Sr/a.Director/a.

Instituto
S

Quien suscribe:
APELLIDOS Y NOMBRES:.
DNI N:, SOLICITA A Ud. ser inscripto /a en la
cobertura de ASIGNATURA, PERSPECTIVA, ESPACIO:

.de la CARRERA: .
DOMICILIO para NOTIFICACIONES:

A la presente adjunto la declaracin jurada que se

indica en la Resolucin N. 5886/03 con la documentacin respaldatoria
correspondiente (folios ...........................).
La propuesta pedaggica solicitada (en sobre
cerrado etiquetado con los datos y los que corresponden a la ctedra a cubrir.
Me notifico y declaro estar en conocimiento de la Res.
5848/02, Res. 1234/03 y Res. 5886/03 en todos sus trminos, como as
tambin de la nmina de los integrantes de la comisin evaluadora, los
objetivos y /o expectativas de logro y los contenidos mnimos de la ctedra a
cubrir, as como los requerimientos especiales consignados y cronograma.

.
Firma del aspirante

La Direccin del Instituto..del Distrito deja

constancia de que el/la aspirante a cumplimentado todos los aspectos solicitados en la
Resolucin 5886/03 y se encuentra inscripta para la cobertura de la ctedra solicitada en
la presente solicitud.

Lugar y Fecha: ..

Firma y Sello de la autoridad interviniente.

Se adjuntan............................folios.

LOS DATOS CONSIGNADOS TIENEN CARCTER DE DECLARACIN JURADA

Quien suscribe: APELLIDOS Y NOMBRES: ...........................................................

DNI N: ............................................................., SOLICITA A Ud. ser inscripto /a en
la cobertura de ASIGNATURA, PERSPECTIVA, ESPACIO: ....................................
................................................................................................................................
de la CARRERA: ................................................................................... del Instituto:
..........................DOMICILIO para NOTIFICACIONES: .............................................
A la presente adjunto la declaracin jurada que se
indica en la Resolucin N. .. con la documentacin respaldatoria
correspondiente (folios ...........................)
Me notifico y declaro estar en conocimiento de la Res.
5848/02, Res. 1234/03 y Res. 5886/03 en todos sus trminos, como as
tambin de la nmina de los integrantes de la comisin evaluadora, los
objetivos y /o expectativas de logro y los contenidos mnimos de la ctedra a
cubrir, as como los requerimientos especiales consignados y cronograma.

Lugar y fecha..........................................................................................................
Firma del aspirante ...................................................................
Recibi:
Lugar y fecha...........................................................................Son ............. folios.
Firma y sello de la autoridad interviniente
...........................................................

ANEXO III
SELECCIN POR EVALUACIN DE TTULOS, ANTECEDENTES Y OPOSICIN
DE PROFESORES QUE ASPIRAN A DESEMPEARSE
COMO PROVISIONALES Y/O SUPLENTES EN EL NIVEL TERCIARIO

DECLARACIN JURADA
DATOS PERSONALES
Apellido y Nombres:............................................................................................................
Documento de Identidad:Tipo.............................N............................................................
Lugar de nacimiento............................................................Fecha......................................
Domicilio real.......................................................................................................................
Localidad............................................Partido..................................T.E................................
Domicilio en el distrito de inscripcin..................................................................................
DESEMPEO ACTUAL
Se desempea en cargo docente

SI

NO - Si la respuesta es afirmativa, indicar

Nivel...........................Establecimiento..................................................................................
Distrito....................................................................
Cargo y/o rea en que se desempea................................................................................
ANTIGEDAD TOTAL EN LA DOCENCIA: .................aos.

I.

TTULOS Y ANTECEDENTES VALORADOS POR ARTCULO 60 DE LA LEY

10579 Y DECRETOS REGLAMENTARIOS

Evaluado por Listado 108: S

NO (tachar con X lo que no

corresponda)
No ser necesario para los docentes incorporados en los
listados emitidos por la Direccin de Tribunales de Clasificacin presentar
documentacin respaldatoria de los ttulos y antecedentes comprendidos en dicha
evaluacin.

TTULO DOCENTE de la especialidad

En cada perspectiva o asignatura se consideran como ttulos

de la especialidad aquellos que figuran como habilitantes en el ltimo
Nomenclador de la Direccin General de Cultura y Educacin.
Ttulo.......................................................................................................................................
Expedido por...........................................................................................................................
Fecha ............................................................. Promedio de egreso.......................................

