero/a y el médico
de familia (responsable), y depende jerárquicamente de la Jefatura de Unidad
de Cuidados y Atención Sociosanitaria del Servicio de Cuidados Asistenciales y
Atención Domiciliaria. El otro instrumento es el ESOD (Equipo de soporte
Domiciliaria) que tiene como objetivo complementar los servicios que se prestan
desde los Servicios sociales de base, mediante la atención de situaciones
imprevistas que exigen una respuesta rápida (inmediata), de forma temporal (1
mes con posibilidad de prorroga: parece que resulta insuficiente por falta de
recursos de salida) con servicios de 24 h x 7 días prestados con el apoyo de una
empresa privada. Dispone, además, de fisioterapeuta de distrito, servicio de
hospitalización domiciliaria, especialistas consultores de referencia (geriatra,
internista de crónico, etc.), residencia con camas concertadas temporales,
centros de día servicios complementarios de productos de apoyo
(teleasistencia), transporte adaptado, convenios con farmacias, etc.
El PAISS presenta, por una parte, un claro sesgo sanitario y, por otra,
diseña un sistema muy completo, aunque complejo, de servicios en el
domicilio, ya que, además de las prestaciones económicas, se añade
como complemento a los dos tipos de SAD citados el ESOD
(sociosanitario) dependiente de Salud y prestado por una empresa
privada. Por otra parte, cuenta con unos recursos humanos muy
adecuados, que serían también muy necesarios en la atención
domiciliaria de los servicios sociales, que se prestan de manera
insuficiente y casi precaria.
Tampoco el PAISS ha podido lograr la coordinación con los otros sectores
de protección social ni parece que haya logrado atender los perfiles que
nos son los de índole predominantemente sanitaria.
De lo expuesto, resulta evidente la urgente necesidad de ordenar y
reglamentar dicho ámbito con el fin de lograr una verdadera
integración/coordinación de los servicios sociales y sanitarios.
163
7.1.5. Relacionadas con los resultados del trabajo de campo
Del análisis de las entrevistas realizadas a responsables, técnicos y profesionales
autonómicos y municipales de Tafalla sobre la situación del SAD y la atención
sociosanitaria (un total de 7 entrevistas en profundidad semiestructuradas y 2
grupos triangulares de trabajadoras familiares y profesionales de la atención
sociosanitaria) se deducen una serie de constataciones que reflejamos a
continuación.
- La primera evidencia que se destaca es el hecho de que existe un

impulso reformador en la CFN dirigido a consolidar la atención
domiciliaria en el marco de una atención sociosanitaria integral y
centrada en la persona.
- La segunda, la elevada implicación de los responsables y técnicos en el

proceso de construcción de un modelo específico que transforme e
innove en la atención domiciliaria y atención sociosanitaria integral, que
tiene el domicilio de las personas y su comunidad como lugares
prioritarios de la atención.
- Finalmente, la necesidad de continuar el actual impulso reformador

ordenando los recursos actuales y los programas existentes con el fin de
lograr a medio plazo, tres años, avances sustantivos del actual modelo
emergente. Un modelo que se está desarrollando parcialmente entre las
inevitables inercias del pasado (expansión de servicios sociales y
sociosanitarios de manera desigual y no siempre coordinada) y la
voluntad manifiesta, directiva y profesional, de avanzar hacia un modelo
integrado de atención domiciliaria y comunitaria que coordine los
diferentes servicios y prestaciones sociales y sanitarios.
De estas evidencias, pasamos al análisis de las consultas realizadas, que son de

dos tipos: las referentes al SAD y las relacionadas con el desarrollo de la atención
sociosanitaria, si bien están interrelacionadas.
En primer lugar, se constata un desarrollo y consolidación en la prestación

del servicio de atención domiciliaria, tanto para situaciones de fragilidad
164
como para las situaciones de dependencia. Es un servicio limitado en
cuanto a intensidad horaria y con diferencias entre municipios. Por otra
parte, hay que destacar que la coexistencia de tres programas de SAD -
el procedente del SAAD, el del sistema municipal tradicional y el creado
a partir del programa de prestaciones económicas -, genera problemas
de eficacia si tenemos en cuenta que la línea divisoria en las
características sociodemográficas y funcionales de las personas es
porosa y son factores, como el copago y las diferencias regulatorias, los
que segmentan a la población usuaria.
En segundo lugar, la coordinación sociosanitaria se está desarrollando en

