Fecha: 11/04/2024 Validez: 11/05/2024

Autorización Nro.: 70949

Autorización para el prestador: ACED ALTA CALIDAD ENDOSCOPICA DIGESTIVA - 1933

SARMIENTO 3219 (CAPITAL FEDERAL) - 4861-3198 / 4999 / 5200

Sucursal : 01 - CASA CENTRAL Gravado

Afiliado : SERVESALUD 011696/00 FERNANDEZ, HILDA MARIA
Edad: 70 Plan: AS-700 Origen:SERVE B
Diagnóstico: Enfermedad diverticular del intestino

Prestaciones Cantidad Paga Exced. Excedente Paga Estado

200788 Videoendoscopia alta (1) $0.00 Aceptado
200789 Videoendoscopía baja (1) $0.00 Aceptado
160101 ANESTESIA MINIMA PARA (1) La anestesia ge $0.00 Rechazado
PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS O
TERAPEUTICOS. -INCLUYE ANESTESIA
GENERAL Y REGIONAL EXCLUYE ANESTESIA
LOCAL-.

ESTIMADO PRESTADOR. SÍRVASE SOLICITAR D.N.I, CREDENCIAL Y CORROBORAR ESTADO DEL SOCIO EN
WWW.ACTIVASALUD.COM.AR
PARA SU CORRECTA FACTURACIÓN ADJUNTA LA AUTORIZACIÓN A LA ORDEN ORIGINAL
EN CASO DE SER NECESARIO, EL MATERIAL DE CONTRASTE O RADIACTIVO QUEDAN A CARGO DE ACTIVASALUD
S.R.L

Afiliado Firma y sello del Efector: Fecha de Realización: Diagnóstico:

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