SOLICITUD DE INTERVENCIÓN DE ÁREAS

INFORMACIÓNGENERAL
Fecha Solicitud : Empresa Responsable ESED: N° Contrato:
Nombre del Contrato:
Gerencia Responsable de la Solicitud CMDIC:
Administrador de Contrato ESED- Representante
N° Teléfono ADC /ESED Duración del Contrato
IDENTIFICACIÓN DEL ÁREA
Nombre del área a solicitar:
Nombre de la obra:
Ubicación Geográfica UTM WGS84 :
M2 Solicitados / M2 Liberados
Estado
REQUISITO A ADJUNTAR Entregado Pendiente No Aplica Observaciones por Ítem
Gestión Cambio Proceso (GSSO-IT-001)
Coordenadas y KMZ sector ( UTM WGS84 / Google Earth)
Layout de las instalaciones a utilizar
Plan Ambiental
Fotografías del área (con Fecha)
DESCRIPCIÓN DEL PROYECTO

REVISIÓN IN-SITU ( siempre completar)

Presencia Estado
En el Lugar se Observa Presencia ( Indicar Distancia Mt)
SI NO Observaciones por Ítem
Flora Protegida
Fauna Protegida
Sitios de Relevancia Patrimonial
Cursos de agua/ Vegas
CONSIDERACIONES GENERALES / COMPROMISOS
• Esta autorización se emite solo para los efectos declarados por el área solicitante, considerando que el lugar utilizado una vez finalizadas las
actividades del presente contrato, será entregado por parte de la empresa solicitante a la Superintendencia de Gestión Ambiental (SIGA), en similares
condiciones, mediante formulario de Devolución de Área.
• Cualquier situación que implique cambiar el sitio o el uso de este, incluso dentro del mismo sector, significará solicitar una nueva autorización a la
SIGA.
• Todo incidente ambiental debe ser reportado de inmediato en el sistema Ellipse e informado a la SIGA, dentro de la jornada laboral.
• Trabajadores deberán dar cumplimiento a los procedimientos ambientales transversales de la compañía y a los estándares ambientales especifico
que les apliquen a las actividades a desarrollar.

SUGERENCIA-OBSERVACIONES

RESPONSABLES

Nombre - Firma - Fecha Nombre - Firma - Fecha Nombre - Firma - Fecha Nombre - Firma - Fecha
Responsable solicitud ADC / Representante Dueño del Área Asesor Medio Ambiente
CMDIC ESED CMDIC CMDIC
* Seguir orden de firmas, el asesor de medio ambiente (SIGA -CMDIC) del área, será responsable de validar la correcta gestión del
documento firmando en última instancia.

** Dueño del área donde se ejecute el proyecto (Mina, GSO, GTAM,VPP, etc.)
 PLAN DE DESMOVILIZACIÓN Y DEVOLUCIÓN DE ÁREAS

INFORMACIÓN GENERAL:
Fecha solicitud: Empresa Responsable ESED: N° Contrato:
Nombre del Contrato:
Responsable ESED
Responsable CMDIC

IDENTIFICACIÓN DEL ÁREA:

Nombre del área :
Nombre de la obra:
Ubicación geográfica:
Gestión Cambio Proceso (GSSO-IT-001)
VERIFICACIÓN IN-SITU
Estado
ITEM Pendiente Retirado No Aplica Observaciones por Ítem
INSTALACIONES, CAMPAMENTOS, OFICINAS, TALLERES
(desmantelación, retiro de losas y disposición de escombros)
OBRAS LINEALES, Ductos, Tendido eléctrico, Enlaces IT, (retiro de
excedentes y cierre de canalización)
PLATAFORMAS SONDAJE (nivelación de terreno, eliminación de
piscinas, cierre y señalización)
PLATAFORMAS, EMPRESTITOS (nivelación de terreno, eliminación de
zanjas y generación pretiles de seguridad)
OBRAS SANITARIAS (Retiro de la red, incluye cámara de inspección
tuberías y drenes, además de neutralización de fosas.)
BAÑOS QUÍMICOS (Retiro del área de los materiales y Respaldo
Certificados de Disposición final de aguas servidas)
MANEJO DE RESIDUOS (RIP -RINP y disposición correcta)

SE OBSERVA INTERVENCIÓN SI NO Observaciones por Ítem

Flora Protegida
Fauna Protegida
Sitios de Interés Patrimonial

Quebradas, Cursos de Agua o Vegas

Estado
REQUISITOS A RESPALDAR Entregado Pendiente No Aplica Observaciones por Ítem
Solicitud de Intervención de Áreas (anterior)

Fotografías con el seguimiento (Antes y el Después)

Informe De desmovilización y devolución Ambiental, (Gestión

realizada, cumplimiento ambiental compromisos y gestión regulatoria,
cierre de brechas) .
SUGERENCIA-OBSERVACIONES

RESPONSABLES

Nombre - Firma - Fecha Nombre - Firma - Fecha Nombre - Firma - Fecha Nombre - Firma - Fecha
Responsable solicitud ADC / Representante Dueño del Área Asesor Medio Ambiente
CMDIC ESED CMDIC CMDIC
* Seguir orden de firmas, el asesor de medio ambiente (SIGA -CMDIC) del área, será responsable de validar la correcta gestión del
documento firmando en última instancia.

** Dueño del área donde se ejecute el proyecto (Mina, GSO, GTAM,VPP, etc)