Doctor, esta tos no se me pasa

José Ángel Carretero Gracia

Unidad especializada de asma.
Sección de Neumología
Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
Declaración de conflicto de intereses

Proyectos de investigación: GSK

Aportaciones para la divulgación científica y el desarrollo

profesional continuo: Boehringer Ingelheim, Novartis,
Chiesi, GSK, Menarini, Teva, Astra-Zeneca
Sumario

Prevalencia e impacto de la tos

Fisiopatología de la tos

Clasificación de la tos

Manejo de la tos
Aguda
Subaguda
Crónica
Prevalencia e impacto de la tos
Síntoma de consulta más frecuente en AP1,2

10% de la población en Japón3 y 12% UK4

Gasto (2013): USA5: 620 m $. UK6: 156 m $

Finlandia. Población trabajadora7

Tos aguda: 5,4%
Tos subaguda: 3,4%
Tos crónica: 7,2%
Al menos un día de baja en el año previo 15,3%

Tos crónica inexplicable8: 42%

1. Wandell P. Fam Pract 2013.

2. CDC. USA. National Ambulatory Medical Care Survey 2010 summary tables. 2014
3. Fujimura M. Allergol. Int . 2012 ; 61 ( 4 ): 573 - 581 .
4. Ford AC. Thorax . 2006 ; 61 ( 11 ): 975 – 979.
5. The Nielsen Company (US) LLC. http :// www.nielsen. com/ us/ en. html . Published 2013.
6. Sumner H. Am J Respir Crit Care Med . 2013 ; 187 ( 9 ): 943 - 949 .
7. Lätti AM. BMJ Open 2018
8. Haque RA. Chest. 2005
Epidemiología global de la tos crónica en adultos

Song W. Eur Respir J 2015; 45: 1479 – 1481

Fisiopatología de la tos. Vías neurales y receptores de la tos

Chung KF, Pavord IDLancet 2008; 371: 1364–74

Fisiopatología del reflejo tusígeno

Chung KF, Pavord IDLancet 2008; 371: 1364–74

Clasificación de la tos

Descriptor clínico de la tos Definición

Aguda Tos que dura < 3 semanas

Subaguda Tos que dura de 3 a 8 semanas

Crónica Tos que dura > 8 semanas

Refractaria Tos que no responde a tratº habitual

(según protocolo de diagnóstico
anatómico)

Crónica idiopática Tos de causa desconocida tras una

revisión sistemática
Específica Se conoce la enfermedad subyacente
que causa la tos
Sensorial (neuropática) Trastorno de tos crónica de probable
origen neurogénico

Gibson PG, Ryan NM. Expert Opin. Pharmacother. 2011; 12(11):1745-1755

Ryan NM. Expert Opin. Pharmacother, 2018; 19 (7): 687–711
¿Cuánto tiempo hace que tiene tos?

< 3 semanas 3-8 semanas > 8 semanas

Aguda Subaguda Crónica

•Hª familiar •Hª familiar •Hª familiar

•Exposición •Exposición •Exposición
humedad humedad humedad
•Alergia •Alergia •Asma
•Asma •Rinitis crónica
•Rinitis crónica •RGE
•Edad avanzada

Factores de riesgo

Lätti AM. BMJ Open 2018;8:e022950.

 Neumonía
Exacerbación de
Amenazante para asma o EPOC
la vida Insuficiencia
cardiaca

VAS
Historia,
exploración, Infección
pruebas
complementarias
TRI

Asma

Manejo No amenazante
para la vida

Bronquiectasias
de la Exacerbación de
una enfermedad

tos preexistente
Sindrome
tusígeno de VAS

aguda Ambiental
Ocupacional

EPOC

Irwin RS. Chest. 2006 January ; 129(1 Suppl): 1S–23

40% de los pacientes con bronquitis aguda (BA) y tos que
se prolonga > 5 días presentan obstrucción al flujo aéreo
(FEV1<80% pred) e hiperreactividad bronquial (test de provocación
bronquial +) y la tos suele persistir de 10 a 20 días

En este subgrupo de pacientes los síntomas disminuyen a

partir del 2º día del uso de β2-agonistas

En la práctica, puede ser razonable un breve ensayo (7 días)

de corticoides orales o inhalados para la tos persistente
aunque no hay datos clínicos que lo apoyen

Wenzel RO. N Engl J Med 2006;355:2125-30.