ANTIGEDAD DOCENTE EN EL NIVEL TERCIARIO

Antigedad en desempeo efectivo (rentado) en instituciones del nivel, con carcter de titular, provisional o suplente, al 31 de diciembre
prximo pasado. Adjuntar comprobantes que permitan acreditar la antigedad, institucin y rea de desempeo y clasificacin del
establecimiento en trminos de desfavorabilidad.

Antigedad total en nivel terciario:...........................aos ................ meses ........... das.

Detalle de desempeo:
Institucin...............................................Dependiente de ..................................................
Clasificado como desfavorable SI

NO

Cargo y rea ..................................................................... Desde................Hasta............

Cargo y rea ..................................................................... Desde................Hasta............
Cargo y rea ..................................................................... Desde................Hasta............
Institucin...............................................Dependiente de ..................................................
Clasificado como desfavorable SI

NO

Cargo y rea ..................................................................... Desde................Hasta............

Cargo y rea ..................................................................... Desde................Hasta............
Cargo y rea ..................................................................... Desde................Hasta............
Institucin...............................................Dependiente de ..................................................
Clasificado como desfavorable SI

NO

Cargo y rea ..................................................................... Desde................Hasta............

Cargo y rea ..................................................................... Desde................Hasta............
Cargo y rea ..................................................................... Desde................Hasta............
Institucin...............................................Dependiente de ..................................................
Clasificado como desfavorable SI

NO

Cargo y rea ..................................................................... Desde................Hasta............

Cargo y rea ..................................................................... Desde................Hasta............
Cargo y rea ..................................................................... Desde................Hasta............
Institucin...............................................Dependiente de ..................................................
Clasificado como desfavorable SI

NO

Cargo y rea ..................................................................... Desde................Hasta............

Cargo y rea ..................................................................... Desde................Hasta............
Cargo y rea ..................................................................... Desde................Hasta............
Institucin...............................................Dependiente de ..................................................
Clasificado como desfavorable SI

NO

Cargo y rea ..................................................................... Desde................Hasta............

Cargo y rea ..................................................................... Desde................Hasta............
Cargo y rea ..................................................................... Desde................Hasta............
ANTIGEDAD DOCENTE EN OTROS NIVELES

Antigedad docente en establecimientos del nivel o modalidad a la que est dirigida la

carrera : ............... aos .............. meses.
Nivel o modalidad...........................................Cargo/ rea ...............................................
Establecimiento.....................................................................................................................
Dependiente de .............................................................. Desde..................Hasta............
Clasificado como desfavorable SI

NO

Nivel o modalidad...........................................Cargo/ rea ...............................................

Establecimiento.....................................................................................................................
Dependiente de .............................................................. Desde..................Hasta............
Clasificado como desfavorable SI

NO

Nivel o modalidad...........................................Cargo/ rea ...............................................

Establecimiento.....................................................................................................................
Dependiente de .............................................................. Desde..................Hasta............
Clasificado como desfavorable SI

NO

Nivel o modalidad................................Cargo/ rea ...............................................

Establecimiento........................................................................................................Dependiente de ................................................
Desde..................Hasta............

Clasificado como desfavorable SI

NO

Nivel o modalidad.................................Cargo/ rea ...............................................

Establecimiento........................................................................................................Dependiente de ....................................................
Desde..................Hasta............

Clasificado como desfavorable SI

NO

Nivel o modalidad.................................Cargo/ rea ...............................................

Establecimiento........................................................................................................Dependiente de .....................................................
Desde..................Hasta............

Clasificado como desfavorable SI

NO

CALIFICACIN DOCENTE
ltimas dos calificaciones como profesor de Educacin Superior
Establecimiento........................................................................................................Dependiente de
.............................................................Ao...............Calificacin
obtenida................Establecimiento.........................................................Dependiente

de ..............................

Ao...................Calificacin obtenida.......

OTROS TTULOS Y CERTIFICADOS BONIFICANTES

Incluidos en el nomenclador vigente
Ttulo......................................................................................................................................
Expedido por................................................................................... Fecha........................
Ttulo......................................................................................................................................
Expedido por................................................................................... Fecha........................

Ttulo......................................................................................................................................
Expedido por................................................................................... Fecha........................
Ttulo......................................................................................................................................
Expedido por................................................................................... Fecha........................
Certificado .............................................Horas:.................................................................
Expedido por..........................................Fecha........................Resolucin.......................
Certificado..............................................Horas:......................................................................
Expedido por..........................................Fecha........................Resolucin........................
Certificado..............................................Horas:......................................................................
Expedido por..........................................Fecha........................Resolucin........................

II.

