Provincia de Tierra del Fuego, Antártida

e Islas del Atlántico Sur Nota Nº: ..................... / ..........

República Argentina Letra: D. G.. R. H.
Dirección General de Recursos Humanos

USHUAIA, ........ de ................................... de ..........

DIRECCIÓN DE FISCALIZACION SANITARIA Nº

Tengo el agrado de dirigirme a Usted, a los efec-

tos de solicitarle quiera tener a bien disponer se practique el examen PREOCUPACIONAL
y/o EXAMEN DE PERMANENCIA EN LA DOCENCIA, a:
Apellido y Nombre/s: ..........................................................................................................................
Formulario Nº 11/98

L.C. - L.E. - C.I. - D.N.I. Nº: ....................................... Categoría de Revista: ..............................

Función: .................................................................................... Lugar de Trabajo: ..........................
..........................................................................................................................................................
Descripción de las tareas que desempeña: ...................................................................................
.........................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

Las Islas Malvinas, Georgias y Sandwich del Sur son y serán Argentinas

Provincia de Tierra del Fuego, Antártida

e Islas del Atlántico Sur Nota Nº: ..................... / ..........
República Argentina Letra: D. G.. R. H.
Dirección General de Recursos Humanos

USHUAIA, ........ de ................................... de ..........

DIRECCIÓN DE FISCALIZACION SANITARIA Nº

Tengo el agrado de dirigirme a Usted, a los efec-

tos de solicitarle quiera tener a bien disponer se practique el examen PREOCUPACIONAL
y/o EXAMEN DE PERMANENCIA EN LA DOCENCIA, a:
Apellido y Nombre/s: ..........................................................................................................................
Formulario Nº 11/98

L.C. - L.E. - C.I. - D.N.I. Nº: ....................................... Categoría de Revista: ..............................

Función: .................................................................................... Lugar de Trabajo: ..........................
..........................................................................................................................................................
Descripción de las tareas que desempeña: ...................................................................................
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Las Islas Malvinas, Georgias y Sandwich del Sur son y serán Argentinas