Lineamientos 2016

amilrqupncodeSEtFsOLv
Subsecretaría de Redes Integradas de Servicios de Salud

Dirección General de Redes Integradas de Servicios de Salud
Departamento de Servicios del Primer Nivel de Atención
“Lineamientos Operativos para el Funcionamiento

del Equipo de Salud Familiar”
Honduras C.A., Marzo, 2016
1
2
AUTORIDADES DE LA SECRETARIA DE SALUD DE HONDURAS
Edna Yolani Batres

Secretaria de Estado en el Despacho de Salud
Francis Rafael Contreras

Subsecretario de Regulación Sanitaria
Sandra Maribel Pinel

Subsecretaria de Redes Integradas de Servicios de Salud
Elvia Ardon
Directora General de Normalización
Silvia Yolanda Nazar

Directora General de Vigilancia del Marco Normativo
Glady Paz Díaz

Directora General de Desarrollo del Recurso Humano
Karina Silva
Director General de Redes Integradas de Servicios de Salud
Alcides Martínez Cantarero

Jefe Departamento de Servicios del Primer Nivel de Atención
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EQUIPO TECNICO DEL NIVEL CENTRAL
Dr. Alcides Martínez Cantarero, Jefe Depto. de Servicios del Primer Nivel de Atención/SESAL
Técnicas Depto. de Servicios del Primer Nivel de Atención/SESAL:
Dra. Diana Núñez Azzad
Lic. Sonia Castellanos López
Lic. Anny Castellanos Rodríguez
ASISTENCIA TECNICA
Proyecto de Fortalecimiento del Sistema de Atención Primaria de Salud, basado en el Modelo

Nacional de Salud (PROAPS) /Agencia de Cooperación Internacional del Japón (JICA)
AGRADECIMIENTO ESPECIAL:
Dra. Sonia Cruz, Jefa Regional de El Paraíso

Dra. Reina Francia Torres, Departamento de RISS, Región Sanitaria de El Paraíso
Lic. Coralie Beaumont, Unidad de Apoyo a la Gestión, Región Sanitaria de El Paraíso
Dr. Henry García, Jefe Regional de Lempira

Dra. Mabel Henríquez, Departamento de RISS, Región Sanitaria de Lempira
A todo el personal de los Equipos de Salud Familiar, personal de los Establecimientos de Salud, al
personal comunitario y comunidad que apoyaron de alguna u otra manera en este proceso.
Validación Técnica: Técnicos/as del Departamento de Servicios del Primer Nivel de Atención/
SESAL: Dra. Aída Reyes, Dr. Concepción Durón, Lic. Lilian Guevara, Lic. Mirna Toledo,
Lic. Carolina Padilla, Lic. Miguel Guerrero, Lic. Evelin Bonilla, Lic. Behula Aguilar,
Lic. Glenda Vásquez y Dra. Carolina Pinel.
Apoyo Técnico
Dr. Yanuario García ULAT.
4
Contenido
1. Introducción: 9
1.1 Base legal 9
1.2 Alcance de los Lineamientos Operativos 10
1.3 De los objetivos: 10
1.4 Marco conceptual
2. Equipos de Salud Familiar 11

2.1 Definición 11
2.2 Funciones de los Equipos de Salud Familiar 14
2.3 Vinculación de los Equipos de Salud Familiar en la Red 16
2.4 Esquema de trabajo 18
2.5 Sistema Nacional de Referencia y Respuesta (SINARR) y el Equipo de
Salud Familiar 20
2.6 Logística 22
2.7 Sede de los Equipos de Salud Familiar y las Unidades Comunitarias de Salud 23
2.8 Organización de las actividades a realizar los Equipos de Salud Familiar: 23
3. Operativización 24
3.1 Sectorización: 25
3.2 Inserción comunitaria 27
3.3 Mapeo (Elaboración de Croquis) 28
3.4 Diagnóstico Comunitario de Salud 30
3.5 Ficha Familiar de Salud 31
3.6 Ficha de seguimiento individual del riesgo: 32
3.7 Programación de Actividades: 33
3.8 Asesoría técnica y colaboración para Plan de Desarrollo Comunitario 34
3.9 Auto Monitoreo 35
3.10 Definiciones 35
5
4. DISPOSICIONES FINALES
ANEXO 1. EL EQUIPO DE SALUD FAMILIAR Y LA RISS 47
ANEXO 2: DIAGNÓSTICO COMUNITARIO INSTRUCTIVO DE LLENADO 51
ANEXO 3: FICHA FAMILIAR DE SALUD E INSTRUCTIVO DE LLENADO 61
ANEXO 4. FICHA DE SEGUIMIENTO INDIVIDUAL DEL RIESGO E INSTRUCTIVO
DE LLENADO 87
ANEXO 5. PROGRAMACION DE ACTIVIDADES 91
ANEXO 6. PLAN DE DESARROLLO COMUNITARIO 109
ANEXO 7. INSTRUMENTO DE AUTO MONITOREO 117
ANEXO 8. MEMORIA ANUAL 123
ANEXO 9. ANALISIS DE ACTORES SOCIALES (CLAVES) 127
ANEXO 10. NUEVO MODELO DE ATENCION CENTRADO EN LA FAMILIA 133
ANEXO 11. LISTADO BASICO DE LOS EQUIPOS E INSUMOS 139
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Presentación
En el plan de todos para una Vida Mejor y en el Plan de Salud del gobierno 2014-2018 se establece
la imperiosa necesidad de conducirnos por la ruta del verdadero desarrollo, realizando un gobierno
basado en resultados, impulsando acciones concretas que toquen la vida de millones de hondureños
que necesitan la intervención solidaria del Estado, eliminando las barreras que impiden el desarrollo
exitoso, facilitando su gestión y creando una base de valores fundamentales que generen confianza
para la inversión y la generación de empleo.
En materia de salud el objetivo primordial es establecer un sistema de salud que centre su razón de
ser en la mejora de la salud de los individuos, las familias y las comunidades; que responda a las
exigencias legítimas de la población, y que sea financieramente solidario y sostenible. Para hacer
realidad esta aspiración, es fundamental entonces la implementación de un nuevo Modelo Nacio-
nal de Salud (MNS) que asegure la atención integral y continua de la salud, basado en la atención
Primaria de Salud Renovada; que fortalezca la promoción y protección; la prevención de riesgos,
daños y enfermedades; la identificación y eliminación de las barreras de cualquier índole que limitan
el acceso; orientado más a la demanda y necesidades de la población que a la oferta; que incluya la
creación y el mantenimiento de entornos saludables con participación ciudadana plena.
Lo anterior requiere fortalecer el Primer Nivel de Atención para que sea la puerta de entrada y el
primer contacto al sistema, que facilite el tránsito correcto del paciente dentro del sistema, y asegure
la integración para el manejo adecuado de la salud de las personas y su ambiente, brindando
servicios de promoción de la salud, prevención, curación de la enfermedad y rehabilitación de menor
complejidad, en los ámbitos domiciliario, comunitario, escolar, laboral y los Establecimientos de Salud
y en tanto se conforman Equipos de Salud Familiar con un relacionamiento armónico con agentes
comunitarios y organizaciones vinculadas a las acciones de salud.
El presente documento es la herramienta operativa que brinda los lineamientos para la implementación
y funcionamiento estandarizado para el ámbito Nacional, de los Equipos de Salud Familiar en el
marco del Modelo Nacional de Salud.
Me complace ponerlo a disposición de todos los funcionarios de la Secretaría de Salud, así como de
las entidades públicas y no públicas que se relacionan con nuestro quehacer.
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ACRÓNIMOS
ACS: Agentes Comunitarios de Salud

AGI: Área Geográfica de Influencia
AIN-C: Atención Integral a la Niñez en la Comunidad
ASIS: Análisis de Situación de Salud
ATA: Atenciones Ambulatorias
APS: Atención Primaria de Salud
CC: Comité Comunitario
CIS: Centro Integrado de Salud
CMI: Clínica Materno Infantil
CPSG: Conjunto de Prestaciones de Salud a Garantizar
DCS: Diagnóstico Comunitario de Salud
DSPNA: Departamento de Servicios del Primer Nivel de Atención
ENEE: Empresa Nacional de Energía Eléctrica
ES: Establecimiento de Salud
ETA: Equipo Técnico de Apoyo
MNS: Modelo Nacional de Salud
ONG: Organización no Gubernamental
PDC: Plan de Desarrollo Comunitario
RISS: Redes Integradas de Servicios de Salud
SESAL: Secretaría de Salud
SANAA: Sistema Nacional de Acueductos y Alcantarillados
SNS: Sistema Nacional de Salud
SINARR: Sistema Nacional de Referencia y Respuesta
TIC: Tecnología de Información y Comunicación
TSA: Técnico en Salud Ambiental
UCOS: Unidad Comunitaria de Salud
UAPS: Unidad de Atención Primaria de Salud
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1. Introducción:
El Modelo Nacional de Salud, oficializado y publicado en la Gaceta en mayo del 2013, constituye un
remarcable hito en la salud pública de nuestro país. Este nuevo modelo propone una firme orientación
hacia la Atención Primaria de Salud (APS) renovada y a la organización de las Redes Integradas
de Servicios de Salud (RISS), en tanto procura que los servicios de salud y el quehacer de la salud
pública en general sean más oportunos, de calidad y, sobre todo, más equitativos.
Las orientaciones políticas, estratégicas y técnicas están dadas, pero se necesita instrumentalizarlas.
En un primer abordaje para el desarrollo del componente Atención/ Provisión, surgen los Equipos de
Salud Familiar, los cuales constituyen la puerta de entrada y el primer contacto de la población con
el sistema de salud; los cuales cuidaran del estado de salud de los individuos, familia y comunidad
asignadas mediante la intervención integral sobre los riesgos y determinantes de salud en sus
diferentes ambientes de desarrollo humano, promoviendo estrategias de promoción de la salud para
adquirir estilos de vida saludables y fomentando la participación comunitaria, a partir del respeto de
los valores, idiosincrasia y cultura locales.
Los Equipos de Salud Familiar a su vez, requieren definiciones y herramientas que guíen su accionar
en los diferentes ambientes de desarrollo humano. El presente manual de lineamientos operativos,
recoge diferentes experiencias exitosas que se han implementado en el país, las cuales se plasman
en los insumos requeridos por los equipos, por lo cual debe convertirse en fuente permanente de
estudio, consulta y guía para cada uno de los miembros de los equipos, y para todos los técnicos y
trabajadores del sector.
Este documento, como su nombre sugiere, privilegia el quehacer cotidiano y fomenta el trabajo pro-
gramado en equipo y la responsabilidad social de los Equipos de Salud Familiar sobre el cuidado y
mejoramiento de las condiciones de salud, y de vida de nuestros ciudadanos en coordinación con
los diferentes actores de la comunidad. En ningún caso debe convertirse en una camisa de fuerza;
por el contrario, invita a la creatividad y a la adaptación de sus herramientas a las condiciones de la
realidad local.
1.1 Base legal
El presente lineamiento tiene su basamento legal en el Acuerdo Ministerial 1000-2013 del 20 de

Mayo de 2013 del Modelo Nacional de Salud (MNS) vigente.
1.2 Alcance de los Lineamientos Operativos
Los presentes lineamientos serán el instrumento que funcionarios de las Regiones Sanitarias de la
Secretaría de Salud (SESAL), de otros organismos, instituciones y proyectos, así como los Gestores
9
de Servicios de Salud1, utilizarán para capacitar y ordenar el trabajo de los Equipos de Salud Familiar
en todo el territorio nacional.
1.3 De los Objetivos:
1.3.1 Objetivo General
Proporcionar lineamientos e instrumentos técnicos a los Equipos de Salud Familiar, los cuales les
permitirá realizar sus actividades en forma estandarizada y sistemática en el territorio nacional, en el
marco del Modelo Nacional de Salud.
1.3.2 Objetivos Específicos
1. Empoderar a los Equipos de Salud Familiar en el marco conceptual bajo el cual desarrollarán sus
actividades.
2. Proveer lineamientos e instrumentos para el desarrollo de las actividades de los Equipos de Sa-
lud Familiar.
3. Contribuir a la organización, planificación y vigilancia2 de las actividades de los Equipos de Salud
Familiar.
1.4 Marco Conceptual3
El acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud son los objetivos que orientan a los
sistemas de salud para asegurar que todas las personas y las comunidades, incluyendo los grupos
más pobres y en situación de vulnerabilidad, tengan acceso equitativo a servicios integrales de salud
(vigilancia epidemiológica, promoción, prevención, tratamiento, y rehabilitación), a lo largo del curso
de vida, con calidad y sin barreras.
En el contexto del Plan de Salud vigente y en el Modelo Nacional de Salud, se plantean metas para
impulsar la Atención Primaria de Salud renovada. En este punto es importante hacer la distinción
entre APS y servicios de salud del primer nivel de atención. La APS constituye el enfoque estratégico
para la organización de todo el sistema de salud, es decir la asistencia sanitaria esencial, basada
en métodos y tecnologías prácticas científicamente fundadas y socialmente aceptables
puestas al alcance todos los individuos de la comunidad mediante su plena participación y a
un costo que la comunidad y el país pueda soportar en todos y cada una de las etapas de su
desarrollo con espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación; mientras que el Primer
Nivel de Atención se refiere específicamente a un nivel de organización de la provisión directa de
servicios de salud a las personas y comunidades.
El Modelo Nacional de Salud es el instrumento de carácter político y estratégico, diseñado por la

Secretaría de Salud (SESAL) en su condición de ente rector del sector Salud, que define los principios
1 Según lo Referido en el Documento del Modelo Nacional de Salud, Mayo del 2013
2 Entendida como supervisión, monitoria y evaluación
3 Esta sección es una versión resumida de lo que plantea el documento “Por una Honduras saludable”
Modelo Nacional de Salud. SESAL, mayo del 2013
10
y los lineamientos para brindar la mejor atención sanitaria a los hondureños/as y, propender a la
transformación del Sistema Nacional de Salud.
El Modelo Nacional de Salud está constituido por tres componentes;
1. Atención/Provisión de Salud
2. Gestión
3. Financiamiento
El Componente de Atención/Provisión que se constituye como eje principal de los tres componentes,
está constituido por el conjunto de acciones de salud que se realizarán para promover, proteger,
mejorar y mantener la salud de las personas, la familia y la población en general, vigilando y contro-
lando riesgos y previniendo enfermedades y daños. Este componente promueve el acceso universal
y la cobertura de la población con servicios de salud de calidad, con el trabajo coordinado con la
comunidad, los diferentes sectores del país y de todas las instituciones proveedoras de servicios de
salud públicos y no públicos.
Características del componente de Atención/Provisión del MNS
• Centrado en la persona, la familia, la comunidad y su entorno.

• Privilegia a los grupos de población más postergados, vulnerables y con menor oportunidad de
acceso a los servicios de salud.
• Favorece la continuidad de la atención, garantiza la resolución de su problema en el nivel de
complejidad que se requiera.
• Enfocado en la promoción y protección de la salud y la prevención y control de riesgos y de en-
fermedades.
• Dinámico e interactivo, promueve la participación social y se orienta a la satisfacción de los
usuarios y usuarias de los servicios de salud.
• Promueve que las atenciones y los servicios se provean con calidad (técnica y percibida); de
manera oportuna, pertinente, suficiente; basadas en evidencia técnica o científica y aceptada
social y culturalmente.
• Organiza a los proveedores en redes de servicios.
2. Equipos de Salud Familiar
2.1 Definición
Es el conjunto multidisciplinario de profesionales y técnicos de la salud del Primer Nivel de Atención,

responsable del cercano cuidado de la salud de un número determinado de personas y familias
asignadas y ubicadas en un territorio delimitado en sus ambientes de desarrollo humano (hogar,
comunidad, escuela, trabajo); sin tener en cuenta ningún factor que resulte discriminatorio (género,
étnico, cultural entre otros.). Su punto de partida es el diagnóstico de la situación de salud de cada
familia y comunidad a su cargo con su correspondiente programa de intervención de sus riesgos y
de sus daños hasta lograr la salud integral deseada.
11
Debido a esta nueva forma de organización de la provisión de servicios, todo el personal de

salud de los Establecimientos de Salud de Primer Nivel de Atención, son Equipos de Salud
Familiar, razón por la cual deben desarrollar sus actividades de acuerdo a estos lineamientos.
Los Equipo de Salud Familiar son un equipo y no un grupo de trabajo, cuyas diferencias fundamen-
tales con el abordaje tradicional se pueden visualizar en el Anexo 1, Tabla No 1. Diferencias entre
el abordaje tradicional y el accionar en el Equipo de Salud Familiar.
2.1.1 Conformación de los Equipos de Salud Familiar y población asignada
Para la conformación de un Equipo de Salud Familiar, se consideran como variables fundamentales:

la población asignada según su ubicación y necesidades en salud, así, como la capacidad instalada
para responder a esas necesidades.
La siguiente tabla, muestra esquemáticamente la conformación del núcleo básico de los Equipos de
Salud Familiar, según área.
Tabla 1.
Conformación de Equipo de Salud Familiar según área y población asignada
TIPO DE
EQUIPO DE CONFORMACIÓN POBLACIÓN
ASIGNADA POR
SALUD SEGÚN
SECTOR Y ZONA
ÁREA
Equipo de Salud Médico/a 1,201 a 2,000 familias

4
urbano Licenciado/a en Enfermería (6,001 - 10,000 hab.)
Auxiliar de Enfermería 1 Promotor/a por cada
Promotor/a de Salud 300 familias
Equipo de Salud Médico/a 600 a 1,200 familias

rural Auxiliar de Enfermería (3,000-6,000 hab.)
Promotor/a de Salud 1 Promotor/a por cada

300 familias
4 Más de 5,000 habitantes (Visión de País 2010 – 2038 y Plan de Nación 2010 – 2022, e INE)
12
Idealmente el núcleo básico de los Equipos de Salud Familiar deben estar conformados por:
Médico(a), Licenciado/a en Enfermería, Auxiliar de Enfermería y Promotores/as de Salud, al ser un
equipo de trabajo tendrá que contar con un coordinador/a del Equipo de Salud Familiar; pudiendo ser
el Médico o Licenciada/o en Enfermería.
El Promotor/a de Salud igual que el resto del Equipo de Salud Familiar estará comprometido con la
comunidad, pero su fortaleza mayor es promover conductas de auto cuidado, promoción de la salud y
prevención del riesgo, fortaleciendo permanentemente las competencias de los Agentes Comunitarios
de Salud a fin de mejorar el estilo de vida de los individuos, las familias y las comunidades en su
entorno.
El personal de salud de los Establecimientos de Salud del Primer Nivel, constituidos como Equipos
de Salud Familiar serán responsables de la salud de las personas que sean parte de su Sector o AGI,
y para asegurar la debida articulación y comunicación con las familias y las comunidades definirán
estratégicamente zonas de 300 familias por Promotor de Salud de tal manera que cada equipo debe
ser integrado por mas de un Promotor/a de Salud.
De acuerdo a la población asignada y sus características, y a la complejidad del Establecimiento de

Salud, podrá integrarse más de un Equipo de Salud Familiar.
Dependiendo de las circunstancias, al núcleo básico de cada Equipo de Salud Familiar, se podrán
incorporar odontólogos, psicólogos, nutricionistas, terapistas físicos, trabajadores sociales, entre
otros, quienes al igual que el resto del equipo priorizará acciones orientadas a identificar y abordar
los factores de riesgo, por ejemplo las metodologías promovidas por la OPS5: Salud mental en comu-
nidad y el abordaje de los factores de riesgo de la salud oral, entre otros, las cuales sean aprobadas
por la SESAL.
2.1.2 Condiciones necesarias de implementación de los Equipos de Salud Familiar
Para que el Equipo de Salud Familiar pueda implementar sus actividades no solamente de-
penderá del tipo de profesionales que lo constituyen, o por la comunicación y coordinación que
tenga con la comunidad, sino que dependerá de la relación o articulación que realicen con otros ac-
tores como ser: Región Sanitaria, Alcaldía Municipal, ONG`s, la academia, Empresa Privada, Agen-
cias de Cooperación y otros sectores de desarrollo y generar vínculos estrechos con la Comunidad
(ACS, Patronatos y otros), lo anterior permitirá solucionar las necesidades de la población asignada.
Ver Figura No. 1.
5 Salud Mental en la Comunidad OPS 2010, Proyecto SOFAR, Salud Oral y Factores de Riesgo, OPS 2013
13
Figura No. 1
Condiciones necesarias de implementación de los Equipos de Salud Familiar
Alcaldía Municipal
2.2 Funciones de los Equipos de Salud Familiar
Los miembros del Equipo de Salud Familiar son los responsables de la salud de las poblaciones a su
cargo, por lo que deben conocer su realidad e identificar con la comunidad los determinantes de sa-
lud de su población, clasificando los riesgos percibidos o no de los individuos, familias y comunidad,
planificando las intervenciones a realizar según normativa nacional. El plan de abordaje según riesgo
identificado, lo realizarán basándose en el Conjunto de Prestaciones de Servicios establecidos por
SESAL.
El Equipo de Salud Familiar se mantendrá realizando de forma permanente sus actividades en el

sector que le fue asignado. En aquellos casos que algún miembro del Equipo de Salud Familiar sea
requerido para realizar actividades diferentes a las asignadas, esto deberá ser aprobado por el coor-
dinador/a de red a la que pertenece.
Las funciones del Equipo de Salud Familiar son:
2.2.1 Funciones de Atención Directa.
(1) Prestar atención integral a la salud en el Establecimiento de Salud:
a) Demanda espontánea (urgente o no). Solicitada por el usuario.

b) Programada/concertada: Actividades de atención dirigidas a las patologías
prevalentes identificadas en la comunidad a través de la ficha familiar y de
14 seguimiento (en el Establecimiento de Salud o en la vivienda).
(2) Prestar atención domiciliaria:
a) Programada/concertada. Actividades de atención dirigidas a las patologías

prevalentes identificadas en la comunidad a través de la ficha familiar y
específicamente establecidas en la ficha seguimiento individual.
b) Por demanda: Solicitada por el usuario/a ante su imposibilidad de acudir a la
consulta por motivo de salud (de carácter urgente o no).
2.2.2 Funciones en el Campo de Salud Pública.
(1) Elaborar con participación de la comunidad, el Análisis de Situación de Salud (ASIS)

de la población y territorio bajo su responsabilidad, así como participar en el ASIS de
la Red a la que pertenece.
(2) Concertar con la comunidad, la sociedad civil y con los responsables de otras entidades
públicas y privadas del territorio asignado, el “Plan de Desarrollo Comunitario”, con
base en las prioridades definidas en el ASIS, para orientar la atención integral a las
personas con uso racional de los recursos existentes.
(3) Promover y facilitar la participación social y comunitaria, en las actividades de
planificación, ejecución y evaluación del Plan de Desarrollo Comunitario, y fomentar el
autocuidado individual y colectivo de la salud.
(4) Participar en las actividades de evaluación y garantía de la calidad de los servicios,
que tenga asignados.
(5) Ejecutar las intervenciones establecidas por la Secretaría de Salud, como ser:
Jornadas de Inmunización, emergencias prioritarias o en caso de desastres y otras.
(6) Realizar Vigilancia epidemiológica y vigilancia de la salud pública en el territorio de su
responsabilidad.
(7) Apoyar el mejoramiento de las condiciones sanitarias de las viviendas, acceso a agua,
escuelas, y otros.
(8) Promover y realizar educación para la salud de la población, y en los diferentes
ambientes de desarrollo humano (Familia, Escuela, Trabajo y Comunidad).
(9) Colaborar en tareas facilitadoras para la reinserción social del paciente.
2.2.3 Funciones de Docencia e Investigación.
(1) Participar activamente en las actividades de capacitación y educación continua, que

se programen.
(2) Participar en la Investigación clínica y epidemiológica, cuando sea necesario.
(3) Realizar las Investigaciones de todo evento incluido en la normativa de Vigilancia de
la salud de la Secretaría de Salud.
(4) Desarrollarán procesos de capacitación permanente de los Agentes Comunitarios de
Salud, maestros y otros líderes del territorio de su responsabilidad, basándose en el
Conjunto de Prestaciones de Servicios establecido por SESAL.
2.2.4. Funciones para la participación Comunitaria
Actividad de encuentro entre el Equipo de Salud Familiar y la comunidad a través de acciones

dirigidas a la organización y empoderamiento de la comunidad y de la sociedad civil para
promover y facilitar su participación consciente y efectiva en la gestión local de salud, a
través de organizaciones y ACS:
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(1) Propiciar y apoyar la constitución de organizaciones comunitarias interesadas en

contribuir en el análisis y solución de problemas prioritarios de salud, en el marco del
Diagnostico Comunitario y el Plan de Desarrollo Comunitario de Salud.
(2) Diseñar y ejecutar programa de educación y comunicación en salud a la población
de su territorio a partir de los problemas y necesidades detectadas para modificar
conocimientos, actitudes y prácticas que faciliten la producción social de la salud.
(3) Promover la activa participación social y comunitaria para conseguir mejoras en la
salud de las personas, las familias y la misma comunidad.
2.2.5 Funciones Administrativas y de Evaluación
(1) Todas aquellas derivadas del mantenimiento del Sistema Integrado de Información y
documentación, orientado a la evaluación, tanto de la actividad espontánea como la
programada; a través de:
a) Acopio, registro y análisis de los datos que requiere el sistema integrado
de información de salud, para los proceso de planificación y evaluación.
Documentación Básica: Informe de Atención Ambulatoria (ATA), la historia clínica
individual y familiar, Mapa/Croquis, Diagnóstico Comunitario, Ficha Familiar,
Ficha de seguimiento individual del riesgo, Programación de actividades, Plan
de Desarrollo Comunitario de carácter obligatorio, Referencia y Respuesta. Ver
Anexo 2, 3, 4, 5 y 6 y otros que refiera la autoridad sanitaria las cuales son de
carácter necesario y obligatorio.
b) Sistemas de Registro de Información: Siendo obligatorio de contar con registro
de información en la forma y periodicidad que la SESAL establezca.
c) Realizar el seguimiento, control y evaluación de la gestión mediante los indicadores
de eficiencia, eficacia, efectividad y calidad definidos para adecuar y reorientar las
acciones. Ver Anexo 7.
(2) Elaborar la Memoria Anual, la cual permite la sistematización de las buenas practicas
realizadas por el Equipo de Salud Familiar, la cual debe constar con los aspectos
referidos en al Anexo 8.
(3) Administrar y velar por el adecuado uso y mantenimiento de las instalaciones y
bienes, asignados y bajo su responsabilidad, para el correcto funcionamiento del
Establecimiento de Salud.
2.3 Vinculación de los Equipos de Salud Familiar en la Red
La red de servicios se organiza en dos Niveles de Atención: Primer Nivel (Ambulatoria) y Segundo
Nivel (Hospitalaria), siendo el Primer Nivel la principal puerta de entrada al sistema de salud, y
el que se complementará con el Segundo Nivel en caso que se requiera servicios de mayor
complejidad.
La red de establecimientos de salud del Primer Nivel de Atención, estarán integrados por
Equipo de Salud Familiar los cuales se conformarán según la cantidad de familias a cargo y sus
necesidades en salud.
Es indispensable que el Equipo de Salud Familiar conozca cómo está conformada la Red a la
que pertenece, debido a que esto le facilitará coordinar sus acciones con: otros Equipos de Sa-
lud colindantes de los ES Tipo 1, 2 y 3 del Primer Nivel de Atención según sea el caso, con los
diferentes niveles de complejidad del segundo nivel y con los diferentes, y con los diferentes
Líderes, organizaciones y actores comunitarios; de esta manera se convierten en la puerta de
16
entrada a la Red de servicios y contribuyen al funcionamiento armonioso de la red. Ver Anexo