Manejo de la tos subaguda

Neumonía
Otras
enfermedades
graves

Tosferina

Postinfecciosa Síndrome
tusígeno de VAS
Bronquitis

Asma
Historia y Nuevo comienzo
exploración física o agravamiento
de enfermedad
preexistente
ERGE

No Manejo como tos Eosinofílica

postinfecciosa crónica
Bronquitis

No eosinofílica

Irwin RS. Chest. 2006 January ; 129(1 Suppl): 1S–23

Marchelo C. Ann Fam Med 2016;14:552-566
RGE en asmáticos: 59,2% (vs 38,1% controles) Asma en RGE: 4,6% (vs 3,9% controles)
OR: 5.5 (95% CI 1.9–15.8) OR: 2.3 (95% CI 1.8–2.8)

Havemann BD. Gut 2007; 56:1654–1664

 Índice de síntomas de reflujo en laringe
Nada Severo

En el último mes, ¿cómo le han afectado estos síntomas? 0 1 2 3 4 5

Ronquera, disfonía u otro problema de voz

Aclarar la garganta, tragar saliva constantemente

Exceso de moco en garganta, moco posnasal

Tos tras acostarse

Dificultad para respirar

Tos seca paroxística

Sensación de cuerpo extraño en garganta

Dolor torácico, acidez retroesternal, dispepsia

Más de 13 puntos sugiere reflujo laringofaríngeo

A. Pacheco et al. / Arch Bronconeumol. 2015;51(11):579–589

La mayoría de los episodios de reflujo en pacientes con terapia supresora
de la acidez son asintomáticos.
Los episodios de reflujo que ascienden a esófago proximal tienen una
composición mixta (líquido-gas) y se asocian significativamente con
síntomas, independientemente de si el pH es ácido (<4) o no ácido (≥4).
Tutuian R. Am J Gastroenterol 2008; 103: 1090–96.

El proceso físico inherente a la enfermedad obstructiva de la vía aérea

predispone a unas bajas presiones de cierre en los esfínteres superior e
inferior del estómago, favoreciendo que el material del reflujo alcance la
vía aérea superior.
Burke JM. Respiratory Medicine 2018; 38: 47–49.
Enfermedades de la vía aérea con inflamación
eosinofílica asociadas a tos subaguda y crónica

Bronquitis Asma eosinofílico Equivalente

eosinofílica asmático
Síntomas Tos Disnea, tos y Tos
sibilantes
Atopia No Sí Sí

Hiperreactividad No Sí Sí
bronquial
Variabilidad del FEM No Sí No

Esosinofilia en Sí Sí Sí
esputo
Respuesta a BD No Sí Sí

Respuesta a Sí Sí (si eosinofiia en Sí (si eosinofiia en

Corticoides esputo) esputo)

Desai D, Brightling C. Otolaryngol Clin North Am. 2010;43: 123–30

Mujer de 63 años de edad con tos seca de un año de evolución,
asociada a sensación de irritación faríngea. Los accesos de tos
prolongados se acompañan de incontinencia urinaria y ocasionalmente
de náuseas y vómitos.

La tos es inducida por cambios de temperatura, olores fuertes (por

ejemplo productos de limpieza), la risa y una conversación continuada.
No tiene enfermedades previas de interés y no fuma.

Ha recibido tratamiento con broncodilatadores y corticoides nasales e

inhalados, sin beneficio.

La exploración física, radiografía de tórax y espirometría son normales.

¿Qué podemos hacer?