el distrito de Tafalla a buen ritmo, si bien la Covid-19 ha ralentizado su
desarrollo. Se han dado pasos muy positivos en cuanto a recursos
disponibles (p.e. los equipos de soporte domiciliario) y en lo referente a
los continuos sociosanitarios, primando como objetivo la atención en el
hogar. Se considera que ya no es un proyecto piloto, sino que ha venido
para quedarse, consolidarse y expandirse a otros distritos. Sin embargo,
existe un desequilibrio en la importancia institucional de los sistemas
social y sanitario, sesgado hacia este último, unido a los problemas de
acceso a una información compartida. Todo ello frena el avance hacia
la integración sociosanitaria y la compactación de los servicios
necesarios para resolver las necesidades de las personas. Hay que
destacar que no existe a nivel de CFN ni en el territorio (áreas) una
autoridad compartida para la dirección del proyecto (solo hay un equipo
de coordinación: ECODIS). No existe por ahora una plena integración de
los sistemas social y sanitario. Es un proyecto sanitario con la
colaboración del sistema de servicios sociales.
En tercer lugar, se constata la existencia de una notable experiencia

profesional y capacidad institucional para pasar del actual sistema de
coordinación desigual sociosanitario a otro integrado y centrado en la
persona. Del mismo modo, el actual desarrollo del SAD, en sus tres
modalidades, cuenta con el potencial necesario para avanzar hacia una
eficaz ordenación normativa, organizativa y asistencial a nivel de la CFN
165
para, posteriormente, materializarse de modo descentralizado en los
municipios y mancomunidades.
En cuarto lugar, tanto en los servicios sociales domiciliarios, como en la

atención sociosanitaria, se da una importancia creciente a la centralidad
y participación de las personas destinatarias en el diseño de su plan
individual de atención. Hay que asegurar que esa participación es real y
que se facilita el ejercicio de sus derechos. Al mismo tiempo, la mejora
de las condiciones de trabajo y formación de las trabajadoras, tanto del
SAD como de quienes son contratadas por las familias se considera que
son un objetivo a lograr con el fin de consolidar un modelo asistencial
integral.
Por último, a pesar de su importancia, la gestión del caso tiene aún una
baja presencia en la atención domiciliaria y sociosanitaria. O mejor dicho,
no parece existir, como tal la figura del gestor del caso con capacidad
para coordinar e integrar todos los recursos que pueda necesitar una
persona a lo largo del tiempo
7.2. Propuestas de actuación

A continuación, se presentan algunas propuestas, con el fin de generar un
debate y reflexión sobre las distintas alternativas que contribuyan a la toma de
decisiones sobre la configuración de un modelo de atención en el domicilio en
la Comunidad Foral de Navarra.
Dichas propuestas tienen como referencia el nuevo paradigma que se ha

impuesto en el nuevo siglo y que adquirió carta de naturaleza con la legislación
internacional, estatal y autonómica analizada, que se concreta en el modelo
de atención integral y centrada en la persona y sus derechos. En el caso que se
analiza se trataría de garantizar el “derecho a permanecer en casa” mediante
los soportes personales, sociales, sanitarios o de otra índole necesarios,
respetando la dignidad y las decisiones y deseos de las personas.
166
7.2.1. Relacionadas con la transformación del modelo y la
conceptualización de la atención domiciliaria en el marco de la AICP.
Para transformar en profundidad el Servicio de atención domiciliaria (SAD),

haciéndolo desde una mirada transversal y omnicomprensiva debieran
superarse dos conceptualizaciones clásicas: Por una parte, la visión
convencional de un SAD prestado por trabajadoras familiares que realizan
tareas (domésticas, de cuidados personales y, en ocasiones, de control de
medicación). Y, por otra parte, que sea superadora también de la atención
sociosanitaria clásica (que atiende a un grupo reducido de personas con
necesidades complejas de atención, sobre todo, de índole sanitaria) y que, a
pesar de su nombre tiene un claro sesgo sanitario al estar conformados los
equipos por profesionales dependientes de los recursos sanitarios, con los que
“colaboran” pero apenas intervienen los de servicios sociales, salvo para poner
a disposición de los programas recursos sociales: centros de día, estancias
temporales en residencias, teleasistencia, etc.
La transformación que se propone debe tener por objetivo general alcanzar

una verdadera atención integral y centrada en las personas, que permita a
estas continuar viviendo en su casa con unas condiciones de vida dignas y
disfrutando de sus derechos en condiciones adecuadas. Este nuevo servicio,
que podría denominarse, programa para garantizar el derecho de las personas
a vivir en su casa, debiera contar con la posibilidad de disponer del conjunto de
recursos sociales y, en su caso, sanitarios, disponibles en el territorio. A ellos,
habría que añadir otros, que se echan en falta, tales como: teleasistencia
avanzada (dispositivos domóticos y video conferencia), productos de apoyo,
prestaciones económicas para la adaptación de la vivienda, transporte
accesible, sobre todo para acudir a las estancias diurnas, jubilotecas y
actividades comunitarias.
Para la asignación de tales recursos, que pueden estar tasados según