1. Equipos de Salud Familiar y la RISS.
2.3.1 Comunidad
El Equipo de Salud Familiar deberá identificar, fortalecer y promover la formación de los agentes
comunitarios de salud (ACS), así como la organización y participación comunitaria.
La articulación entre el Equipo de Salud Familiar, los agentes y organizaciones comunitarias

de salud será el punto de encuentro de la acción comunitaria e institucional, con el objetivo de
promover la participación proactiva de las personas y de las comunidades en la planificación y
ejecución de las acciones integrales de promoción, protección, recuperación y rehabilitación de
la salud, así como el deber y corresponsabilidad de las personas de cuidar de manera integral
su salud, la de su familia y la de su comunidad.
Los Equipos de Salud Familiar deberán capacitar a los ACS del territorio de su responsabilidad,
con el propósito de empoderar a las6 comunidades para:
1. Identificar las necesidades, los problemas de salud y sus causas para la formulación de planes
de intervención concretos y ajustados a la realidad local;
2. Detectar precozmente enfermedades y problemas relacionados con la salud
3. Referir oportunamente a las personas al Establecimiento de Salud más cercano, para
brindarles los servicios integrales de salud que necesiten, y
4. Desarrollar estrategias o intervenciones comunitarias de probada eficacia.
2.3.2 El Equipo de Salud Familiar y los socios directos. El Mapeo de Actores.
El Mapeo de Actores Sociales se usará para identificar colaboradores potenciales, el cual se explica
en el Anexo 9, para lo cual el Equipo de Salud Familiar a partir de la Ficha Familiar obtendrá un
listado de las personas adultas de la comunidad que podrían incorporarse, identificando sus compe-
tencias y las motivaciones que orienten su participación. Este es un paso importante para lograr la
convocatoria de la comunidad en las acciones participativas (talleres, reuniones, seminarios, y otros)
con ello no solo se asegura el número sino la representatividad de las personas o entes (asocia-
ciones, fundaciones, organizaciones de base, instituciones gubernamentales, y otros.) que garanti-
cen el abordaje de los determinantes sociales de la salud.
La utilización del mapa social es fundamental a la hora de negociar/construir el plan de acción a se-
guir para poner en marcha las cuatro Estrategias de intervención: Promoción, Prevención, Atención
y Rehabilitación.
Este mapeo de actores claves permitirá:
• Ubicación de los actores según su espacio de actuación, sector público, a título personal o sector
no público con o sin fines de lucro, dentro del cual ejerce su influencia.
6 Proceso que incorpora la vía de la reflexión sobre la problemática sanitaria, como la transferencia de
tecnología poco compleja orientada a la identificación de factores de riesgo
17
• Identificación del alcance o nivel de influencia de los actores, así, como los recursos y mandatos
que faciliten o limiten su participación.
• Estimación de los Intereses y expectativas de los actores. Se identifican las principales deman-
das de cada actor, sus intereses y las expectativas que tiene con relación al nuevo modelo de
salud.
• Identificación del área de competencia, cual es el campo en que ejerce su principal influencia,
así, como la función, habilidades y recurso con que cuenta el actor.
• Identificación de las acciones que realizan los actores en la comunidad.
2.3.3 Equipo de Apoyo.
El Equipo de Salud Familiar contará en el Establecimiento de Salud Tipo 3 del Primer Nivel de Atención
(Policlínico), con un equipo multidisciplinario de médicos especialistas, y otros profesionales como
Psicólogos, Odontólogos y otros que les brindaran capacitación continua, apoyo y retroalimentación
para desarrollar sus competencias, como ser:
• Asistencia clínica, atendiendo sus consultas en forma directa o mediante el uso de Tecnología
de Información y Comunicación (TIC).
• Asesorar, apoyar y brindar retroalimentación a los Equipos de Salud Familiar en sus funciones.
• Programar y entregar servicios especializados en los Establecimiento de Salud Tipo 1 y 2 de
acuerdo a la programación concertadas con cada Equipo de Salud Familiar.
• Concertar con el segundo nivel de atención los mecanismos necesarios para la articulación
de ambos niveles de atención, con el Equipo Coordinador de la red y la Región Sanitaria.
• Participar en la elaboración y ejecución de planes de capacitación y educación continua para el
personal institucional de la red y de la comunidad.
• Orientación en las actividades de evaluación, garantía de calidad y vigilancia de la salud.
• Apoyo en las actividades de promoción de la salud incluyendo la participación social y comuni-
taria, en la formulación, control y evaluación de los planes y programas de salud.
• Apoyar a la Red en la organización de los comités interinstitucionales como mecanismo de con-
certación, negociación y análisis de la problemática y su abordaje.
2.4 Esquema de trabajo
El Equipo de Salud Familiar debe desarrollar sus actividades principalmente en la comunidad, donde
se enfocará más en promoción de la salud y prevención de riesgos y daños. La atención será integral
tanto en la comunidad como en el Establecimiento de Salud.
Es conveniente recalcar que el Equipo de Salud Familiar durante la visita a la comunidad debe
evitar la atención a pacientes por libre demanda, promoviendo la canalización de la demanda por
situaciones de morbilidad hacia el Establecimiento de Salud el cual cuenta con las condiciones
necesarias para una correcta valoración; la visita domiciliar tiene como finalidad el abordaje integral
del individuo, la familia y su entorno (vivienda, medio ambiente y otros) a través de la promoción de
la salud y prevención del riesgo y el daño a la salud, solo en casos especiales la atención de una
persona se le brindará en su casa, como ser: por alerta epidemiológica, discapacidad u otros que no
les permita acceder al Establecimiento de Salud.
18
De acuerdo al perfil de cada miembro del Equipo de Salud Familiar, ciertas prestaciones deberán ser
realizadas, en mayor o menor intensidad, por el Médico/a, Enfermera/o, Auxiliar de Enfermería y el
Promotor/o de la Salud, por ejemplo, cuando el Médico(a) permanece en el Establecimiento de Sa-
lud, dedicará la mayor parte de su tiempo a la atención integral, y gran parte de esto en el consultorio,
la Enfermera/o y Auxiliar de Enfermería realizará énfasis en actividades preventivas y el Promotor/a
mas dedicado a la promoción de la salud en la comunidad y en ese sentido el Equipo le definirá una
zona del sector de aproximadamente 300 familias con las cuales interactuara de forma muy cercana
para hacer efectivas todas las intervenciones.
La asignación del tiempo del Médico/a a la atención en el Establecimiento de Salud, responde a

los siguientes criterios: a) transitar de la persona a la familia como unidad de atención, demanda
cambiar el modelo de atención tradicional por un modelo bio-psicosocial que visualiza a la
familia como un determinante de la salud7, en tanto que puede ser fuente del riesgo de enfermar o
generadora del daño a la salud, pero también es un fuerte apoyo para la prevención, atención y recu-
peración de la salud b) un modelo bio-psicosocial incorpora la promoción y prevención de la salud,
en sus diferentes etapas, primaria, secundaria y terciaria en el proceso de atención; c) la decisión
de fomentar la atención con calidad recurre a referir los pacientes detectados en la visita domiciliaria
o en la comunidad, al ES, donde deben ser atendidos por el médico del Equipo de Salud
Familiar responsable, que además debe atender la demanda espontanea de sus familias y todo
tipo de urgencias y emergencias medicas. Se puede programar atención médica en la comunidad o
en el hogar solo en casos especiales en donde las personas no puedan acudir al ES y previa a una
planificación del equipo.Ver Anexo 10. Nuevo Modelo de Atención centrado en la Familia.
El Médico/a debe brindar atención de consulta en el Establecimiento alrededor de tres días a la se-
mana, y promediar visitas domiciliarias dos veces por semana en una coordinación con el resto del
Equipo de Salud Familiar, con quien comparte la responsabilidad de esas familias.
El Equipo de Salud Familiar definirá los días de la semana destinados para la atención en el Es-
tablecimiento, dichos días estarán a la disposición de citas por parte del Equipo de Salud Familiar,
especialmente del Promotor/a de Salud. Esto dependerá según la programación de actividades que
realice el equipo, según las necesidades identificadas en la población. En aquellos casos que solo
se cuente con un Médico/a en el Establecimiento de Salud, en el momento que el Médico/a salga a
la comunidad, deberá permanecer la Enfermera/o ó Auxiliar de Enfermería en el Establecimiento de
Salud.
Por supuesto, el esquema es flexible y varía según las características epidemiológicas, sociales,
estacionalidad, eventos inesperados, etapa del trabajo (la dinámica es diferente durante el primer
momento de la inserción comunitaria, Diagnóstico Comunitario de Salud (DCS) y Ficha Familiar. Ver
tabla 2. Esquema recomendado para la distribución del tiempo mensual de las actividades de
los equipos.
7 Determinantes de la salud: son todos aquellos factores que ejercen influencia sobre la salud de las per-
sonas y, actuando e interactuando en diferentes niveles de organización, determinan el estado de salud de
la población. Estos pueden ser proximales: factores individuales y preferencias de estilo de vida, influencia
comunitaria y soporte social, acceso a servicios de atención de salud, y distales: condiciones de vida y de
trabajo, condiciones generales socio económicas, culturales y ambientales. La relación entre los determi-
nantes de la salud y el estado de salud es, por ello compleja e involucra a muchos niveles de la sociedad.
19
Tabla No 2
Esquema recomendado para la distribución del tiempo mensual
de las actividades de los Equipos de Salud Familiar
Enfermera o
Promotor(a) de
Médico(a) Auxiliar de Total horas
Prestaciones y otras Salud
No Enfermería
actividades
% % % %
Atenciones preventivas y
atención de eventos especiales
1
en los ES (como citología y 12.5 50 3.2 22
otros)
Detección/ diagnóstico,
2 atención de enfermedades en
50 12.5 3.2 22
el ES
Promoción, atenciones
3 preventivas y de morbilidad
12.5 12.5 56 27
(actividades extramurales)
Participación comunitaria e
intersectorial, administración,
4
gestión de riesgo, capacitación, 12.5 12.5 12.5 12.5
investigación operativa
5 Otras
12.5 12.5 25 16.5
Total
100 100 100 100
2.5 Sistema Nacional de Referencia y Respuesta (SINARR) y el Equipo de Salud Familiar
En el Sistema de Referencia y Respuesta del país es importante que interactúen la red de servicios
y la comunidad lo que garantizará que el paciente referido sea detectado oportunamente, trasladado
adecuadamente, atendido con calidad y tutelado en su reincorporación a su comunidad. Ver figura
No 2. Sistema Nacional de Referencia y Respuesta.
20
Figura No 2
Sistema Nacional de Referencia y Respuesta
Equipo de
Salud Familiar
Unidad de gestión
del paciente
Red Institucional
gestión
Unidad de e
del pacient
El Sistema de Referencia y Respuesta es el mecanismo de coordinación para el cumplimiento del

compromiso de la APS, debido a que asegura una atención oportuna integral, completa y continua
de las personas en la red, requiere que el Equipo de Salud Familiar se convierta como el dispositivo
que facilita a nivel comunitario su implantación, optimizando la articulación funcional y espacial
(accesibilidad de la demanda a la oferta) de la comunidad con los diferentes Establecimientos de
Salud de la red, asegurando el seguimiento, una vez que retornan a la comunidad.
De los cinco procesos para la gestión de la referencia, atención inicial y decisión de referencia,
comunicación y transporte, atención hospitalaria y comunicación y transporte para el retorno, y
seguimiento, el Equipo de Salud Familiar, participa en tres de ellos que se desarrollan en el Primer
Nivel:
1.-Atención inicial y decisión de referencia. El Equipo de Salud Familiar fortalece la capacidad de

resolución del nivel comunitario, apoyando en la capacitación a los Agentes Comunitarios de Salud
sobre el Sistema de Referencia y Respuesta y en especial la identificación de las señales de peligro,
para la oportuna utilización del sistema; optimiza la comunicación entre los niveles de atención,
mejorando la calidad y cantidad de información del paciente que se refiere; incentivará el uso de la
red telefónica de interconsultas, con base comunitaria para enlazar a los Agentes Comunitarios de
Salud con el Primer y Segundo Nivel de Atención, asegurando una cita con horarios de atención pre
fijados.
2.-Comunicación y transporte para la referencia. El Equipo de Salud Familiar facilitará

la organización de un proceso de traslado en el que participa la familia, el comité comunitario, el
21
gobierno local y los servicios de salud, reduciendo el gasto de bolsillo en salud de los pacientes,
disminuyendo las barreras económicas a la accesibilidad, lo cual además funciona como un sistema
de incentivos que incide positivamente en la utilización de los servicios de menos complejidad.
Para sostenibilidad y garantía en la disponibilidad de insumos, promoverá la organización de un
equipo o comité de traslado de las personas, los que serán administrados por el comité comunitario.
3.-Seguimiento. El Equipo de Salud Familiar, conocerá la organización de su Hospital de referencia

enfatizando en la cartera de servicios, para informar oportunamente al usuario, el día, hora y
servicio en que será atendido. Promoverá la organización en Red de los comités comunitarios
para el seguimiento del paciente en la comunidad antes de su partida y después del egreso, para
facilitar esta gestión, la Unidad de Gestión del paciente que es la oficina para atención al usuario
en los Hospitales y del Policlínico del Primer Nivel (esta función la realizarán los Equipos de Salud
Familiar en los ES tipo 1 y 2) dará seguimiento diario a las personas referidas, ver la Guía Técnica
para la organización y funcionamiento del Sistema Nacional de Referencia y Repuesta, SESAL
2015.
El Equipo de Salud Familiar promoverá que los ACS realicen la auditoria social de las actividades
que se realizan en la Red, y la elaboración de encuestas de satisfacción de los usuarios en los
Establecimientos de Salud.
En resumen, ante la identificación de una persona que requiere referencia, el Agente

Comunitario de Salud informa al Equipo de Salud Familiar (utilizando las Tecnologías de
Información y Comunicación como celulares y otros) para confirmar la pertinencia de la
referencia y establecen un plan en conjunto con el usuario y el comité comunitario para
su remisión y seguimiento.
2.6 Logística
Los miembros del Equipo de Salud Familiar contarán con un carnet de identificación, donde se
especifique su nombre, el Establecimiento de Salud al que pertenecen, y su fotografía; en el extremo
superior izquierdo se incluirá el logotipo de la SESAL.
Los Equipos de Salud Familiar administran y velan por el adecuado uso y mantenimiento de los
recursos materiales, instalaciones, y bienes asignados bajo su responsabilidad.
Los Equipos de Salud Familiar, pueden contar con un listado básico de medicamentos, para lo cual
es importante, que los equipos identifiquen a otros actores de la comunidad, por ejemplo monitoras
de planificación familiar y de AIN-C, así como otros ACS que van a las comunidades y cuentan con
los insumos (Métodos anticonceptivos, medicamentos u otros), para que estos coordinen la entrega
de las mismas con los Equipos de Salud Familiar para no duplicar las intervenciones, y así abaratar
costos). Ver ANEXO 11: Listado Básico de los Equipos e insumos.
• Medio de transporte
Si en el sector bajo la responsabilidad de los Equipos de Salud Familiar existen aldeas
excepcionalmente muy lejanas o de difícil acceso, el coordinador de la Red, con apoyo de las
autoridades locales, deberán coordinar la disponibilidad de un medio de transporte adecuado.
22
En esto, la contribución de otros actores de la comunidad resultará esencial. En consecuencia, la

programación de visitas domiciliarias deberán ser coherente con la disponibilidad de estos
medios de transporte para cumplir con la programación establecida.
2.7. Sede de los Equipos de Salud Familiar y las Unidades Comunitarias de Salud
La sede del Equipo de Salud Familiar es el Establecimiento de Salud al que están asignados,
desde el cual planificará y organizará sus actividades.
• Unidad Comunitaria de Salud (UCOS) o cualquier otra organización con base comunitaria:
Son espacios habilitados por la comunidad que reúne las condiciones necesarias (infraestructura
adecuada, seguridad y servicios básicos), son manejadas por los Agentes Comunitarios de
Salud o Voluntarias/os seleccionadas por la comunidad y capacitadas/os por los Equipos de
Salud Familiar, para proveer servicios de salud promoción de la salud y prevención del daño, no
está vinculada jerárquicamente con los equipos, son de la comunidad; articulan y coordinan
acciones con los Equipos de Salud Familiar especialmente con el Promotor/a de Salud. Estos
espacios físicos pueden ser utilizados por el Equipo de Salud Familiar para planificar y organizar
sus actividades con los ACS y otros líderes, incluyendo servicios de atención directa en casos
especiales que requiera.
De no contar la comunidad con estos espacios de forma establecida, el Equipo de Salud Familiar
puede utilizar durante su visita a la comunidad otros espacios según capacidad de la comunidad,
por ejemplo: Casas comunitarias, escuelas y otros espacios.
En el caso de Establecimientos de Salud antes llamados CESAR o CESAMO, y que según la

Región Sanitaria no cumplen con los criterios para convertirse en ES según la nueva categorización,
continuarán desarrollando sus actividades integradas al Equipo de Salud Familiar del ES Tipo 1
(UAPS) o Tipo 2 (CIS) más cercano.
2.8 Organización de las actividades a realizar los Equipos de Salud Familiar:
El Equipo de Salud Familiar debe organizar adecuadamente las actividades a desarrollar en el ES

y en la comunidad, por tanto debe programar semanal y mensual, Ver Tabla No. 3 Programación
Semanal de Actividades y Anexo No. 5.
Incluir en todo el tiempo disponible del mes todas las acciones programadas en equipo, incluyendo
eventos a nivel de la comunidad (asambleas comunitarias, reuniones de comités y otras) para
compartir información y resultados de su accionar.
El Equipo de Salud Familiar una vez desarrollada la actividad programada, deberá llenar un
libro diario o agenda diaria de actividades, donde anotará las actividades realizadas diariamente
(incluyendo las que no tenían programadas), las limitantes presentadas, así como la reprogramación
que se realizará en caso de no haberlas desarrollado.
23
Tabla No. 3 Programación Semanal de Actividades
Equipo de Salud Familiar:_______________________Sector:___________Zona:____________

Establecimiento de Salud:_________________________________________________________
Semana del: _________________________al: ___________________año: _________
Ambiente
de
Fecha Actividad Lugar Participantes Responsable Observaciones
Desarrollo
Humano
3. Operativización
Etapas del trabajo del Equipo de Salud Familiar

Para que el trabajo del Equipo de Salud Familiar sea eficaz, se requiere ejecutar una serie de
etapas, con el llenado de los respectivos instrumentos. Estas etapas se grafican a continuación y su
descripción en detalle se encuentra en el inciso operativización. Ver Figura No 3.
Figura No 3. Etapas del trabajo del Equipo de Salud Familiar
2. 3. 4.
1. Diagnóstico
Inserción Mapeo/
Sectorización comunitaria Comunitario
Croquis
de Salud
10. Acciones/Intervenciones 5.
Ejecución continua
Auto Ficha
Monitoreo Familiar de
Actualización Permanente Salud
(Al menos una vez al año)
9. 8. 7. 6.
Diagnóstico Ficha de
Plan de Programación
Comunitario seguimiento
Desarrollo de
de Salud Individual del
Comunitario Actividades
(Asesoría Técnica) actualizado Riesgo
24
Es de notar en este diagrama que la acción se inicia con la sectorización, seguida por la inserción
comunitaria, la cual se realizará al inicio del accionar de los Equipos de Salud Familiar en una comu-
nidad, se repetirá solo en caso de contar con nuevos miembros en los equipos; luego se continua
con el mapeo, Diagnóstico Comunitario, llenado de la Ficha Familiar, Ficha de Seguimiento de riesgo
individual y Programación de actividades, que son continuas y sujetas a un proceso de actualización
permanente, por lo tanto sus resultados aunque no son finales, son válidos para ese determinado
momento y realidad, la actualización de los datos en estos instrumentos deberá ser anual, o en
menos tiempo en aquellos casos que se amerite; continuando con el Plan de Desarrollo Comuni-
tario y finalizando con el Auto Monitoreo.
En los casos en que se requiera la permanencia del Equipo de Salud Familiar en la comunidad,
deberá ser de conocimiento público notificándolo en el ES y haciendo del conocimiento del Coor-
dinador de Red. Los Equipos de Salud deben guardar las medidas de seguridad correspondientes
al momento de visitar y/o permanecer en la comunidad, deben ir acompañados, (nunca solos), por
ACS, miembros de comités, de la municipalidad u otros, para que sirvan de guía y aporten sus
conocimientos sobre la zona.
3.1 Sectorización:
Consiste en delimitar el territorio asignado (Area Geográfica y población) del Establecimiento de Sa-
lud sede del Equipo de Salud Familiar, territorio de intervención determinado mediante un proceso
de sectorización (que debe ser previo a la elaboración del croquis) de la población tanto rural de
600 a 1,200 familias (3,000–6,000 hab.), así como urbana de 1,201–2,000 familias (6,001–10,000
hab.) según Tabla No 1, incluye la definición o delimitación de la zona o territorio y población de
las 300 familias que se asignarán a un Promotor/a de Salud miembro del Equipo de Salud Familiar,
considerando para esto criterios: geográficos, demográficos y tipo de población. Un Establecimiento
de Salud, podrá tener a su cargo uno o más sectores con sus correspondientes zonas del Promotor
de Salud.
Los Equipos de Salud Familiar, probablemente encuentre “sectorizado” su territorio, pero se necesi-
tará de actualizaciones y, en determinar las zonas de 300 familias a asignar a un Promotor de Salud.
Etapas de la sectorización
a) Recolección de información: poblacional e institucional de toda la comunidad: censo municipal

o del INE, estudios y encuestas previas, Area Geográfica y Poblacional asignada por la Región
Sanitaria y otra información proporcionada por otros proveedores existentes en el sector.
b) Mapa o mapas: a partir de uno o más croquis existentes (si los hubiera; usualmente disponibles
en la municipalidad), se realiza el reconocimiento físico de la comunidad y sus zonas, sus limites
o colindancias, colonias, aldeas,y otros
c) A continuación, se divide el AGI del ES en sectores y zonas. La definición del número de
sectores y la delimitación de cada uno de ellos en zonas de intervención del Pormotor de Salud,
tendrá en consideración:
• Concentración o dispersión poblacional (Número de habitantes y familias, Ver Tabla No 1.

Conformación del Equipo de Salud Familiar según Tipo y Población a cargo).
• Accidentes topográficos: Elevaciones, ríos, lagunas, entre otros.
• Vías de comunicación. 25
d) Listado y denominación de sectores y zonas: Se recomienda denominar a los sectores y

zonas de acuerdo a nombres tradicionalmente utilizados y aceptados por la comunidad. Una
segunda opción es asignarles un número al sector y una letra a la zona: sector “1” zona “A” por
ejemplo.
e) Elaboración final del mapeo de la comunidad y de cada sector: Se revisará toda la infor-
mación obtenida y el mapeo “borrador” y se procederá a elaborar un croquis que contenga todos
los sectores y zonas. Estos instrumentos estarán ubicados en los Establecimientos de Salud
sede del equipo.
A continuación para cada una de las tareas a desarrollar en la sectorización, se da respuesta en

forma ordenada a 10 preguntas:
i. ¿Quién? Por los Equipos de Salud Familiar, y Coordinador de Red, bajo la coordinación
y apoyo técnico del Departamento de Redes Integradas de Servicios de Salud de la Región
Sanitaria, realizan la sectorización inicial, la cual puede ser redefinida posteriormente por el
Equipo de Salud Familiar según los hallazgos encontrados en el campo, de realizar cambios
debe notificar de forma continua a los actores antes mencionados.
ii. ¿Por qué se hace? Se pretende responder a la necesidad de organizar la atención a la po-
blación en términos del enfoque de riesgo, la prevención, la promoción de salud y la atención a
la enfermedad.
iii. ¿Qué se va a hacer? Consiste en delimitar el territorio considerando sus particularidades
geográficas y demográficas. Un sector y una zona agrupa, de acuerdo a criterios preestablecidos
y manejados con flexibilidad, un número determinado de familias y comunidades.
iv. ¿Para qué? Definir la unidad mínima de planificación, atención y gestión de servicios de salud
asignada a un Equipo de Salud Familiar.
v. ¿A quién se dirige la acción? Hacia los miembros de los comités de salud, voluntarios de salud,
Municipalidad y otros, con la finalidad de que se empoderen de las actividades que los Equipos
de Salud están realizando, conozcan la importancia de esta labor, que sean parte e identifiquen
el apoyo que pueden brindar a los equipos de salud en este proceso.
vi. ¿Cómo? A partir de la información proporcionada por el Equipo de Conducción de la Red, el
Equipo de Salud Familiar basándose en el AGI del Establecimiento de Salud al cual pertenece,
realizará la sectorización según: Acceso geográfico, Tipo de población y demográficos como lo
indica la Tabla No 1. Conformación del Equipo de Salud Familiar según Tipo y Población a
cargo. El Equipo de Salud Familiar, iniciará sus intervenciones en los sectores y zonas prioriza-
dos: con mayor vulnerabilidad y postergación. En base a los criterios establecidos, el Equipo de
Salud Familiar, procederá a verificar la sectorización.
vii ¿Con quién? Una vez efectuadas las visitas a las comunidades en coordinación con el
responsable municipal y el comité comunitario, el Equipo de Salud Familiar realiza el análisis de
su sector, verifican la factibilidad de los servicios, y lo ajustan a la necesidad.
viii. ¿Con que? Utilizando las informaciones proporcionadas por el Equipo de Conducción, y
los medios de transporte disponibles, el Equipo de Salud Familiar visitará las comunidades. Ver
Tabla No 1. Conformación de Equipo de Salud Familiar según tipo y población asignada.
26
ix. ¿Dónde? La actividad se realiza visitando la totalidad de las comunidades asignadas al sector.
x. ¿Cuándo? Una vez realizada la inducción o Inserción Comunitaria iniciará el proceso de verifi-
cación de la sectorización de su AGI, si no existiera. La sectorización debe realizarse como paso
previo al inicio de actividades.
3.2 Inserción comunitaria
Es el punto de partida de la implementación del modelo. Se trata de que al Equipo de Salud Familiar
lo conozca la comunidad, líderes, organizaciones, instituciones, sociedad civil, asociaciones sindi-
cales, ONG, e iglesias.
La reunión de Inserción comunitaria puede hacerse a través de un cabildo abierto o asamblea comu-
nitaria, los Equipos de Salud Familiar deben:
• Presentarse ante la autoridad municipal correspondiente

• Presentarse ante la comunidad y sus organizaciones.
• Comentar sobre el trabajo que se desarrollará. Esto implica dar a conocer el modelo de salud.
Al mismo tiempo, señalar que se requerirá del esfuerzo mancomunado para que los cambios en
la atención/prestación sean eficaces y respondan a las necesidades locales y a los principios de
equidad y universalidad.
• Analizar la factibilidad de actuación del Equipo de Salud Familiar en el hogar, comunidad, am-
biente laboral y Escuela.
• Lograr acuerdos respecto a horarios de atención, mecanismos de comunicación, referencia y
respuesta, visita domiciliar, y otros.
• Establecer lazos de amistad y compromisos mutuos.
A continuación para cada una de las tareas a desarrollar en la inserción Comunitaria, se da respues-
ta en forma ordenada a 10 preguntas:
i. ¿Quién? El Coordinador/a de Red deberá presentar al personal de los ES como Equipos de

Salud Familiar con su nueva forma de trabajo, en una reunión de la Corporación Municipal y pos-
teriormente en cada comunidad.
ii. ¿Por qué se hace? La inserción es el punto de partida para una buena articulación entre la
municipalidad/ comunidad y los Equipos de Salud para ponerse de acuerdo con las actividades
y asegurar una buena coordinación, definir la mecánica de trabajo, los mecanismos de comu-
nicación, Referencia y Respuesta, visita domiciliaria y otros.
iii. ¿Qué se va a hacer? Comentar sobre el trabajo que se desarrollará. Esto implica socializar el
MNS y señalando que se requiere del esfuerzo mancomunado de todos/as para que las mejoras
y cambios en la atención/ prestación sean eficaces y respondan a los principios de equidad y
universalidad.
iv. ¿Para qué? Esta actividad tiene tres objetivos:
• Conocer a la municipalidad/ comunidad y los Equipos de Salud Familiar
• Comenzar a coordinar con los actores de la comunidad: organizaciones comunitarias, insti-
tuciones, ONG, iglesias y otros.
• Establecer lazos de amistad y de compromisos mutuos.
27
v. ¿A quién se dirige la acción? La presentación del Equipo de Salud Familiar va orientada a la

comunidad y sus organizaciones, a través de la asamblea comunitaria, convocada por la Orga-
nización presente de mayor representatividad (Patronato o Consejo de Desarrollo Comunitario u
otros).
vi. ¿Cómo? Se propone la siguiente secuencia:
• El Coordinador de Red solicita al Secretario Municipal convocar a la corporación en pleno
• La corporación aprueba organizar una reunión con los presidentes de patronato para so-
cializar el proceso.
• Los patronatos convocan a asambleas comunitarias de socialización.
vii. ¿Con quién? Programar la elaboración del plan de visitas a las comunidades con los comités
de salud, voluntarios de salud y otros, para que estos les acompañen de forma permanente en
el levantamiento de la información de las familias de la comunidad y a las diferentes visitas que
darán a las familias de forma subsiguiente.
viii. ¿Con qué? Los voluntarios identifican el local y lo preparan para la reunión, con apoyo del enlace
municipal se puede suministrar logística necesaria.
ix. ¿Dónde? En la comunidad de mayor convergencia poblacional de la zona de cada Promotor/a.
x. ¿Cuándo? Al inicio del trabajo de los Equipos de Salud Familiar en la comunidad o cambio de
autoridades locales.
3.3 Mapeo (Elaboración de Croquis)
Es la representación gráfica de una determinada comunidad, en la que se identifica la ubicación de:

las viviendas, parques, clubes, cabildo, escuelas, colegios, templos religiosos, canchas deporti-
vas, casa de los voluntarios y autoridades, Establecimientos de Salud, Unidades Comunitarias de
Salud (UCOS), así como lugares que puedan afectar la salud (Bares, basureros comunales, pozos
de oxidación y otros) a través del uso de simbología establecida; lo que permite identificar de una
manera práctica los sitios donde el Equipo de Salud Familiar y Agentes Comunitarios de Salud (ACS)
realizarán sus acciones. El croquis será de uso diario para el monitoreo de familias e individuos en
riesgo que merezcan atención especial del Equipo de Salud Familiar (los individuos en riesgo se
identificarán en el croquis con simbología diferenciada, por ejemplo aquellas personas con hiperten-
sión, embarazadas y otros) como en general, para la organización del trabajo comunitario.
Primero se deberá obtener el mapa o croquis existente que contiene el sector encargado de las co-
munidades, por lo que deberá buscarse en el Establecimiento de Salud, Alcaldía Municipal, Policía
Nacional, escuelas, colegios, Cartografía Nacional, ONG, por internet y otros.
Para poder elaborar el mapeo o croquis, se deberá planificar algunas actividades, con los líderes
comunitarios, como ser: Fecha y hora de la reunión y exploración, ruta de recorrido para la iden-
tificación de los principales elementos de la comunidad, el lugar transporte (si es necesario) y las
personas que elaborarán el croquis.
Pasos para elaborar el Mapeo o croquis8:

• Copiar o calcar croquis de sector al papel rotafolio
• Colocar nombre de sector
• Nombre de las comunidades
8
Manual Técnico Operativo del TSA.
28
• Aclarar puntos cardinales (Norte, Sur, Este y Oeste)

