GOBIERNO REGIONAL DE LIMA

DIRECCIÓN REGIONAL DE EDUCACIÓN LIMA

UNIDAD DE GESTIÓN EDUCACIÓN LOCAL -CAÑETE

INSTITUCIÓN EDUCATIVA PÚBLICA “20123 CAPILLA DE ASIA” DE ASIA

“AÑO DE LA UNIDAD, LA PAZ Y EL DESARROLLO”

FICHA DE DERIVACIÓN PARA ATENCIÓN ESPECIALIZADA

N° Registro de Derivación: __________________________

Fecha: _____/__________/_________

Responsable de la derivación: __________________________________________

I.- Información de la institución educativa

Nombre: _________________________________________________________________

Dirección: ________________________________ Teléfono: _______________________

UGEL: ______________________________________DRE _____________________________

II.- Datos del Director o Responsable de Convivencia

Nombre: __________________________________ Teléfono: ______________________

III.- Datos del Estudiante

Nombre: _________________________________________ Edad: __________________

Familiar: _________________________________________ Teléfono: _______________

IV.- Institución a la que se deriva

Comisaria PNP CENTRO DE SALUD

Fiscalía (Ministerio Publico) DRE

UGEL DEMUNA

Centro Emergencia Mujer DEFENSORIA DEL PUEBLO

Otro

VI.-Breve resumen del caso

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 GOBIERNO REGIONAL DE LIMA

DIRECCIÓN REGIONAL DE EDUCACIÓN LIMA

UNIDAD DE GESTIÓN EDUCACIÓN LOCAL -CAÑETE

INSTITUCIÓN EDUCATIVA PÚBLICA “20123 CAPILLA DE ASIA” DE ASIA

“AÑO DE LA UNIDAD, LA PAZ Y EL DESARROLLO”

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Firma del Psicólogo