situaciones de necesidad, la metodología que se ha evidenciado como más
eficaz y eficiente es la de gestión de casos. Para desplegar esta, podría
estudiarse el cambio de perfil de algunas de las trabajadoras familiares con más
experiencia y competencias personales, previa su formación y
167
acompañamiento en el proceso de cambio. Por otra parte, además del
desarrollo de funciones propias de esta metodología (valoración integral en el
propio domicilio de la persona, familia y vivienda, consenso del plan de
atención, seguimiento de las prestaciones/servicios acordados y evaluación de
sus resultados) no hay que olvidar el trabajo social comunitario, que debería
realizarse siempre para aprovechar todos los recursos posibles de los existentes
en la comunidad, estableciendo alianzas y buscando sinergias con los agentes
y entidades del territorio, tanto para el aprovechamiento de los recursos de la
comunidad en favor del programa, como para avanzar en la participación
social de las personas en situación de fragilidad o dependencia.
En este proceso transformador debe entenderse e incorporarse la necesaria

complementariedad entre la atención familiar y los servicios formales. Para ello,
la formación y apoyo a las familias mediante servicios de respiro y descanso
resulta esencial.
Consideración especial merecen las prestaciones económicas, que, siempre y

también en la actualidad, han tenido un lugar relevante en el sistema navarro
de servicios sociales. Ello está en consonancia con las actuales tendencias
internacionales, porque, por una parte, permite a las personas organizar sus
cuidados con mayor libertad y, por otro lado, es más sencilla la gestión de estas
prestaciones que la provisión de un servicio de atención. Pero, eso sí, debe
velarse desde las Administraciones Públicas, considerándolo una obligación,
que se garantice tanto la idoneidad de las personas que realizan los cuidados
como la calidad de estos. En este sentido, el seguimiento24 de los servicios que
se prestan, tanto por familias como por cuidadores contratados, resulta
obligado. Lo mismo que la necesidad de cubrir las necesidades de formación
de ambos.
Hay que recordar que, mediante la metodología de gestión de casos, se

garantiza la presencia periódica en los domicilios de un/a profesional con
conocimientos de técnicas e instrumentos de atención personalizada, que
permiten conocer bien a la persona, a su familia, las condiciones de la vivienda,
24
Estas actuaciones de seguimiento ya se contemplan en la normativa que creó esta prestación,
pero la misma no se está cumpliendo.
168
así como sus necesidades y preferencias. Realiza también la formación y el
asesoramiento in situ a la persona en situación de dependencia y a las personas
cuidadoras. Esta cercanía profesional y sus conocimientos es lo que, según las
evaluaciones efectuadas, proporciona a las personas y a sus familias mayor
satisfacción y tranquilidad, con independencia de que los cuidados se realicen
por un allegado, por una trabajadora familiar de los servicios sociales o por un/a
cuidador/a contratado.
Mención especial merece la atención que debe dispensarse a las personas que
viven en entornos rurales dispersos, en los que no resulta posible planificar ni
crear recursos como los que existen en las ciudades. Habría que crear
programas específicos para estas zonas, en los que, a la luz del éxito de
programas desarrollados en otros lugares (como “Rompiendo distancias” de
Asturias), podrían implementarse de manera adicional a la atención domiciliaria
y a las prestaciones económicas de Navarra. Por ejemplo: transporte para
acercar servicios y personas a los núcleos de población y la creación de lugares
de encuentro, tanto para apoyar situaciones de fragilidad como para potenciar
las interacciones sociales y realizar actividades socioculturales y de salud que
tienen efectos beneficiosos, en especial para resolver problemas de aislamiento
y soledad. La metodología que habría que implementar para este tipo de
acciones es la intervención comunitaria con el fin de involucrar a los actores
locales y potenciar el voluntariado.
7.2.2. Deducidas a partir de los aprendizajes del PAISS y la determinación de

las condiciones para su seguimiento
La conceptualización del PAISS es un ejemplo casi perfecto de lo que debe ser
la AICP si se diera en la atención domiciliaria general. Faltan algunos aspectos
para su coincidencia con los principios y criterios del modelo y, en su desarrollo,
se han detectado insuficiencias que, por otra parte, son normales en proyectos
de este tipo. También adolece este programa del sesgo sanitario, comprensible
por otra parte, si el objetivo del programa es anticiparse, en situaciones de crisis
sanitarias, a la demanda de servicios hospitalarios o ingresos en residencias.
La disponibilidad de todos los recursos, tanto humanos como en formas de