• Dibujar ruta principal, ríos y lagunas (si existen)
• Principales accidentes geográficos
• Vías de comunicación y acceso
• Principal infraestructura
• Ubicación de las casa de los voluntarios y autoridades, Establecimientos de Salud, Unidades
Comunitarias de Salud (UCOS)
• Colindancias
• Escribir fecha de elaboración y actualización
• Anotar el nombre de las personas que elaboraron el croquis.
A continuación para cada una de las tareas a desarrollar el mapeo o croquis, se da respuesta en
i. ¿Quién? El mapeo debe ser elaborado por el Equipo de Salud Familiar, apoyado por la comuni-
dad.
ii. ¿Por qué se hace? Porque es necesario conocer como se encuentra el estado del sector, de las
comunidades, de la distribución y ubicación de las casas y otros del área a cargo del Esta-
blecimiento de Salud, y de esta manera poder identificar la ubicación de las familias a cargo.
iii. ¿Qué se va a hacer? Obtener una representación gráfica y métrica de cada una de las comuni-
dades y en conjunto un mapeo del espacio población asignado al Equipo de Salud Familiar.
29
iv. ¿Para qué? Para monitorear familias e individuos en riesgo que requieran atención especial del
Equipo de Salud Familiar (los individuos en riesgo se identificará en el croquis con simbología
diferenciada, por ejemplo aquellas personas con hipertensión, embarazadas y otros).
v. ¿A quién se dirige la acción? Está orientada a la comunidad para organizar el trabajo comuni-
tario en general.
vi. ¿Cómo? Recopilando la información necesaria para la elaboración del mapeo o croquis. Ver
anexo 2.
vii. ¿Con quién? Con voluntarios, líderes comunitarios y otros actores de la comunidad.
viii. ¿Con qué? Se recolectan los mapas y croquis existentes en la Alcaldía Municipal y las comuni-
dades.
ix. ¿Dónde? Se elabora un mapeo o croquis por cada comunidad y sector.
x. ¿Cuándo? Simultáneamente con la validación de la sectorización y actualizándolo constante-
mente según necesidad, y por lo menos una vez al año.
3.4 Diagnóstico Comunitario de Salud
Consiste en hacer un estudio objetivo del nivel de salud de una comunidad mediante el análisis de
los problemas y las necesidades de cada población así como los factores que influyen positiva o
negativamente sobre dicho nivel de salud. El Diagnóstico de Salud es el primer paso en el proce-
so de planificación de una intervención sanitaria, permite caracterizar, medir y explicar el perfil de
salud-enfermedad de una población, los daños y problemas de salud y sus determinantes. De este
modo, se identifican las necesidades y prioridades sanitarias en cada comunidad, que tomadas en
cuenta junto con la información del Mapeo o Croquis, Ficha Familiar y la Ficha de Seguimiento Indi-
vidual de Riesgo constituyen los insumos técnicos del Plan de Desarrollo Comunitario.
A continuación para cada una de las tareas a desarrollar en el Diagnóstico Comunitario de Salud, se
da respuesta en forma ordenada a 10 preguntas:
i. ¿Quién? Al interior del Equipo de Salud Familiar el Médico tiene la responsabilidad primaria de
conducir la elaboración del Diagnóstico Comunitario de Salud.
ii. ¿Por qué se hace? El Diagnóstico Comunitario de Salud será un instrumento para conocer y
analizar la situación de salud de la comunidad. Le debe permitir al Equipo de Salud Familiar iden-
tificar las necesidades y prioridades sanitarias en cada comunidad.
iii. ¿Qué se va a hacer? Realizar una reunión con los Agentes Comunitarios de Salud y organi-
zaciones comunitarias para recolectar la información necesaria.
iv. ¿Para qué? Para caracterizar, medir y explicar el estado de la comunidad, el perfil de salud-en-
fermedad y sus determinantes.
v. ¿A quién se dirige la acción? Al Equipo de Salud Familiar para que pueda reunir los elementos
técnicos, elaborar su Programación de Actividades y contribuir a la elaboración del Plan de De-
sarrollo Comunitario.
vi. ¿Cómo? Recopilando la información existente en la Alcaldía Municipal y las comunidades, en el
Mapa/Croquis, la Ficha Familiar, la Ficha de Seguimiento Individual de Riesgo, mapeo de actores
claves y otros. Ver anexo 3, 4 y 9.
vii. ¿Con quién? Con el Promotor de Atención Primaria de Salud apoyado por los Agentes Comuni-
tarios de Salud, y losTécnicos de Salud Ambiental si los hubiere.
viii. ¿Con qué? Llenando o actualizando la información del formulario Diagnóstico Comunitario de
Salud y base de datos, Ver anexo 2.
30
ix. ¿Dónde? El llenado de los formatos se realiza en el Establecimiento de Salud.

x. ¿Cuándo? Esta es una actividad continua y sujeta a un proceso de actualización permanente.
3.5 Ficha Familiar de Salud
Es un instrumento para el registro, diagnóstico y seguimiento, proporciona información clave de las

condiciones de salud de las personas, las familias y su ambiente, contiene información relevante
para la línea de Base de un proyecto/programa u otro tipo de intervención, complementa la infor-
mación del Diagnóstico Comunitario de Salud, facilita el diagnóstico del riesgo familiar, y orienta la
planificación de las actividades de los Equipos de Salud Familiar.
Se debe elaborar una Ficha Familiar de Salud por familia, pero en el caso, de que las personas en-
trevistadas refieran que en la vivienda exista otra familia con su propio presupuesto (jefe de familia),
deberá en ese caso elaborarse otra ficha familiar. Ver definición de familia.
A continuación para cada una de las tareas a desarrollar en la Ficha Familiar, se da respuesta en
i. ¿Quién? Es llenada por el médico, la Licenciada en Enfermería, la Auxiliar de Enfermería y el

Promotor/a de Atención Primaria en Salud; el Médico además debe responsabilizarse del control
de calidad de su llenado.
ii. ¿Por qué se hace? Porque forma parte de los registros básicos del sistema de información del
componente Atención /Provisión del MNS.
iii. ¿Qué se va a hacer? Es un instrumento diagnóstico de las condiciones de salud de la familia.
Caracteriza, mide y explica el estado de las personas y familias, su perfil de salud-enfermedad,
sus determinantes e identifica los riesgos. NUNCA DEBE CONFUNDIRSE la Ficha Familiar de
Salud con una encuesta.
iv. ¿Para qué? Para:
• Proporcionar información relevante para la Línea de Base de un proyecto/programa u otro
tipo de intervención.
• Complementar la información del DCS.
• Facilitar el diagnóstico del riesgo familiar.
• Orientar en la planificación de las actividades del Equipo de Salud Familiar.
• Garantizar la continuidad de la atención al facilitar información de los miembros de la fa-
milia y de la intervención programada.
• Construir los insumos técnicos de la Programación de actividades de Equipo de Salud Fa-
miliar y Plan de Desarrollo Comunitario.
v. ¿A quién se dirige la acción? A las personas, las familias, y su ambiente; permite identificar
las intervenciones a realizar, las cuales se consignarán en la Programación de Actividades del
Equipo de Salud Familiar.
vi. ¿Cómo? Realizando el trabajo de campo: Visitando a cada una de las familias, según la pro-
gramación establecida; llenando la información en la Ficha Familiar y en su base de datos, y
analizándola, guardando la confidencialidad en relación con los datos recolectados.
31
vii. ¿Con quién? Se solicitan los datos al jefe/a de la familia, pero es conveniente que se encuentre
la mayoría del grupo familiar.
viii. ¿Con qué? Se utiliza el instrumento conocido como Ficha Familiar, asegurando la logística, lo
cual incluye los materiales, especialmente cantidad suficiente de Fichas Familiares. Ver Anexo
3.
ix. ¿Dónde? La Ficha Familiar siempre debe llenarse en el domicilio.
x. ¿Cuándo? Durante la visita domiciliaria. Coordinado con el nivel municipal, con los líderes y or-
ganizaciones locales.
IMPORTANTE:
1. Base de datos de la Ficha Familiar de Salud: Los Equipos de Salud Familiar deberán
digitar los datos recolectados en la Ficha Familiar y Diagnóstico Comunitario en la base
de datos que ha elaborado la SESAL, la que deberá actualizar cuando se amerite (al
menos una vez al año).
2. Diagnóstico Comunitario de Salud actualizado:
Los datos se deben adecuar una vez que se termine el llenado y actualización de las
Fichas Familiares de la comunidad.
3.6 Ficha de Seguimiento Individual del Riesgo:
Después de que el Equipo de Salud Familiar, ha identificado el riesgo en las personas y la familia a
través de la Ficha Familiar, el personal de salud anotará en la Ficha de Seguimiento Individual del
Riesgo, la fecha de la cita en el Establecimiento de Salud (La cual se coordina con el Médico del
Equipo de Salud Familiar), o se programará una visita domiciliar, ambas intervenciones se colocarán
con fecha en la Ficha de Seguimiento Individual del Riesgo. Esta ficha se llevará al ES y se colocará
en un tarjetero o fichero, el cual será revisado diariamente por el Equipo de Salud Familiar (Promo-
tor/a) para programar sus intervenciones. Las familias que serán visitadas o recibirán atención en el
ES en fechas próximas deberán colocarse en la parte anterior del tarjetero y en la parte posterior las
que ya se hayan realizado.
A continuación para cada una de las tareas a desarrollar en la Ficha de Seguimiento Individual del
Riesgo, se da respuesta en forma ordenada a 10 preguntas:
i. ¿Quién? El Promotor de Salud u otro miembro del Equipo de Salud Familiar, además debe
responsabilizarse del control de calidad de su llenado, de su actualización y uso.
ii. ¿Por qué se hace? Porque se deben programar las actividades integrales que el Equipo de Sa-
lud Familiar debe brindar a la persona, familia y comunidad. Forma parte de los registros básicos
del sistema de información del componente Atención/Provisión del MNS.
iii. ¿Qué se va a hacer? Identificar de una manera rápida las citas o visitas domiciliarias que cada
persona deben recibir según riesgo por parte de algún miembro del Equipo de Salud Familiar.
Estas Fichas, deben colocarse en orden según el mes correspondiente en el fichero que está
ubicado en el Establecimiento de Salud.
32
iv. ¿Para qué? Para:

• Dar seguimiento a las personas que se le ha identificado algún riesgo.
• Facilitar el diagnóstico del riesgo de cada persona.
• Orientar en la planificación de las actividades del Equipo de Salud Familiar.
• Garantizar la continuidad de la atención al facilitar información de los miembros de la familia
y de la intervención programada.
• Construir los insumos técnicos de la Programación de Actividades del Equipo de Salud Fa-
miliar
• Permitir la programación, seguimiento y cumplimiento de las visitas domiciliarias que debe
realizar el Equipo de Salud Familiar, así como las citas programadas a las personas que lo
ameritan.
v. ¿A quién se dirige la acción? A la identificación del riesgo de la persona, la familia y su entorno.
vi. ¿Cómo? Al Finalizar el llenado de la Ficha Familiar por parte del Promotor (a) y otro miembro
del Equipo de Salud Familiar, se debe anotar en la casilla correspondiente el riesgo familiar e
individual identificado. Dependiendo del riesgo y necesidad de intervención identificado en cada
miembro de la familia, el personal de salud que llenó esta ficha, programará con la familia una cita
en el Establecimiento de Salud (Previa coordinación con el Médico a través del uso de la TIC) o
una visita domiciliaria, la cual anotará en la Ficha de Seguimiento Individual del Riesgo. El Equipo
de Salud Familiar debe guardar la confidencialidad en relación con los datos recolectados.
vii. ¿Con quién? Se solicitan los datos al jefe/a de la familia y a cada miembro de la familia.
viii. ¿Con qué? Se utiliza el instrumento conocido como Ficha de Seguimiento Individual del Riesgo,
asegurando la logística, especialmente cantidad suficiente de Fichas Familiares y Ficha de Se-
guimiento Individual del Riesgo. Ver Anexo 4.
ix. ¿Dónde? Siempre la Ficha de Seguimiento debe llenarse en el domicilio.
x. ¿Cuándo? Debe llenarse durante la visita domiciliaria.
3.7 Programación de Actividades:
Constituye la síntesis de las intervenciones que el Equipo de Salud Familiar deberá hacer según los
riesgos identificados en la persona, familia y comunidad. Las que se identificarán de acuerdo a lo
encontrado en la situación comunitaria de salud (Diagnóstico comunitario), las condiciones de las
familias (el riesgo familiar según la Ficha Familiar y Ficha de Seguimiento Individual del Riesgo). A
partir de lo anterior y de la capacidad resolutiva de los recursos disponibles, se plantearán metas
de cobertura. A su vez, éstas deben contribuir a las metas que se establezcan para la Red y Región
Sanitaria. Las actividades a realizar tendrán relación con lo contemplado en el CGPS.
A continuación para cada una de las tareas a desarrollar en la Programación de Actividades, se da

respuesta en forma ordenada a 10 preguntas:
i. ¿Quién? El Equipo de Salud Familiar en conjunto planifica las actividades a desarrollar en la

semana, el mes y el trimestre.
ii. ¿Por qué se hace? Para implementar soluciones a los problemas y riesgos identificadas en el
DCS, Ficha Familiar y Ficha de Seguimiento Individual del Riesgo.
iii. ¿Qué se va a hacer? Promover la salud proporcionando competencias (conocimientos, habili-
dades y actitudes) a las personas y a la comunidad, para sostener y recuperar la salud.
33
iv. ¿Para qué? Para identificar lo que el Equipo de Salud Familiar pretende lograr en cada mes del
año como contribución al logro de la implementación del MNS.
v. ¿A quién se dirige la acción? Al abordaje de los problemas y necesidades de la población total
con énfasis en la prioritaria.
vi. ¿Cómo? Identificando los riesgos y necesidades de la población para elaborar la programación
de actividades, para facilitar el análisis debe responderse a las siguientes interrogantes:
• ¿Qué se realizará en esta semana y en este mes?
• ¿Quién va a ejecutar las tareas?
• ¿Cómo se va a desarrollar la actividad?
• ¿Cuándo se va a iniciar?
• ¿Qué tiempo va a durar?
• ¿Con que recursos lo van a realizar?
vii. ¿Con quién? El Equipo de Salud Familiar acompañados de los Agentes Comunitarios de Salud
o el Comité de Salud calendariza las actividades del mes.
viii. ¿Con qué? Con los recursos disponibles que se puedan negociar. Ver anexo 5.
ix. ¿Dónde? En el Establecimiento de Salud al cual está asignado el Equipo de Salud Familiar.
x. ¿Cuándo? A principios de año y cada mes.
3.8 Asesoría técnica y colaboración para Plan de Desarrollo Comunitario
El Plan de Desarrollo Comunitario, es una herramienta que permite atender las necesidades básicas
insatisfechas, y los riesgos identificados en el individuo, familia y comunidad que afectan la salud,
por lo que permitirá mejorar la calidad de vida de la comunidad, y promover el desarrollo de un de-
terminado territorio. El Equipo de Salud Familiar, solamente brindará asesoría técnica y colaboración
para su elaboración, debido a que la priorización e intervenciones a realizar, debe ser identificado
por la comunidad.
A continuación para cada una de las tareas a desarrollar en el Plan de Desarrollo Comunitario, se da
respuesta en forma ordenada a 10 preguntas:
i. ¿Quién? La comunidad
ii. ¿Por qué se hace? Porque se debe negociar, consensuar y unir los esfuerzos en favor del de-
sarrollo de la comunidad.
iii. ¿Qué se va a hacer? Identificar los riesgos y determinantes de salud en sus diferentes am-
bientes de desarrollo humano, para concertar y unificar el esfuerzo de los recursos disponibles
y potenciales para intervenirlos y promover el desarrollo del entorno de la comunidad.
iv. ¿Para qué? Para orientar los esfuerzos e impulsar el desarrollo del entorno comunitario.
v. ¿A quién se dirige la acción? A la Comunidad y a la corporación municipal para orientar su
accionar.
vi. ¿Cómo? Utilizando metodologías participativas.
vii. ¿Con quién? Con la Comunidad, patronatos, líderes comunitarios, Equipo de Salud Familiar,
Alcaldía Municipal, ONG, y otros.
viii. ¿Con qué? Se debe utilizar la información de las Ficha Familiar, Ficha de Seguimiento Individual
del Riesgo y DCS y otros, debiendo preparar estrategias de intervención para negociar con las
autoridades y que las mismas sean incluidas en el Plan de Desarrollo Municipal. Ver anexo 6.
34
ix. ¿Dónde? En la comunidad

x. ¿Cuándo? A principios de año para que lo presenten a las Alcaldías Municipales.
3.9 Auto Monitoreo:
Es realizado por el Equipo de Salud Familiar, para verificar las técnicas y procedimientos realiza-
dos y si van en el marco de los establecido en estos Lineamientosa. Se realiza con el objetivo de
evaluarse para lograr el mejoramiento continuo de su desempeño y los servicios de atención; con el
propósito de prestar servicios con calidad y calidez.
A continuación para cada una de las tareas a desarrollar en el auto monitoreo, se da respuesta en
i. ¿Quién? El Auto monitoreo lo realizará el Equipo de Salud Familiar

ii. ¿Por qué se hace?. Porque es necesario cuantificar y cualificar el desarrollo de las diferentes
etapas del proceso de implementación de las actividades realizadas, para tomar decisiones y
hacer ajustes oportunos en el cumplimiento de su desempeño.
¿Qué se va a hacer? El Equipo de Salud Familiar identificara los hallazgos, y realizará los ajustes
necesarios para la planificación de las acciones a tomar para la mejora.
iv. ¿Para qué? Para mantener y mejorar el nivel y la calidad del desempeño en la implementación
de sus actividades programadas.
v. ¿A quién se dirige la acción? El Equipo de Salud Familiar dirije sus acciones a la etapa del
proceso que no han alcanzado el nivel óptimo.
vi. ¿Cómo? El Equipo de Salud Familiar utilizará la Guía de Automonitoreo diseñada para tal fin.
vii. ¿Con quién? Con los miembros del Equipo de Salud Familiar, analiza el resultado del auto
monitoreo y planifica las acciones a tomar para la mejora.
viii. ¿Con qué? Utilizando los instrumentos. Ver Anexo 7.
ix. ¿Dónde? En el ámbito de trabajo del Equipo de Salud Familiar.
x. ¿Cuándo? Cada tres meses
3.10 Definiciones:
Agente Comunitario de Salud: Son personas (hombres y mujeres) que de manera voluntaria
realizarán actividades orientadas a promover, proteger y conservar la salud de las personas y las
familias de su comunidad y aplicar intervenciones de medicina simplificada a casos particulares; en
coordinación con el Equipo de Salud Familiar del Primer Nivel de Atención y la comunidad organiza-
da. Deberán reunir las siguientes condiciones básicas:
a. Ser electo por su comunidad.

b. Vivir en la comunidad a la cual representa y sirve.
c. Conocer bien los problemas y necesidades de salud de su comunidad.
d. Tener capacidad de promover la conexión entre los Equipos de Salud Familiar y la comunidad.
e. Tener reconocimiento y representatividad.
f. Saber leer y escribir.
g. Ser mayor de edad.
35
Ambientes de desarrollo humano: Son los diferentes escenarios en los cuales el hombre se de-
sarrolla, como ser: El hogar, la comunidad, ambiente escolar y ambiente laboral, donde el MNS es-
tablece que se debe brindar de manera integral y continua, la atención y los servicios centrados en
las necesidades y la demanda del individuo y familia.
Comunidad: Conjunto de personas, organizaciones sociales, servicios, instituciones y agrupa-

ciones, que viven en un territorio delimitado y que comparten los mismos intereses básicos en un
momento determinado.
Conjunto de Prestaciones de Salud9 (CGPS): Son todos los programas, intervenciones, beneficios
y demás servicios de promoción, prevención, atención, rehabilitación y apoyo en salud, definidos
por la Secretaría de Estado en el Despacho de Salud y dirigidos a atender las demandas y necesi-
dades de salud, que los pilares de aseguramiento deben garantizar en forma gradual y progresiva
a sus beneficiarios, a través del Sistema Nacional de Salud. Este CGPS se brindan en las Redes
Integradas de Servicios de Salud del Primer Nivel de Atención (Ambulatorio) y su complemento en el
Segundo Nivel de Atención (Hospitalario).
Familia: Esta conformada por una o más personas, con o sin relación de parentesco, que habita
una misma vivienda y que al menos para su alimentación dependen de un presupuesto en común,
compuesto por dinero o especie.
Familiograma: Es la representación gráfica del mapa familiar. Permite ver en un solo plano la infor-
mación acerca de la estructura familiar, así como de las relaciones entre los miembros.
También puede definirse como el instrumento que valora la dinámica, la composición, la estructura,
el tipo de familia, sus relaciones, los roles y el ciclo por el cual está atravesando la familia en un mo-
mento determinado. Y al Equipo de Salud Familiar le permite identificar problemas de salud de los
miembros de la familia. Brinda pautas para la intervención, tanto preventiva como para el tratamiento.
El familiograma puede ser elaborado durante la primera visita a la familia o durante una consulta con
toda la familia, individualmente o en varias consultas.
Hogar: Grupo de personas residentes en la misma vivienda familiar.
Intervención: se establecen y ejecutan medidas educativas y terapéuticas sobre cada individuo

para cuidar su salud, evitar secuelas o daños, modificar conductas nocivas y eliminar cualquier
condición que favorezca la enfermedad o malestar.
Participación comunitaria: Es la tarea en que los diversos sectores, las organizaciones formales
e informales, la comunidad y otras agrupaciones participan activamente tomando decisiones,
asumiendo responsabilidades específicas y fomentando la creación de nuevos vínculos de colabo-
ración en favor de la salud lideradas por el rector del sector.
Registro: Es la información que mediante recolección a través de la Ficha Familiar y Diagnóstico

Comunitario, se identifican las características sociales y demográficas de cada individuo y comuni-
9
Ley Marco del Sistema de Protección Social
36
dad. Entre estas mencionamos el nombre, edad, sexo, escolaridad, ocupación, condiciones de la
vivienda, constitución, funcionamiento de la familia y otros.
Participación comunitaria: Es la tarea en que los diversos sectores, las organizaciones formales
e informales, la comunidad y otras agrupaciones participan activamente tomando decisiones,
asumiendo responsabilidades específicas y fomentando la creación de nuevos vínculos de colabo-
ración en favor de la salud lideradas por el rector del sector.
Registro: Es la información que mediante recolección a través de la Ficha Familiar y Diagnóstico

Comunitario, se identifican las características sociales y demográficas de cada individuo y comuni-
dad. Entre estas mencionamos el nombre, edad, sexo, escolaridad, ocupación, condiciones de la
vivienda, constitución, funcionamiento de la familia y otros.
Riesgo Familiar: Son las probabilidades de consecuencias adversas individuales y familiares (en-
fermedad, desorganización o disfunción) debidas a la presencia de algunas características o facto-
res detectados en un momento dado. En la sección 5 de la Ficha Familiar se incluye una sección que
permite clasificar el riesgo familiar en tres grupos: Familias de riesgo bajo, familias de riesgo medio
y familias de riesgo alto.
Los grupos de Riesgo son 4, al cual se le dará el debido seguimiento, los que se describen a con-
tinuación.
37
Seguimiento según riesgo

(Riesgo Biológico)
Grupo Características Actividades de terreno
GRUPO I Persona que no manifiesta 1 visita al año a las familias que tengan todos sus integrantes
Personas ninguna condición de riesgo en este grupo:
aparentemente individual o enfermedad, y no Actividades:
sanas se constata en la evaluación 1. Promoción
individual. 2. Prevención
Según las contempladas en el CGPS, por ambiente de
desarrollo humano.
En casos especiales, se citará a un integrante de la familia al
GRUPO II Personas en las que se Se recomiendan 2 visitas de seguimiento al año a las familias
Personas con comprueba o refieren estar integrantes de este grupo.
riesgos expuestas a alguna Actividades:
condición anormal que 1. Promoción
representa un riesgo 2. Prevención
potencial para su salud, a 3. Curación
mediano o a largo plazo. 4. Rehabilitación
desarrollo humano.
GRUPO III Persona que padezca Se recomiendan 3 visitas de seguimiento al año a las familias
Personas cualquier enfermedad crónica que tengan integrantes en este grupo con patologías crónicas.
enfermas o aguda, infecciosa o no Actividades:
infecciosa. 1. Promoción
2. Prevención
3. Curación
4. Rehabilitación
desarrollo humano.
GRUPO IV Alguna condición que implica Se recomiendan 4 visitas de seguimiento al año a las familias
Personas con una alteración temporal o que tengan integrantes en este grupo con secuela o
discapacidad definitiva de sus capacidades discapacidad.
motoras, funcionales, Actividades:
sensoriales o psíquicas. Se 1. Promoción
incluyen complicaciones o 2. Prevención
secuelas. 3. Curación
4. Rehabilitación
Debe emplearse, la Estrategia de Rehabilitación Basada en la
Comunidad RBC.
desarrollo humano.
Seguimiento: En dependencia de la aplicación de las medidas previas y la variación en el estado

de salud/ enfermedad, se deciden ajustes a la intervención: cambios en la terapéutica, en las activi-
dades de promoción y prevención, etc.
Visita domiciliaria: Se define como el desplazamiento del Equipo de Salud Familiar o de uno de
sus miembros al domicilio de una familia, de acuerdo a una programación previa para atender una
38
necesidad perentoria. La visita domiciliaria es la actividad nuclear del modelo de atención familiar y
comunitaria. Gracias a ella el Equipo de Salud Familiar conoce la situación, el ambiente físico y los
recursos de la familia; lo que favorece la planificación de las acciones y los recursos para la atención
de las necesidades del individuo.
Durante una visita domiciliar, el Equipo de Salud Familiar podrá de manera general cumplir las
siguientes actividades y objetivos:
• Evaluar en forma dinámica, organizada y continua el estado de salud de las personas en el ám-
bito del hogar, y en una primera visita la registra en la Ficha Familiar.
• Descubrir riesgos y otros problemas.
• Proponer medidas individuales y familiares para promover la salud, evitar daños, modificar posi-
tivamente o eliminar cualquier condición que potencialmente favorezca la enfermedad.
• Aplicar procedimientos y acciones educativas o terapéuticas en las cuales el médico prescribirá
o no medicamentos.
• Evaluar apoyos extra familiares y la necesidad de utilizar recursos de la comunidad.
• Planificar el seguimiento de las medidas propuestas.
Vivienda: Recinto estructuralmente separado e independiente que, por la forma en que fue
construido, reconstruido, transformado o adaptado, está concebido para ser habitado por perso-
nas. No se consideran viviendas los recintos que, a pesar de estar concebidos inicialmente para
habitación humana, en el momento están dedicados totalmente a otros fines (por ejemplo, los que
estén siendo usados exclusivamente como locales, pulperías, tiendas y otras).
4. DISPOSICIONES FINALES
a. Revisión y actualización. La revisión y actualización de estos lineamientos será responsabilidad

del Equipo Técnico del Departamento de Servicios del Primer Nivel de Atención, promulgando en
forma periódica los cambios que amerite en función de su puesta en práctica o como respuesta
a la dinámica generada por el proceso de reforma de Salud.
b. Derogatoria. Estos lineamientos no derogan ningún lineamiento anterior.
c. Vigencia. Entran en vigencia el día de la publicación del Acuerdo respectivo de la Secretaría de
Salud en el Diario Oficial ¨La Gaceta¨.

