CUADRO PÓLIZA RECIBO

PÓLIZA DE SEGURO DE SALUD INDIVIDUAL

Capital Suscrito Bs. 6,146.42
Capital Pagado Bs. 6,146.42 EMISIÓN
RIF.: J-00148811-1 Condicionado

DATOS GENERALES
Pag 1 de 4
Número de Póliza : HCME-060000-2005868 Vigencia Póliza Desde: 07/11/2018 Hasta: 07/11/2019
Sucursal Emisora: 060000 - CDN BARQUISIMETO Fecha y Hora de Emisión : 09/11/2018 02:36 PM Certificado : 1
Sucursal Suscriptora : 060000 - CDN BARQUISIMETO Fecha de Suscripción : 07/11/2018 Frecuencia de Pago : ANUAL
Contratante Adicional: REPRESENTACIONES DCL VENEZUELA, C.A Moneda : BOLIVARES Plan: VIP-050

DATOS DEL TOMADOR

2 -
Nombre / Razón Social del Tomador: REPRESENTACIONES DCL VENEZUELA, C.A Cédula / RIF: J-30182813-5
Dirección de Domicilio : AV. 119 EDIF TORRE EJECUTIVA PISO 9 OF 9-5 URB. VALLES DE CAMORUCO Teléfono : 04143514322
Dirección de Cobro : AV PASEO CARONI CC NARAYA NIVEL 4 OF 11 SECTOR ALTA VISTA CIUDAD GUAYANA BOLIVAR Teléfono : 02869236413
Estado : BOLIVAR Ciudad : CIUDAD GUAYANA

DATOS DE CADA ASEGURADO

N° Aseg Parentesco Nombre y Apellidos Cédula F. Nacimiento Edad Sexo F.Ingreso Prima Asegurado
1 TITULAR FEMENINO KARMARY DE LOS ANGELES BOCANEY QUINTERO V-18468618-0 15/11/1987 30 F 07/11/2018 16,486.15
2 HIJA HANNAH SOPHIA ALVAREZ BOCAREY M-18468618-1 27/09/2017 1 F 07/11/2018 12,590.45

DATOS DE RAMOS COBERTURAS

Ramo/Cobertura N de Asegurado Suma Asegurada Deducible Vigencia Prima Anual Prima Vigencia
HCM EXCESO INDIVIDUAL
HC EXCESO INDIVIDUAL 1,2, 100,000.00 1,500.00 07/11/2018 07/11/2019 21,205.00 21,205.00
ATENCION MEDICA PRIMARIA 1,2, .00 .00 07/11/2018 07/11/2019 .00 .00
FUNERARIOS INDIVIDUAL
FUNERARIOS INDIVIDUAL 1,2, 10,000.00 .00 07/11/2018 07/11/2019 86.00 86.00
VIDA INDIVIDUAL
MUERTE NATURAL O CUALQUIER CAUSA 1, 10,000.00 .00 07/11/2018 07/11/2019 43.00 43.00
ACCIDENTES PERSONALES INDIVIDUAL
INVALIDEZ TOTAL Y PERMANENTE 1, 10,000.00 .00 07/11/2018 07/11/2019 7.74 7.74
MUERTE ACCIDENTAL 1, 10,000.00 .00 07/11/2018 07/11/2019 9.36 9.36
RAMO SERVICIO SALUD IND
ASISTENCIA MEDICA DOMICILIARIA 1,2, .00 .00 07/11/2018 07/11/2019 6,800.00 6,800.00
CONSULTA LEGAL 1, .00 .00 07/11/2018 07/11/2019 .60 .60
SERVICIO DE DERMATOLOGIA 1,2, .00 .00 07/11/2018 07/11/2019 60.00 60.00
SERVICIO DE FISIOTERAPIA 1,2, .00 .00 07/11/2018 07/11/2019 80.40 80.40
SERVICIO DE ODONTOLÓGICO 1,2, 3,500.00 .00 07/11/2018 07/11/2019 528.00 528.00
SERVICIO DE OFTALMOLOGÍA 1,2, 1,050.00 .00 07/11/2018 07/11/2019 212.00 212.00
SERVICIO DE PSICOLOGIA 1,2, .00 .00 07/11/2018 07/11/2019 44.50 44.50
Total Prima a Pagar BS 29,076.60
Gastos de Emisión 0.00

