ANEXO 2

FORMULARIO DE SUPERVISION PAI - NIVEL LOCAL

Componentes Variables SI NO Observaciones/Describir

1) Cuenta con ambiente exclusivo de cadena de frio y
Verificar ambiente
almacen en seco y el extinguidor? (Vale 2 puntos)
2) Refrigerador y/o congelador exclusivo para vacunas y?
Verificar Nª de refrigeradores ………………
(vale 2 puntos)
3) Refrigerador a 15 cm de la pared, nivelada, en la sombra,
Verificar condiciones de la tarima madera
con la rejilla y tarima de madera ?
4) Cuenta con estabilizador de energia exclusivo para el
verificar
refrigerador?
5) Tiene paquetes frios suficientes y bien organizados en el
Verificar si son paquetes de agua
congelador o evaporador ?
6) Tiene paquetes frios como estabilizadores de temperatura
Verificar si son paquetes de agua
suficientes y organizados en la parte inferior?
7)Las vacunas son almacenadas en los canastillos, de Cap. Bruta ……………………………. lt
acuerdo a la capacidad instalada? Cap. Neta……………………………....lt.
8) Conoce como sacar la capacidad de equipos de
refrigeracion y almacen en seco?
9) Existe 2 termómetros dentro del refrigerador en buen
estado y ubicados encima de las vacunas en los espacios verificar en las bandeja superior e inferior
correspondientes?
10) Hoja de temperatura visible, actualizada hasta hoy, entre
Cadena de frío

+2 y +8 ºC? (incluye fines de semana y feriados), (Vale 2

puntos)
11) Se registra y analiza las temperaturas de riesgo? Verificar acta
I.

12) Tiene archivado las hojas de temperatura de hace 5 años

Verificar
atrás y con visto bueno del inmediato superior?
13) Tiene Stiker de consejos útiles y alta prioridad en el
Verificar
refrigerador?
14) Cuenta con termos y termometros para actividad Nº termometros……………….
extramural e intramural en buen estado? Nº de termos………………….

15) Cumple con el control de temperatura registrada de los

Verificar registros de acuerdo a norma vigente.
termos para la vacunacion dentro y fuera de servicio?
16)Cuenta con cajas frias o conservadores para el recojo de
Verificar
las vacunas?
17) Cuenta con el registro de temperatura de recojo y llegada
Verificar en la hoja de despacho de vacunas
de las vacunas al establecimiento de salud?
18) Cuenta con plan de contingencia de cadena de frio? Verificar

19) Cuenta con plan de emergencia si falla la cadena de frío

Verificar
de acuerdo a norma establecida?
20) Realiza limpieza interna y externa cada mes y se
Verificar
encuentra registrado en la hoja de vida del refrigerador?
21) Aplica el acondicionamiento de paquetes frios en el termo
Verificar
para la vacunación dentro y fuera de servicio?
22) Realiza inventario de equipos de cadena de frío:
Verificar en formulario de inventario
refrigerador, termos y paquetes
TOTAL 25 PUNTOS
1) Tiene todos los biológicos, jeringas y cajas de desechos
suficientes para el mes o trimestre?
2) Las vacunas estan organizadas en los canastillos de
acuerdo a su sensibilidad al frio y calor en el
refrigerador?(vale 2 puntos)
s y bioseguridad

3) las Vacunas estan organizadas por fechas de seguridad

Descripcion y verificacion
(principio PEPS)?
I.
 ANEXO 2
FORMULARIO DE SUPERVISION PAI - NIVEL LOCAL
Vacunas, jeringas y bioseguridad

Componentes Variables SI NO Observaciones/Describir

4) Frascos abiertos de vacunas multidosis tiene fecha y hora
de apertura? (vale 2 puntos)
5) El vacunador cumple con la norma de NO dejar insertas
agujas en frascos de vacunas multidosis?
6) Tiene conocimiento de la prueba de agitación (
Debe describir
congelamiento)?
7) Utiliza una jeringa por cada frasco para
II.

Descripcio y verificacion
dilusion/reconstitucion de acuerdo a norma?
8) Utiliza el diluyente especifico para cada lote de vacuna?

9) Cumple con la norma de administracion de las vacunas

aplicando correctamente; edad, vacuna y diluyente especifico, Debe describir
via y cantidad
10) Conoce las contraindicaciones de cada una de las
Describir por cada vacuna
vacunas?

11) Cumple con las instrucciones de las cajas de desecho? Descripcion y verificar jeringas sin retapar)

12) Cumple con la norma de bioseguridad para la eliminacion

Verificar el desecho de los viales y jeringas
de los residuos solidos, generados en la vacunación?
TOTAL 14 PUNTOS
1) El vacunatorio se encuentra ubicado en un lugar accesible,
Verificar infraestructura
visible e identificado?
2) Tiene mapa/croquis e isocronas del área, actualizado y
Verificar mapeo actualizado
visible?
3) Cuenta con censo de Unidades Educativas, guarderias,
Organización y programación

Verificar censo
asilos y otras instituciones
4) Coordina con instituciones para las actividades de
vacunación, por localidad/comunidad en guarderias, Unidad Verificar actas
Educativa, ONGs y otras ?