servicios y prestaciones, con que se ha contado demuestra que esta visión de
169
la compactación del conjunto de servicios para aplicarlos de manera rápida y
flexible según los casos resulta esencial. También contar con un amplio equipo
de profesionales (terapeutas ocupacionales, fisioterapeutas, geriatras
consultores…), además de trabajadoras familiares, contratadas a través de una
empresa, disponibles en cualquier horario y día de la semana.
En estos momentos debería decidirse si el PAISS se continúa desarrollando tal

como está establecido y, por tanto, restringiéndolo sobre todo a situaciones de
crisis sanitarias que se resuelven en escaso espacio de tiempo (aunque, sobre el
papel, también debería acoger a otro perfil de personas, como las que tienen
una situación de soledad), o bien, como sería deseable, si se refuerza con la
integración y presencia real de profesionales de los servicios sociales, y se
continúa trabajando para resolver las insuficiencias detectadas, como la
creación de sistemas únicos de información. Esto sería lo deseable.
Pero mientras tanto, y con independencia de cuál sea la opción elegida, se

propone priorizar la reforma de todo el sistema de atención social domiciliaria
a las personas en situación de fragilidad o dependencia, bajo un programa que
garantizara el derecho a permanecer viviendo en su domicilio y entorno.
7.2.3. Propuestas de cambios normativos
Modelo AICP
Para avanzar en la consolidación del modelo se proponen las siguientes
acciones:
a) Valorar el grado real de implementación del modelo de AICP en los

servicios sociales y sociosanitarios y proponer acciones para avanzar en el
cambio (organización, formación, acompañamiento, etc.).
b) Examinar las posibilidades de una mayor integración, transversalidad y
complementariedad de los distintos sistemas (sanitario, servicios sociales,
educación, seguridad social, vivienda, transportes, etc.) para que las
personas puedan permanecer en el domicilio.
170
c) Revisar las carteras de servicios (servicios sociales, sanitarios, etc.) para
darles mayor flexibilidad, simplicidad y compatibilidad con el fin que puedan
ajustarse en las decisiones y deseos de la persona y garantizar la continuidad
asistencial.
d) Desarrollar la Red de apoyo a la atención centrada en la persona y
establecer la Comisión prevista, concretando la forma operativa de
acompañamiento y soporte a la implantación del modelo.
e) Incluir en el proceso de toma de decisiones para el cambio la
participación de los agentes sociales y de los representantes de los
colectivos de usuarios de los servicios.
f) Establecer distintas fases para el cambio (preliminar, puesta en marcha,
ejecución y evaluación)
Derechos
La garantía del ejercicio de los derechos y libertades de las personas que
permanecen en sus domicilios exige controles periódicos sobre la forma que
reciben los servicios y prestaciones. Para ellos es importante el seguimiento de
los casos atendidos por el programa, lo que se resolvería mediante la
incorporación de la metodología de gestión de casos.
Para ello, se propone:

a) Diseñar e impartir una formación específica a los profesionales,
especialmente a los/as trabajadores/as familiares y otros cuidadores, en el
tema de los derechos de las personas usuarias, sus familiares y los
profesionales, así como de técnicas de relación de ayuda, historia de vida,
comunicación, etc.
b) Establecer un sistema rutinario de seguimiento profesional de las personas
atendidas en sus domicilios con el fin de detectar cualquier tipo de maltrato
de lesión de derechos (no necesario si existe un/a gestor/a de caso).
En relación al derecho a las prestaciones es necesario:

a) Revisar a fondo las políticas y la Cartera de servicios sociales con el fin de
establecer los cambios necesarios para que puedan ajustarse a las
decisiones de las personas.
171
b) Revisar otras carteras y actividades relacionadas, especialmente con la
sanitaria, con el fin de ver las posibilidades de complementariedad,
compatibilidad en integración de algunos servicios y prestaciones, así como
sus funciones en la garantía de la continuad asistencial.
c) Replantear el sistema de prestaciones actual, incluida la prestación
complementaria del PAISS, e incluir otros servicios y actividades de otros
departamentos (por ejemplo, vivienda, trabajo, transporte, etc.).
d) Implantar la gestión técnica a través del gestor/a de caso.
e) Compactar las prestaciones establecidas en el plan individual en una
sola prestación mixta y ser tratadas y tramitada como expediente único.
f) Aclarar la relación y compatibilidades entre las prestaciones económicas
de la LAPAD y las de la CFN.
Prestaciones de atención domiciliaria