BENEFICIARIOS DEL ASEGURADO TITULAR

Nombres y Apellidos Cédula F. Nacimiento Parentesco %Participación
MARITZA JOSEFINA QUINTERO FERRINI V-6935372 NO APLICA 100.00

ANEXOS Y CLAUSULAS
SALU32-ATENCION DE EMERGENCIA
SALU11-SERVICIO DE CONSULTA LEGAL
SALU06-ASISTENCIA MEDICA DOMICILIARIA
SALU04-SERVICIOS DERMATOLOGICOS
SALU02-SERVICIOS OFTALMOLOGICOS
SALU01-SERVICIOS ODONTOLOGICOS
PSIC02-SERVICIO DE PSICOLOGÍA
FISI02-SERVICIO DE FISIOTERAPIA
ATMP01-ATENCION MEDICA PRIMARIA
280121-RECONOCIMIENTO DE ANTIGUEDAD

FORMA DE PAGO
Fecha Pago: Monto pagado: % de Pago: 0 Lugar: CIUDAD GUAYANA

ORIGINAL

13/11/2018 03:11 PM
CUADHCMS.RDF vr 7.35 Usuario: ECOLMENA
 CUADRO PÓLIZA RECIBO
PÓLIZA DE SEGURO DE SALUD INDIVIDUAL
Capital Suscrito Bs. 6,146.42
Capital Pagado Bs. 6,146.42 EMISIÓN
RIF.: J-00148811-1 Condicionado

DATOS DEL RECIBO

Número de factura / Recibo: 4883715 11357521 Vigencia Recibo Desde: 07/11/2018 Hasta: 07/11/2019 Tipo Movimiento: EMISION
Fecha y Hora de Emisión 09/11/2018 12:11 AM Dirección de Cobro: AV PASEO CARONI CC NARAYA NIVEL 4 OF 11 SECTOR ALTA VISTA CIUDAD GUAYANA BOLIVAR
Tipo de pago: CONTADO

Fecha de cobro: 09/11/2018 Firma del Cobrador: Nro. Cheque: Banco:

Monto BS 29,076.60

Intermediario : FERNANDO ROMERO ROMERO Código: 023097

POR SEGUROS UNIVERSITAS, C.A.

FIRMA Y SELLO DEL ASEGURADO / TOMADOR

Queda entendido que mediante la entrega del presente Cuadro Póliza Recibo, se realiza la entrega digital de las Condiciones Generales y Particulares por las que se
regirá la presente póliza, a través de los siguientes medios: Código QR mostrado en la parte superior derecha de este documento, envío de los mismos al Correo
Electrónico indicado en la Solicitud de Seguro, y descarga de los mismos desde el Portal de Asegurados a través de: www.segurosuniversitas.com, entiendo que el
mismo es el publicado en Gaceta Oficial N° 40.316 de fecha 16 de diciembre de 2013.
El Tomador, Asegurado o Beneficiario de la Póliza, que sienta vulneración de sus derechos, y requieran presentar cualquier denuncia, queja, reclamo o solicitud de
asesoría; surgida con ocasión de este contrato, de seguros; puede acudir a la Oficina de la Defensoría del Asegurado de la Superintendencia de la Actividad
Aseguradora, o comunicarlo a través de la página web: http://www.sudeaseg.gob.ve/.

Recuerde que a partir de la emisión de esta póliza cuenta con 7 días hábiles para el pago del recibo y entrega de la documentación requerida. En caso contrario la
misma quedara sin efecto.
Cuadro Póliza aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora Según Oficio de Fecha
Av. Tamanaco, Centro Empresarial El Rosal, Piso 9 y 10, Urb. El Rosal, Chacao, Caracas, Venezuela. Teléfono Master: 02126555100. SEGUROS UNIVERSITAS, C.A.
Inscrita en la Superintendencia de Seguros Bajo el Nº 83

