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  • Ficha de Atencion Psicologica

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    Pilar Ordoñez
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    INTITUCIÓN

    EDUCATIVA
    “LA LIBERTAD”
    FICHA DE ATENCION PSICOLÓGICA

    I. DATOS GENERALES:
    1.1. APELLIDOS Y NOMBRES: ______________________________
    1.2. EDAD : ______________________________
    1.3. GRADO : ______________________________
    1.4. FECHA DE NACIMIENTO: ______________________________
    1.5. DIRECCIÓN : ______________________________
    1.6. TELEFONO : ______________________________
    1.7. N° DE HERMANOS : ______________________________
    1.8. LUGAR ENTRE HERMANOS: _____________________________
    1.9. ENTREVISTA SOLICITADA POR :
    ( ) Estudiante ( ) Docente ( ) Padre De Familia.
    NOMBRE DEL SOLICITANTE: ___________________________

    II. MOTIVO DE ATENCIÓN:

    __________________________________________________________
    __________________________________________________________
    __________________________________________________________
    __________________________________________________________
    III. INDICADORES PSICOLOGICOS Y/O EMOCIONALES:

    __________________________________________________________
    __________________________________________________________
    __________________________________________________________
    __________________________________________________________

    IV. INTERVENCIÓN:

    __________________________________________________________
    __________________________________________________________
    __________________________________________________________
    __________________________________________________________
    V. COMPROMISO DEL ESTUDIANTE: FECHA: _______

    __________________________________________________________
    __________________________________________________________
    __________________________________________________________
    __________________________________________________________

    VI. SEGUIMIENTO PSICOLÓGICO:


    6.1. FECHA: ________ FIRMA: _______________

    __________________________________________________________
    __________________________________________________________
    __________________________________________________________
    __________________________________________________________

    6.2. FECHA: ________ FIRMA: _______________

    __________________________________________________________
    __________________________________________________________
    __________________________________________________________
    __________________________________________________________

    6.3. FECHA: _______ FIRMA: _______________

    __________________________________________________________
    __________________________________________________________
    __________________________________________________________
    __________________________________________________________

    VII. CONCLUSIÓN
    __________________________________________________________
    __________________________________________________________
    _________________________________________________________

    FIRMA PSICÓLOGA FECHA:________________-

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