5) Tiene cronograma de actividades de vacunación, por

verificar cronograma de actividades
localidad/comunidad en guarderias, Unidad Educativa y otros?
III.

6) Coordina con la estructura social ( ALS, CLS, juntas

vecinales, asociación de padres de familia y con los verificar actas
programas Mi Salud, BJA, Nutricion, Telesalud y otros)
7) Tiene actividades de vacunación y vigilancia de
enfermedades inmunoprevenibles inserto en el POA del Verificar en POA
Municipio?
8) Cumple el Municipio con el financiamiento comprometido
para actividades PAI?
9) Cuenta en el POA para realizar mantenimiento
verificar en el POA
preventivo/correctivo del refrigerador/congelador?
10) En el cuaderno de charlas educativas, se encuentra
Verificar en el cuaderno de charlas o actas
temas del PAI?
TOTAL 10 PUNTOS
1) Tiene programación anual y trimestral de todas las
Verificar la programacion al 100% de la
vacunas, jeringas y cajas de desecho de acuerdo a norma poblacion asignada
establecida? (vale 2 puntos)
2) Los formularios de logística (programación, requerimiento,
despacho, kardex e informes de uso y perdida) estan
Verificar si estan correctamente llenados
correctamente llenados y con visto bueno del inmediato
superior?
Logistica
IV.
 ANEXO 2
FORMULARIO DE SUPERVISION PAI - NIVEL LOCAL

Componentes Variables SI NO Observaciones/Describir

Logistica

3) Envia a nivel superior, los informes mensuales de uso y

Verificar en los informes el sello de recibido del
perdida de vacunas y jeringas de forma oportuna
IV.

nivel superior
conjuntamente con los informes del SNIS ?(vale 2 puntos)

4) Se analizan los factores de pérdida por tipo de vacuna y

Verificar en actas
jeringas de forma mensual?
Verificar en los kardex si esta descargado
5) Tiene kardex actualizado diario de vacunas, diluyentes,
hasta el dia anterior o ultimo registro de
jeringas y cajas de desecho? administracion de vacuna
Realizar inventario fisico de insumos (vacunas
6) Los saldos del kardex coincide con el inventario fisico de
, jeringas y cajas de bioseguridad) y comparar
vacunas y diluyentes (vale 2 puntos) con el kardex
TOTAL 9 PUNTOS
1) Realiza control de calidad del numero de vacunados con el
informació
Calidad de

Penta , Neumo, rota y SRP1 y SRP2 (3

SNIS y reporte de uso de vacunas y jeringas? (Vale 4 meses minimo)
puntos)
V.

2) Coinciden los datos del cuaderno de vacunación/ SOAP

Penta 3, neumo 3, Rota 2 y SRP1
con el informe mensual del SNIS/ ? (Vale 4 puntos)
TOTAL 8 PUNTOS
1) Vacuna todos los dias todas las vacunas? Verificar

2) Existe integralidad en la aplicación de vacunas

VI. Oportunidades de

Verificar
pentavalente con IPV, rotavirus y neumococo.

3) El centro de salud tiene una estrategia para anotar la

vacunación

Verificar: anotado fechas de proxima cita de

próxima cita de vacunación (Carnet de Salud Infantil u otro) vacunacion

4) En el Carnet de Salud Infantil se identifica el Centro de

Verificar si esta anotado el E.S. que administro
Salud que administrò la dosis de vacuna correspondiente: la dosis vacuna
(p.ej sello y otro)
5) Investigan el estado vacunal de todos los niños que llegan
Verificar en 2 mamàs en la sala de espera
al servicio?
6) Utiliza el gavetero u otro sistema de seguimiento (Carpetas
Verificar
familiar con señalizacion para hacer seguimiento)
TOTAL 6 PUNTOS
1) Tiene cuadro de monitoreo de coberturas actualizado y
Verificar si esta actualizado y graficado
graficado de todas las vacunas?
VII. Analisis de

2) Establecimiento de Salud lograrà cumplir con el 95% de

coberturas

Registrar el % de cobertura
coberturas para todas las vacunas en la presente gestion?
3) La tasa de deserción con penta 3 es igual o menor a 5%
Realizar la tasa de desercion
(vale 2 puntos)
4) Realiza vacunación en servicio Registre el %

5) Realiza vacunación fuera de servicio Registre %

6) Periódicamente, se analiza la situación del PAI con todos

Ver actas
los indicadores?
TOTAL 7 PUNTOS
1) Realizan notificación semanal negativa de las EPV y
verificar los formularios 302 bien llenados
ESAVIS?
2)Conoce la definición de caso sospechosos de
Debe describir la definicion de cada uno
Sarampión/rubeola, SRC?