Smith JA. N Engl J Med 2016; 375;16

 Causas de tos crónica Síntomas de alarma
• Infecciones agudas traqueobronquiales, •Hemoptisis, ronquera, producción
incluyendo tos ferina importante de esputo, síntomas
• Infecciones crónicas: bronquiectasias, sistémicos
tuberculosis, fibrosis quística
• Afecciones de vía aérea: bronquitis crónica, •Enfermedad por reflujo gastroesofágico
traqueopatía osteocondroplásica, asma, goteo complicada con: pérdida de peso,
posnasal anemia, hematemesis, disfagia o nula
• Enfermedades del parénquima pulmonar: respuesta al tratamiento específico,
fibrosis intersticial difusa, enfisema, atragantamiento o vómitos
sarcoidosis •Neumonías recurrentes o radiografía
• Tumores: carcinoma broncogénico, carcinoma de tórax anómala
bronquioloalvelolar, tumores de la vía aérea
benignos, tumores mediastínicos
• Cuerpos extraños en la vía aérea
• Irritación del meato auditivo externo
• Enfermedades cardiovasculares: fallo
ventricular izquierdo, infarto pulmonar,
aneurisma aórtico
• Otras enfermedades: reflujo gastroesofágico o
reflujo esofágico-bronquial, divertículo de
Zenker, acalasia, aspiración recurrente,
suturas endobronquiales
• Fármacos: inhibidores de la enzima
angiotensina, covertina

A. Pacheco et al. / Arch Bronconeumol. 2015;51(11):579–589

 Manejo de la tos crónica en Atención Primaria
Historia Tabaquismo
Investigar y Se sospecha
Exploración física Retirar
tratar causa de tos IECA
Rx tórax

Síndrome tusígeno de la VAS

Respuesta No respuesta
inadecuada al •Tratamiento empírico
tratº óptimo (un mes)

Asma
•Preferible evaluar (espirometría + PBD,
provocación bronquial) o tratamiento empírico
Bronquitis eosinofílica
•Preferible evaluar (eosinofilia en esputo) o
tratamiento empírico
Reflujo gastroesofágico
•Tratamiento empírico
pHmetría
Endoscopia
Respuesta Tránsito esofágico
inadecuada Test de disfagia
Considerar pruebas Rx /TAC Senos paranasales
TAC torácico
complementarias
Broncoscopia
Ecocardiograma
Evaluación ambiental
Considerar causas raras

A. Pacheco et al. / Arch Bronconeumol. 2015;51(11):579–589 Irwin RS. Chest. 2006; 129(1 Suppl): 1S–23
36% RxT normal presentan anormalidades relevantes en TAC

El VPN de una Rx Tórax en el diagnóstico de las causas de tos crónica es

relativamente bajo

Una Rx simple de tórax parece insuficiente para excluir enfermedades

pulmonares potencialmente asociadas con tos crónica

Truba O. Adv Respir Med. 2018; 86: 113–120

Manejo de la tos crónica en Atención Primaria
Historia Tabaquismo
Investigar y Se sospecha
Exploración física Retirar
tratar causa de tos IECA
Rx tórax

Síndrome tusígeno de la VAS

Respuesta No respuesta
inadecuada al •Tratamiento empírico
tratº óptimo (un mes)

Asma
•Preferible evaluar (espirometría + PBD,
provocación bronquial) o tratamiento empírico
Bronquitis eosinofílica
•Preferible evaluar (eosinofilia en esputo) o
tratamiento empírico
Reflujo gastroesofágico
•Tratamiento empírico
pHmetría
Endoscopia
Respuesta Tránsito esofágico
inadecuada Test de disfagia
Considerar pruebas Rx /TAC Senos paranasales
TAC torácico
complementarias
Broncoscopia
Ecocardiograma
Evaluación ambiental
Considerar causas raras

Irwin RS. Chest. 2006 January ; 129(1 Suppl): 1S–23

Síndrome de Hipersensibilidad Tusígena

Tos persistente crónica, molesta para el individuo y típicamente desencadenada por estímulos
térmicos, mecánicos o químicos de bajo nivel. Es inexplicable por condiciones médicas
asociadas y hay una mala respuesta al tratamiento de dichas enfermedades asociadas

HIPERSENSIBILIDD
TUSÍGENA
DESENCADENANTE
• Sensibilización
• Exposición TOS CRÓNICA
central
• Enfermedad
• Disfunción laríngea
motora

Vertigan AN. J Allergy. Clin Immunol Pract 2018. In press

Modelo patogénico de la tos crónica

Alteración intrínseca del reflejo Factor

de la tos agravante

Tos
Alteración intrínseca Factor
agravante
del reflejo de la tos

Pavord ID, Chung KF. Lancet 2008; 371: 1375–84

Síndrome tusígeno de la vía aérea Síndrome de hipersensibilidad
superior laríngea