OTROS TTULOS Y ANTECEDENTES VALORABLES PARA EL NIVEL

TERCIARIO
Todos los aspirantes debern presentar la documentacin respaldatoria de los ttulos y antecedentes que se
consignen en este apartado.

POSTTULOS- POSTGRADOS
Ttulo......................................................................................................................................
Expedido por......................................................................................................................
Resolucin N ............................ Organismo que lo aprueba ...........................................
Ttulo..........................................................................................................................Expedido
por ............................................................................................. Resolucin N ............................ Organismo que lo
aprueba .............................Ttulo.................................................................................................................Expedido
por ......................................................... Resolucin N ............................ Organismo que lo aprueba ...........................................

OTROS TTULOS AFINES A LA ESPECIALIDAD QUE SE CONCURSA

Ttulo......................................................................................................................................
Expedido por......................................................................................................................
Fecha ..........................................

Promedio de egreso.......................................

Ttulo..........................................................................................................................Expedido
por................................................................................................. Fecha ...................................Promedio de egreso.......................................

Ttulo......................................................................................................................................
Expedido por......................................................................................................................
Fecha ......................................

Promedio de egreso.......................................

EXPERIENCIA DOCENTE Y/O TCNICA EN LOS LTIMOS 5 AOS

No incluir los antecedentes que hubieran sido detallados como antigedad docente. Incluir breve caracterizacin de la tarea no docente.

AO/S...............................
Establecimiento...................................................................Cargo.....................................
Funcin / especialidad ......................................................... ............................................
AO/S...............................
Establecimiento...................................................................Cargo.....................................
Funcin / especialidad ......................................................... ............................................
AO/S...............................
Establecimiento...................................................................Cargo.....................................
Funcin / especialidad ......................................................... ............................................
AO/S...............................
Establecimiento...................................................................Cargo.....................................
Funcin / especialidad ......................................................... ............................................
AO/S...............................
Establecimiento...................................................................Cargo.....................................
Funcin / especialidad ......................................................... ............................................
AO/S...............................
Establecimiento...................................................................Cargo.....................................
Funcin / especialidad ......................................................... ............................................

DICTADO
DE
CURSOS
EN
INSTITUCIONES
RECONOCIDAS, EN LOS LTIMOS CINCO AOS Incluir slo los cursos de la
especialidad, con una duracin mnima de 30 horas ctedra:
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

CONCURSOS DE OPOSICIN GANADOS EN EL NIVEL TERCIARIO

1. En el sistema educativo provincial
2. En otras instituciones terciarias no universitarias
3. En universidades nacionales o privadas
Establecimiento..................................................................................................... Cargo
...................Especialidad................................................................... Fecha ........................Establecimiento....................................................
Cargo ..............
Especialidad................................................................... Fecha ...........................
Establecimiento................................................................................................ Cargo
.....................................Especialidad............................................................. Fecha
........................Establecimiento..................................................................... Cargo
...............................Especialidad................................................................... Fecha
.....................Establecimiento........................................................................ Cargo
..............................Especialidad................................................................... Fecha
......................Establecimiento.......................................................................
Cargo..............................Especialidad...................................................................
Fecha...................Establecimiento.........................................................................
Cargo .........................................................Especialidad................................................

Fecha .......................................

INVESTIGACIONES, OBRAS Y PUBLICACIONES

Relacionadas con el rea, asignatura y/o especialidad u otras

afines o de ndole pedaggica. Indicar los datos de publicacin que permitan su
localizacin. Se adjuntar una sntesis de cada trabajo editado o no.
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

ACTIVIDADES
DE
ACTUALIZACIN
PERFECCIONAMIENTO DOCENTE Y/O PROFESIONAL realizados
Instituciones reconocidas en los ltimos 5 aos.
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

Y
en

..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
ASISTENCIA Y PARTICIPACIN EN CONGRESOS, SEMINARIOS, CONFERENCIAS
ETC. sobre temticas afines a la especialidad que se concursa.
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

DESARROLLO DE PROYECTOS Y/O

RELACIONADOS CON EL NIVEL Y/O LA ESPECIALIDAD

EXPERIENCIAS

..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
DISTINCIONES, PREMIOS Y BECAS
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
PARTICIPACIN EN JURADOS EVALUATORIOS DE ASIGNATURAS DE LA
ESPECIALIDAD.
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
OTROS ANTECEDENTES que, a juicio del aspirante, puedan contribuir a una mejor
informacin sobre su competencia en el rea, asignatura y/o especialidad.
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
En todos los casos se adjuntar copia de la documentacin que certifique lo
declarado.