Secretaría de Salud de Honduras
Tel. 2237-8859, correo electrónico: dapshn@gmail.com
39
40
41
42
ANEXO 1: EL EQUIPO DE SALUD FAMILIAR Y LA RISS
ANEXO 2: DIAGNOSTICO COMUNITARIO DE SALUD E INSTRUCTIVO DE LLENADO
ANEXO 3: FICHA FAMILIAR DE SALUD E INSTRUCTIVO DE LLENADO
ANEXO 4: FICHA DESEGUIMIENTO INDIVIDUAL DEL RIESGO E INSTRUCTIVO DE
LLENADO
ANEXO 5: PROGRAMACION DE ACTIVIDADES
ANEXO 6: PLAN DE DESARROLLO COMUNITARIO
ANEXO 7: INSTRUMENTO DE AUTO MONITOREO
ANEXO 8: MEMORIA ANUAL
ANEXO 9: ANALISIS DE ACTORES SOCIALES (CLAVES)
ANEXO 10: NUEVO MODELO DE ATENCION CENTRADO EN LA FAMILIA
ANEXO 11: LISTADO BASICO DE LOS EQUIPOS E INSUMOS
43
44
ANEXO 1:
El Equipo de Salud Familiar
y la RISS
45
46
ANEXO 1: EL EQUIPO DE SALUD FAMILIAR Y LA RISS
EL EQUIPO DE SALUD FAMILIAR Y LA RISS
La organización del Equipo de Salud Familiar
El Equipo de Salud Familiar entendido como conjunto básico y multidisciplinario de profesionales y

técnicos de la salud del primer nivel de atención, responsable cercano del cuidado de la salud de un
número determinado de personas y familias asignadas y ubicadas en un territorio, se debe visualizar
como un dispositivo o mecanismo del Primer Nivel que garantiza el primer contacto7 o puerta de en-
trada, fomentando el funcionamiento armonioso de la RISS.
Se trata de un equipo de trabajo no de un grupo de trabajo, cuyas diferencias fundamentales con el

abordaje tradicional se pueden visualizar en el cuadro siguiente.
TABLA No 1.
Diferencias entre el abordaje tradicional y el accionar
en el Equipo de Salud Familiar
Elementos Abordaje Tradicional Abordaje del Equipo de

Salud Familiar
Responsabilidad Individual Conjunta
Formación de sus Similar Complementaria

integrantes
Funcionamiento Estándares particulares Estándares comunes
Colaboración Opcional Obligatoria
Toma de decisiones Vertical Horizontal
Papel del líder Decidir Coordinar
Estructura Burocrática Democrática
Dependencia laboral Única Variada

Ubicación Cualquier nivel de atención Primer nivel de atención
Objetivos institucionales Pueden no coincidir con los Compatibles con los

objetivos del grupo objetivos del equipo
El trabajo en el Equipo de Salud Familiar se refiere más a la reflexión en equipo sobre los problemas
y riesgos que se presentan en la persona, familia y comunidad; se refiere específicamente a la
preparación y programación de las actividades y luego a la evaluación de las mismas en común.
Para ello es indispensable una disposición positiva hacia la comprensión de otras disciplinas. El
7 Redes Integradas de Servicios. OPS. Documento de posición. Atributo 3
ANEXO 1: EL EQUIPO DE SALUD FAMILIAR Y LA RISS 47

Médico Licenciada en Enfermería y la Auxiliar de Enfermería no pretenderán ser Economistas o

Sociólogos, el Promotor/a de Salud no pretenderá sustituir a la Auxiliar de Enfermería, pero sí debe
interesarse por las exigencias técnicas, por ejemplo, de la conservación de las vacunas, en otras
palabras, trabajo interdisciplinario significa abrirse a la lógica o racionalidad de otra rama profesional
o disciplina científica. Sólo así es posible entender la complementariedad de las acciones: entre
administración y enfermería, entre atención a las personas (servicios) y promotores, entre producción
de atenciones, nutrición y salud, entre salud e infraestructura, y otros.
Es indispensable que el Equipo de Salud Familiar conozca cómo está conformada la RISS en sus
diferentes niveles y complejidades, así como también la estructura de la red a la que pertenece,
debido a que este conocimiento le facilitara realizar las interconsultas y referencias según sea la
necesidad del equipo o las identificadas en las personas que están en la población a cargo, también
es importante que identifique y coordine sus acciones con los diferentes: líderes, organizaciones
y actores comunitarios; de esta manera se vuelven en la puerta de entrada y contribuyen al
funcionamiento armonioso de la red a la que pertenece y por lo tanto de la RISS. Ver Tabla No 2.
Tabla No 2.
Categorización de los ES del Primer Nivel de Atención según el MNS
NIVEL DE ESCALONES CATEGORIA Y TIPO DEL CARACTERISTICA DISTINTIVA DEL

ATENCION DE ESTABLECIMIENTO ESTABLECIMIENTO DE SALUD
COMPLEJIDAD POR NIVEL, CATEGORIA Y TIPO
Establecimiento de Médico/a General

Nivel de Salud Tipo 1 Auxiliar de Enfermería y
Complejidad Un Promotor/a de Salud por cada 300
Unidad de Atención
1 familias
Primaria de Salud
(UAPS)
Lo mismo del tipo 1, más:

Establecimiento de Enfermera/o profesional
Primer Nivel Nivel de
Odontólogo
de Atención Complejidad Salud Tipo2
laboratorio.
ó 2 Centro Integral de Salud Atiende referencias del Equipo de
Ambulatorio (CIS) Salud Familiar del Establecimiento de
(I) Salud Tipo1.
Lo anterior más:
Pediatría
Gineco obstetricia
Nivel de Establecimiento de Medicina Interna, laboratorio
Complejidad Salud Tipo3 Radiología
3 Ultrasonido
Policlinico Cuenta con horario extendido
(Equipo de Apoyo) incluendo sábado y domingo,
puede contar con camas de corta
estadía para estabilización de
pacientes y atención de partos de
bajo riesgo. Atiende referencial
de los Equipos de Salud Familiar
de ES Tipo 1 y 2.
48 ANEXO 1: EL EQUIPO DE SALUD FAMILIAR Y LA RISS

ANEXO 2:
Diagnóstico Comunitario e
Instructivo de Llenado
49
50
ANEXO B: MAPEO (Croquis)
ANEXO 2: DIAGNOSTICO COMUNITARIO E INSTRUCTIVO DE LLENADO
DIAGNÓSTICO COMUNITARIO DE SALUD

DEPARTAMENTO DE SERVICIOS DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN
DATOS GENERALES
Nombre de la Localidad (aldea, barrio o colonia): Municipio:
Nombre del Establecimiento de Salud (ES): Nombre y/o Número del Sector:
Elaborado por: Fecha:
I. CARACTERIZACION TERRITORIAL (información proporcionada por líderes comunitarios y la alcaldía municipal)
Límites y/o Norte: Sur:
referencias de Este: Oeste:
la comunidad:
Extensión territorial en km2 Población total: Hombres: Mujeres:
Población urbana: Población Rural: Número de familias:
Población por curso 0 a 28 días: H: M ‹ 1 año: H: M: 1 a 4 años: H: M: 5 a 9 años: H: M:
de vida:
10 a 14 años: H: M 15 a 19 años: H: M: 20 a 49 años: H: M: 50 a 64 años: H: › 65 años: H:
M: M:
No. de No. de viviendas Techo Piso Paredes No. de viviendas que No. de viviendas a A pie: Bestia: Vehículo Aéreo: Marítimo:
viviendas: con características inadecua- inadecua- inadecua- cuenta con energía más de dos horas del
físicas inadecuadas: do: do: das: eléctrica: ES:
Abastecimiento Pozo Público: Pozo Domiciliar: Carro Cisterna: Corrientes superficiales: (Río, lago, o
de agua: canal):
Llave pública Conexión o llave domiciliar: Agua para No tratada Botellón Filtrada Hervida Clorada
consumo:
Eliminación de Letrina de foso simple: Inodoro o servicio sanitario: Aire libre: La quema:
excretas: No. de viviendas que
Letrina de cierre hidráulico: Aire libre: botan la basura al: Tren de aseo: La entierra:
II. ORGANIZACIÓN COMUNITARIA Y ACTORES DE LA COMUNIDAD

Nombre de Organizaciones existentes en la comunidad: Existe Junta de Agua:
Si No
No. Total de miembros de las Organizaciones Comunitarias: No. de Voluntarios de Salud: No. Parteras Tradicionales Parteras NO
Capacitadas: Capacitadas:
Otros sectores trabajando en la comunidad:
Información que posee sus Líderes: Censo de la Comunidad: Croquis de la Comunidad: Planes de la Comunidad: Otra información:
III. CARACTERISTICAS SOCIOECONÓMICAS

Medios de Comunicación e
Vías de Comunicación y Acceso Medio de Transporte: Actividad Económica Principal:
Información:
Carretera de todo tiempo: Bus Teléfono público: Agricultura: (Especifique)
Carretera de verano: Taxi: Celular: Ganadería:
Camino o Vereda: Bestia: Radio comunicador: Pesca:
Navegación por río: Canoa/ Lancha: Radio: Granja: (Especifique)

Calle asfaltada: A pie: Periódico/Televisión: Comercio:
Otros: Otros: Correo electrónico: Otros:
IV. EDUCACIÓN
No. de Centros Educativos: Centros de Prebásica: Centros Básicos: Centros de Media (especifique la Colegios Nocturnos: Universidades:
modalidad):
No. de Estudiantes: Estudiantes Prebásica: Estudiantes Centros Estudiantes Centros Medios: Estudiantes Colegios Estudiantes Universitarios:
Básicos Nocturnos:
No. de Centros Educativos: Públicos: No. de Centros Educativos Privados: No. de Personas Analfabetas: No. de Personas en Programas de Alfabetización:
V. SERVICIOS DE SALUD
No. Total de E.S. No. de Establecimientos de No. de Establecimientos No. de Laboratorios No. de Venta de Medicinas: No. de Venta de Medicina
existentes: Salud Públicos: de Salud No Públicos: Clínicos no Públicos: Tradicional:
VI. VULNERABILIDAD FRENTE A DESASTRES NATURALES O SITUACIONES DE EMERGENCIA
Tipos de Riesgos SI NO Tipos de Riesgos SI NO Sistema de Prevención SI NO
Incendios Inundaciones CODEL conformado
Erupciones Volcánicas Derrumbe Plan de Emergencia Actualizado
Sequias Terremotos Está capacitada la comunidad para enfrentar los desastres
Otros: Cuenta con sistema de comunicación en caso de emergencia
VII. OTRA INFRAESTRUCTURA: VIII. PROYECTOS EN DESARROLLO A NIVEL DE LA COMUNIDAD

No. de Casas Comunales: No. de Proyectos en ejecución en la Comunidad:
No. de Iglesias: Nombre de los Proyectos y quiénes los están ejecutando:
No. de Espacios Recreativos:
Otros:
PROAPS SESAL/JICA 2013-2018
ANEXO 2: DIAGNOSTICO COMUNITARIO E INSTRUCTIVO DE LLENADO 51

INSTRUCTIVO DE LLENADO DEL DIAGNÓSTICO COMUNITARIO
Este instructivo es una guía práctica para que el Equipo de Salud Familiar organice, con el apoyo
de los voluntarios de su sector, la información del diagnóstico comunitario de la situación de salud.
La población participará también en el análisis de la situación de salud, ya que, es en la comunidad
donde confluyen la obligación del Estado en proteger y promover la salud de la población nacional,
así como el deber y corresponsabilidad de las personas de cuidar de manera integral su salud, la
de su familia y la de su comunidad, incorporando dentro de su Plan de Desarrollo Comunitario (el
Equipo de Salud Familiar participa apoyando esta actividad) las alternativas disponibles o potencia-
les, para los problemas o necesidades que están en condiciones de abordar con éxito.
El Diagnóstico Comunitario de Salud (DCS) permite caracterizar, medir y explicar el perfil de sa-
lud-enfermedad de una población, los daños y problemas de salud y sus determinantes, así como
zonas vulnerables por deslizamiento, derrumbes e inundaciones. De este modo, se identifican las
necesidades y prioridades sanitarias en cada comunidad, que tomadas en cuenta junto con la infor-
mación de la Ficha Familiar y la clasificación de Grupos de Riesgo constituyen los insumos claves
para la Programación de Actividades y del Plan de Desarrollo Comunitario.
• Permite recolectar información clave de la comunidad.

• Caracteriza la oferta institucional en Salud, Educación y otros sectores.
• Contribuye a la identificación de las necesidades de salud por sector.
• Provee insumos necesarios para la Programación de Actividades
• Proporcionar información de uso para la construcción del Plan de Desarrollo Comunitario.
Desde el punto de vista operativo, se requiere de un formato que recoja la información clave para
conocer la situación de la comunidad, lo que permite implementar acciones dirigidas a mejorar la
salud y el desarrollo local en coordinación con organizaciones de base comunitaria, Alcaldías Mu-
nicipales, instituciones y otros actores de la comunidad. Estas acciones serán incorporadas en la
Programación de Actividades y servirán para la construcción del Plan de Desarrollo Comunitario. El
formato que se utilizará contiene las siguientes secciones:
I. Caracterización Territorial
II. Organización Comunitaria y actores en la comunidad
III. Características Socioeconómicas
IV. Educación
V. Servicios de Salud
VI. Vulnerabilidad frente a Desastres Naturales o Situaciones de Emergencia.
VII. Otra Infraestructura
VIII. Proyectos en Desarrollo a nivel de la comunidad.
¡IMPORTANTE!
Antes de iniciar el Equipo de Salud Familiar debe asegurarse de cumplir con los siguientes tres enun-
ciados para el levantamiento del Diagnóstico Comunitario de Salud (DCS):
52 ANEXO 2: DIAGNOSTICO COMUNITARIO E INSTRUCTIVO DE LLENADO

• El DCS se realiza conjuntamente con los líderes de la comunidad, Miembros de Organismos de

Base Comunitarias así como con miembros de la Junta de Agua.
• Al iniciar el DCS se debe contar con información existente como Mapeo (Croquis), Censos, Me-
morias, o con documentación sobre Análisis de Situación de Salud de años anteriores en caso
de existir que servirán para consolidar la caracterización del sector. Los datos se deben adecuar
una vez que se termine el llenado de todas las Fichas Familiares de la comunidad.
• Otras fuentes para obtener información pueden ser las consultas con personal de la Alcaldía Mu-
nicipal, Educación, ONG´s con proyectos trabajando en la comunidad, y otros.
Estos son requisitos imprescindibles para cumplir con éxito esta actividad. Por favor, no iniciar el
llenado del formato del Diagnóstico si el EQUIPOS DE SALUD FAMILIAR no cuenta con los ante-
riores tres enunciados.
DATOS GENERALES
Nombre de la Comunidad (Aldea, Barrio o Colonia): Coloque el nombre de la comunidad donde

se realizará el Diagnóstico. La comunidad es un grupo específico de personas, que viven en una
zona geográfica definida (Aldea, Barrio o Colonia), comparten la misma cultura, valores y normas, y
están organizadas en una estructura social conforme al tipo de relaciones que desarrolla a lo largo
del tiempo, donde sus miembros adquieren identidad personal y social. Se entenderá como Aldea al
conjunto pequeño de viviendas y edificaciones que toman lugar en el ámbito rural, está por lo general
conformada por varios caseríos pero que tiene límites geográficos bien definidos.
Nombre del Establecimiento de Salud (ES): Establecimiento de Salud a la que pertenece o está
asignado el Equipo de Salud Familiar.
Elaborado por: Coloque el o los nombres de los Líderes Comunitarios que participan en el llenado
del formato del DCS.
Municipio: Coloque el nombre del municipio al que pertenece la comunidad (Aldea, Barrio o Colo-
nia).
Nombre y/o número del sector: Coloque el nombre y el número del sector de la cual forma parte o
pertenece la comunidad o el barrio y que es de responsabilidad del Equipo de Salud Familiar.
Fecha: Coloque el día, el mes y el año en la cual se realiza el llenado del formato del DCS.
I. CARACTERIZACION TERRITORIAL (Información proporcionada por la Alcaldía Munici-

pal y por los Líderes Comunitarios).
Límites y/o referencias de la comunidad: Coloque el nombre de las comunidades, ríos o mon-
tañas, con las cuales tiene colindancia la comunidad. Esta información estará disponible en los
mapas o croquis realizados por los Líderes y el Personal de Salud para realizar la sectorización.
Extensión territorial en kilómetros: Coloque la extensión de la comunidad en kilómetros cuadra-

dos.

Población total: Coloque el número de la población total de la comunidad o del barrio. Esta infor-
mación debe coincidir con la suma de los datos que proporcione la Ficha Familiar una vez levantada
en la totalidad de las viviendas de la comunidad.
Población por sexo: Del total de la población coloque el número de hombres y el número de mu-
jeres y por rangos de edad según Curso de Vida.
Población urbana: Del total de la población coloque el número de habitantes establecidos en el

sector urbano. Considere como población urbana a aquella comunidad de más de 2.000 habitantes o
tiene una densidad demográfica superior a 150 habitantes por km cuadrado, y que cuente, además,
con las siguientes características:
1. Servicio de agua por tubería,

2. Comunicación terrestre (carretera o ferrocarril) o servicio regular marítimo,
3. Escuela primaria completa (6 grados)
4. Correo o telégrafo y,
5. Por lo menos, uno de los siguientes servicios: alumbrado eléctrico, alcantarillado o Centro de
Salud.
Población rural: Del total de la población coloque el número de habitantes establecidos en el sector
rural. Considere como Población Rural la que no reúnen las características de la Población Urbana.
No. de familias: Colocar el número del total de familias existentes o encontradas en la comunidad,
este dato podría no necesariamente ser igual al número de viviendas, este dato deberá ser ac-
tualizado después de haber levantado las Fichas Familiares.
Población por grupo de edad: Con el dato de la Población Total realice la clasificación de las dif-
erentes edades colocando el número encontrado de * Menores de 0-28 días, *Menores de 1 año
(Reste los menores de 0 a 28 días), * De 1 – 4 años, * De 5 a 9 años, *De 10-14 años, *De 15 a 19
años, * De 20-49 años * De 50 a 65 años y *Mayor de 65 años. Estos datos deben ser actualizados
según los resultados de las Fichas Familiares.
No. viviendas: Coloque el número total de viviendas en la comunidad.
No. de viviendas con características físicas inadecuadas. Colocar aquellas que son ina-
propiadas para el alojamiento humano Según la definición de Necesidad Básica Insatisfecha
(NBI).
Con techos de lata, tela, cartón, estera o caña, plástico u otros materiales de desecho o condiciones
precarias
Con piso de tierra. Se incluyen las móviles, refugio natural, puentes similares.
Con paredes de lata, tela, cartón, estera o caña, plástico u otros materiales de desecho o condi-
ciones precarias.
No. de viviendas que se encuentran a más de dos horas del ES: Coloque el número de viviendas
que se encuentran ubicadas a más de dos horas del E.S. realizando el trayecto según el medio de
trasporte: A pie, bestia, vehículo, aéreo y marítima.
No. de viviendas que se abastecen de agua de pozo público: Coloque el número de viviendas
que se abastecen de agua de un pozo público.
No. de viviendas que se abastecen de agua de pozo domiciliar: Coloque el número de viviendas
que se abastecen de agua de pozo domiciliar.
No. de viviendas que se abastecen de agua de carro cisterna: Coloque el número de viviendas
que se abastecen de agua de Carro Cisterna.
No. de viviendas que se abastecen de agua de corrientes superficiales: Coloque el número de

viviendas que se abastecen de agua de río, manantial, arroyo, lago o canal para riego. Se refiere
a una corriente de agua que suele fluir con continuidad, el bajo caudal diferencia el arroyo de
un río ya que el arroyo incluso puede llegar a desaparecer en las estaciones más secas del año. Se
puede definir un manantial como un lugar donde se produce un afloramiento natural de agua sub-
terránea.
No. de viviendas que se abastecen de llave pública: Coloque el número de viviendas que se
abastecen de llave pública y no cuentan con llave en los predios de su vivienda.
No. de viviendas que se abastecen de agua de conexión o llave domiciliar: Coloque el número
de viviendas que se abastecen de agua con tubería de servicio público o privado dentro de los pre-
dios de la vivienda.
No. de viviendas que tratan el agua para consumo humano: Coloque el número de viviendas que
cuentan con el tipo de tratamiento del agua de consumo humano (No trata, botellón, filtrada, hervida
o clorada)
Eliminación de Excretas
No. de viviendas que cuentan con letrina de foso simple: Coloque el número de viviendas que
cuentan con letrina con componentes principales: hoyo, losa y caseta. No se utiliza agua para el
arrastre de excretas.
No. de viviendas que cuentan con letrina de cierre hidráulico: Coloque el número de viviendas
que cuentan con Letrina de cierre hidráulico. Es una letrina con un sifón o una trampa de agua de
losa con el propósito de establecer un cierre hidráulico que impida el paso de insectos y malos olores
del pozo al interior de la caseta.
No. de viviendas que cuentan con inodoro o servicio sanitario: Coloque el número de viviendas
que cuentan con inodoro. Se denomina inodoro o servicio sanitario al elemento sanitario utilizado
para recoger y evacuar los excrementos y la orina humanos hacia un alcantarillado de sanea-
miento y que (mediante un cierre de sifón de agua limpia colocada en un tanque), impide la salida de
los olores de la cloaca hacia los espacios habitados.
No. de viviendas que eliminan sus excretas al aire libre: Coloque el número de viviendas que
eliminan sus excretas al aire libre, es decir no cuentan con letrinas o inodoro.

No. de viviendas que botan la basura: Coloque el número de viviendas que botan la basura al aire
libre, la queman, entierran o la desechan a través del tren de aseo. Se refiere a viviendas que no la
queman, no la entierran, no la utilizan de abono y no utilizan los depósitos especiales o el tren de
aseo donde existieran.
II. ORGANIZACIÓN COMUNITARIA Y ACTORES EN LA COMUNIDAD.
Nombre de las organizaciones existentes en la comunidad: Coloque el nombre de las diferentes

organizaciones comunitarias que se encuentran trabajando en la comunidad por ejemplo: comités
comunitarios, comités de seguimiento, consejos comunales, junta directiva, juntas comarcales, con-
sejos de poder ciudadano, consejo de ancianos, comités de barrio, o cualquier otra forma.
Existencia de Junta de Agua: Colocar acá una X en la casilla que corresponda ya sea “Si” o“No”
No. total de miembros de las organizaciones existentes: Coloque el número de integrantes del
Comité Comunitario, el número de Voluntarios de Salud, miembros de la Red de Salud, número de
Promotores de Salud, número de Parteras Tradicionales Capacitadas y No Capacitadas, núme-
ro de otros actores trabajando en la comunidad (por ejemplo: Maestros, Religiosos, Promotores
Salud Ambiente entre otros).
No. de Voluntarios de Salud: Coloque el número de personas capacitadas o no que trabajan y

son reconocidos por la comunidad como voluntarios de salud. Pueden ser las Monitoras de Peso
(AIN-C), Monitoras de PF Rural, Guardianes de Salud, Promotores Comunitarios entre otros.
No. de Parteras Tradicionales Capacitadas: Coloque el número total de parteras reconocidas

en la comunidad y que han recibido capacitación de la Secretaría de Salud o de ONG reconocida.
Parteras NO Capacitadas: Coloque el número total de parteras reconocidas en la comunidad y que

NO han recibido capacitación alguna y desarrollan actividades de atención de la embarazada o de
partos.
Otros actores trabajando en la comunidad: Coloque el nombre de Organizaciones No Guberna-

mentales o de otra índole que tienen presencia en la comunidad.
Información que tienen los líderes comunitarios: Coloque una X si los líderes de la comunidad
cuentan con el Censo, Croquis actualizado o un Plan de Desarrollo Comunitario, Plan de Emergen-
cias, y si cuentan con otra información de importancia coloque el nombre.
III. CARACTERÍSTICAS SOCIOECONÓMICAS.
Vías de comunicación y acceso: Coloque una X en una o más vías de acceso con las que cuenta
la comunidad.
Medio de transporte comunmente usado: Coloque una X en uno o más medios de transporte que
utiliza la población de la comunidad para movilizarse.

Medio de comunicación e información existentes: Coloque una X en uno o más medios con los
que cuenta la comunidad para comunicarse.
Principales actividades económicas/productivas: Coloque una X en una o más actividades

económicas y productivas que se desarrollan en la comunidad. En el caso de Agricultura especifique
que tipo de cultivos prevalecen, por ejemplo: maíz, café, hortaliza u otros. Así como también el de
Granja con el fin de conocer el tipo si este es avícola, porcina o de que tipo.
IV. EDUCACION.
La información de esta sección debe ser solicitada al personal de educación que se encuentra en
la comunidad, por ejemplo maestros, directores de escuelas, Centros básicos y colegios, o con el
delegado de educación en el territorio.
Número de centros educativos: Coloque el número TOTAL de Centros Educativos que se encuen-
tran en la comunidad diferenciándolos en: Centros de Pre básica, Básica, Centros de Media, Centros
Nocturnos y del Nivel Superior u Universitario.
Número de estudiantes: Coloque el número TOTAL de estudiantes diferenciándolos de acuerdo al

tipo de Centro Educativo.
Número de personas analfabetas: Coloque el número de personas que no saben leer ni escribir.
Número personas en programa de alfabetización: Coloque el número de personas que se en-

cuentran participando en los diferentes programas de alfabetización.
V. SERVICIOS DE SALUD.
Esta información puede obtenerse del conocimiento de la realidad local; y/o datos institucio-
nales de salud. Se registrarán el número total de Establecimientos de Salud (ES), Número de ES
Públicos y No Públicos, en el caso de los Públicos se refiere a los: Tipo 1 (Unidad de Atención Pri-
maria de Salud), Tipo 2(Centro Integral de Salud), Tipo 3 (Policlínico), Hospitales y otros, Número
de Laboratorios no Clínicos, Número de Locales de Venta de Medicinas (Farmacias o similares) y el
número de Locales de Medicina Tradicional incluye Medicina Natural o Alternativa.
VI. VULNERABILIDAD FRENTE A DESASTRES NATURALES O SITUACIONES DE

EMERGENCIA.
Tipos de riesgo: Coloque SI o NO en uno o más de los tipos de riesgo a los cuales se enfrenta la
comunidad. Si existiera otro riesgo además de los descritos anótelo en la casilla de otros.
Sistemas de prevención: Coloque una X en SÍ o NO, cuando la comunidad tiene confor-

mado el Comité de Emergencia Local (CODEL):
Coloque una X en la casilla de SÍ o NO si la comunidad tiene elaborado o actualizado el Plan de

Emergencia

Coloque una X en la casilla de SÍ o NO si la comunidad se encuentra CAPACITADA Y EQUIPADA

para enfrentar una emergencia. Esto significa que además de organizado el CODEL, sus miembros
han recibido capacitación relacionada.
Coloque una X en la casilla de SÍ o NO si la comunidad cuenta con un SISTEMA DE COMUNI-

CACIÓN a utilizar en casos de emergencias. Se trata de equipos de comunicación con la identifi-
cación de que y a quien notificar.
VII. OTRA INFRAESTRUCTURA.
Coloque el número de Casas Comunales, Iglesias, Espacios Recreativos y otra Infraestructura con
la que cuenta la comunidad.
VIII. PROYECTOS EN DESARROLLO A NIVEL DE LA COMUNIDAD.
Número de proyectos en ejecución en la comunidad: Anote el número total de proyectos de cual-

quier tipo que se estén ejecutando en la comunidad.
Nombre de proyectos y quienes los están ejecutando: Escriba el nombre del Proyecto y el Or-
ganismo Público, Privado, ONG, etc. que lo ejecuta. Este dato debe coincidir con el número de
proyectos descritos anteriormente.

ANEXO 3:
Ficha Familiar de Salud
e Instructivo de Llenado
59
60
ANEXO 3: FICHA FAMILIAR DE SALUD E INSTRUCTIVO DE LLENADO

SECRETARIA DE SALUD
SUB SECRETARIA DE REDES INTEGRADAS DE SERVICIOS DE SALUD

DIRECCION GENERAL DE REDES INTEGRADAS DE SERVICIOS DE SALUD
DEPARTAMENTO DE SERVICIOS DEL PRIMER NIVEL DE ATENCION
FICHA FAMILIAR DE SALUD
Nombre del Entrevistador Fecha de entrevista

día mes año
Establecimiento de Salud Sede
Región Sanitaria: del Equipo: Sector:
1. DATOS GENERALES
Número de
Número de Identidad del Jefe(a) de la Familia Celular y fijo:
Nombre completo del jefe (a) de la familia: Estado Civil: Número de vivienda:
Aldea/Caserío/barrio o Colonia: Referencia Vecinal:
Area: Urbana Rural Municipio:
Distancia y tiempo para llegar al Tiempo

Establecimiento de Salud más cercano: (Horas y Nombre del Establecimiento de
kilómetros minutos) Salud más cercano
2. INFORMACIÓN DE HOGAR
A. Higiénicos - Sanitarios B. Económico
Características de las viviendas 1 Abastecimiento de agua 2 Agua para consumo 2 Eliminación de excretas 2 Eliminación de la basura
Fogón sin Animales *Hacina Beneficia-
Techo con Paredes con chimenea Criaderos dentro de la Energía miento rios de
Inodoro
materiales materiales Piso de dentro de de vectores vivienda Letrina o Letrina Tren La Quema eléctrica 3 Bono
Llave Conexión Botellón
tierra la vivienda (SI/NO) Pozo Pozo Carro Corrientes No Clorada de foso servicio de cierre
Aire Aire (SI/NO)
de de (SI/NO) público domicilio cisterna superficiales pública o llave en tratado (agua Filtrado Hervida
hidráu- libre de entierra de (SI/NO) (SI/NO)
desecho** desecho** (SI/NO) (SI/NO) domicilio purificada) simple sanitario lico aseo Basura
libre
(SI/NO) (SI/NO)
Observaciones:
* Aquellos con más de tres personas en promedio por cuarto utilizado para dormir.
* Materiales de desechos: de lata, tela, cartón, estera o caña, plástico u otros materiales de desecho o condiciones precarias; con piso de tierra. Se incluyen las móviles, refugio natural, puente similares. Según la definición de
Necesidad Básica Insatisfecha (NBI). Especificar en observaciones que características fisicas inadecuadas.
Indica Riesgo Fecha de Actualización: 01.10.15
3. INFORMACIÓN DE MIEMBROS DE LA FAMILIA

Tratamiento Nombre del
Trabaja Vacuna
No. de Clasificación por grupos de riesgo para enf.
Fecha de *** Escolaridad actualmente Completa medicamento
No. Nombres y Apellidos No. de Identidad Sexo Parentesco * Ocupación dependientes FF Crónica Observación
nacimiento Etnia 4 5 para enf.
SI NO SI NO Riesgos GR SI NO crónica
10
11
12
13
14
15
No. de dependientes 5 Observaciones:

(3 o más dependientes se consideran de alta dependencia económica)

(Embarazada con presión alta)
Personas con discapacidad
Madre o Padre soltero
Hogar pobre Hogar con extrema pobreza Ninguna
Pareja divorciada
62 ANEXO 3: FICHA FAMILIAR DE SALUD E INSTRUCTIVO DE LLENADO

4. NOMBRE DE QUIEN
REALIZA LA VISITA

INSTRUCTIVO DE LLENADO FICHA FAMILIAR
Los principales pasos que deben darse para llevar a buen término la aplicación (llenado) de la Ficha
Familiar son los siguientes:
1. Identifíquese como Equipo de Salud Familiar mostrando el carnet con su nombre y fotografía
colocada en un lugar visible.
2. Explique cuál es el objetivo y la naturaleza de su visita y de las preguntas que se harán, expre-
sando que estas serán de beneficio para mejorar la atención de salud en la comunidad.
3. Debe de aclararse que la información que se recolectará es estrictamente confidencial y no cau-
sará ningún inconveniente a la persona entrevistada.
4. Explíquele a la persona entrevistada que solamente el personal de salud autorizado y el
entrevistado tendrán acceso a la misma.
5. Procure no hacer comentarios negativos con la persona entrevistada o con otras personas de la
comunidad.
6. Pida el consentimiento de forma verbal a la persona que le dará la información.
7. Procure que la persona que lo atienda sea el o la jefe(a) de familia, compañero(a) de hogar o
familiar del mismo no menor de 18 años.
8. El registro de los miembros de la familia, se debe realizar en el orden de mayor a menor edad.
9. En caso que uno de los miembros de la familia no esté temporalmente en la vivienda, (por ejem-
plo, si hubiese realizado un viaje) también será registrado.
10. En los casos de convivencia temporal por un miembro de la familia, éste será registrado.
11. Las personas que visitan la vivienda no se registran.
12. Idealmente el llenado deberá hacerse en una sola visita, o en dos visitas de forma excepcional
dada alguna circunstancia especial.
13. Las informaciones se registrarán mediante letras y números claros y legibles, los cuales se ano-
tarán en las casillas correspondientes, siempre usando un lápiz carbón.
14. Las informaciones se actualizarán al menos anualmente.
INSTRUCCIONES ESPECÍFICAS.
Nombre del entrevistador: Anotar en letra clara el nombre completo de la persona que elabora el
llenado de la ficha.
Fecha de entrevista: Anote en cada casilla el día, el mes y el año en que se realiza el llenado de la
Ficha Familiar de Salud. Los días y meses de un sólo dígito se escribirán con el cero (0) delante. El
año se escribirá siempre con dos (2) dígitos (ejemplos: 02/03/14; 25/ 10 /14)
Región Sanitaria: En este campo anote a la Región Sanitaria a la que pertenece el municipio donde
usted está llenando la Ficha Familiar.
Establecimiento de Salud sede del equipo: Anotar el Establecimiento de Salud al que está asig-
nado el Equipo de Salud Familiar que está llenando la Ficha Familiar.
Sector: Anotar el nombre o número del área Geográfica que le fue asignado en la sectorización al
Equipo de Salud Familiar y a la cual pertenece la familia que se está entrevistando.