Las actuales prestaciones de atención domiciliaria precisan de revisión y
ordenación con el fin de ajustarse al modelo de AICP y mejorar su eficiencia,
para ello se propone tomar decisiones sobre las siguientes cuestiones:
a) Determinar y ordenar las actuales prestaciones técnicas y económicas,
procedentes de la LAPAD y de la ley de servicios sociales, y fijar el sistema de
compatibilidades. Asimismo, debería establecerse la relación de estas
prestaciones con el ESOD, si continúa desarrollándose el PAISS.
b) Tener en cuenta las posibilidades que ofrece la figura del asistente
personal, ya sea como prestación única o complementaria.
c) Establecer la prioridad por las prestaciones técnicas, las económicas o
por un sistema compuesto de prestaciones que se complementan.
d) Decidir si se mantiene un sistema único de atención domiciliaria o se opta
por desdoblar el sistema en la atención domiciliaria para las personan en
situación dependencia y otro para las otras situaciones. En caso de elegir la
segunda opción debería determinarse quién se hace cargo de la gestión de
cada uno de ellos.
e) Determinar si la gestión y prestación debe efectuarse directamente por
las Administraciones o puede ser externalizada a una empresa privada
colaboradora o gestionada mediante delegación de las administraciones
locales al gobierno de la CFN. Para tomar esta decisión deben valorarse
172
principalmente cuatro cuestiones: las competencias, los costes, la
flexibilidad y la calidad.
f) Valorar la posibilidad de que la atención domiciliaria de personas no
reconocidas en situación de dependencia pueda ser garantizada en base
al principio de prevención.
g) Mejorar la intensidad del SAD (tiempo de servicio insuficiente) y la mejor
organización de los desplazamientos.
h) Incrementar los recursos para la atención en el domicilio, con el fin de
lograr una buena cobertura en intensidad y calidad de los servicios y hacer
posible el derecho a permanecer en casa. Esto puede suponer un cambio
de tendencia presupuestaria, desde los recursos institucionales a los
comunitarios y de proximidad.
Competencias, estructura y organización

Parece necesario precisar el reparto competencial en relación a la atención
domiciliaria, especialmente la dirigida a las personas en situación de
dependencia. Deberían determinarse las competencias entre los dos
departamentos del Gobierno (Derechos sociales y Salud) y de éste con los
ayuntamientos que tienen la función de gestionar dichos servicios. Asimismo, es
necesario que el Gobierno establezca, en colaboración con la Administración
local, el modelo de atención en el domicilio a partir de las competencias que
la Ley de servicios sociales les otorga.
Debería ponerse en marcha rápidamente el Programa de Promoción de la

Autonomía Personal y Atención a las Personas en situación de Dependencia con
el fin de dar soporte a los cambios dirigidos al nuevo modelo de atención
domiciliaria. Dicho programa, si bien forma parte de la estructura de los Servicios
Sociales de base, como se ha señalado, la Ley de servicios sociales prevé que,
en caso que no fuera viable su implantación, se garantizará su oferta a través
de los Centros de servicios sociales. Esta posibilidad podría aprovecharse para
unificar el modelo y mejorar la eficiencia en la prestación de los servicios.
173
a) Mejorar desde el Departamento de Derechos sociales y las
administraciones locales el modelo de atención a domicilio actual con el fin
de subsanar las disfunciones observadas y mejorar la aplicación del modelo
de AICP.
b) Abrir un proceso con la participación del Gobierno, las administraciones
locales, los agentes sociales y los representantes de los colectivos afectados,
para establecer un acuerdo de bases sobre el modelo de atención en el
domicilio común a partir de la AICP.
c) Valorar las posibilidades de que el Centro de servicios sociales,
competencia del Departamento de Derechos sociales, ocupe un lugar
central en el desarrollo del nuevo modelo del servicio de atención a
domicilio, a través de la asignación a dicho centro del programa de
Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las Personas en situación
de Dependencia.
Transversalidad: Integración/coordinación de servicios

Las actuaciones dirigidas a que la persona pueda permanecer en su domicilio
de acuerdo con la AICP deben prever la intervención de distintos sectores,
como los servicios sociales, la sanidad, la educación, la vivienda, el transporte,
la cultura, la participación social, etc. Sin olvidar esta necesaria mirada
transversal, es cierto que los ámbitos que deben confluir en mayor medida son
los servicios sociales y los sanitarios, ya que los resultados de su actuación
fragmentada son muy poco satisfactorios e ineficientes. Por ello, es necesario
diseñar y regular el ámbito sociosanitario, en el que ambos sistemas, en pie de
igualdad, como se ha venido repitiendo, integren actuaciones, valoraciones,
información, etc. y coordinen servicios. Se considera que los programas del
ámbito domiciliario constituyen el motor estratégico para la puesta en marcha
más amplia de modelos sociosanitarios.

