INSTITUCIÓN EDUCATIVA EMBLEMÁTICA “RICARDO BENTÍN”

“AÑO DEL BICENTENARIO, DE LA CONSOLIDACIÓN DE NUESTRA INDEPENDENCIA, Y DE LA CONMEMORACIÓN

DE LAS HEROICAS BATALLAS DE JUNÍN Y AYACUCHO”

GRADO
FICHA DE CONTROL DE MATRÍCULA SIAGIE 2024
SECCIÓN
I. DATOS DEL ESTUDIANTE:
I.1. APELLIDOS Y
NOMBRES___________________________________________________
I.2. FECHA DE NACIMIENTO____/____/____ DNI/CExtr/CIden ________________________
I.3. SEGURO MÉDICO: - ESSALUD - - S.I.S. - PRIVADO
I.4. COLEGIO DE PROCEDENCIA__________________________ CÓDIGO_____________
I.5. HERMANOS______- VIVE CON: - PADRE/MADRE – MADRE – PADRE –
HERMANO(A) – TÍOS – CUÑADOS – OTROS____________________________
II. DATOS DEL PADRE:
II.1. APELLIDOS Y
NOMBRES___________________________________________________
II.2. DOMICILIO ACTUAL_______________________________________________________
II.3. OCUPACIÓN_________________________ DNI/CExtr/CIden
________________________ TELÉFONO________________GRADO DE
INSTRUCCIÓN________________________
II.4. VIVE: – SÍ - NO
II.5. TELÉFONOS DE REFERENCIA______________________________________________
III.DATOS DE LA MADRE:
III.1. APELLIDOS Y
NOMBRES___________________________________________________
III.2. DOMICILIO ACTUAL_______________________________________________________
III.3. OCUPACIÓN_________________________ DNI/CExtr/CIden
________________________ TELÉFONO________________GRADO DE
INSTRUCCIÓN________________________
III.4. VIVE: – SÍ - NO
III.5. TELÉFONOS DE REFERENCIA______________________________________________
IV. DATOS DEL APODERADO LEGAL
IV.1. APELLIDOS Y
NOMBRES___________________________________________________
IV.2. DOMICILIO
ACTUAL_______________________________________________________
IV.3. OCUPACIÓN_________________________ DNI/CExtr/CIden
________________________ TELÉFONO________________GRADO DE
INSTRUCCIÓN________________________
IV.4. TELÉFONOS DE
REFERENCIA_____________________________________________
NOTA:
 INSTITUCIÓN EDUCATIVA EMBLEMÁTICA “RICARDO BENTÍN”
“AÑO DEL BICENTENARIO, DE LA CONSOLIDACIÓN DE NUESTRA INDEPENDENCIA, Y DE LA CONMEMORACIÓN
DE LAS HEROICAS BATALLAS DE JUNÍN Y AYACUCHO”

 Señor padre, madre y/o apoderado(a) legal, debe anotar sus datos reales a fin de
brindar una oportuna y pertinente atención al estudiante.
 El padre, madre y/o apoderado(a) legal que firma la presente ficha de matrícula es
el/la único(a) responsable de realizar los trámites administrativos del estudiante.

Rímac, _____de________________2024.

Firma del Padre/Madre o Representante Legal

DNI/CExtr/CIden N°:
HUELLA DIGITAL