1. DATOS GENERALES
Número de identidad del jefe(a) de familia: Anotar en esta casilla, el número de identidad del jefe
de la familia de la casa donde está realizando la entrevista.
Número de teléfono: Consignar el número de teléfono si hubiese en el domicilio, número de celular

del Jefe(a) de familia o de algún integrante de la familia.
Nombre completo del Jefe(a) de Familia: Anotar en esta casilla, el nombre completo, nombres y
apellidos, del jefe o jefa del hogar. Para los fines de la ficha familiar se considera jefe o jefa del hogar
a la persona reconocida como tal por los demás miembros del hogar. Preguntar cuál de las personas
que residen en el hogar es el jefe o jefa de la misma.
Estado civil: Anotar si el jefe (a) de Familia es: casado(a), soltero(a), divorciado(a), viudo(a) o en
Unión libre.
Número de vivienda: Colocar el Número de vivienda que ya tiene asignada, en caso de no contar
con número, se deberá asignarle una, pudiendo utilizarse la que el Establecimiento de Salud utiliza.
Municipio, Aldea/Caserío/barrio o Colonia: Seguidamente anote según responda el informante,

en la línea correspondiente los datos de Municipio, Aldea, Barrio o Colonia, o Caserío.
Referencia vecinal: Para ubicar la vivienda, si la calle, camino, callejón o carretera no tiene nombre,
tomar como punto de referencia (por ejemplo iglesias, pulperías, escuelas, etc.) cerca del cual se
encuentre; en área urbana también registrar, Número de piso, Número de departamento, Nombre
del edificio, etc..
Área urbana: Son todos aquellos lugares poblados que tienen las características siguientes: 2,000
habitantes o más, Servicios de agua de tubería, Comunicación terrestre (carretera o ferrocarril) o
servicio regular marítimo, Escuela primaria completa (6 grados), Correo o telégrafo, y que posean
por lo menos uno de los servicios siguientes: Alumbrado eléctrico, Alcantarillado, Unidad de salud
con médico.
Área rural: Son todos los lugares poblados que no tienen las características determinadas para el
área urbana.
Distancia y tiempo al Establecimientos de Salud más cercano: Anotar distancia en (Kilómetros),

tiempos (Horas y minutos) de lugar de donde vive la persona entrevistada al lugar donde se encuen-
tra el Establecimiento de Salud más cercano.
Nombre del Establecimiento de Salud más cercano: Anotar el nombre del Establecimiento de
Salud más cercano del cual se colocó la distancia y tiempo.

2. INFORMACIÓN DEL HOGAR
A. Higiénicos – Sanitarios
En las siguientes condicionantes marque con una X según sea la información brindada por la familia
entrevistada:
Características de la vivienda 1 : Anotar SI ó NO según lo observado. Se considera condiciones

inadecuadas a aquellas que son inapropiadas para el alojamiento humano: con Techos y paredes
exteriores de lata, tela, cartón, estera o caña, plástico u otros materiales de desecho o condiciones
precarias; con piso de tierra. Se incluyen las móviles, refugio natural, puente similares. Según la
definición de Necesidad Básica Insatisfecha (NBI). Especificar en observaciones que característi-
cas físicas inadecuadas.
Fogón sin chimenea dentro de la vivienda: Anotar SI ó NO según la observación. Anotar SI, cuan-
do la vivienda cuente con fogón tradicional abierto que se enciende con leña, que produce calor de
forma radiante y que se aspire el humo producido por él.
Criaderos de vectores: Observar y preguntar a la persona entrevistada si en el hogar hay insectos

(mosquitos, moscas, cucarachas, chinches) o roedores (ratones y ratas) y presencia de todo
recipiente que acumula agua sin tapadera incluyendo llantas con o sin larvas de zancudos (pilas,
barriles, latas y otros) y especificar en observaciones. Anotar SI ó NO según hallazgos.
Animales dentro de la vivienda: (evidencia de permanecer animales durante el día o noche dentro
de la casa) por ejemplo animales domésticos como gatos, perros, y no domésticos como gallinas,
cerdos, patos etc. y especificar en observaciones. Anotar SI ó NO según hallazgos.
Abastecimiento de agua 2 : Fuente de abastecimiento de agua en la vivienda. Preguntar al

entrevistado de donde proviene el agua para lavar, fregar, bañarse, etc. que usan en ese hogar. Si
se usa más de una fuente, llenar solamente la que más se use marcando con una X (Pozo público,
pozo en domicilio, carro cisterna, corriente superficiales, llave pública, conexión o llave en domicilio).
Corriente superficial: Coloque el número de viviendas que se abastecen de agua de río, manan-
tial, arroyo, lago o canal para riego. Se refiere a una corriente de agua que suele fluir con
continuidad, el bajo caudal diferencia el arroyo de un río ya que el arroyo incluso puede llegar
a desaparecer en las estaciones más secas del año. Se puede definir un manantial como un lugar
donde se produce un afloramiento natural de agua subterránea.
Agua para consumo 2 : colocar una X si es: No tratada, Botellón (agua purificada), Filtrada, Hervida,
Clorada.
Eliminación de excretas 2 : colocar una X si usa: Letrina de fosa simple, inodoro o servicio sanitario
(servicio lavable), letrina de cierre hidráulico (lavable), al Aire libre.
Eliminación de basura: colocar una X si elimina la basura a través del tren de aseo, La entierra, la
quema o la elimina al aire libre (Evidencia que tira la basura al aire libre). Cualquier otra forma anotar
en observaciones.
B. Económico
En las siguientes condicionantes marque con una X según sea la información brindada por la familia
entrevistada
Energía eléctrica: En caso de que hay en el hogar y las usa, poner Si ó NO.
Hacinamiento 3 : Hogares donde duermen más de 3 personas por habitación (incluye sala comedor,
dormitorios o cuartos). Anotar SI ó NO.
Bono: En caso de que la familia recibe algún Bono, anotar SI ó NO.

Por ejemplo; Bono 10 mil, Bono estudiantil, bono energético, bono de la tercera edad y bono
discapacidad etc., (que se evidencie con documentos).
Observaciones: Consigne información que sea relevante para la ficha de salud relacionada con la
información del hogar de los apartados 1, 2 y 3.
3. INFORMACION DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
No: Es el número secuencial de cada integrante de la familia, y en la casilla están los números 1, 2,
3, 4… hasta el número 15, se deberá llenar empezando por el jefe de familia y continuar con los
otros integrantes de familia anotándolos en el siguiente orden de mayor a menor edad.
Nombres y apellidos: Nombres y apellidos completos de cada uno de los miembros de la familia,
los cuales se llenarán en la ficha en orden de mayor a menor edad.
Número de identidad: Anote el Número que aparece en la tarjeta de identidad de cada uno de los
miembros de la familia que cuenten con la misma.
Sexo: Características biológicas y corporales que diferencian al Hombre de la Mujer, colocar H para
Hombres y M para Mujeres.
Parentesco: Relación familiar en relación al jefe de familia (hogar). Los otros miembros de la familia
escribirá nombre del parentesco en la casilla asignada para esta información; ejemplo: Madre, Pa-
dre, Esposo (a), Hijo (a) Hermano (a), Tío (a) Sobrino (a), Primo (a), Abuelo (a), Nieto (a), Suegro
(a), Nuera Yerno, Madrastra Padrastro, Hijastro (a), Bisabuelo (a,) Bisnieto (a,) Cuñado (a), ninguno.
Importante: Identificar y anotar el estado civil, de los padres de familia que se encuentren en la casa
son: Solteros, casados, divorciadas, en unión libre, viudos. Anotarlo en observaciones.
Fecha de nacimiento: Anote en cada casilla el día, el mes y el año de nacimiento. Los días y meses
de un sólo dígito se escribirán con el cero (0) delante. El año se escribirá siempre con dos (2) dígitos
(ejemplos: 02/03/77; 25/ 10 /00).
Edad: Se refiere a los años que tiene la persona antes de la siguiente fecha considerada como cum-
pleaños, consignar la edad en meses o días si es menor de 12 meses. Ejemplo:

- Si una persona tiene 54 años y faltan 2 días para que cumpla 55 años la persona continua tenien-
do 54 años.
- Si un niño tiene 2 meses de edad escribir: 2 m.
- Si un niño tiene 15 días de edad escribir: 15 d, se anotará la edad en días hasta, los 29 días.
Etnia: se medirá por la pregunta ¿A qué pueblo pertenece (nombre)?, la persona refiere a cuál de
las categorías pertenece.
Escolaridad 4 : Grado último alcanzado por la persona entrevistada.

No aplica a personas menores o igual a 5 años de edad. Agregar el código del acrónimo N/A.
En la base de dato, clasifique según el último año de estudio referido, de acuerdo a la siguiente tabla:
no curso ningún Secundaria diversificado El diversificado

No estudió
año escolar incompleto comprende las
1 ro a 5 to grado carreras según su
Secundaria diversificado metodología de
Primaria incompleta
completo
estudio, 2 o 3 años.
6 to grado aprobado Estudiante de Actualmente está
Primaria completa
Secundaria diversificado estudiando
Actualmente está Técnico superior o La más comprende el
Estudiante de Primaria
estudiando Universidad incompleta post grado de
1ro a 2do de ciclo Técnico superior o especialidad.
Secundaria Ciclo Común
común o 7mo a 8vo Universidad completa o
incompleta
de EB. más.
Secundaria Ciclo común 3ro de ciclo común o Estudiante de Técnico Actualmente está
completa 9no de EB superior o Universidad estudiando
Estudiante de secundaria Actualmente está menores o igual a 5
N/A
ciclo común estudiando años
*Ocupación: En esta columna se consignará el tipo de ocupación que desempeña cada persona,
haciendo uso de la Tabla de clasificación nacional de ocupaciones del país. Ejemplo si una persona
trabaja en una oficina en cualquier cargo, se consignará el código No. 4.
El Clasificador Nacional de ocupaciones, del Instituto Nacional de Estadística (INE), que tiene, diez
grupos de ocupaciones y estos a su vez subgrupos. Ver referencia 1, Tabla de clasificación nacional
de ocupaciones del país CNOH-2008.
Ejemplo si una persona trabaja en una oficina en cualquier cargo, se asignará el código No. 4.
Trabaja actualmente: En esta columna se anotará, si la persona al momento de la entrevista está

desempeñando o no una actividad laboral, sea este temporal o permanente. Escribir en la casilla SI
o NO marque con una X según la respuesta del entrevistado(a).
Vacuna Completa: Se refiere la Esquema de vacunación según el Programa Ampliado de

Inmunizaciones (PAI) según edad. Ver Referencia 2.

Niños menores ó iguales a 5 años: Se interrogará sobre el cumplimiento del esquema de vacu-
nación (pedir Carné de vacunas), ver Anexo “Esquema nacional de vacunación”
1. Se marcará con una X en la casilla “SI”: En casos de esquema completo según la edad del niño
al momento de la entrevista.
2. Se marcará con una X en la casilla “NO”: En casos de Esquema incompleto de dosis de vacu-
nas, para la edad del niño al momento de la entrevista.
3. Se usará el acrónimo N/A si el niño entrevistado es mayor de 5 años.
Adolescentes y embarazadas: Se refiere al Esquema de vacunación según el Programa Am-

pliado de Inmunizaciones (PAI) según edad. Ver Referencia 2.
Clasificación por grupos de riesgo:
En esta casilla se identifican las personas que sufren alguna enfermedad en situación de riesgo y/o
discapacidad.
En esta casilla anotará con números claros el ó los Número(s) de los factores de riesgo que están en
el listado de la Ficha Familiar del 01 al 66. Ejemplos: 41 (Hipertensión arterial) y 66 (discapacidad
(seculas) por accidente. Si identifica otros riesgos, favor especificar en OBSERVACIONES.
GR: En esta casilla usted consignará en el Grupo de Riesgo en que se encuentra el o los miem-
bro(s) de la familia y la embarazada, según los grupos que se encuentran en la ficha familiar (re-
visar ficha familiar de salud), anotará por ejemplo: I: si la persona está sana (Grupo I) ; II: IRA
a repetición, no sabe leer ni escribir Lactancia artificial, Violencia Intrafamiliar u otros (Grupo II); III:
Hipertensión arterial, obesidad, Epilepsia u otros (grupo III) , IV: discapacidad (secuelas) accidentes
u tros (Grupo IV) . En aquellos casos que le correspondan a la persona más de un grupo de riesgo:
del Grupo II y III (IRA a repetición, no sabe leer ni escribir, Lactancia artificial,Violencia Intrafamiliar,
obesidad, Epilepsia ) anotará II y III.
Grupo I: Personas aparentemente sanas
Son las personas del grupo familiar que al momento del llenado de la ficha familiar de salud están
sanas.
Grupo II: Personas con riesgo
Factor de riesgo es una condición que aumenta o disminuye la probabilidad que un individuo en
particular desarrolle un evento (enfermedad, muerte, reacción adversa, etc.). A este grupo per-
tenecen las personas que no son portadoras de enfermedades, pero presentan determinados
factores de riesgos biológicos, psicosociales, etc. que puedan desencadenarlos. Ver los detalles en
Ficha Familiar de salud y referencia 3.

Grupo III: Personas enfermas
A este grupo pertenecen las personas que padecen de una o más enfermedades debidamente diag-
nosticadas. Ver los detalles en Ficha Familiar de salud y referencia 4.
Grupo IV: Personas discapacitadas
Define la discapacidad como un término genérico que abarca deficiencias, limitaciones de la activi-
dad y restricciones a la participación. Se entiende por discapacidad la interacción entre las personas
que padecen alguna enfermedad (por ejemplo, parálisis cerebral, síndrome de Down y depresión)
y factores personales y ambientales. A este grupo pertenecen las personas que como resultado de
un proceso congénito o adquirido por una enfermedad o accidente presentan alguna alteración tem-
poral o definitiva de su actividad motora, funcional o psíquica. Ver los detalles en Ficha Familiar de
Salud y referencia 5.
PF: Es Planificación Familiar, en esta columna se anotará si, usa algún método de planificación
familiar según código (Ver Ficha Familiar de Salud). Se usa el acrónimo N/A a mujeres mayores de
48 años y niñas menores de 12 años que no tengan o no hayan iniciado vida sexual activa.
Tratamiento para enfermedades crónicas:
1. Se marcará con una X en la casilla “SI”: En casos de que reciba el tratamiento para enfermedad
crónica al momento de la entrevista.
2. Se marcará con una X en la casilla “NO”: En casos de que no reciba el tratamiento para enfer-
medad crónica al momento de la entrevista.
Nombre del medicamento para enfermedades crónicas: Anote el (los) nombre(s) de medicamen-
to para enfermedad crónica que está tomando. En caso de tener más de 1 un tratamiento y no toma
algún medicamento, colocar en observación.
Observaciones: Consigne información que sea relevante para la Ficha Familiar de Salud relacio-
nada con la información de cada miembro de la familia en este apartado, como ser: medicamento
permanente que toman, y otros. En caso de tener más de 1 un tratamiento y no tome alguno medica-
mento, colocar en observación.
No de dependientes 5 : En esta columna se anotará, el número de personas que depende de su

ingreso. Solo aplica a personas que trabajan.
Número de personas que no reciben ingresos entre el número de perceptores de ingresos. En

general, el número de miembros dependientes que se considera que tienen una alta dependencia
económica es de 3 o más. No incluir a jubilados y rentistas, debido a que los ingresos percibidos
usualmente son muy bajos y no representan una contribución importante en el ingreso del hogar. En
caso de haberlos incluido, se habría distorsionado la capacidad del indicador.
Ejemplo si una familia que tiene 2 personas ocupadas (Trabajando) y tienen 6 hijos, aún teniendo
diferencia de ingresos, se deberá dividir el número de dependientes entre los dos miembros de la
familia que se encuentran trabajando: 6 hijos entre 2 personas que trabajan = 3 hijos por persona
que trabaja. En este caso consideraría una alta dependencia económica (3 o más considera una
alta dependencia económica).
Observaciones: Consigne información que sea relevante para tener una idea del ingreso de la fa-
milia: si recibe remesas de algún familiar, trabaja solo cuando hay corte de café u otro.
4. MORTALIDAD EN EL ÚLTIMO AÑO.
#: En la casilla número secuencial de las personas que hayan fallecido están los números 1, 2, 3.
Nombre y apellido de la persona fallecida: En esta columna se anota el nombre y apellido de la

persona fallecida en el último año al momento de la entrevista.
Edad de la persona fallecida: En esta columna anotará en forma numérica los años que tenía la
persona fallecida al momento de ocurrir el evento.
Causa de muerte: En esta columna se anota la causa probable de muerte referida por la persona
entrevistada.
Observaciones: Consigne información que sea relevante para la ficha familiar relacionada con la
información de la familia en este apartado.
5. EVALUACION DEL RIESGO FAMILIAR. Marcar con X
Para realizar la evaluación del riesgo familiar, deberá realizar un análisis de los:
A) Biológicos: Marcar con X
Se realizará con los datos registrados, en apartado 3. Información de la familia, se asignará (colo-
cando una X), en el grupo de riesgo que más se repita en la familia (el riesgo que se presente en
mayor frecuencia). Ejemplo; si en la familia hay cinco miembros: 2 de ellos con riesgo en el Grupo II
y 3 de ellos con Riesgos en el Grupo III, deberá marcar con un X en la casilla del Riesgo III, debido
a que es el riesgo que mas se repite.
Para determinar el grado de riesgo
I. El (Los) miembro(s) está(n) en el grupo I de Riesgo.

II. El (Los) miembro(s) está(n) en el grupo II de Riesgo
III. El (Los) miembro(s) está(n) en el grupo III de Riesgo
IV. El (Los) miembro(s) está(n) en el grupo IV de Riesgo.
B) Higiénico – Sanitarios: Marcar con X
Se realizará el análisis con los datos registrados, en apartado 2. Información de hogar

registrada en las casillas de abastecimiento de agua, agua para consumo y eliminación de excretas.

Para determinar el grado de riesgo
I. Con dos (2) ó más condiciones inadecuadas (Según sección No 2).

II. Con una (1) condición inadecuada (Según sección No 2).
III. Con ninguna condición inadecuada (Según sección No 2).
IV. Está en otra condición inadecuada.
C) Socio – Económicos: Marcar con X
Se realizará el análisis de Necesidades básicas Insatisfechas (NBI) con los datos registrados,
en apartado 2.INFORMACION DE HOGAR y apartado 3. INFORMACION DE LA FAMILIA los
siguientes;
1
La vivienda tiene características físicas inadecuadas: Si se marcó una X en la casilla Vivienda con
características físicas inadecuadas 1 , debe marcarse una X en la casilla 1 de C) Socio – Económicos
del apartado 5. EVALUACION DEL RIESGO FAMILIAR.
2 Lavivienda tiene servicios inadecuados: Si se marcó una o más X en cualquiera de las casillas
sombreadas de Abastecimiento de agua 2 , Agua para consumo 2 ó Eliminación de excretas 2 , debe
marcarse una X en la casilla 2 de C) Socio – Económicos del apartado 5. EVALUACION DEL RIESGO
FAMILIAR.
3 El hogar se encuentra en un estado de hacinamiento crítico: Si se marcó una X en la casilla *Ha-

cinamiento 3 de C) Socio – Económicos del apartado 5. EVALUACION DELRIESGO (secuelas) por
accidente) etc.
Importante: de encontrar en los miembros de la familia condiciones no específicas, como ser: otras
enfermedades crónicas, comportamientos inadecuados, mordedura de animal, antecedentes alér-
gicos,FAMILIAR. Debe marcarse una X en la casilla 3 de C) Socio – Económicos del apartado 5.
EVALUACION DEL RIESGO FAMILIAR.
4 En el hogar existen niños que no asisten a la escuela: Si en el apartado 3 INFORMA-

CION DE LA FAMILIA, se encuentra la información de que uno o más niños (6 a 12 años de edad)
no van a la escuela, hay que marcar con una X la casilla 4 de C) Socio – Económicos del apartado
5. EVALUACION DEL RIESGO FAMILIAR.
5 El hogar tiene dependencia económica alta cuando tiene más de tres dependiente por persona
que trabaja: si indica
Necesidades básicas Insatisfechas (NBI): La definición establece a un hogar como pobre si pre-
senta una de las condiciones enumeradas en los riesgos familiares socioeconómicos, o en situación
de extrema pobreza si presenta dos o más de las condiciones (según la CEPAL).
Para Clasificar a las familias, colocar una “X” en el cuadro respectivo: “Hogar Pobre”, “Hogar con
extrema pobreza” o “Ninguna” a las familias según condiciones encontradas.

6. FAMILIOGRAMA.
La elaboración del familiograma implica tres pasos;

39 47
1. Trazado de la estructura familiar.
2. Registro de información de la familia.
Pareja No casada
3. Señalamiento de las relaciones familiares.
con tres hijos
Trazo de la estructura familiar
17 14 9
La columna vertebral de un familiograma es una descripción practica de como diferentes miem-

bros de la familia están biológica y legalmente ligados entre sí de una generación de figuras a otra.
Este trazado es la construcción de figuras que representan personas y líneas que describen sus
relaciones.
La estructura familiar muestra diferentes miembros de la familia en relación los unos con los otros.
Cada miembro está representado por un cuadro o un círculo según su género.
Los componentes básicos del familiograma incluyen los siguientes puntos:
Miembros de la familia:
• Se representan con un círculo (mujer) o 35 Hombre y edad 40 17
un cuadrado (hombre) con su edad.

Jefe/a de familia
• Al jefe o la jefa de la familia, alRededor del 21 Mujer y edad
cual se diseña el genograma, se le reconoce
35 21
por una doble línea. Embarazo y edad
16
• Para señalar fallecimiento se coloca una X
dentro del símbolo con su edad cuando falleció. Pareja casada
• Un embarazo se representa con un triángulo. 59 Hombre muerto y edad
• Un aborto se representa con un círculo pequeño 32 33

negro. Hijo, hija y edad
2 8
Relaciones biológicas y legales de la pareja: Pareja no casada
• Las relaciones al interior de la familia se Gemelos y edad

38 44
representan por líneas conectadas a los símbolos. 23 23

• Matrimonio: dos líneas verticales unidas por una Pareja divorciada
horizontal.
38 56
• Pareja no casada: dibujar unión con línea 30
discontinua.
Pareja no casada, con
• Separación: dos líneas diagonales paralelas. Aborto Hija Adoptada
conflicto de pareja.
• Sobre la línea horizontal anotar año casamiento y/o
separación.
• En el caso de casamientos múltiples: conviene registrar el más reciente al centro y los otros
lateralmente.
Subsistema fraternal:
45 47
• Cuando la pareja tiene hijos se representan uniéndolos
Pareja casada
con una línea vertical a la horizontal de la pareja.
conflicto con la
• Siempre de mayor (izquierda) a menor (derecha). hija segunda
• Los gemelos con una “V” invertida.
• Los hijos adoptivos con una flecha. 29 18 15
El hogar:
• Para señalar a las personas que viven en el mismo hogar se traza una línea continua alrededor
de ellas.
Información demográfica:
• La edad se representa dentro del símbolo de cada miembro.
Enfermedades y problemas:
• Anotarlos a la derecha del símbolo de que se trate.

• Es conveniente usar abreviaturas para ahorrar espacio (Ej: beber problema → BP; hipertensión
arterial → HTA; cáncer → Ca; problema psicosocial → PS; violencia intrafamiliar → VIF, etc.),
indicando el significado de ellas al pié de la página.
Acontecimientos vitales estresantes:
• Algunos como los nacimientos y las muertes se incluyen en la información demográfica.

• Otros como las separaciones quedan reflejados al anotar las relaciones de la pareja.
• Los restantes sucesos familiares críticos se reflejan con la abreviatura AV, seguida de un número
cuando se trata de más de una crisis. En un margen inferior derecho se describe el tipo de con-
flicto.
Relaciones familiares
Es muy importante que se registren las relaciones entre los miembros de la familia. Para conocer
estas relaciones recurriremos tanto a la información aportada por los miembros de la familia como a
nuestras propias observaciones.
Podemos representar las relaciones familiares dibujando un mapa familiar, donde graficamos quienes
viven juntos, con quienes establecen contacto y que tipo de relaciones tienen (cercanía / distancia,
presencia de conflictos, ruptura de relaciones, etc.).
Observaciones: Aquí se registraran aquellos aspectos que considere relevantes y que no estén
consignados en la ficha.
7. SEGUIMIENTO A LA FAMILIA
Esta página utilizará para planificar y hacer seguimiento de sus acciones a la familia.
1. FECHA (Programada/Realizada): La línea arriba anotar la fecha tentativa de la visita. La línea

abajo anotar cuando realiza la actividad programada.
2. MOTIVO DE LA VISITA: En el de planificar debe anotar razón para visitar a la familia. Como la
revisión de la pila, consejería para la planificación familiar etc.
3. ACTIVIDAD REALIZADA: Anotar la actividad realizada en la visita.
4. NOMBRE QUE QUIEN HACE LA VISITA: El nombre de persona que realizo la visita domiciliaria.

Referencia 1: Tabla de Grupos y Subgrupos Principales
GRUPOS Y SUBGRUPOS PRINCIPALES (CIUO-08)

1. Miembros del poder ejecutivo Legislativo de las 1. Directores ejecutivos.
empresas y personal directivo de las administración 2. Personal Directivo de La Administración Pública y Miembros del
pública: Comprenden profesiones cuyas funciones Poder Legislativo y Ejecutivo.
principales son las definir y formular las políticas del 3. Directores Administrativos y Comerciales.
gobierno, leyes reglamentos y vigilar su aplicación 4. Directores de Producción y Operaciones.
5.Gerentes de Empresas de Hospitalidad, Comercio Minorista y
Servicios Relacionados
2. Profesionales Científicos e intelectuales Comprenden 1. Profesionales de la Ciencias y las Ingenierías.
ocupaciones que requieren de conocimientos y experiencia 2. Profesionales de Salud.
de una o varias disciplinas de la ciencias físicas, biológicas, 3. Profesionales de la Enseñanza.
de informática y Humanas 4. Especialistas en Organización de Empresas.
5. Profesionales de la Tecnología de Información y Las
Comunicaciones.
6. Profesionales en Derecho, en Ciencias Sociales y Culturales.
3. Técnicos y Profesionales de Nivel Medio Comprenden 1. Profesionales de la Ciencias y las Ingenierías de Nivel Medio.
ocupaciones que requieren de conocimientos y experiencia 2. Profesionales de Nivel Medio de Salud.
de una o varias disciplinas de la ciencias físicas, biológicas, 3. Profesionales de Nivel Medio de operaciones Financieras y
sociales y Humanas. Administrativas.
4. Profesionales de Nivel Medio de Policía, de Servicios Jurídicos,
sociales y afines.
5. Técnicos de La Tecnología de La Información y las Comunicaciones.
4. Empleados administrativo de oficina Comprenden 1. Oficinistas
ocupaciones que requieren de conocimientos y experiencia 2.Emplados en Atención al Público.
necesaria para ordenar encontrar y almacenar información. 3. Empleados Contables y Encargados de Registro de Materiales.
4. Otros Empleados de Oficina
5. Trabajadores de servicios, vendedores de comercio y 1. Trabajadores de Los Servicios Personales.
mercados. Comprenden ocupaciones que requieren de 2. Vendedores
conocimientos y experiencia necesaria para la prestación 3. Trabajadores de Los Cuidados Personales.
de servicios personales, de protección, seguridad o la venta 4. Personal de Los Servicios de Protección.
de mercancías en un comercio o mercado.
6. Agricultores y trabajadores calificados Trabajadores 1. Agricultores y trabajadores Calificados de Explotación Agropecuarias,
calificados agropecuarios forestales y pesqueros. Forestales y Pesqueras con destino al Mercado
Comprenden ocupaciones que requieren de conocimientos 2.Trabajadores Agropecuarios, Pescadores, Cazadores y Recolectores
y experiencia necesaria para obtener productos de la de Subsistencia.
agricultura, silvicultura, forestal y pesca
7. Oficinales operarios y Artesanos de las artes 1. Oficiales y Operarios de La Construcción.
mecánicas y de otros oficios: trabajadores cualificados 2. Oficiales y Operarios de La Metalurgia, La Construcción Mecánica y
de las industrias manufactureras, la construcción, y la Afines.
minería, excepto los operadores de instalaciones y 3. Artesano y Operarios de Artes Graficas.
maquinaria Comprenden ocupaciones que requieren de 4. Trabajadores Especializados en Electro tecnología.
conocimientos y experiencia necesaria para ejercer oficios 5. Operarios y Oficiales de Procesamiento de Alimentos de Textiles,
de artesanía y artes mecánicas así como otros afines. Ebanistas, Otros artesanas y Afines.
8. Operadores de Instalaciones y Maquinaria y 1. Operadores de Instalaciones Fijas y Maquinas.
Montadores Comprenden ocupaciones que requieren de 2. Montadores.
conocimientos y experiencia necesaria para atender y 3. Conductores de Vehículos y Operadores de Equipos Pesados
vigilar el funcionamiento de maquinarias e instalación Móviles.
industrial de mantenimiento industrial de gran tamaño y a
veces automatizadas.
9. Trabajadores no Calificados Comprende ocupaciones 1. Limpiadores y Asistentes.
que requieren de conocimiento y experiencia para cumplir 2. Peones Agropecuarios, Pesqueros y Forestales.
funciones sencillas y rutinarias para las cuales se requiere 3. Peones de La Minería, La Construcción, Industria Manufacturera y
un esfuerzo fisco rutinario Trasporte.
4. Ayudante de Preparación de Alimentos.
5. Vendedores Ambulantes de Servicios y Afines.
6. Recolectores de Desechos y otros trabajadores no calificados.
10. Ocupaciones Militares. Son personas que por decisión 1. Oficiales de Las Fuerzas Armadas
propia u obligada prestan sus servicios a las diferente 2.Suboficiales de Las Fuerzas Armadas.
ramas de las fuerzas armadas y en lo servicios auxiliares 3. Tropa y Marinería de Las Fuerzas Armadas.
que les impide la libertad de un empleo civil.