a) Estudiar las evaluaciones de la experiencia del PAISS con el fin de poder
adoptar las decisiones necesarias para mejorar el proyecto.
b) Aprobar una normativa que regule los aspectos básicos del Programa
sociosanitario, aunque sea provisional.
174
c) Elaborar un Plan Estratégico de Atención Integral de Atención en el
Domicilio, aportando los conocimientos, dispositivos, servicios y programas
de los diferentes niveles y sectores concernidos (no solo los sanitarios), para
diseñar a partir de una mirada conjunta servicios, instrumentos y
procedimientos para la atención de las personas con problemas de salud,
de soledad…
d) Establecer normas, procedimientos y protocolos que garanticen la
continuidad asistencial.
Recursos humanos
Deben tomarse medidas para que el SAD tenga la cobertura de los turnos de
tarde/noche, festivos y para hacer frente a las urgencias e imprevistos en la
atención en el domicilio, decidiendo si se opta por la contratación de nuevos
profesionales para cubrir todos los turnos, festivos y las emergencias (las plantillas
actuales tienen ratios de atención insuficientes) o externalizar dicho servicio a
una entidad privada homologada para que se haga cargo de dichos servicios.
En caso que se optara por la contratación externa del servicio, o bien por
potenciar las prestaciones económicas para la contratación de cuidadores/as
por parte de las familias, todos o algunos de los trabajadores familiares podrían
reconvertirse en gestores de caso, figura imprescindible para el análisis de
necesidades y la formulación de la propuesta de plan individual y el seguimiento
de los casos.
Por ello, se propone:

a) Buscar soluciones para disponer de personal preparado, mediante la
potenciación de los cursos de formación profesional, capacitación de
personas en situación de desempleo, mejora de las condiciones laborales,
etc. Establecer un acuerdo con el Servicio Navarro de Empleo, dependiente
del mismo Departamento de Derechos Sociales, sería muy conveniente para
resolver el problema de la escasez de trabajadoras/es que deseen
incorporarse al ámbito de los cuidados domiciliarios, con lo que se reduciría
el número de personas en situación de desempleo.
175
b) Decidir si se opta por la contratación de nuevos profesionales para
ampliar la cobertura de los servicios y la asunción de nuevos casos, por la
externalización del servicio en una entidad privada con servicios de
atención domiciliaria homologados, o bien se promueve la captación de
nuevos/as trabajadores/as de los cuidados, que puedan ser contratados por
las familias mediante la prestación económica pública.
c) Instaurar la figura del gestor de caso, al menos uno por cada 50 domicilios
y mínimo, uno en cada Área, que podría depender del ayuntamiento o del
Centro de servicios sociales correspondientes.
Evaluación e investigación
Deben establecerse sistemas de evaluación de los procesos y de los resultados
periódicos y sistemáticos, internos y externos, del programa de atención
domiciliaria y de la calidad de los servicios prestados. En ellos, es necesario
recoger la opinión de las personas destinatarias de los servicios y de sus
familiares para conocer su valoración, preferencias y sugerencias es
indispensable.
Es necesario, asimismo, potenciar la investigación sobre la atención en el
domicilio, especialmente de las personas en situación de dependencia.
Por todo ello, se propone:

a) Establecer un sistema de evaluación interna, periódica y trasparente de
los procesos y de los resultados, teniendo en cuenta los aspectos
relacionados con la calidad de los servicios.
b) Establecer la obligación de una evaluación externa del programa de
atención domiciliaria cada dos años, realizada por una entidad especialista
en la materia y de prestigio.
c) Potenciar líneas de investigación relacionadas con los aspectos
personales, sociales y sanitarios de las personas atendidas en el domicilio y
sus familias.
176
7.2.4. Propuestas de reforma deducidas de las entrevistas y grupos
desarrollados en el trabajo de campo
Primera: Se confirma la conveniencia de definir un sistema de atención

domiciliaria (SAD, teleasistencia y otras prestaciones técnicas) bajo el principio
del derecho a permanecer en casa. Este sistema puede desplegarse en dos
subsistemas: por una parte, el del SAAD integrado en el Área de Dependencia
y Autonomía, desde el que tiene lugar el gobierno del mismo, pudiendo la
gestión ser descentralizada a las CCLL o en entidades privadas homologadas;
por otra parte, el SAD municipal, en sus dos versiones actuales (servicios y
prestaciones económicas) debe avanzar hacia formas de regulación común
que eviten las diferencias en los criterios de acceso, intensidad protectora y
copagos. Entre ambos sistemas debe existir un canal de comunicación y flujo
gobernado por el gobierno foral para que el paso de un sistema a otro sea
flexible.
Segunda: creación del Centro de Servicios Sociales y del Equipo profesional

básico del Área de Dependencia y Autonomía de forma que se pueda construir
una gobernanza sólida de todos los programas referidos a la asistencia social y
sanitaria. Al mismo tiempo, la Comisión de seguimiento del SAD entre el
Gobierno Foral y las CCLL debería tener unas competencias que lo hagan
operativo y no solo instrumento de consulta y asesoramiento.
Tercera: compactar las prestaciones de modo que, entre las prestaciones