ORIGINAL

13/11/2018 03:11 PM
CUADHCMS.RDF vr 7.35 Usuario: ECOLMENA
 CUADRO PÓLIZA RECIBO
PÓLIZA DE SEGURO DE SALUD INDIVIDUAL
Capital Suscrito Bs. 6,146.42
Capital Pagado Bs. 6,146.42 EMISIÓN
RIF.: J-00148811-1 Condicionado

DATOS GENERALES
Pag 3 de 4
Número de Póliza : HCME-060000-2005868 Vigencia Póliza Desde: 07/11/2018 Hasta: 07/11/2019
Sucursal Emisora: 060000 - CDN BARQUISIMETO Fecha y Hora de Emisión : 09/11/2018 02:36 PM Certificado : 1
Sucursal Suscriptora : 060000 - CDN BARQUISIMETO Fecha de Suscripción : 07/11/2018 Frecuencia de Pago : ANUAL
Contratante Adicional: REPRESENTACIONES DCL VENEZUELA, C.A Moneda : BOLIVARES Plan: VIP-050

DATOS DEL TOMADOR

2 -
Nombre / Razón Social del Tomador: REPRESENTACIONES DCL VENEZUELA, C.A Cédula / RIF: J-30182813-5
Dirección de Domicilio : AV. 119 EDIF TORRE EJECUTIVA PISO 9 OF 9-5 URB. VALLES DE CAMORUCO Teléfono : 04143514322
Dirección de Cobro : AV PASEO CARONI CC NARAYA NIVEL 4 OF 11 SECTOR ALTA VISTA CIUDAD GUAYANA BOLIVAR Teléfono : 02869236413
Estado : BOLIVAR Ciudad : CIUDAD GUAYANA

DATOS DE CADA ASEGURADO

N° Aseg Parentesco Nombre y Apellidos Cédula F. Nacimiento Edad Sexo F.Ingreso Prima Asegurado
1 TITULAR FEMENINO KARMARY DE LOS ANGELES BOCANEY QUINTERO V-18468618-0 15/11/1987 30 F 07/11/2018 16,486.15
2 HIJA HANNAH SOPHIA ALVAREZ BOCAREY M-18468618-1 27/09/2017 1 F 07/11/2018 12,590.45

DATOS DE RAMOS COBERTURAS

Ramo/Cobertura N de Asegurado Suma Asegurada Deducible Vigencia Prima Anual Prima Vigencia
HCM EXCESO INDIVIDUAL
HC EXCESO INDIVIDUAL 1,2, 100,000.00 1,500.00 07/11/2018 07/11/2019 21,205.00 21,205.00
ATENCION MEDICA PRIMARIA 1,2, .00 .00 07/11/2018 07/11/2019 .00 .00
FUNERARIOS INDIVIDUAL
FUNERARIOS INDIVIDUAL 1,2, 10,000.00 .00 07/11/2018 07/11/2019 86.00 86.00
VIDA INDIVIDUAL
MUERTE NATURAL O CUALQUIER CAUSA 1, 10,000.00 .00 07/11/2018 07/11/2019 43.00 43.00
ACCIDENTES PERSONALES INDIVIDUAL
INVALIDEZ TOTAL Y PERMANENTE 1, 10,000.00 .00 07/11/2018 07/11/2019 7.74 7.74
MUERTE ACCIDENTAL 1, 10,000.00 .00 07/11/2018 07/11/2019 9.36 9.36
RAMO SERVICIO SALUD IND
ASISTENCIA MEDICA DOMICILIARIA 1,2, .00 .00 07/11/2018 07/11/2019 6,800.00 6,800.00
CONSULTA LEGAL 1, .00 .00 07/11/2018 07/11/2019 .60 .60
SERVICIO DE DERMATOLOGIA 1,2, .00 .00 07/11/2018 07/11/2019 60.00 60.00
SERVICIO DE FISIOTERAPIA 1,2, .00 .00 07/11/2018 07/11/2019 80.40 80.40
SERVICIO DE ODONTOLÓGICO 1,2, 3,500.00 .00 07/11/2018 07/11/2019 528.00 528.00
SERVICIO DE OFTALMOLOGÍA 1,2, 1,050.00 .00 07/11/2018 07/11/2019 212.00 212.00
SERVICIO DE PSICOLOGIA 1,2, .00 .00 07/11/2018 07/11/2019 44.50 44.50
Total Prima a Pagar BS 29,076.60
Gastos de Emisión 0.00