Referencia 2
Esquema nacional de vacunación, Honduras 2015

Edad de aplicación
Vacuna Recién
2 meses 4 meses 6 meses 12 meses 18 meses 4 años
nacido
Niños
Dosis única
BCG 1
Dosis única
Hepatitis B pediátrica 2
1era dosis
Poliovirus inactivada (VPI)*
3era
2da dosis Refuerzo
Polio oral (VOP o Sabin) 3
dosis
1era dosis 2da dosis 3era
DPT-HepB-Hib (Pentavalente) dosis
Rotavirus 4 1era dosis 2da dosis
3era
1era dosis 2da dosis
Neumococo conjugada dosis
SRP5 Dosis única
1er 2do
DPT Refuerzo Refuerzo
Adolescentes y adultos
Primer contacto: 1era dosis
Hepatitis B Un mes después de 1era dosis: 2da dosis
6 meses después de 2da dosis: 3era dosis
11 años: Refuerzo, y luego 1 dosis cada 10 años
Embarazadas no vacunadas:
1er contacto: 1era dosis
Un mes después de 1era dosis: 2da dosis
Completar esquema de 5 dosis después del embarazo
3era dosis: 6 meses después de la 2da dosis
Td (Toxoide tetánico 4ta dosis: 1 año después de la 3era dosis
diftérico) 5ta dosis: 1 año después de la 4ta dosis
Grupos en riesgo:
Primer contacto: 1era dosis
Un mes después de 1era dosis: 2da dosis
6 meses después de 2da dosis: 3era dosis
Cada 10 años: refuerzo
Grupos en riesgo
2da dosis: 4 meses
3era dosis: 6 meses
DT pediátrica 6
Refuerzo: 18 meses
Refuerzo: 4 años
1era dosis: 2 meses
Poliovirus inactivada (VPI) 2da dosis: 4 meses
3era dosis: 6 meses
SR (Sarampión y Rubéola)
Una dosis a mayores de 5 años de edad no vacunados.
Fiebre Amarilla
Dosis única mayores de 1 año de edad (viajeros a zonas en riesgo de transmisión)
Enfermos crónicos de 6 meses a 59 años: Dosis única anual. En población de 6 meses a 8
Influenza 7 años aplicar 2da dosis con intervalo de 1 mes después de la primera
Trabajadores de la salud, trabajadores de granjas avícolas, embarazadas y adultos
mayores de 60 años dosis única anual
1.- BCG: adm inistrar a recién nacidos con peso m ayor o igual a 2,500 grs.
2.- Hepatitis B pediatrica: Adm inistrar a recién nacidos no patológicos independientemente del peso al nacer.
3.- Polio Oral (Sabin): También se aplica cada 4 años en jornadas nacionales a población de 2 meses a 4 años, 11 meses, 29 días de
edad independientemente de su estado vacunal.
4.- Rotavirus: Prim era dosis aplicar entre 2 y 3 1/2 m eses de edad y segunda dosis hasta menores de 1 año.
5.- SRP: Tam bién se aplica cada 4 años en cam pañas de seguim iento a población de 1 a 4 años, 11 m eses, 29 días de edad.
6.- DT pediátrica: Aplicarla a niños con reacción adversa severa al com ponente Pertussis de la vacuna com binada DPT-HepB-Hib.
7.- Influenza: Adm inistrar 2 dosis separadas por un intervalo de 4 sem anas a niños de 6 m eses a 8 años, quienes están
recibiendo la vacuna por prim era vez. Niños vacunados previamente aplicar una dosis..
* A partir del 1 de diciembre de 2015 se sustituyó la prim era dosis de Polio oral por Vacuna de Poliovirus Inactivado (VPI).

Grupo I: Personas aparentemente sanas
Persona que no manifiesta ninguna condición de riesgo individual o enfermedad, y no se constata

en la evaluación individual.
Referencia 3
Grupo II: Personas con riesgo
1. Embarazo en adolescentes (menor de 18 años) Embarazo en la adolescencia en menores de

18 años que tiene riesgos tanto para la salud de la mujer como la del hijo que espera, por la
potencial incapacidad de la madre, de la responsabilidad de hacerse cargo del recién nacido.
2. Embarazo en mayores de 35 años: A esta edad, la mujer aumenta los riesgos que dificultan el
buen término de un embarazo. (Abortos espontáneos, embarazos extrauterinos, nacimiento de
los bebés muertos y defectos congénitos).
3. Embarazo con intervalo menor de 2 años: Es el tiempo que pasa entre un embarazo y otro.
El entrevistador tiene que realizar un cálculo aritmético para anotar si el tiempo transcurrido es
mayor de 2 años o menor de 2 años.
4. Embarazada sin Atención prenatal: Embarazada que no ha asistido a ninguna atención prena-
tal a una unidad de salud al momento del llenado de la ficha.
5. Embarazada sin prueba de VIH y Sífilis: A toda embarazada se le debe realizar la prueba de
VIH y la prueba de sífilis, la cual debe estar anotada en el carnet prenatal.
6. Embarazada sin esquema de vacuna: Embarazada que no tiene esquema completo de la

vacuna del Toxoide Tetánico (5 dosis: 1° dosis al primer contacto, 2°dosis 2 meses después, 3°
dosis 6 meses después, 4° dosis 1 año después y 5° dosis 1 año después (Pedir Carné de Va-
cunas).
7. Puerperio: Periodo de tiempo que va desde el parto hasta la recuperación de la madre (dura 40
días después del parto).
8. Cesárea anterior: Parto que se da por procedimiento quirúrgico (cirugía) por problemas que
se presentan (la posición anormal del bebé o anomalías de la placenta y el cordón umbilical; la
cesárea anterior tiene una mayor morbimortalidad materna).
9. Parto difícil (distócico): Es el parto que se presenta dificultad para el nacimiento del bebe
(pelvis estrecha, problemas de posición del feto, multiparidad, problemas de contracciones en el
momento del parto etc.).
10. Aborto a repetición: Se considera aborto de repetición o recurrente cuando implica la existencia
de al menos 2 abortos consecutivos o al menos 3 alternos.
11. Multiparidad: Es aquella mujer que ha tenido más de 3 partos.

12. APGAR: Es la evaluación del estado de salud del recién nacido; Si el niño lloro y esta rosado
el niño tiene un buen Apgar si no lloro o el llanto fue tardado y la coloración de piel fue morado
tiene un bajo Apgar al primer minuto de nacido, esta evaluación se realiza al 1° ,5°,10° minuto de
vida (bajo al minuto: menor de 6).
13. Trauma Obstétrico: Se define trauma al nacimiento o lesiones ocasionadas durante el proceso
del nacimiento a las lesiones en los tejidos del recién nacido que se producen durante el trabajo
de parto, o durante las maniobras necesarias para la atención del recién nacido (neonato).
14. Bajo peso al nacer: Se considera bajo peso al nacer cuando el recién nacido peso menos de
2,500 gramos.
15. Peso estacionario en niños menores de 5 años: Es cuando el niño no sube ni pierde peso,
esto es una alarma.
16. No lactancia materna exclusiva: Es cuando un niño no es alimentado con lactancia materna
(niños menores de 6 meses, se utilizan leches en polvo etc.).
17. Contacto con personas que tienen alguna enfermedad transmisible: es el contacto de una
persona que haya estado expuesta o enferma a través de un agente específico o sus productos
tóxicos, que se produce por su transmisión desde una fuente o reservorio a un huésped suscep-
tible.
18. Antecedentes de enfermedades respiratorias: Historia de enfermedades como: Resfrío

Común, Influenza, Otitis Media, Faringitis, Traqueítis, Laringitis, Epiglotitis, Bronquitis, Bronqui-
olitis, Neumonía, etc.; de diferente etiología y gravedad.
19. Antecedentes de Sepsis (Madre e hijo): Antecedentes de una infección grave.
20. Hijo/a de madre infectada por Hepatitis B ó VIH positivo
21. Hijo/a de madre infectada por VIH positivo que no recibe leche artificial (en menores de 1
año): los hijos/as de madres infectadas por VIH no deben dar lactancia materna.
22. Enfermedad diarreica a repetición: Es cuando se presentan deposiciones diarreicas 3 o más

veces al día o con una frecuencia mayor que lo normal y que se presentan varios episodios en
cortos periodos de tiempo.
23. IRA a repetición: Es cuando se presentan varios episodios en cortos periodos de tiempo de:
Resfrío Común, Influenza, Otitis Media, Faringitis, Traqueítis, Laringitis, Epiglotitis, Bronquitis,
Bronquiolitis, Neumonía, etc.; de diferente etiología y gravedad.
24. Retraso del desarrollo psicomotor: Es cuando un niño no alcanza los logros (sentarse,
caminar, hablar etc.), de desarrollo esperados o los alcanza en forma lenta en los primeros 3
años de vida.

25. Mordedura de animales: Mordedura de un animal que ocasiona una ruptura o desgarro de la
piel, (mordeduras de perros, gatos ratas, zorrillos mapaches murciélagos) que puede poner en
peligro su vida.
26. No sabe leer ni escribir: Persona que no aprendió a leer ni a escribir.
27. Deserción y retraso escolar: Cuando un niño no alcanza los objetivos curriculares (aprendiza-
je) y se produce un desequilibrio entre sus capacidades y la exigencia escolar. Si este retraso
se produce de forma continuada produce: fracaso escolar, la repetición de curso o el abandono
del sistema educativo (Solo aplica niños menores de 12 años). Especificar en observaciones a
cuál de las dos se refiere.
28. Hábito de bebida alcohólica y otras adicciones: Es la dependencia a bebidas alcohólicas

que provoca alteraciones de la conducta y genera un mayor deseo de ingerir mayores canti-
dades y dependencia a ellas ( por lo menos durante un mes) se considera un trastorno mental
y de comportamiento.
29. Hábito de fumar: un fumador es una persona que ha fumado diariamente durante el último mes
cualquier cantidad de cigarrillos, incluso uno. La definición en la que se han basado muchos de
los estudios norteamericanos cataloga como fumador a toda persona que ha consumido taba-
co, aunque sea una”fumada”, en la última semana (incluyendo al fumador pasivo).
30. Antecedentes de alérgicos: Persona que ha tenido la reacción alérgica de; medicamentos,
alimentos, picadura de insectos, planta, químico y otros que han identificado. Especificar en
observaciones a cual se refiere.
31. Conductas inadecuadas: Son aquellas conductas o comportamientos que no son socialmente
aceptadas.
Pueden ser por causas externas o internas y afectan la relación con su entorno y así mismo.
También se refiere a los que tienen múltiples parejas sexuales, realizan el sexo anal, no utilizan
condón en sus relaciones sexuales, etc.
32. Riesgos en el trabajo: Según artículo 402 del Código de Trabajo vigente son los accidentes
y enfermedades a que están expuestos los trabajadores y trabajadoras a causa de las labores
que ejecuta por cuenta ajena, también es toda lesión, enfermedad o agravación que sufra poste-
riormente el trabajador o trabajadora como consecuencia inmediata e indudable de un accidente
de trabajo o enfermedad profesional que haya sido víctima. Es un riesgo existente en el área
laboral que puede resultar en una enfermedad laboral o en un accidente laboral.
33. Antecedentes del intento de suicidio: Es el daño auto infringido que puede provocar la muerte
y lesiones.
34. Hijo de madre adolescente o de embarazo oculto o rechazado
35. Padres ausentes por mucho tiempo: Las familias monoparentales son aquellas compuestas
por un solo miembro de la pareja progenitora (varón o mujer) y en las que, de forma prolongada
80
(más de 1 año), se produce una pérdida del contacto afectivo de los hijos con uno de los padres.
(Madres/padres solteras(os), separadas, divorciadas o viudas).
36. Violencia Domestica: La violencia doméstica o violencia intrafamiliar es un concepto utilizado

para referirse a «la violencia ejercida en el terreno de la convivencia familiar o asimilada, por
parte de uno de los miembros contra otros, contra alguno de los demás o contra todos ellos.
Comprende todos aquellos actos violentos, desde el empleo de la fuerza física, hasta el hosti-
gamiento, acoso o la intimidación, que se producen en el seno de un hogar y que perpetra, por
lo menos,: a un miembro de la familia contra algún otro familiar.
37. Madres solteras: Se llama madre soltera a la mujer que lleva a cabo la crianza de los hijos y el
manejo del hogar sin la compañía o apoyo de una pareja y no ha estado casada, por decisión
propia o circunstancias de su entorno.
38. Otros riesgos: Si se identifican, otros riesgos relevantes anotar en observaciones.
Referencia 4
Grupo III: Personas enfermas
39. Desnutrición infantil: Es un tipo de enfermedad ligada a la mala alimentación, peso corporal
demasiado bajo, y retraso de crecimiento, producida por un consumo insuficiente de calorías y
proteínas para garantizar las funciones del cuerpo, y una actividad física normal.
40. Desnutrición Materna: Mala alimentación (consumo insuficiente de calorías y proteínas) de la

madre, previo embarazo, ocasiona malformaciones, partos prematuros.
41. Hipertensión arterial: Enfermedad crónica caracterizado por un incremento continuo de las
cifras presión arterial (sistólica sostenida por encima de 139 mmHg o una presión diastólica
sostenida mayor de 89 mmHg).
42. Enfermedad cerebrovascular: Afección neurológica focal que persiste más de 24 horas, Se
caracteriza por adormecimiento o debilidad en un brazo o pierna o en todo un lado del cuerpo,
Dolor de cabeza intenso asociado a vómitos, dificultad para hablar o para comprender el lengua-
je.
43. Diabetes: Enfermedad crónica donde el páncreas no produce suficiente insulina produciendo
aumento de los niveles “azúcar” en sangre provoca, pedida de peso sin motivo, aumento de sed,
aumento en la frecuencia al orinar y mucha hambre.
44. Diarrea crónica: Evacuaciones diarreicas que dura más de 30 días y que no tienen causa in-
fecciosa.
45. Tuberculosis: Es una enfermedad infecciosa que suele afectar a los pulmones, se caracteriza
por tos que recurrente (duración: más de dos semanas).
81
46. Meningitis: Es una infección bacteriana de las membranas que cubren el cerebro y la médula
espinal (meninges).
Provoca dolor de cabeza, intolerancia a la luz, somnolencia y fiebre.
47. Malaria (Paludismo): Es una enfermedad producida por parásitos del género Plasmodium, se
transmite a través de la picadura de mosquitos infectados. (Produce fiebre, escalofríos, dolores
articulares y musculares).
48. Sarampión: Enfermedad Viral afecta sobre todo a los niños y se transmite por secreciones de
la vía área procedente de la nariz, boca y faringe de las personas infectadas. La persona infect-
ada presenta fiebre alta, pequeñas manchas blancas en la cara interna de la mejilla. Varios días
después aparece un exantema (“ronchas”) que comienza en la cara y cuello, y se va extendien-
do gradualmente al resto del cuerpo.
49. Hepatitis: Es una enfermedad viral que causa una inflamación del hígado, caracterizada por
falta de apetito, Cansancio, coloración amarillenta de la piel, orinas oscuras, heces de color
blanquecino; hay varios tipos de hepatitis, la hepatitis A que es curable, La hepatitis B y hepatitis
C que son incurables.
50. Epilepsia: Es una enfermedad cerebral crónica se caracteriza por convulsiones (“ataques”)
recurrentes.
51. Asma Bronquial: Enfermedad crónica, caracterizada por: obstrucción de las vías aéreas,
frecuentemente reversible, se manifiesta como episodios recurrentes de tos, dificultad respira-
toria, principalmente nocturnas o temprano en la mañana.
52. ITS: Infecciones de transmisión sexual.
53. VIH/ Sida: Virus de Inmunodeficiencia Humana/ Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida.
54. Neumonía: es un tipo de infección respiratoria aguda que afecta a los pulmones y que puede
ser causa de muerte sobre todo en niños menores de 5 años.
55. Neoplasias (Cáncer) Es un término genérico que designa un amplio grupo de enfermedades
que pueden afectar a cualquier parte del organismo; también se habla de “tumores malignos”
que causan la muerte.
56. Enfermedades crónicas: Son enfermedades de larga duración y por lo general de progresión
lenta. Las enfermedades cardíacas, los infartos, el cáncer, las enfermedades respiratorias y la
diabetes, son las principales causas de muerte en el mundo. Especificar en observaciones.
57. Multimedicado/a: Persona que consume más de tres medicamentos de diferentes principios
activos al día.
Especificar en observaciones.

58. Obesidad: Acumulación anormal o excesiva de grasa que puede ser perjudicial para la salud
(IMC igual o superior a 30).
59. Lepra: La lepra es una enfermedad crónica causada por un bacilo de multiplicación lenta: Myco-
bacteriumleprae, se multiplica muy despacio y el periodo de incubación de la enfermedad es de
unos cinco años. Los síntomas pueden tardar hasta 20 años en aparecer. La enfermedad afecta
principalmente a la piel, los nervios periféricos, la mucosa de las vías respiratorias superiores y
los ojos, es curable.
60. Toxemia de embarazo: es la presión alta durante el embarazo, también llamada preclampsia,
la mujer que tiene este problema siente dolores de cabeza, zumbidos de oídos, ve luces de
colores (fosfenos), se le “hinchan” los tobillos o pies visiblemente, dolor en la “boca del estóma-
go” (epigastrio) y al aparecer convulsiones se denomina Eclampsia.
61. Anemias de células falciformes: Es una enfermedad que se transmite de padres a hijos y en
la cual los glóbulos rojos presentan una forma anormal.
62. Reumatismo: Cualquier dolor en el sistema músculo esquelético (cuello, espalda, cintura,
rodilla…) y también presenta la rigidez e incluso la deformación de estructuras de las articula-
ciones o de otras estructuras musculares y óseas.
63. Depresiones: Trastorno mental frecuente, que se caracteriza por la presencia de tristeza, pér-
dida de interés o placer, sentimientos de culpa o falta de autoestima, trastornos del sueño o del
apetito, sensación de cansancio y falta de concentración.
64. Esquizofrenia: Trastornos mentalescrónicos y graves, caracterizados por alteraciones en la

percepción o la expresión de la realidad, delirios alucinaciones.
65. Otras enfermedades: Si identifica otras enfermedades relevantes que requieran una inter-
vención mediano o largo plazo, anotar en observación.
Referencia 5
Grupo IV: Personas discapacitadas
66. Discapacidad (secuelas) por accidentes: Restricción o impedimento de la capacidad de re-

alizar una actividad en la forma o dentro del margen que se considera normal para el ser huma-
no. Estas personas hacen uso de aparatos para movilizarse debido lesión medular (parapléjico
o cuadripléjico) y amputaciones.
67. Discapacidad (secuelas) por enfermedades: Causada por el envejecimiento o enfermedades

crónicas entre otras causas.
68. Discapacidad (secuelas) por causas congénitas: Disminución de las capacidades mentales
superiores.
Alteraciones cromosómicas, síndromes.

84
ANEXO 4:
Ficha de Seguimiento Individual
del Riesgo e Instructivo de Llenado
85
86
ANEXO 4: FICHA DE SEGUIMIENTO INDIVIDUAL DEL RIESGO E INSTRUCTIVO DE LLENADO
SUBSECRETARIA DE REDES INTEGRADAS DE SERVICIOS DE SALUD

DIRECCIÓN GENERAL DE REDES INTEGRADAS DE SERVICIOS DE SALUD
DEPARTAMENTO DE SERVICIOS DE PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN
Ficha de seguimiento Individual del Riesgo
Establecimiento de Salud: Región

Nombre del Equipo de Salud Familiar: Sector
Nombre del Paciente: Edad: Sexo:
Número de Identidad: Número de vivienda:
Número de teléfono fijo o Celular: Correo Electrónico:
Grupo de Riesgo: Fecha de Fallecimiento:
Año: Edad Riesgo Antecedente E F M A M J J A S O N D

Nuevo de Riesgos
2015 V:09 C:17
2016
2017
2018
2019
2020
2021
Cada persona deberá contar con una Ficha de Seguimiento Individual del Riesgo, la cuál será llena-
da en lápiz carbón, y organizada por meses en un tarjetero ubicado en el Establecimiento de Salud;
el tarjetero estará a cargo de cada Promotor de Salud. Una vez se realice la actividad correspon-
diente, las fichas deberán ser organizadas en el mes correspondiente a la próxima actividad de
visita domiciliaria o consulta que se realizará. Las actividades que se realicen serán encerradas en
círculos una vez se vayan cumpliendo según lo planificado, ya sean consultas o visitas domiciliarias.
Las actividades serán planificadas según grupo de Riesgo, Colocándose una “C”: si le corresponde
Cita en la sede del Equipo de Salud Familiar, o “V”: si se le planifica visita domiciliar a la persona,
y debe anotar la fecha programada en la misma casilla.
Riesgo Nuevo: Persona que presenta o debuta con un nuevo grupo de riesgo o enfermedad crónica
en el año actual.
Antecedentes de Riesgo: Son los grupos de riesgo o enfermedad crónica diagnosticados en años
anteriores
87
88
ANEXO 5:
Programación de Actividades
89
90
ANEXO 5: PROGRAMACIÓN DE ACTIVIDADES

El Plan de Nación y el Modelo Nacional de Salud demandan el conocimiento real de las necesidades
de la población como punto de partida para definir la respuesta que se va a ofrecer a la población,
por lo tanto resulta importante que se identifique con claridad la diferencia entre necesidad, proble-
ma y satisfactor, entendiendo la necesidad como la ausencia o carencia de algo imprescindible, el
problema como la condición que limita o limitara la satisfacción y el satisfactor, como el bien, recurso
o proceso a través del cual desaparece la ausencia o carencia; el CPSG son un conjunto de satisfac-
tores (prestaciones) para atender las necesidades en salud, estas prestaciones son las actividades a
programar por el Equipo de Salud Familiar, para resolver el problema que está causando o causara
la insatisfacción de la necesidad.
El Equipo de Salud Familiar con la planificación de sus actividades debe orientar sus esfuerzos a
movilizar la energía comunitaria para generar cambios, extendiendo este cambio a nivel comunitario
a través de la incorporación progresiva de comunidades y sobretodo mejorando la calidad de vida
al interior de las mismas, manteniendo el proceso de desarrollo; para impulsar lo anterior necesita
planificar cuidadosamente su accionar en forma anual. A continuación se describe el proceso de
planificación y de monitoreo y evaluación:
Programación 1
Secretaría de Salud

2015
PROGRAMACIÓN DE ACTIVIDADES
REGION DEPARTAMENTAL DE SALUD 7 El Paraíso Seleccionar la casilla
MUNICIPIO 0704 - El Paraíso Seleccionar la casilla
NOMBRE O No. DE SECTOR EL PARAISO
SEDE DEL SECTOR EL PARAISO
EQUIPO DE TRABAJO DEL EQUIPO DE SALUD FAMILIAR

CARGO NOMBRE
COORDINADOR DEL ESTABLECIMIENTO
SUPERVISOR DE RED O RESPONSABLE
DE EQUIPO
MIEMBRO DEL EQUIPO DE

SALUD FAMILIAR
FECHA DE ELABORACION 91
Para la formulación de este plan se sugiere un proceso metodológico de seis pasos:
Primer paso: Revisar el diagnóstico comunitario de salud y la ficha familiar e identificar el

riesgo a nivel personal, familiar y comunitario, el riesgo se convierte en un indicador de la necesi-
dad que está siendo insatisfecha, por ejemplo, el análisis de la ficha familiar permite identificar los
riesgos para la familia y los satisfactores o prestaciones a garantizar: Ver Conjunto garantizado de
Prestaciones de Servicios de Salud que está más delante de este documento.
Segundo paso: Priorizar las necesidades identificando el problema que causa la insatis-
facción y los satisfactores potenciales.
Programación 2
NECESIDADES PRIORIZADAS
Priorizar las necesidades de salud en su A GI, utilizando resultado de DCS y Resumen de Ficha Fa-
miliar. Considerar la situación epidemiológica y morbilidad de la zona.
PROBLEMA QUE CAUSA SOLUCIÓN

No. NECESIDAD PRIORIZADA INSATISFACCIÓN DE LA ALTERNATIVA O
NECESIDAD SATISFACTOR
Enfermedad Fogón dentro de la casa Promoción de
1
Respiratoria ambiente saludable.
2
3
Tercer paso: Establecer un objetivo y una estrategia para el abordaje de cada necesidad; la
estrategia sobre todo debe enfatizar en la creación de Energía Comunitaria, basándose en las expe-
riencias exitosas propias o de otras comunidades,
Cuarto paso: Elaborar la lista de actividades a programar. Se recomienda empezar con actividades
poco complejas pero de impacto visible, como dicen algunos planificadores “tomar las frutas más
al alcance de la mano,obteniendo resultados de bajo costo”, trabajando en varios campos,
construyendo asocios, generando confianza y diversidad y sobretodo buscar la incorporación de
las mujeres por su potencial como agentes de cambio. A partir de las prestaciones identificadas en
el cuadro No. 2 se procede a elaborar la lista de actividades a implementar durante el año.
Quinto paso: Elaborar el cronograma de la lista de actividades programadas. Considerar los

tiempos y movimientos de las comunidades, es decir su dinámica, ferias, tiempos de siembra y co-
secha, pertinencia o congruencia de las actividades con los ciclos estacionales de las comunidades.
Sexto paso: Incorporar las propuestas de la Alcaldía, con la finalidad de maximizar el impacto
y la movilización de recursos externos a la comunidad.
Es de esperar que para el abordaje de las necesidades la Corporación Municipal y las comunidades
identifiquen otro tipo de satisfactor, porque si bien es cierto que las necesidades son universales, la
elección de los satisfactores es mediado por la cultura y la disponibilidad de recursos.
92 ANEXO 5: PROGRAMACIÓN DE ACTIVIDADES

PROGRAMACION 1ER. TRIMESTRE 2ND. TRIMESTRE
6
8
5 EJECUTADO
MONITOREO PROGRAMADO Y EJECUTADO MONITOREO
PROGRAMADO
Ingresar REPROGRAMADO
1 No. o cada mes
AMBIENTE
CODIGO
DESARROLLO 2 ACTIVIDAD

DE
Enero
Enero
ANUAL
Marzo
Marzo
HUMANO
Febrero
Febrero
PROBLEMA
MAYO
MAYO
ABRIL
ABRIL
JUNIO
JUNIO
% META
% META
ACUMULADO
TRIMESTRAL
ACUMULADO
TRIMESTRAL
4 NUMERO DE ACTIVIDADES
REPROGRAMAR
REPROGRAMAR
# DE DEFIS PARA
Prevención 7 # DE DEFIS PARA

1. Detección del riesgo del
individuo y familia: Llenado 200 60 70 70 80 50 50 180 90% 20 20 20 200 100.0% 0
de la ficha familiar.
4. Detección y captación
precoz de embarazadas,
60 5 5 5 2 1 1 4 27% 11 8 9 9 6 2 3 15 50.0% 15
recién nacido, madre post-
parto.
Familia
2. Seguimiento a la
elaboración del plan de
20 2 3 0 2 3 0 5 100% 0 2 3 4 0 2 11 110.0% -1
parto para cada
embarazada.
0 0 0 0
0 0 0 0 0
Promoción 0 0 0
93
94
RESULTADO
PROGRAMACION 3RO. TRIMESTRE 4TO. TRIMESTRE
ANUAL
MONITOREO
PROGRAMADO Y PROGRAMADO Y
EJECUTADO MONITOREO EJECUTADO EVALUACION
REPROGRAMADO REPROGRAMADO
4TO. TRIMESTRE
1
ADH 2 ACTIVIDAD
No. o
ANUAL
Código
JULIO
JULIO
AGOSTO
AGOSTO
% META
% META
OCTUBRE
OCTUBRE
NOVEMBRE
NOVEMBRE
DICIEMBRE
DICIEMBRE
SEPTIEMBRE
SEPTIEMBRE
TRIMESTRAL
ACUMULADO
TRIMESTRAL
4 NUMERO DE ACTIVIDADES
REPROGRAMAR
% LOGRO ANUAL
# DE DEFIS PARA
# DE ACTIVIDADES
# DE ACTIVIDADES
Prevención
1. Detección del riesgo
del individuo y familia:
Llenado de la ficha 200 10 10 210 100% 0 0 0 0 0 0 0 210 #¡DIV/0! 210 105%
familiar.
4. Detección y captación
precoz de embarazadas,
recién nacido, madre 60 10 10 10 8 8 8 39 87% 6 5 5 5 39 72% 39 65%
post-parto.
Familia
2. Seguimiento a la
elaboración del plan de
parto para cada 20 2 2 0 0 0 11 73% 4 4 6 3 14 67% 14 70%
embarazada.
Promoción

Conjunto de Prestaciones de Servicios de Salud por riesgo y ambiente
I. Conjunto de Prestaciones de Servicios de Salud en el Hogar
Los Equipo de Salud Familiar deben considerar los siguientes elementos para las visitas a los hogares:
Comunicar con anticipación a la familia; la fecha, día y hora de las visitas para asegurar la presencia de los miembros que
se considere pertinentes.
• Explicar los objetivos de la visita Integral

• Verificar la aplicación de las orientaciones que fueron brindadas en la visita anterior.
• Orientar medidas de promoción y prevención
• Realizar referencias de personas que ameriten atención inmediata
• Anotar en la hoja de seguimiento las actividades realizadas.

Familias Objetivo Actividades Generales
Educar a todas las familias sobre estilos de vida Actualizar anualmente Ficha Familiar
saludables: Promover la participación en la captación de mujeres en
Beneficios de planificación familiar con enfoque de edad fértil
género y paternidad responsable. Promover el acceso a la distribución comunitaria de métodos
Derechos y deberes de la familia. anticonceptivos.
Distribución materiales educativos. Promover la participación de la formación de club de padres
y madres, adolescentes, lactantes, embarazadas y adultos
mayores.
Promover la referencia comunitaria al establecimiento.
Promover la participación en charlas comunitarias.
95
96
I.I Acciones de promoción y prevención con base en la Evaluación del Riesgo Familiar en la Ficha.
Riesgo en
Promoción Prevención
Higiénicos-Sanitarios
Vivienda con características Informar sobre : Orientar y apoyar la mejora de vivienda.
físicas inadecuadas Hábitos de vida saludable higiene personal para prevenir Incentivar el cambio de características
enfermedades transmitidas. físicas de viviendas.
Distribuir materiales educativos. Orientar y promover Referencia
comunitaria.
Charlas comunitarias.
Fogón sin chimenea dentro Informar sobre : Orientar y apoyar la construcción de la
de la vivienda Hábitos de vida saludable para prevenir enfermedades cocina fuera de la vivienda.
respiratorias. Incentivar el uso de los fogones
Signos de peligro de las IRAs. ecológicos.
comunitaria.
Criaderos de vectores Informar sobre: Orientar y apoyar la eliminación de
Hábitos de vida saludable para prevenir enfermedades criaderos de vectores.
transmitidas por vectores (zancudos, ratones, cucarachas, Orientar y promover Referencia
moscas, chinches y otras). comunitaria.
Signos de peligro de las enfermedades trasmitidas por
vectores.
Distribuir materiales educativos.
Animales dentro de la Informar sobre: Orientar y apoyar la construcción de
vivienda Hábitos de vida saludable para prevenir enfermedades corrales.

Eliminación inadecuada de Informar sobre : Promover a apoyar la construcción de
excretas Hábitos de vida saludable higiene personal y limpieza de la letrinas.
vivienda
Uso adecuado y mantenimiento de la letrina.
Signos de peligro de las enfermedades diarreicas agudas.
Distribuir materiales educativos
Manejo inadecuado de Informar sobre : Enterrar o quemar la basura.
basuras Hábitos de vida saludable higiene personal, limpieza de la Establecer basureros.
vivienda, uso de basureros en el hogar. Eliminación de basureros ilegales.