3)Conoce la definición de caso sospechosos de poliomielitis? Debe describir la definicion de cada uno
a de EPV y ESAVIS

4)Conoce la definición de caso sospechosos de Fiebre

Debe describir la definicion de cada uno
Amarilla, tosferina, difteria y ESAVI?
 ANEXO 2
FORMULARIO DE SUPERVISION PAI - NIVEL LOCAL
Vigilancia epidemilógica de EPV y ESAVIS

Componentes Variables SI NO Observaciones/Describir

5) En que tiempo y que tipo de muestra se debe tomar en
caso sospechoso de sarampión /rubéola,SRC Poliomielitis, Debe describir de cada uno
Fiebre amarilla, tosferina y difteria ?
6) Notificaron e investigaron casos sospechosos de
enfermedades inmunoprevenibles y ESAVI (moderado y Verificar fichas e informe
grave)? (vale 2 puntos)
7) Realiza y consolida mensualmente las busquedas activas
Verificar formularios oficiales y consolidado
institucionales?
VIII.

8) Realiza y consolida mensualmente las búsquedas activas

Verificar formularios oficiales y consolidado
comunitarias y Monitoreos Rapidos de Coberturas?

9) Conoce y cuales son los indicadores de vigilancia del

sarampión y poliomielitis?(vale 2 puntos) Debe describir los indicadores
10)Cumple con los indicadores de vigilancia de sarampion y
por poblacion menor a 50.000 hbtes ……….
poliomielitis?
11) Realizo la socializacion sobre Vigilancia Epidemiologica
Vericar en actas
Comunitaria a los Autoridades Locales de Salud?

12) Cuenta con fichas epidemiológicas de enfermedades

inmunoprevenibles y ESAVIs actualizadas?, están disponibles Verificar
en el fichero y en consultorios medicos?

13) Cuenta con mapeo de riesgo epidemiologico? Verificar mapeo actualizado

14) Dispone de cartilla de Vigilancia Epidemiológica Verificar si cuentan con la cartilla

TOTAL 15 PUNTOS
Capacitación

1) Cuenta con los manuales y el CD interactivo del PAI Verificar

Nacional ……. …….Departamental…….

2) Recibieron capacitación /actualizacion? Red ……..Establecimiento de Salud ……
IX.

3) En la capacitación, incluyó: Cadena de frío, logistica,

vacunación segura, vigilancia epidemiologica, nuevas Anotar en que componentes se capacito
vacunas, campañas?
TOTAL 3 PUNTOS
1) Recibio supervisión PAI en el último semestre del nivel Nacional …/…./ …Departamental…./…./…..
ventario de equipos de cadena de frío Supervisión

inmediato? Red …../…./… Municipio…./.…/…..

2) Cumplieron con la mejora de las debilidades encontradas? % de cumplimiento……………

X.

3) Durante el ultimo semestre se realizo la autosupervision?

TOTAL 3 PUNTOS
Se realizo una nueva compra del refrigerador o refrigeradores? SI NO
en el ultimo semestre? Fecha……………………………….
Datos de los equipos actualmente utilizados
CAPACIDAD
TIPO DE
EQUIPO
MARCA MODELO REFRIGERAD
CONGELDOR SERIE REFRIGERANTE
OR
(litros) 67%
(litros) 50%
REFRIGERAD
OR 1
XI.
 ANEXO 2
FORMULARIO DE SUPERVISION PAI - NIVEL LOCAL
Inventario de equipos de cadena de frío

Componentes Variables SI NO Observaciones/Describir

REFRIGERAD
OR 2

REFRIGERAD
OR 3
XI.

TERMO

TERMO

TERMOMETR
OS Nº………………………………………..
PAQUETES
FRIOS NRO DE PAQUETES FRIOS…………….. VOLUMEN…………lt. VOLUMEN TOTAL……………..lt

Datos de equipos almacenados

(si son nuevas compras por favor utilizar la planilla de inventario)

PUNTAJE DE LA SUPERVISION / 100%

FORTALEZAS IDENTIFICADAS

PLAN DE MEJORA
DEBILIDADES ENCONTRADAS COMPROMISOS Y ACUERDOS
RESPONSABLES FECHAS DE EJECUCION

Hallazgos
y plan de
mejora
 ANEXO 2
FORMULARIO DE SUPERVISION PAI - NIVEL LOCAL

Componentes Variables SI NO Observaciones/Describir

………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………… …………………………………………………………………

Nombre/sello y
firma de los
supervisores

………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………

Nombre/sello y
firma de los
supervisados ………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………… …………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………