BENEFICIARIOS DEL ASEGURADO TITULAR

Nombres y Apellidos Cédula F. Nacimiento Parentesco %Participación
MARITZA JOSEFINA QUINTERO FERRINI V-6935372 NO APLICA 100.00

ANEXOS Y CLAUSULAS
SALU32-ATENCION DE EMERGENCIA
SALU11-SERVICIO DE CONSULTA LEGAL
SALU06-ASISTENCIA MEDICA DOMICILIARIA
SALU04-SERVICIOS DERMATOLOGICOS
SALU02-SERVICIOS OFTALMOLOGICOS
SALU01-SERVICIOS ODONTOLOGICOS
PSIC02-SERVICIO DE PSICOLOGÍA
FISI02-SERVICIO DE FISIOTERAPIA
ATMP01-ATENCION MEDICA PRIMARIA
280121-RECONOCIMIENTO DE ANTIGUEDAD

FORMA DE PAGO
Fecha Pago: Monto pagado: % de Pago: 0 Lugar: CIUDAD GUAYANA

COPIA

13/11/2018 03:11 PM
CUADHCMS.RDF vr 7.35 Usuario: ECOLMENA
 CUADRO PÓLIZA RECIBO
PÓLIZA DE SEGURO DE SALUD INDIVIDUAL
Capital Suscrito Bs. 6,146.42
Capital Pagado Bs. 6,146.42 EMISIÓN
RIF.: J-00148811-1 Condicionado

DATOS DEL RECIBO

Número de factura / Recibo: 4883715 11357521 Vigencia Recibo Desde: 07/11/2018 Hasta: 07/11/2019 Tipo Movimiento: EMISION
Fecha y Hora de Emisión 09/11/2018 12:11 AM Dirección de Cobro: AV PASEO CARONI CC NARAYA NIVEL 4 OF 11 SECTOR ALTA VISTA CIUDAD GUAYANA BOLIVAR
Tipo de pago: CONTADO

Fecha de cobro: Firma del Cobrador: Nro. Cheque: Banco:

Monto BS 29,076.60

Intermediario : FERNANDO ROMERO ROMERO Código: 023097 Nro Control 000000000003462

POR SEGUROS UNIVERSITAS, C.A.

FIRMA Y SELLO DEL ASEGURADO / TOMADOR

Queda entendido que mediante la entrega del presente Cuadro Póliza Recibo, se realiza la entrega digital de las Condiciones Generales y Particulares por las que se
regirá la presente póliza, a través de los siguientes medios: Código QR mostrado en la parte superior derecha de este documento, envío de los mismos al Correo
Electrónico indicado en la Solicitud de Seguro, y descarga de los mismos desde el Portal de Asegurados a través de: www.segurosuniversitas.com, entiendo que el
mismo es el publicado en Gaceta Oficial N° 40.316 de fecha 16 de diciembre de 2013.
El Tomador, Asegurado o Beneficiario de la Póliza, que sienta vulneración de sus derechos, y requieran presentar cualquier denuncia, queja, reclamo o solicitud de
asesoría; surgida con ocasión de este contrato, de seguros; puede acudir a la Oficina de la Defensoría del Asegurado de la Superintendencia de la Actividad
Aseguradora, o comunicarlo a través de la página web: http://www.sudeaseg.gob.ve/.

Recuerde que a partir de la emisión de esta póliza cuenta con 7 días hábiles para el pago del recibo y entrega de la documentación requerida. En caso contrario la
misma quedara sin efecto.
Cuadro Póliza aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora Según Oficio de Fecha
Av. Tamanaco, Centro Empresarial El Rosal, Piso 9 y 10, Urb. El Rosal, Chacao, Caracas, Venezuela. Teléfono Master: 02126555100. SEGUROS UNIVERSITAS, C.A.
Inscrita en la Superintendencia de Seguros Bajo el Nº 83

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13/11/2018 03:11 PM
CUADHCMS.RDF vr 7.35 Usuario: ECOLMENA