Signos de peligro de las enfermedades transmitidas por
vectores (zancudos, ratones, cucarachas, moscas,
chinches y otras).
Riesgo en Biológico Promoción Prevención
Inasistentes a Control Informar acerca de: Detección y seguimiento de
Prenatal y post- parto Beneficios del control prenatal y asistencia a las citas, embarazadas y madres post- parto.
riesgos del embarazo, parto limpio, atención del parto en la Captación precoz del embarazo.
institución, lactancia materna, nutrición, apoyo de la familia. Orientar y promover Referencia
Prevención de embarazos en adolescentes comunitaria
Inasistentes a Planificación Informar acerca de: Distribución comunitaria de métodos
Familiar Beneficios de la planificación familiar a la pareja, lactancia anticonceptivos.
materna, nutrición, apoyo de la familia. Charlas educativas en PF, ITS-
Prevención de embarazos en adolescentes. VIH/SIDA.
comunitaria.
97
98
Inasistentes al control de Informar acerca de: Orientar y promover Referencia

crecimiento y desarrollo del Beneficio del control del crecimiento y desarrollo del niño/a. comunitaria para realizar el control de
niño/a Cuidados del recién nacido, vacunas, lactancia materna, crecimiento y desarrollo del niño/a
nutrición, apoyo de la familia. Signos de peligro de
enfermedades prevalentes de la infancia.
Personas con Informar en: Promover estilos de vida saludable

enfermedades crónicas Buenos hábitos de alimentación, ejercicio físico, no
tabaquismo, drogas, alcohol. Automedicación.
Signos de peligro de las enfermedades crónicas
hipertensión, diabetes, artritis, asma, tuberculosis,
epilepsia.
Otro riesgo Promoción Prevención
Viviendas alejadas de la Informar sobre: Visitas programadas
Establecimiento de Salud Importancia de la participación organización y Contar con el plan de parto
funcionamiento de la red comunitaria. Orientar y promover Referencia
Ubicación y funcionamiento del local temporal de EQUIPOS comunitaria al establecimiento.
DE SALUD FAMILIAR.
Programación de las visitas del EQUIPOS DE SALUD
FAMILIAR.
Uso del sistema de transporte para emergencias médicas.

I.II Actividades generales en el Hogar
Promoción:
1. Desarrollo como pareja en base a valores y principios.

2. Comunicación efectiva en todos los ámbitos del quehacer familiar, incluyendo: economía familiar, integración familiar,
definición de roles de los miembros de la familia, temas de sexualidad.
3. Estrategias para enfrentar desacuerdos y pactar acuerdos.
4. Educación sobre prevención de enfermedades infectocontagiosas.
5. Fomentar deberes y responsabilidades como esposos, hijos, paternidad y maternidad responsable.
6. Promover un entorno para una vivienda saludable.

7. Promoción de la higiene del medio.
8. Estilos de vida saludables: alimentación, recreación, deportes.
9. Creación de ciudadanía.
10. Fomento de la participación en la toma de decisiones de las acciones comunitarias y su ejecución.
11. Fomento del reconocimiento al rol del cuidador de la persona enferma o discapacitada.
12. Fomento del sentido de pertenecía y protección a la salud de todos los miembros de la familia.
13. Promover el acompañamiento de la familia a los miembros crónicamente enfermos.
14. Promover las capacidades de la familia para atender las necesidades de la niñez huérfana y vulnerable.
Prevención:
1. Desarrollo de actividades de prevención de enfermedades infecto contagiosas.
2. Factores de riesgo de carácter psicosocial: Crear un hogar-vivienda saludable, desarrollar estilos de vida saludable.
3. Mantener un entorno a la vivienda saludable.
4. Participar en el cuidado de la salud ambiental: Áreas verdes, protección de fuentes, manejo de desechos.
5. Capacitación de la familia y el cuidador de la persona enferma o discapacitada.
6. Adopción de medidas de protección del cuidador.
7. Capacitación a los miembros de la familia y la persona enferma para auto cuidado
8. Desarrollar capacidades en la familia ante las necesidades de la niñez huérfana y vulnerable.
9. Prevención de las enfermedades transmitidas por vectores.
Curación y rehabilitación:
1. Atención al daño a la salud física de la familia: Provocadas por alteraciones medio ambiental, laboral o accidentes.
2. Desarrollo de actividades de curación y rehabilitación del discapacitado.
3. Manejo en el hogar del enfermo según normas nacionales.
99
100
II. Conjunto de Prestaciones de Servicios de Salud en la comunidad

Los Equipos de Salud Familiar deberán fortalecer el trabajo con los Agentes Comunitarios de Salud a través de acciones
como:
• Desarrollo de las capacidades de liderazgo y gestión comunitaria

• Desarrollo del sistema de vigilancia epidemiológica basado en la comunidad
• Las referencias comunitarias y el seguimiento a la respuesta.
• La distribución comunitaria de métodos anticonceptivos
• Implementar acciones de Plan de parto y beneficio de Hogares Maternos.
• Acción Integral a Niñez en comunidad (AIN-C)
• Jornadas de saneamiento ambiental
• Organizar y realizar Ferias de salud
• Distribución de Sales de Rehidratación Oral
• Conformar Club de padres y madres, adolescentes, lactantes, embarazadas y adultos mayores
• Impulsar la Rehabilitación con base en la comunidad
• Intercambio de experiencias con los Agentes Comunitarios de Salud
• Reconocimiento público a las comunidades destacadas que muestren evidencias de cambios positivos en sus hábi-
tos y estilo de vida
Comunidad Objetivo Actividades Generales

en general Informar a todas las familias sobre estilos de vida saludables: Actualizar anualmente Diagnóstico
Derechos y deberes de la familia. Comunitario de Salud
Promover valores de respeto, tolerancia, confianza, para disminuir la Coordinaciones intersectoriales para
violencia doméstica e intrafamiliar. prevención y de la violencia.
Seguridad ciudadana. Apoyar las comisiones de seguridad
Distribución materiales educativos. ciudadana.

II.I Acciones de promoción y prevención con base al riesgo encontrado en el diagnóstico comunitario.
Riesgo en
Promoción Prevención
Higiénicos-Sanitarios
Vivienda con características Informar a la comunidad sobre : Orientar inclusión en proyectos de vivienda con
físicas inadecuadas Hábitos de vida saludable higiene personal para la gestión municipal y estructuras de
prevenir enfermedades transmitidas. participación comunitaria.
Animales dentro de la Informar a la comunidad sobre: Orientar y apoyar la construcción de corrales
vivienda Hábitos de vida saludable para prevenir comunitarios.
enfermedades transmitidas por cerdos, aves de Charlas comunitarias.

corral, cabras y otros. Coordinaciones comunitarias, SAG, para vigilar
Signos de peligro de las enfermedades trasmitidas la sanidad animal.
por animales.
Ingesta de agua no segura Informar a la comunidad sobre: Uso de métodos para garantizar agua segura:
Hábitos de vida saludable en beneficio del clorar, hervir, sodis. Filtros.
consumo de agua limpia, Conformación de comités de agua.
Almacenamiento y manipulación del agua para Gestión para la construcción de pozos,
consumo humano. protección de fuentes, manejo adecuado de
Mantenimiento de fuentes de agua cuencas. Reforestación, evitar tala
Signos de peligro de las enfermedades diarreicas indiscriminada de árboles.
agudas. Realizar campañas de limpieza y mantenimiento
Distribuir materiales educativos. de las fuentes de la comunidad,
Eliminación inadecuada de Informar a la comunidad sobre : Promover a apoyar la construcción de letrinas.
excretas Hábitos de vida saludable higiene personal y Gestión de proyectos de construcción de
limpieza de la vivienda letrinas a nivel municipal.
Uso adecuado y mantenimiento de la letrina. Charlas comunitarias.
Signos de peligro de las enfermedades diarreicas
agudas.
Manejo inadecuado de Informar a la comunidad sobre : Enterrar la basura.
basuras Hábitos de vida saludable higiene personal, Establecer basureros.
101
102
limpieza de la vivienda, uso de basureros en el Eliminación de basureros ilegales.
hogar. Gestión de proyectos de construcción de

Signos de peligro de las enfermedades basureros, vertederos municipales, rellenos
transmitidas por vectores (Zancudos, ratones, sanitarios.
cucarachas, moscas, chinches y otras). Desarrollar campañas de higiene y limpieza en
Distribuir materiales educativos la comunidad.
Concurso de comunidades saludables.
Coordinaciones interinstitucionales alcaldía,
Secretaría de Recursos Naturales y Medio
Ambiente, Secretaría de Educación, proyectos
y otros.
Inasistentes a Control Informar a la comunidad acerca de: Censo de MEF
Prenatal y post- parto Beneficios de la planificación familiar a la pareja, Distribución comunitaria de métodos
lactancia materna, nutrición, apoyo de la familia. anticonceptivos.
Prevención de embarazos en adolescentes. Charlas educativas en PF, ITS- VIH sida.
Distribuir materiales educativos. Orientar y promover Referencia comunitaria.
Inasistentes a Planificación Informar a la comunidad acerca de: Integrar a niños y niñas menores de 2 años al
Familiar Beneficio de la vigilancia y promoción del PROCOSAN
crecimiento y desarrollo del niño-a. Cuidados del Orientar y promover Referencia comunitaria
recién nacido, vacunas, lactancia materna, para realizar VPCD.
nutrición, apoyo de la familia. Signos de peligro de Promocionar y apoyar los huertos familiares.
enfermedades prevalentes de la infancia. Coordinar con el Equipo de Salud Familiar el
Distribuir materiales educativos seguimiento a casos particulares de atención.
Personas con Informar a la comunidad en: Promover estilos de vida saludable

enfermedades crónicas Buenos hábitos de alimentación, ejercicio físico, no
tabaquismo, drogas, alcohol. Automedicación.
Signos de peligro de las enfermedades crónicas
hipertensión, diabetes, artritis, asma, tuberculosis,
epilepsia.

Viviendas alejadas de la Informar a la comunidad sobre: Conformación y fortalecimiento de Redes
Establecimiento de Salud Importancia de la participación organización y comunitarias con mayor capacidad de
funcionamiento de la red comunitaria. resolución.
Ubicación y funcionamiento del local temporal de Visitas programadas
EQUIPOS DE SALUD FAMILIAR. Conformación y mantenimiento del sistema de
Programación de las visitas del EQUIPOS DE transporte de emergencias

SALUD FAMILIAR. Coordinaciones interinstitucionales para
Uso del sistema de transporte para emergencias organización y funcionamiento
médicas. de los Hogares maternos.
Fortalecimiento de las Agentes Comunitarios de
Salud
Orientar y promover Referencia comunitaria al
establecimiento.

Personas sin remuneración Promover la integración a los proyectos de
laboral desarrollo local.
II.II Actividades generales en la comunidad

Promoción:
1. Fomento de prácticas saludables, de mejorar estilos de vida y convivir armoniosamente con su ambiente. Ambiente seguro.
2. Protección de los recursos hídricos y forestales.
3. Fomento de la solidaridad.
4. Fomento de conductas sanas en la comunidad.
5. Fomento de políticas públicas saludables (anti tabaco, anti alcohol, uso de cinturón de seguridad, regulación del ruido, ley
especial del VIH, para evitar el estigma y discriminación, etc.).
6. Incentivar desarrollo de competencias para la gestión de proyectos y recursos que fomenten la promoción y protección de la
salud.
7. Fomento de los valores y sentido de pertenencia.
8. Promoción de la salud laboral y escolar.
9. Promoción de la medicina alternativa.
10. Promoción de la prueba ITS/VIH.
Prevención:
1. Práctica de políticas públicas saludables (anti tabaco, anti alcohol, anti ruido, uso de cinturón de seguridad, ley especial del
VIH, para evitar el estigma y discriminación etc.).
2. Desarrollo de proyectos para la protección de la salud.
3. Práctica de estilos de vida saludables.
4. Práctica del ambiente saludable y seguro.
5. Higiene del ambiente laboral y escolar.
1. Restituir los principios y valores para desarrollar nuevamente una comunidad saludable.
103
104
III. Conjunto de Prestaciones de Servicios de Salud en el Ambiente Escolar

Objetivo Actividades Generales
Programas Promover una conducta igualitaria entre géneros Actividades preventivas y de promoción
dirigidos a Alertar sobre las consecuencias de las conductas mediadas por el alcohol, de la salud en centros educativos, y en
jóvenes así como los efectos del tabaco y otras posibles adicciones colaboración con otros sectores
Contribuir al descenso de los accidentes de tránsito institucionales.
Detectar y encauzar los trastornos alimentarios.
Escuela Promover la adquisición de hábitos sanos y actitudes saludables en los Actividades dirigidas a mejorar la salud
Saldable alumnos, de ambos sexos de la población escolarizada en el
Contribuir a la formación de los profesores en educación para la salud. entorno escolar.
Programa Alcanzar un ambiente sano con un clima de respeto mutuo Prevención del alcoholismo,
contra el Bienestar social, protegiendo el derecho a la salud de todas las personas tabaquismo y drogadicción.
alcohol, implicadas y facilitando el abandono del hábito de consumos de estas
tabaco y sustancias, y el cambio hacia conductas saludables.
drogas
III.II Actividades generales en el Ambiente Escolar

Promoción:
1. Educación en salud sexual y reproductiva.
2. Educación en higiene personal y saneamiento ambiental.
3. Educación nutricional.
4. Educación al padre, madre, tutores y niño/niña acerca del crecimiento y desarrollo del escolar.
5. Fomento de valores y sentido de pertenencia dirigida a padre, madre, tutores, niño/niña y adolecente.
6. Educación a los padres, madres, tutores y niños sobre derechos del niño/niña.
7. Consejería a padres, madres, tutores y adolescentes sobre los derechos y deberes del adolescente (hombre y mujer).
8. Fomento de estilos de vida saludable.
9. Educación sobre los peligros del tabaquismo, el alcoholismo y la drogadicción.
10. Educación sobre temas de violencia en todas sus formas.
11. Organizar grupos juveniles para la salud.
12. Fomento de la identidad y sentido de pertenencia en el seno de la familia y la comunidad.
13. Organización de círculos de embarazo en adolescentes.
14. Educación sobre problemas ginecológicos: dismenorrea, cáncer de mama u otros.
15. Información en métodos de planificación familiar.
16. Educar sobre los beneficios del diagnóstico temprano de las ITS y el VIH.

III.II Actividades generales en el Ambiente Escolar
Prevención:
1. Atención al niño con factores de riesgo.
2. Aplicación de esquema de inmunización según normas.
3. Detección y manejo oportuno de los casos de violencia y abuso sexual en todas sus formas y notificación a autoridades
correspondientes.
4. Detección de problemas visuales, auditivos y del lenguaje.
5. Educación a los padres, madre y/o tutores acerca del crecimiento y desarrollo del niño y adolescente.
6. Profilaxis dental.
7. Consejería integral del escolar y de la familia.
8. Educación en salud sexual y reproductiva a través del sistema educativo formal y no formal.
9. Profilaxis post- exposición al VIH
10. Identificar a los adolescentes con factores de riesgo bio-psico-social.

11. Consejería al adolescente y la familia. Fomento de la autoestima.
12. Administración de ácido fólico (niñas y adolescentes mujeres).
13. Educación sobre los peligros del tabaquismo, el alcoholismo y la drogadicción.
14. Educación nutricional.
15. Educación sobre temas de violencia en todas sus formas.
16. Prevención del embarazo en adolescentes.
17. Detección oportuna de problemas mórbidos relevantes como las ITS, VIH y la infección avanzada del VIH (Sida) y otros.
18. Provisión de métodos de planificación familiar (condones y otros).
19. Intervenciones para cambio de comportamiento en ITS y VIH.
20. Consejería en Planificación Familiar al adolescente.
21. Educación sobre problemas ginecológicos: dismenorrea, cáncer de mama, etc.
22. Prevención de violencia y explotación sexual.
23. Pruebas de VIH y Consejería.
24. Prevención de las enfermedades transmitidas por vectores.
1. Atención integral a la morbilidad prevalente, con énfasis.
a) Atención de lesiones de causa externa y asociadas a la violencia, referencia.
b) Atención y manejo de enfermedades respiratorias.
c) Atención y manejo de enfermedades gastrointestinales.
d) Obesidad.
e) Traumatismos.
f) Salud mental (manejo de la ansiedad, depresión, alcoholismo y drogas).
g) Odontológica curativa básica: manejo de caries y enfermedad periodontal.
h) Manejo y tratamiento de las infecciones de transmisión sexual.
i) Manejo y tratamiento del VIH y/o infección avanzada por VIH (Sida).
j) Atención a problemas ginecológicos: amenorrea, cáncer de mama, etc.
105
106
2. Referencia y respuesta oportuna, al nivel superior si lo amerita y seguimiento a la repuesta del caso
3. Facilitar la participación en grupos de auto apoyo para personas con VIH
4. Visitas domiciliarias para personas con VIH
5. Diagnóstico y referencia para la atención de adolescente embarazada, parto y post-parto.
6. Atención a la adolescente embarazada, parto y post-parto.
7. Atención de problemas de salud visual y auditiva.
8. Atención y tratamiento de enfermedades transmitidas por vectores.
9. Atención y tratamiento de enfermedades emergentes y reemergentes.
10. Atención a discapacidades.
IV. Conjunto de Prestaciones de Servicios de Salud en el Ambiente Laboral
Promoción:
1. Higiene y Seguridad en el trabajo.
2. Promoción según la necesidad del Grupo de edad: Mujeres y Hombres de 20 a 59 años.
Prevención:
1. Detección temprana de accidentes laborales y enfermedades ocupacionales.
2. Prevención según la necesidad del Grupo de edad: Mujeres y Hombres de 20 a 59 años.
V. Conjunto de Prestaciones de Servicios de Salud en el Establecimiento de Salud (ES) y Atención a Problemas

Especiales (Emergencias Sanitarias, desastres naturales (Huracanes, inundaciones, y Terremotos), u otros
El Equipo de Salud Familiar fortalecerá los servicios en los Establecimientos de Salud, deberá desarrollar todas las
Estrategias y cartera definida en el Establecimiento de Salud.

ANEXO 6:
Plan de Desarrollo Comunitario
107
108
ANEXO 6: PLAN DE DESARROLLO COMUNITARIO
PLAN DE DESARROLLO COMUNITARIO

ASISTENCIA TECNICA PARA LA ELABORACION DEL PLAN DE DESARROLLO
COMUNITARIO
El Equipo de Salud Familiar proporciona asistencia técnica en dos ambientes o escenarios, el co-
munitario y el municipal, orientando su accionar a la búsqueda de la complementariedad en ambos
planes de desarrollo: el Plan de Desarrollo Comunitario (PDC) y el Plan de Desarrollo Municipal
(PDM), en las etapas de planificación y ejecución.
El Equipo de Salud Familiar en la etapa de planificación, cuando la comunidad y la mu-

nicipalidad se encuentran elaborando sus respectivos planes de desarrollo, debe presentar
a los líderes comunitarios y municipales su perspectiva, es decir las propuestas técnicas que se han
identificado a partir del análisis del diagnóstico comunitario y de la ficha familiar, proporcionando la
evidencia técnica disponible que justifica el abordaje de las necesidades, así, como el detalle del
Conjunto Garantizado de Prestaciones en Salud (CGPS), actividades o métodos disponibles para el
abordaje de esas necesidades.
Es importante que se establezca un proceso de negociación y no de imposición técnica, en este pun-

to es fundamental que la comunidad y la municipalidad entiendan y acepten las propuestas, como
requisito para garantizar su proceso de implementación posterior.
En cuanto al formato se debe respetar el que este en uso por la municipalidad y la comunidad, aun-
que para esta última se recomienda orientar sobre las ventajas de un Plan de Desarrollo Comunitario
que utilice un formato sencillo, lo menos extenso posible, sugiriendo un formato de una página, con
la priorización de 5 a 6 necesidades y las alternativas para su abordaje.
Por otro lado en esta etapa, el Equipo de Salud Familiar, debe apoyar los esfuerzos de la comunidad
para incorporar algunas de sus propuestas en el Plan de Desarrollo Municipal y viceversa, o sea
incorporar algunas actividades del PDM en el PDC.
El Equipo de Salud Familiar en la etapa de ejecución, se responsabilizara por las actividades caigan
dentro de su dominio, es decir aquellas sobre las cuales tiene el control de los recursos, medios y
bienes para realizarla, y orientara sobre las actividades de no dominio. Además debe apoyar los
esfuerzos de monitoreo y evaluación que realicen tanto la comunidad como la municipalidad.
109
Esquema de Elaboración al Plan de Desarrollo Comunitario
Comunidad Municipio tor

ial
Sec
Plan
Propuesta
por Equipo Propuesta por
Planificación de Salud PDC PDM Equipo de
Familiar Salud Familiar
Pla
nS
ec toria
l
Ejecución Actividades Actividades

(incluido Monitoreo y Evaluación)
Apoyo técnico y Apoyo técnico y

colaboración por colaboración por
PDC: Plan de Desarrollo Comunitario el Equipo de Salud el Equipo de Salud
PDM: Plan de Desarrollo Municipal Familiar Familiar
Pasos básicos a seguir por el Equipo de Salud en el proceso de proporcionar asistencia

técnica a la comunidad para la elaboración del Plan de Desarrollo Comunitario:
Pasos básicos de la elaboración del PDC
2. Mapeo de los actores 3. Devolución de la

1. Análisis de Situación sociales con sus información o
de Salud por Sector capacidades y presentación del
responsabilidades proyecto
4. Identificación de
5. Propuesta de solución, potencialidades de la
7. La negociación y
y toma de decisiones o comunidad o Análisis
concertación a nivel
priorización de acciones colectivo de información
municipal
a realizar producida localmente
Comunitario:
Análisis de Situación de Salud por la comunidad. El Equipo de Salud Familiar a través del Diag-
nóstico Comunitario de Salud, la Ficha Familiar y la información proporcionada por los voluntarios
cuenta con información directa de las localidades de responsabilidad, acerca de sus necesidades y
los principales problemas de salud que limitan la satisfacción de las mismas. Adicionalmente incor-
pora un análisis de los servicios de salud, que incluye el AIN-c y la dinámica que sigue la población
en la búsqueda de salud. Con el croquis, obtiene una representación gráfica de los hogares, sus
110 ANEXO 6: PLAN DE DESARROLLO COMUNITARIO

ambientes física, social y organizacional, con sus áreas problema, distancias y recursos, construy-
endo así, la perspectiva del Equipo de Salud Familiar sobre las comunidades, sus necesidades,
problemas prioritarios y las familias con mayor riesgo.
Mapeo de los actores sociales con sus capacidades y responsabilidades. Este mapeo cuya
metodología se describe en el DCS permite identificar los socios potenciales en el proceso de de-
sarrollo en que la comunidad se va a involucrar.
Devolución de la información o presentación del proyecto. Por localidad con la partici-

pación de representantes de los actores sociales y conducidos por Líderes y Voluntarios se
realiza una reunión donde el Equipo de Salud Familiar dará a conocer los resultados del análisis de
la situación de salud, esta devolución de información generada localmente busca que la comunidad
se apropie de la información y adicione elementos que expliquen desde la perspectiva comu-
nitaria sobre lo que está sucediendo en su comunidad. El intercambio de ideas y experiencias
es la forma más directa de socializar, de poner en común puntos de vista y de generar cambio de
actitudes.
Si existe alguna timidez o inhibición para expresar libremente su opinión, es útil comenzar en
pequeños grupos de trabajo que resultan mejor con la presencia de Voluntarios junto a líderes,
miembros de las organizaciones de la comunidad como patronatos, juntas de agua y otros.
La práctica de intercambio de ideas y experiencias apunta a sacar a la vista de todos como en un

espejo, ideas, creencias y opiniones que muchas veces son interiorizadas y manejadas de manera
irreflexiva, pero que determinan profundamente el comportamiento y las decisiones cotidianas.
El Equipo de Salud Familiar debe respetar la opinión de cada uno, evitando cualquier reacción que
tienda a desprestigiar o ridiculizar una intervención. Muchas de estas reflexiones explican al
final, la problemática expuesta a través de las encuestas.
Identificación de potencialidades de la comunidad o Análisis colectivo de información pro-

ducida localmente. Este paso consiste en identificar los puntos fuertes de la comunidad y sus
experiencias positivas cuando actuaron en conjunto para el bien común. De manera espontánea se
procede a estimular la memoria colectiva, rescatando las experiencias y anotando en un cartel los
puntos fuertes: las experiencias y su potencial para movilizar recursos comunitarios. Esto es básico
para rescatar la energía positiva de la comunidad.
Deseando y creando. La información proporcionada por el Equipo más la proporcionada por los
participantes los coloca en el momento de describir la realidad deseada para la comunidad,
que los participantes expresen que comunidad quieren para tener una buena calidad de vida, son
los sueños, deseos, ideas. Todas las opiniones sin excepción, sobre todo las de los niños, jóvenes y
mujeres las cuales normalmente no opinan, se anotan en un cartel.
Haciendo juntos y elaborando una escala de prioridades. Partiendo de lo que se tiene, se in-
vita a identificar que se puede hacer en conjunto para mejorar la vida en la comunidad, se trata del
ordenamiento de las ideas libremente expresadas, tal vez los participantes no se ponen de acuerdo
sobre el cómo establecer la clasificación. Aparecen distintos criterios de clasificación. El moderador
ANEXO 6: PLAN DE DESARROLLO COMUNITARIO 111

debe tomarlos muy en cuenta, le van revelando la homogeneidad o heterogeneidad de enfoques,

de modos de pensar dentro del grupo. Aparecerán tendencias dominantes y minoritarias. El
ordenamiento adoptado puede ser provisional, eso no importa, porque es simplemente el punto de
partida del trabajo de análisis.
Pero el ordenamiento tiene la virtud de llevar a una cierta objetivación de las opiniones individuales
porque éstas se ven colocadas dentro de un conjunto, sea ese conjunto un concierto armónico y
hasta unísono o uno con fuertes disonancias.
Mapa de prioridades. El equipo, hace preguntas tendientes a descubrir relaciones entre los distin-
tos aspectos o fenómenos, relaciones de causa a efecto, incoherencias y contradicciones en afir-
maciones anteriores. Las preguntas del moderador hacen incluir aspectos olvidados, no tomados en
cuenta, ayudan a distinguir lo esencial de lo secundario. El análisis apunta a explicar las causas o
los determinantes principales de un problema.
Los miembros del Equipo deben tener mucha paciencia. EL FIN ES ORDENAR LOS PROB-
LEMAS SEGÚN SU IMPORTANCIA FORMULANDOLOS ADECUADAMENTE.-
Toma de decisiones o priorización de acciones a realizar. En esta fase, el Equipo de Salud Fa-
miliar asesora para que en las propuestas de soluciones no se dejen de lado aspectos importantes
del problema. Antes de optar por una solución hay que ponderar las alternativas. Hay que ver los pro
y los contra, las ventajas y las desventajas de una u otra opción; qué intereses favorece, como se
da la distribución de los aportes y esfuerzos demandados a cada uno y cuál va a ser la distribución
del beneficio esperando: se prefiere adoptar una solución facil sabiendo que el beneficio va a ser
de corta duración o se prefiere hacer un esfuerzo y sacrificio mayor para obtener un resultado más
durable. Se trata por un lado, de evitar al camino de la menor resistencia y por el otro, de fijar metas
realistas que la comunidad es capaz de alcanzar.
Para las acciones o actividades programadas se debe identificar quien o quienes serán los respons-
able de conducir la actividad?, quienes van a participar?, como se va a realizar? con qué recursos?,
cuando lo van a realizar?, donde lo van a realizar? y como va a saber que se realizó?, esto constituye
el plan de desarrollo comunitario.
Es importante recalcar que el rol del Equipo de Salud Familiar no es pasivo, es sumamente activo.
Aunque no en un sentido impositivo; requiere de una concentración mental máxima. Su rol es or-
denador, despertador, orientador, provocador y conciliador a la vez. Este rol exige conocimientos
técnicos sólidos, capacidad de discernimiento, amplitud de criterio, sensibilidad sicosocial; respeto,
paciencia y firmeza en la comunicación con las personas.
La acción concreta inmediata. Al finalizar el Plan de Desarrollo Comunitario, al problema central o

el más importante se le ha identificado una respuesta que se debe concretar, por lo que se incita a
la población a que una vez tomada la decisión por una solución, es importante prever los recursos y
los mecanismos que aseguren la pronta ejecución.
Es la hora de la verdad que permite comprobar la seriedad del compromiso con la decisión adoptada.

La negociación y concertación a nivel municipal. La viabilidad del Plan requiere de todo el apoyo
posible, por lo tanto debe presentarse al gobierno municipal con el fin de que esta
En la siguiente tabla, se debe colocar las actividades que se deberán realizar por cada problema de
salud identificado a intervenir.
Ejemplo:
Listado de Actividades, Recursos, Comunidades enfocadas y
otras informaciones importantes para la implementación
Actividades Comunidades Recursos/ Responsables Tiempo Metas/

Enfocadas medios/ Resultado
Insumos esperado
1
2
3
4
5
identifique aquellas actividades que contarán con su apoyo y pasarán a formar parte del Plan de
desarrollo del municipio
Ejemplo:
Plan de Actividades/ Acciones por comunidad
Recursos/
Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic Insumos
Responsables
Acción 1
Acción 2
Acción 3
Acción 4
Acción 5
Es preciso poner en guardia contra dos tipos de desviaciones de la metodología participativa:
La primera consiste en la espontaneidad: se cree que basta preguntar a la población lo que quiere
y espontáneamente saldrá la solución correcta a sus problemas. Subyace a esta concepción la idea
equivocada que el grupo tiene que recrear todo el saber a partir de sí mismo; cualquier orientación
desde afuera es manipulación. Es un auto-engaño porque el Promotor nunca es capaz de
abstraerse de su propia escala de valores culturales y científicos. De lo que se trata es de poner en
ANEXO 6: PLAN DE DESARROLLO COMUNITARIO 113

contacto a los grupos con los avances de las ciencias naturales y sociales en forma crítica, esto es
en una forma que establezca un vínculo sólido con la experiencia vivida. Los conceptos científicos
sirven para explicar e interpretar la realidad y como tales tienen que ser entregados a los grupos;
como herramientas para entender mejor su propia realidad.
La segunda desviación consiste en privilegiar el recurso de la movilización emocional en desmedro

de una elucidación racional. Este tipo de “motivación” o prédica moralista hace a los individuos
extremadamente vulnerables a cualquier tipo de manipulación emocional. Si no se sientan bases
sólidas de análisis racional, cualquier líder “carismático” puede entrar y llevar la gente hacia donde
quiere, manipulando sus sentimientos y sus miedos.