económicas, los servicios y los productos de apoyo, no existan compartimentos
estancos sino posibilidad flexible de compatibilidad y de gestión única de las
prestaciones incluidas en el programa. Para ello es necesario tener en cuenta
todos los recursos de manera conjunta y articulada.
Cuarta: el avance hacia una coordinación sociosanitaria efectiva se puede

facilitar creando un equipo conjunto de sanidad y servicios sociales en el Centro
de Servicios Sociales del Área de Dependencia y Autonomía, desde el cual
generar los protocolos de intervención, difusión de buenas prácticas y desarrollo
del conocimiento. O, como alternativa, en los centros de atención primaria de
salud, con una autoridad única en cada Área para coordinar las acciones.
177
Quinta: la evaluación del impacto de la atención domiciliaria y sociosanitaria
debe formar parte de la gobernanza del sistema. La falta de recursos no puede
ser la justificación para no aplicar herramientas que valoren el alcance y la
valoración de impacto de la actividad desarrollada en sus dimensiones
regulatoria, organizativa y prestacional. También pueden realizarse encuestas
de valoración entre los usuarios y consultas entre los profesionales, teniendo en
cuenta los principios y criterios del modelo AICP.
Sexta: la formación de las profesionales de los cuidados debe ser un objetivo

prioritario, además de la propia formación de los familiares que cuidan. El
personal profesional cuidador puede participar activamente en la gestión de
cada caso. Ello requiere, además de la formación necesaria, de estabilidad
laboral y mejora de condiciones de trabajo.
Séptima: aun siendo conscientes de las limitaciones financieras que está

suponiendo la actual crisis sanitaria y económica, los profesionales
sociosanitarios demandan un incremento de los recursos. El compromiso
conjunto, mancomunado, del gobierno foral y de los ayuntamientos es
fundamental para dar respuesta a la complejidad de la demanda.
Finalmente, de la consulta se deduce la importancia de dedicar recursos a la

actividad de prevención, sobre todo en el medio rural, así como al
mantenimiento de las personas en su domicilio en las mejores condiciones
posibles de autonomía y apoyo comunitario.
178
8. CALENDARIO DE IMPLEMENTACIÓN, FASES Y METODOLOGÍA
Para implantación del Plan de Atención Domiciliaria Integral y Centrada en las

personas, se considera no solo conveniente, sino necesaria, la realización de un
programa piloto que debería realizarse en varias fases durante un período de 2-
3 años. Tentativamente, podría dividirse en las tres fases siguientes:
1. Fase preliminar de toma de decisiones y formación de los equipos. Durante

ella se tomarían las decisiones básicas que han de conformar el modelo entre
las distintas alternativas, algunas de las cuales se formulan en el presente
informe, y determinar los territorios donde se va a realizar, alcanzando los
acuerdos y alianzas precisas con las Entidades públicas y privadas concernidas.
Asimismo, durante este período deberían impartirse los cursos básicos de
formación en el modelo de AICP, realizar las acciones informativas necesarias
con todos los agentes del territorio de intervención, elaborar los documentos
técnicos indispensables sobre el programa a implementar, estructurar la
organización y concretar las medidas normativas y financieras para su
ejecución.
2. Fase inicial de Medidas organizativas. En esta fase se pondrían en marcha

paulatinamente las distintas actuaciones y servicios, así como los cambios
normativos precisos. En esta fase es muy relevante y preciso el seguimiento y
soporte continuo en el proceso de cambio; por ello se estima necesario,
además del apoyo técnico de consultoría que se decida, el desarrollo de la Red
de apoyo a la atención centrada en la persona que podría canalizar dicho
soporte. Durante el proceso y, al final de esta fase, se realizaría la evaluación
con el fin de adoptar las medidas de ajuste necesarias para la fase de
ejecución.
3. Fase de ejecución de las medidas operativas. En esta fase, que debería tener
una duración mínima de un año, se desarrollaría íntegramente el programa
piloto. Durante el proceso y al finalizar se realizaría la evaluación interna y
179
externa con el fin de hacer las adaptaciones necesarias y poder extender y
consolidar el Plan.
En cuanto al desarrollo de la metodología adecuada, se propone utilizar

técnicas inspiradas en la planificación-acción-participativa en la que se
combinaría el enfoque top-down con el botton up, con el fin de equilibrar la
visión estratégica definida por el Departamento de Derechos Sociales con el
logro de la participación de los y las profesionales y resto de agentes, en
especial de las personas en situación de dependencia y sus familias, mediante
sus organizaciones representativas, ofreciéndolos roles proactivos de co-
creación. En este sentido, convendría implicar en el proceso de planificación e
intervención a los distintos agentes concernidos (responsables municipales,
profesionales de los diferentes Servicios, sindicatos, agentes de desarrollo rural,
asociaciones de mujeres, etc.). Lo anterior no significa otorgar todo el poder a
los profesionales, sino implicarles en la búsqueda de la solución de los problemas
detectados, haciéndoles parte de la solución.
180
181