Síndrome de goteo nasal posterior Disfunción de cuerda vocal

Rinitis Globo faríngeo

Rinosinusitis crónica Disfonía por tensión muscular

Síndrome sinobronquial Síntomas laríngeos relacionados con

el trabajo

Tos en atletas de élite

Síntomas respiratorios postraumáticos

(WTC)

Gibson PG: Curr Opin Allergy Clin Immunol 2014, 14:55–61

Paradigmas para la tos crónica

Song WJ. Asia Pac Allergy 2014;4:3-13

Rasgos comparativos entre dolor crónico y tos
crónica refractaria

Dolor neuropático Tos neuropática

Concepto Descripción Ejemplo Concepto Descripción Ejemplo

Parestesia Sensación Hormigueo Hipersensibilidad Sensación Picor o

anormal cutáneo laríngea anormal en la cosquilleo
garganta faríngeo

Hiperalgesia Respuesta a Respuesta Hipertusia Respuesta Inhalación de

un estímulo doloroso aumentada de vapores,
doloroso pero aumentada al la tos a humos
a un umbral pinchazo de estímulos
reducido una aguja tusígenos

Alodinia Dolor en Respuesta Alotusia Tos en Cambios de

respuesta a un dolorosa al respuesta a temperatura,
estímulo no roce o al tocar estímulos no hablar,
doloroso, como tusígenos ejercicio
un estímulo
mecánico o
térmico

Peter G Gibson, Anne E Vertigan. BMJ 2015;351:h5590 doi: 10.1136/bmj.h5590

Manejo práctico de pacientes con tos crónica
Tos crónica > 2 meses
No fumador

Estimación clínica
Rx Tórax / Espirometría+ PBD

Hipersensibilidad del reflejo de la tos

Tos crónica Tos crónica

reversible persistente
•IECAs •Terapia secuencial
•Postinfecciosa combinada: asma, rintis,
•Tos que responde a RGE
esteroides: Asma,
bronquitis eosinofílica
•Asma no eosinofílica:
¿macrólidos? •No responde

A. Pacheco et al. / Arch Bronconeumol. 2015;51(11):579–589

Algortimo de manejo de la tos crónica refractaria

Hipersensibilidad del reflejo de la tos

Tos crónica persistente o

Tos crónica reversible
refractaria

1. Antihistamínicos. Corticoides nasales

1. Área rino-sinusal 2. Logopedia. Neuromoduladores
2. Neuropatía Laríngea y/o disfunción CV. 3. Medidas estrictas anti-RGE. Alginatos,
3. RGE/Reflujo Laringofaríngeo altas dosis IBPS, procinéticos,
4. Hipersensibilidad central ¿fundoplicación?
5. Psicógena 4. Neuromoduladores
5. Evaluación psiquiátrica

A. Pacheco et al. / Arch Bronconeumol. 2015;51(11):579–589

Causas de tos inexplicable en el adulto
El médico no sigue los tratamientos recomendados en las guías de práctica
acreditadas
El paciente no sigue las recomendaciones del tratamiento
La aparición de comorbilidad grave obliga al paciente a abandonar
exploraciones o planes de tratº
El diagnóstico es correcto, pero la tos es refractaria al tratº prescrito
Una combinación de las 3 anteriores
No se explica al paciente la necesidad de su participación activa en el control
de la tos
La tos es verdaderamente refractaria

A. Pacheco et al. / Arch Bronconeumol. 2015;51(11):579–589

Tos crónica. Manejo en atención especializada

A. Pacheco et al. / Arch Bronconeumol. 2015;51(11):579–589

Vías neurales de la tos y dianas para agentes antitusivos

Dextrometorfano
Ketamina

Morfina

Aprepitant, Orvepitant
Gabapentina
Pregabalina
P2X3 Antagonista AF-219
P2X3 Antagonista MK-7264

TRPV1 Antagonista SB-705498

Gabapentina
Pregabalina

Smith JA. N Engl J Med 2016;375:1544-51.

En pacientes con tos crónica refractaria son frecuentes
múltiples diagnósticos concomitantes

Good JT Jr. Respiratory Medicine . 2018; 141:103–110

 55%

38%

7%

Good JT Jr. Respiratory Medicine . 2018; 141:103–110