ANEXO 7:
Instrumento de Auto Monitoreo
115
116
ANEXO 7: INSTRUMENTO PARA AUTO MONITOREO
SECRETARIA DE SALUD
DEPARTAMENTO DE SERVICIOS DE SALUD DEL PRIMER NIVEL
PROYECTO DE FORTALECIMIENTO DEL SISTEMA DE ATENCION PRIMARIA DE SALUD BASADO EN EL MODELO NACIONAL DE SALUD
INSTRUMENTO PARA AUTO MONITOREO

TRABAJO BÁSICO DE LOS EQUIPOS DE SALUD FAMILIAR
AÑO:
Región
Red
Sanitaria
Establecimiento
ANEXO 7: INSTRUMENTO DE SUPERVISIÓN

Municipio
de Salud
Equipo de Fecha de inicio
Salud Familiar de Equipo de
(Sector) Salud Familiar
“Capacitación recibida
Nombre Profesión Período de trabajo
(Indicar número)
De : a
De : a
Integrantes
del Equipo de De : a
Salud Familiar
De : a
De : a
De : a
*Capacitación: 1. Introducción de APS (Modelo Nacional de Salud y APS) 2. Generalidad de Lineamientos Operativos
3. Operativización y Sectorización 4. Inserción comunitaria 5. Mapeo 6. Diagnóstico comunitario 7. Ficha Familiar y Ficha de
8. Programación de Actividades 9. Plan de Desarrollo Comunitario 10. Otros relacionado APS Seguimiento individual del Riesgo
1er Trimestre 2do Trimestre 3er Trimestre 4to Trimestre

Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre
Fecha de Chequeo
Nombre de quien realiza

el Auto Monitoreo
117
118
Temas ENERO FEB. MAR. ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGO. SEP. OCT. NOV. DIC.
I. Presentación de los miembro de Equipo Completo … X Completo … X Completo … X Completo … X
de Salud Familiar Incompleto…O Incompleto…O Incompleto…O Incompleto…O
1 Ropa adecuada para visita campo
Vestuario correcto para atender al usuario y/o

2
paciente en el UCO.
3 Gafete de Identificación correcto
Evaluar por observación directa a todos los miembros.

Criterio de vestuario e identificación correcto: Está respondiendo al lineamiento
Completo … X Completo … X Completo … X Completo … X

II. Inserción Comunitaria Incompleto…O Incompleto…O Incompleto…O Incompleto…O
Reunión con líderes comunitarios como
1 patronato, Junta de Agua, Sociedad de Padres
de familia y otros.
Presentación del Modelo Nacional de Salud y
2
el trabajo a desarrollar en la Comunidad.
Confirmar plan de reunión, acta, ayuda memoria, lista de participantes etc.

Ejecutada … X Ejecutada … X Ejecutada … X Ejecutada … X
III. Sectorización (Revisión) Pendiente … O Pendiente … O Pendiente … O Pendiente … O
No hay necesidad … N/N No hay necesidad … N/N No hay necesidad … N/N No hay necesidad … N/N
Reunión para la sectorización (según la
1
necesidad)
Confirmar plan de reunión, acta, ayuda memoria.

Confirmar documento sobre asignación de sector.
Completo … X Completo … X Completo … X Completo … X

IV. Mapeo (Elaboración y/o modificación) Incompleto…O Incompleto…O Incompleto…O Incompleto…O
1 Elaboración y/o modificación de mapa
Confirmar plan de elaboración o modificación de mapa

Observación directa de mapa (Cumplimiento de Lineamiento )
V. Elaboración y revisión del Diagnóstico Completo … X Completo … X Completo … X Completo … X

Comunitario de Salud (DCS) Incompleto…O Incompleto…O Incompleto…O Incompleto…O
Reunión y coordinación para elaboración o

1
revisión de DCS
2 Archivo adecuado y seguro
Confirmar plan de reunión, acta, ayuda memoria

Confirmar hoja o datos obtenidos de DCS
Observación directa de condición de archivo

Temas ENERO FEB. MAR. ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGO. SEP. OCT. NOV. DIC.
VI. Levantamiento y actualización de Ficha Familiar Ejecutada … X Ejecutada … X Ejecutada … X Ejecutada … X

Pendiente … O Pendiente … O Pendiente … O Pendiente … O
y Ficha de Seguimiento Individual del Riesgo % de cumplimiento % de cumplimiento % de cumplimiento % de cumplimiento
1 Planificación de visita a las comunidades
2 Cumplimiento de aplicación de la Ficha Familiar. % % % % % % % % % % % %

3 Cumplimiento de la aplicación de la Ficha de

seguimiento al Riesgo Individual % % % % % % % % % % % %
Exactitud de “Evaluación del Riesgo Familiar” (Este

4 punto no hacer auto evaluación de Equipo de Salud % % % % % % % % % % % %
Familiar, dejar chequeo en manos de supervisor(a))
5 Archivo adecuado y seguro de la Ficha Familiar
6 Archivo adecuado y seguro de la Ficha de

Seguimiento Individual del Riesgo

7 Digitación de la Ficha Familiar en la base de
% % % % % % % % % % % %
datos.
Confirmar plan de visita (gira)
Observar la exactitud de anotación de “Evaluación del Riesgo Familiar” Confirmando la relación de “Información de Hogar” y “Información de Familia” con “Evaluación
del Riesgo Familiar”, seleccionando la cantidad a revisar según la tabla para cálculo de muestra.
Observación directa de condición de archivo
Los Criterios de Adecuado y seguro son las Fichas están guardado en orden y solamente administra personal de salud.
VII. Programación de Actividades Pendiente … O Pendiente … O Pendiente … O Pendiente … O
% de cumplimiento % de cumplimiento % de cumplimiento % de cumplimiento
1 Elaboración de Programación de Actividades
2 Planificación semanal de actividades.
3 Informe diario (Libro diario de campo)
Digitar mensualmente los resultados de las

4 % % % % % % % % % % % %
actividades.
Ejecución de las actividades programadas

5 % % % % % % % % % % % %
*según el Modelo Nacional de Salud.
Confirmar Programación de Actividades y planificación mensual de actividades
en físico o digital.
* Ambiente de Desarrollo humano, y estrategia de intervención.
VIII. Plan de Desarrollo Comunitario (PDC) Pendiente … O Pendiente … O Pendiente … O Pendiente … O
Asesoría técnica y colaboración para
1
elaboración y actualización del PDC.
Asesoría técnica y colaboración para ejecución

2
del PDC.
Confirmar plan de reunión, acta, ayuda memoria
119
120
Observación general
1er Trimestre:
2do Trimestre:
3er Trimestre:
4to Trimestre:
Tabla para cálculo de muestra (Chequeo del Tema VI – 3 )

Tamaño de Universo Tamaño de la Muestra Tamaño de Universo Tamaño de la Muestra Tamaño de Universo Tamaño de la Muestra
(N) (n) (N) (n) (N) (n)
1 1 17 al 19 12 72 al 81 24
2 2 20 al 21 13 82 al 94 25
3 3 22 al 24 14 95 al 110 26
4 4 25 al 27 15 111 al 130 27
5 4 28 al 30 16 131 al 158 28
6 5 31 al 34 17 159 al 195 29
7 6 35 al 38 18 196 al 251 30
8 al 9 7 39 al 43 19 252 al 343 31
10 8 44 al 48 20 344 al 526 32
11 al 12 9 49 al 55 21 527 al 1046 33
13 al 14 10 56 al 62 22 1047 en adelante 34
15 al 16 11 63 al 71 23
N = Número que se encuentra en el denominador de cada indicador a medir

n = Cantidad de expedientes a seleccionar para la medición

ANEXO 8:
Memoria Anual
Contenido de Memoria Anual
121
122
ANEXO 8: MEMORIA ANUAL CONTENIDO DE MEMORIA ANUAL
CONTENIDO DE MEMORIA ANUAL
I. Introducción
II. Resumen ejecutivo
III. Objetivo general y específicos
IV. Diagnóstico Comunitario de Salud su sector (DCS), descripción del nivel de salud y
problemas de salud encontrados en la misma. La que contendrá:
1. Diagnóstico Comunitario del sector

• Datos Generales
• Caracterización territorial
• Organización comunitaria y actores de la comunidad
• Características socioeconómicas
• Educación
• Servicios de salud
• Vulnerabilidad frente a desastres naturales
• Proyectos en desarrollo comunitario
• Otra infraestructura
2. Diagnóstico Familiar: A través de la Ficha Familiar de Salud.
3. Información de hogar (sección No. 2 de la Ficha Familiar de Salud).
4. Datos demográficos y clasificación de los riesgos de la familia (sección No. 3 y No. 5 de la

Ficha Familiar).
5. Mortalidad (sección No. 4 de la Ficha Familiar de Salud).
V. Estructura del ES, organización interna, horario y responsabilidades.

VI. Programación de Actividades.
VII. Asesoría técnica y colaboración para Plan de Desarrollo Comunitario.
VIII. Resultados de evaluación de los objetivos propuestos y objetivos cumplidos basados en la
Programación de actividades y Plan de Desarrollo Comunitario
IX. Deficiencias que condicionen sensiblemente el logro de los objetivos o la correcta prestación
del servicio.
X. Conclusiones.
XI. Recomendaciones.
XII. Bibliografía.
XIII. Anexos: Mapa de riesgo biológico, higiénico-sanitario y socio-económico.
ANEXO 8: MEMORIA ANUAL CONTENIDO DE MEMORIA ANUAL 123

124
ANEXO 9:
Análisis de Actores Sociales
(Claves)
125
126
ANEXO 9: ANALISIS DE ACTORES SOCIALES (CLAVES)
ANALISIS DE ACTORES CLAVES
MAPEO DE ACTORES CLAVES
En la provisión de bienes y servicios con un enfoque de determinantes de la salud, especialmente los

de promoción y de protección de la salud, así, como la prevención de enfermedades, demanda que
los EQUIPO DE SALUD FAMILIAR extremen las precauciones para garantizar la incorporación acti-
va del ciudadano, una participación reflexiva en función de temas, intereses y competencias específi-
cas que este posee, evitando se torne en un receptor pasivo de los servicios que le brinda el estado.
Para la identificación de voluntarios no tradicionales, miembros potenciales a involucrar en la

implementación del CPSG, se usará el procedimiento del mapeo de actores sociales, para lo cual
el EQUIPO DE SALUD FAMILIAR a partir de la Ficha Familiar de Salud obtendrá un listado de las
personas adultas de la comunidad que podrían incorporarse, identificando sus competencias y las
motivaciones que orientarían su participación. Este es un paso para lograr la convocatoria de la
sociedad civil en las acciones participativas (talleres, reuniones, seminarios, etc.) con ello no solo
se asegura el número sino la representatividad de las personas o entes (asociaciones, fundaciones,
organizaciones de base, instituciones gubernamentales, etc.) que se incorporarían en la provisión
del CPSG. La utilización del mapa social es fundamental a la hora de negociar/construir el plan de
acción a seguir para poner en marcha las cuatro estrategias de intervención: promoción, prevención,
atención y rehabilitación. A continuación se presenta el proceso metodológico a seguir por el EQUIPO
DE SALUD FAMILIAR.
Paso 1. Propuesta inicial de clasificación de actores. A partir de la Ficha Familiar de Salud,

relaciones de amistad o parentesco entre voluntarios, hacer un listado de los actores que pueden
tener una influencia positiva o negativa en la implementación del CPSG, luego se clasifican por
grupos: públicos, privados, ONG, Organizaciones Comunitarias, por ejemplo:
1. Instituciones Públicas, conformadas por funcionarios de las entidades de gobiernos locales,

municipales o departamentales.
2. Instituciones Privadas, conformadas por miembros de pequeñas y medianas empresas locales
que puedan contribuir y/o participar en la red, identificar si hay o no presencia de alguna empresa
privada.
3. Organizaciones sin fines de lucro, conformadas por miembros de las Organizaciones No Guber-
namentales que viven o visitan la comunidad.
4. Organizaciones comunitarias, conformada por miembros de organizaciones de base comunitaria,
patronatos, juntas de agua, iglesias, etc.
127
CUADRO No. 1
Listado de instituciones y actores sociales
Grupo, enliste Reacción del Objetivos y Mandatos que Competencias o Nivel de

en cada grupo actor: interés, áreas de interés apoyen o limiten recursos prioridad
los actores miedo, común su participación disponibles asignado a la
identificados expectativas entrega del
CPSG
Inst. Pública
Inst. Privada
ONG
OC
Paso 2. Identificación de funciones y roles de cada actor. Se detallan las prestaciones o compe-
tencias por cada estrategia y se identifica el actor que las realiza, el objetivo es reconocer las princi-
pales funciones de los actores sociales e institucionales y en consecuencia las acciones que podrían
desarrollar perfilando una red de alianzas interinstitucionales en relación con la entrega del CPSG.
CUADRO No. 2
Funciones y roles por actor e institución
Estrategia Inst. Públicas Inst. Privadas ONG OC

/Institución
Promoción
Prevención
Atención
Rehabilitación
Paso 3. Análisis de los actores. Realizar el análisis de los actores en base a dos categorías: actitud
e influencia. Con ello se busca realizar un análisis cualitativo de los diferentes actores de cara a la
entrega del CPSG.
1. Actitud: Se definen como las relaciones de afinidad (confianza) frente a las relaciones de oposición
(conflicto), en cuanto al CPSG. Se considera los siguientes tres aspectos:
1.1 A favor: predomina las relaciones de confianza y colaboración mutua
1.2 Indeciso/indiferente: Predomina las relaciones de afinidad pero existe dudas e incertidumbre
que pueden conducir a una postura de oposición.
1.3 En contra: el predominio de relaciones es de conflicto.
128 ANEXO 9: ANALISIS DE ACTORES SOCIALES (CLAVES)

2. Influencia: Se define como la capacidad del actor de limitar o facilitar las acciones del CGPS. Se
considera los siguientes niveles de influencia:
2.1 Alto: predomina una alta influencia sobre los demás

2.2 Medio: La influencia es medianamente aceptada
2.3 Bajo: no hay influencia sobre los demás actores
Para el análisis se sugiere elaborar un cuadro de doble entrada en donde cada fila (eje vertical) esté
determinada por los tres grados de influencia que puede poseer cada actor (alto, medio, bajo) y cada
columna (eje horizontal) este identificada por la actitud de cada actor respecto a la entrega del CPSG
(a favor, indiferentes y en contra)
Mediante la discusión entre los participantes, se procederá a la ubicación de cada actor identificado
en el cuadro de acuerdo con su nivel de influencia y actitud de tal manera de ir tejiendo el mapa de
actores.
CUADRO No. 3
Análisis matricial de influencia y actitud
Influencia/actitud A favor Indiferente En contra
Alto
Medio
Bajo
Paso 4. Reconocimiento de las relaciones sociales

El propósito es identificar y analizar el tipo de relaciones que puede existir entre los diferentes actores
identificados, por ejemplo: relación fuerte de coordinación y trabajo conjunto, relación débil con poca
o casi ninguna coordinación y relación de conflicto.
En el cuadro No. 4, en la primera columna se enlista los actores según la institución a que pertenecen,
a partir de la columna se repite esta lista, ubicando un actor por columna, en las celdas se anota el
nivel de relación: Fuerte (F), Débil (D) o en Conflicto (C).
Se plantea los siguientes niveles de relaciones sociales
1. Relaciones de fuerte colaboración y coordinación (F)

2. Relaciones débiles o puntuales(D)
3. Relaciones de conflicto(C)
ANEXO 9: ANALISIS DE ACTORES SOCIALES (CLAVES) 129

CUADRO No. 4
Reconocimiento de relaciones
1 2 3 4 5
Inst. Pública Inst. Privada ONG OC
Inst. Pública XXXXXXXX
Inst. Privada XXXXXXXX
ONG XXXXXXXXX
OC XXXXXXXXX
Paso 5. Negociación de la participación de los actores y redes existentes

Este cuadro se diferencia del cuadro No. 2 en que las prestaciones se extraen del CPSG. Por ejem-
plo se puede identificar actores o redes sociales que coordinan actividades en común para la gestión
de riesgos en su comunidad, actores que requieren ser fortalecidos o actores con los cuales se
pueda desarrollar una prestación en asocio.
CUADRO No. 5
Negociación de participación
Estrategia Inst. Públicas Inst. Privadas ONG OC
/Institución
Promoción
Prevención
Atención
Rehabilitación
130 ANEXO 9: ANALISIS DE ACTORES SOCIALES (CLAVES)

ANEXO 10:
Nuevo Modelo de Atención
Centrado en la Familia
131
132
ANEXO 10: NUEVO MODELO DE ATENCIÓN CENTRADO EN LA FAMILIA
NUEVO MODELO DE ATENCION CENTRADO EN LA FAMILIA
Un paradigma es un modelo que nos guía y nos sirve de soporte a las creencias, al pensamiento y a
la toma de decisiones en la vida cotidiana. Cuando en la ciencia un modelo falla para explicar ade-
cuadamente una realidad, se lo revisa y/o se lo abandona y/o se lo cambia por otro que la explique
mejor.
Las nuevas teorías científicas nacen por sustitución; esta sustitución es muy compleja, laboriosa
y penosa en cada caso. Pero, ¿sustitución de qué?; sustitución de ese modelo explicativo al que
denominamos “paradigma”. Estamos hoy frente a la revisión y al reemplazo del modelo biologicista
tradicional, centrado en la enfermedad y en los órganos enfermos, por el “modelo biopsicosocial”
más complejo, sistémico, integral y holístico, que ve a “la persona enferma” y su entorno, es decir la
familia como la generadora del proceso de salud enfermedad.
Los requerimientos de un modelo centrado en la familia son tan rigurosos como los exigidos por el
modelo biologicista. No es simplemente ser amables con nuestros pacientes, dictar una charla o dar
consulta en la casa. Se necesita amabilidad y comprensión, pero no basta sólo con ellas. Para tratar
a los pacientes con el nuevo enfoque se necesita sobretodo conocimiento y capacidad.
Con la finalidad de facilitar el entendimiento de lo que aquí decimos, permítasenos presentar los
siguientes ejemplos de las limitaciones de un enfoque basado en la enfermedad en comparación con
un enfoque basado en la familia.
Manejo de un paciente centrado en la enfermedad
Manejo de un paciente centrado en la enfermedad
Caso dos
Caso uno
A Francisco lo traen por
herida en cráneo por pelea en
A Pedro lo traen a consulta
la escuela
porque come mucho, bebe
Radiografía de cráneo
muchos refrescos y orina
Herida de cuero cabelludo
mucho Sutura y analgésico
Le ordenan una glicemia
Una especie de medicina de
Diagnóstico de diabetes
emergencia, es lo que ofrece
Le prescriben tratamiento
el medico en la consulta por
demanda espontanea.
133
Manejo de un paciente centrado en la persona y su entorno (la familia)
1
Caso uno
A Pedro lo traen a consulta porque come mucho, bebe muchos

refrescos y orina mucho
Padre muere por sepsis postoperatoria a consecuencia de una

amputación de miembro inferior o pie?
Madre obesa
Hermana con síndrome de ovario poli quístico
Nace Pedro con un peso de 10 lbs
No le dan lactancia materna
No practica ningún deporte, solo ve TV y juegos electrónicos
Consulta frecuentemente por infecciones en la piel
Alimento favorito la yuca y bananos porque es de la costa
Presenta aumento de peso desde hace varios años
Caso dos1
1980 Pedro y Juana se conocen en la fábrica

1981 Matrimonio civil, viven de allegados en terreno de padres de Pedro
1982 nace Francisco
1982 casamiento por la iglesia católica
1987 Nace Claudia Síndrome bronquial obstructivo a repetición
1990 Queda viuda Rosa madre de Juana y se van a vivir con ella
1991 Pedro desarrolla Ulcera duodenal
1992 consultas repetidas de Juana
1992 Pedro comienza con problemas con el alcohol
1995 A Francisco lo traen por herida en cráneo por pelea en la
escuela
Aunque la causa de la consulta es la misma, es obvio que en el segundo enfoque hay espacio para
la promoción, prevención primaria, secundaria y terciaria.
Se identifican las siguientes premisas8 que fundamentan la atención familiar.
1) “La familia en la fuente principal de creencias y pautas de comportamiento relacionadas con la

salud”: En seno de la familia se trasmiten pautas, costumbres y hábitos de vida que determinan
la concepción de salud y enfermedad en sus integrantes. El conocimiento de estas concepciones
8 Susan Mc Daniel en su libro “Orientación Familiar en Atención Primaria”, manual para médicos de familia
y otro personal de salud. Lo subrayado y en negritas es nuestro.
134 ANEXO 10: NUEVO MODELO DE ATENCION CENTRADO EN L A FAMILIA

y el involucramiento de los integrantes facilitan los cambios de conductas y formas de vida. Ex-
ploración de las posibles enfermedades y las dolencias.
2) “La tensión que sufre la familia en las etapas de transición del ciclo vital puede manifestarse a
través de síntomas de sus miembros”: el paso de una etapa a otra del ciclo vital es definida por
numerosos autores como un momento de gran crisis, entendiéndose como tal, una situación de
cambio. En cada etapa se presentan problemas comunes a las familiar en un mismo contexto
cultural, a los cuales deberán “adaptarse” a fin de poder enfrentar las situaciones de mayor com-
plejidad que se presentarán en la etapa subsiguiente. La falta de adaptación puede manifestarse
a través de diversos síntomas en sus integrantes. Identificar y Comprender los problemas
mediante la anamnesis familiar.
3) “Los síntomas somáticos pueden cumplir una función de adaptación en el interior de la familia
y ser mantenidos por los patrones de conducta familiar”: Los síntomas, en ocasiones son un
barómetro de la tensión familiar, pudiendo funcionar como un problema o una solución al sistema.
Por ejemplo, un bajo rendimiento escolar en niños relacionados situaciones de estrés familiar,
como problemas relacionales entre los padres, puede favorecer una situación de encuentro de la
pareja o aumentar y profundizar la crisis. Acordar o concertar un diagnostico.
4) La familia es un recurso valioso y una fuente de apoyo para el adecuado tratamiento de la enfer-
medad: la contención y el acompañamiento de la familia en los problemas de salud, especial-
mente los crónicos y degenerativos han demostrado mejorar los resultados y la calidad de vida;
en contraposición, la falta de este recurso se asocia a peores indicadores de salud, como así lo
demuestra el aumento de la morbimortalidad en personas sin familia. Ayudar a instalar la mejor
terapia posible.
En función del apoyo que el equipo conductor debe proporcionar al equipo de salud familiar es
necesario considerar para el abordaje familiar los siguientes elementos:
• Composición de la familia: estructura o tipos de familia, roles, límites

• Etapa del desarrollo evolutivo (ciclo vital familiar).
• Adaptación a los cambios vitales (crisis familiares normativas)
• Acontecimientos estresantes: repercusión y mecanismos de adaptación de la familia
• Apoyo familiar
ANEXO 10: NUEVO MODELO DE ATENCION CENTRADO EN L A FAMILIA 135

Modelo clínico centrado en el paciente y su entorno9
Es nuestra opinión la situación actual requiere entre otros elementos, incrementar las competencias
del Equipo de Salud Familiar en general sobre el proceso de Gestión Clínica del Paciente Centrado
en la Familia, con el propósito de fortalecer las acciones asistenciales, preventivas y de promoción
de la salud, características del primer nivel de atención de la salud, fortalecimiento que podría en el
aspecto clínico incluir algunas herramientas como:
1. El Apgar Familiar
2. El Círculo Familiar
3. El test de SCREEEM
4. La línea de vida o anamnesis familiar
5. Principios generales de la educación de adultos
6. La organización de una charla educativa
7. Consejería familiar e individual
8. Intervención en crisis
Instrumentos que orientan al equipo en el abordaje familiar y lo contextualizan y le posibilitan signifi-

cancia10 a las nuevas solicitudes a que se ven enfrentados.
9 Adaptación elaborada por el docente a partir del Modelo Clínico Centrado en el Paciente de la
Escuela Canadiense.
10 Aprendizaje significativo de Ausubel: las nuevas ideas son relacionadas de modo no arbitrario,
sino sustancial (no al pie de la letra) con lo que el alumno ya sabe.
136 ANEXO 10: NUEVO MODELO DE ATENCION CENTRADO EN L A FAMILIA

ANEXO 11:
Listado Básico de los
Equipos e Insumos
137
138
ANEXO 11: LISTADO BÁSICO DE LOS EQUIPOS E INSUMOS
Equipos e insumos Básicos de los Equipos de Salud
El Equipo de Salud Familiar prestara atención directa al paciente en dos ambientes:
a. En el Establecimiento de Salud. El Equipo de Salud Familiar dará atención integral a la salud

en consultas a la población por Demanda espontánea (urgente o no), solicitada por el usuario o
programada/concertada, cuando realiza actividades de atención dirigidas a las patologías prev-
alentes, en estas ocasiones los insumos y medicamentos serán proporcionados por el
b. En la Comunidad. El Equipo de Salud Familiar durante la visita debe evitar la atención directa
a pacientes por libre demanda, promoviendo la canalización de la demanda por situaciones de
morbilidad hacia él ES, ya que la visita domiciliar tiene como finalidad el abordaje de la situación
familiar, solo en casos especiales la atención de una persona se le brindara en su casa u hogar
(por discapacidad y otros).
De esta manera los Equipos de Salud Familiar, podrían llevar algún tipo de medicamento a las perso-
nas que no puedan asistir al ES por razones especiales como ser (Discapacidad u otros) por lo que
deberá programar estas visitas y conocer de antemano (a través de la Ficha Familiar u otros) el me-
dicamento a utilizar. Los medicamentos que utilizara el médico del Equipo de Salud Familiar, son los
que están disponibles en el Establecimiento de Salud al cual pertenece, por lo que llevaran un control
de su uso. Al llevar la programación de las visitas domiciliarias el médico evita los inconvenientes
logísticos de transportar medicamentos hasta la comunidad y además se refuerza en la comunidad
la decisión de que las atenciones de morbilidad se realizan en los tres tipos de establecimientos de
la Red. Por lo tanto se adecuará la disponibilidad de insumos y medicamentos según necesidad
identificada en las personas.
139
140

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Subsecretaría de Redes Integradas de Servicios de Salud

“Lineamientos Operativos para el Funcionamiento

Honduras C.A., Marzo, 2016

AUTORIDADES DE LA SECRETARIA DE SALUD DE HONDURAS

Edna Yolani Batres

Francis Rafael Contreras

Sandra Maribel Pinel

Silvia Yolanda Nazar

Glady Paz Díaz

Alcides Martínez Cantarero

EQUIPO TECNICO DEL NIVEL CENTRAL

Proyecto de Fortalecimiento del Sistema de Atención Primaria de Salud, basado en el Modelo

Dra. Sonia Cruz, Jefa Regional de El Paraíso

Dr. Henry García, Jefe Regional de Lempira

2. Equipos de Salud Familiar 11

ACS: Agentes Comunitarios de Salud

1.1 Base legal

El presente lineamiento tiene su basamento legal en el Acuerdo Ministerial 1000-2013 del 20 de

1.2 Alcance de los Lineamientos Operativos

1.3 De los Objetivos:

1.3.1 Objetivo General

1.3.2 Objetivos Específicos

1.4 Marco Conceptual3

El Modelo Nacional de Salud es el instrumento de carácter político y estratégico, diseñado por la

El Modelo Nacional de Salud está constituido por tres componentes;

Características del componente de Atención/Provisión del MNS

• Centrado en la persona, la familia, la comunidad y su entorno.

2. Equipos de Salud Familiar

Es el conjunto multidisciplinario de profesionales y técnicos de la salud del Primer Nivel de Atención,

Debido a esta nueva forma de organización de la provisión de servicios, todo el personal de

2.1.1 Conformación de los Equipos de Salud Familiar y población asignada

Para la conformación de un Equipo de Salud Familiar, se consideran como variables fundamentales:

Equipo de Salud Médico/a 1,201 a 2,000 familias

Equipo de Salud Médico/a 600 a 1,200 familias

Promotor/a de Salud 1 Promotor/a por cada

De acuerdo a la población asignada y sus características, y a la complejidad del Establecimiento de

2.1.2 Condiciones necesarias de implementación de los Equipos de Salud Familiar

2.2 Funciones de los Equipos de Salud Familiar

El Equipo de Salud Familiar se mantendrá realizando de forma permanente sus actividades en el

Las funciones del Equipo de Salud Familiar son:

2.2.1 Funciones de Atención Directa.

(1) Prestar atención integral a la salud en el Establecimiento de Salud:

a) Demanda espontánea (urgente o no). Solicitada por el usuario.

(2) Prestar atención domiciliaria:

a) Programada/concertada. Actividades de atención dirigidas a las patologías

2.2.2 Funciones en el Campo de Salud Pública.

(1) Elaborar con participación de la comunidad, el Análisis de Situación de Salud (ASIS)

2.2.3 Funciones de Docencia e Investigación.

(1) Participar activamente en las actividades de capacitación y educación continua, que

2.2.4. Funciones para la participación Comunitaria

Actividad de encuentro entre el Equipo de Salud Familiar y la comunidad a través de acciones

(1) Propiciar y apoyar la constitución de organizaciones comunitarias interesadas en

2.2.5 Funciones Administrativas y de Evaluación

2.3 Vinculación de los Equipos de Salud Familiar en la Red

entrada a la Red de servicios y contribuyen al funcionamiento armonioso de la red. Ver Anexo

La articulación entre el Equipo de Salud Familiar, los agentes y organizaciones comunitarias

2.3.2 El Equipo de Salud Familiar y los socios directos. El Mapeo de Actores.

Este mapeo de actores claves permitirá:

2.3.3 Equipo de Apoyo.

2.4 Esquema de trabajo

La asignación del tiempo del Médico/a a la atención en el Establecimiento de Salud, responde a

2.5 Sistema Nacional de Referencia y Respuesta (SINARR) y el Equipo de Salud Familiar

Equipo de Salud Familiar:_________________Sector:_Zona:________