Pilar Rodríguez Rodríguez Gregorio Rodríguez Cabrero Toni Vilà Mancebo Adriana López Ávila

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DIAGNÓSTICO SOBRE EL SERVICIO DE ATENCIÓN DOMICILIARIA DE NAVARRA Y

PROPUESTAS DE TRANSFORMACIÓN HACIA UN SISTEMA DE CUIDADOS Y APOYOS

2. DIAGNÓSTICO SOCIODEMOGRÁFICO Y DE LAS SITUACIONES DE DEPENDENCIA EN

3. EL SERVICIO DE AYUDA A DOMICILIO EN NAVARRA Y TAFALLA Y EL PROYECTO DE

5. ANÁLISIS PRELIMINAR SOBRE LA ATENCIÓN DOMICILIARIA EN LA CFN, DESDE LA

6. EL PROYECTO SOCIOSANITARIO DE TAFALLA (PAISS) Y EL PAPEL DE LOS SERVICIOS

7. CONSTATACIONES, ANÁLISIS Y PROPUESTAS DE ACTUACIÓN 146

8. CALENDARIO DE IMPLEMENTACIÓN, FASES Y METODOLOGÍA 179

1.1. El contexto internacional y las necesidades de innovación en la

Como se muestra en la literatura relacionada con la atención basada en la

Además de la atención domiciliaria, existen otros servicios, como la

En síntesis, las tendencias que se observan en los países de la OCDE apuntan,

En esta línea, en diferentes partes de Europa se están desarrollan experiencias

1.2. Conceptualización del SAD en el contexto general del Estado español.

− La que se recoge en la Norma de Calidad UNE 158301:2007: “programa

− La que enuncian otros autores6, que es también la que se recoge en el

− La establecida en la Ley de Promoción de Autonomía Personal y

1.2.3. Funciones de las/los trabajadoras/es sociales y trabajadoras/es

Y en cuanto a las funciones y tareas concretas a realizar por las/os

1.3. Conceptualización del SAD en la Comunidad Foral de Navarra (CFN).

1.3.1. Los primeros pasos

Recogiendo lo anterior, el Plan Gerontológico de Navarra 1997-2000 establecía

Las medidas de actuación concretas acerca de la atención a domicilio

Es de interés señalar las dos modalidades de atención diferentes que se

En un estudio elaborado en 2001 7 se estima en un 4,6% el número de personas

1.3.2. El consenso en el seno de la Federación Navarra de Municipios y

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Art. 2º. Principios del SAD

Art. 8.2º. Criterios para la aplicación de servicios.

En el capítulo 3 de este Informe, se analiza de manera más completa y

1.4. La atención integral y centrada en la persona (AICP) y su aplicación en

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Toda esta desgraciada experiencia ha puesto todavía más en evidencia la

1.5. El encargo del Departamento de Derechos Sociales a la Fundación

El objeto del encargo es la elaboración de un proyecto de investigación que

En cuanto se refiere a la metodología desarrollada, se diseñó la que se estimó

− Desde el punto de vista documental, se recopilaron y estudiaron los

− Se ha realizado también un análisis sociodemográfico de la estructura

− Por su parte, y en cuanto al análisis normativo de Navarra, el equipo de

− Finalmente, este diagnóstico de situación se ha complementado con

• Del Departamento de Derechos Sociales del Gobierno de Navarra

• De los servicios sociales del Ayuntamiento de Tafalla (4 personas)

• Del Proyecto de atención integrada social y sanitaria (PAISS) del

1.5.2. Fases del trabajo desarrollado

- FASE 2: Investigación mediante trabajo de campo

- FASE 3: Informe final.

Como limitaciones del estudio desarrollado, cabe mencionar,

1.6. Cuadro resumen del capítulo 1

La evolución en Navarra de la atención domiciliaria DF 11/1987, Plan

2. DIAGNÓSTICO SOCIODEMOGRÁFICO Y DE LAS SITUACIONES DE

2.1. Situación sociodemográfica en la CFN

Existe una desigualdad importante en cuanto a densidad de población en

A pesar del crecimiento de la población navarra, la tendencia apunta a que la

En Navarra el porcentaje de población de 65 años y más comprende el 19,6%

*Fuente: Elaboración propia a partir de datos del INE.

En las distintas áreas de servicios sociales la población de 65 y más años

Noroeste Noreste Pamplona y Estella Tafalla Tudela Total Navarra