Obligaciones de la contratación en salud

José Adrian Hernandez Alarcón

Fundación Universitaria del Área Andina

Especialización en Auditoría en Salud
Teoría de la Contratación
Yadira Valderrama Vargas
Noviembre de 2023
 Obligaciones de la contratación en salud

En el presente ensayo se pretende hablar sobre las obligaciones de la contratación en

la salud, iniciaremos hablando sobre el código civil, el cual en el artículo 1495 define a
la obligación como “Contrato o convención es un acto por el cual una parte se obliga
para con otra a dar, hacer o no hacer alguna cosa”. Podemos decir, en palabras más
claras que las obligaciones son vínculos que se pactan entre dos partes para que se
beneficien con el resultado esperado, siendo así, todas las obligaciones cumplen con
algunos elementos.
las obligaciones contractuales son inherentes a la naturaleza de los contratos, pues
estos nacen por los acuerdos y obligaciones de las partes que desean llevar a cabo
mediante un acuerdo jurídico donde quede estipulado los compromisos,
deberes, normas y obligaciones. dentro del código civil colombiano establece que
contrato o convención es un acto por el cual una parte se obliga con otra a dar, hacer o
no hacer alguna cosa. (art 1887) en la ley 80 de 1993 encontramos las reglas y
principios que rigen los contratos estatales, sobre estos entendemos que son
contratos estatales todos los actos jurídicos generadores de obligaciones que
celebren las entidades previstas en el derecho privado o en disposiciones especiales, o
derivados de la autonomía de la voluntad, así como los que a título comunicativo defina
la ley. (ley 80 de 1993, congreso de la república de Colombia).
La ley 715 de 2001 se encuentran las normas orgánicas en materia de recursos y
competencias de conformidad con los artículos 54, 57, entre otros. el artículo 56
expresa “todos los prestadores de servicios de salud, cualquiera que sea su naturaleza
jurídica o nivel de complejidad deberán demostrar ante el ministerio de salud o ante
quien esté delegue, la capacidad tecnológica y científica, la suficiencia patrimonial y la
capacidad técnico-administrativa para la prestación de servicios a su cargo. dentro de
las obligaciones contractuales podemos determinar que son aquel vínculo jurídico en el
cual las partes adquieren una obligación de dar, prestar o hacer alguna cosa. El
contrato es un acuerdo creador de obligaciones su finalidad jurídica y económica es la
de crear obligaciones. Actualmente las relaciones entre las entidades promotoras de
servicios de salud y las instituciones prestadoras de servicios de salud se evidencia a
través de los contratos para la prestación de servicios de acuerdo con la necesidad que
las primeras tengan; esto señala que ambas partes tienen obligaciones las cuales
tienen unos elementos llamados sujeto activo, sujeto pasivo, el objeto y el vínculo
jurídico.
El sujeto activo tiene la facultad de solicitar o exigir la prestación de un servicio, es la
persona a la que tiene el beneficio y a quien debe realizarse la prestación, es llamado
acreedor puede ser una persona o varias. El sujeto pasivo es aquel que de acuerdo con
la normatividad y habilitado se clasifica como deudor y brinda el servicio. El vínculo
jurídico por la virtud de la obligación entre los sujetos activos y pasivos se establece.
Mientras uno tiene el deber de cumplir el otro exige su cumplimiento.
El objeto es la prestación que debe realizar el deudor en favor del acreedor; esta
prestación puede ser económica, moral o intelectual. El objeto se puede transformar en
dar, hacer o no hacer. De esta manera podemos identificar cómo sujetos pasivos, el
talento humano en salud y los prestadores de servicios de salud. Encontrando además
que la relación de los profesionales de la salud ha evolucionado desde una relación
interpersonal. La relación médico paciente que en la antigua Grecia fue regida por un
juramento hipocrático dónde se buscaba esencialmente no hacer daño o más dolor del
necesario al paciente en nuestros días esa relación varia a una relación usuario o
cliente con una institución de salud o grupos profesionales generándose una antigua
relación más antigua menos estrecha. En donde sin embargo se busca el actor principal
de esa relación sea usuario a quien se le va a prestar los servicios de salud, sabiendo
que el fin primario o el objeto del vínculo será la satisfacción y la prestación efectiva de
servicios de salud donde el cliente es el fin primario y donde es este la razón del
contrato.
La ley 23 de 1980 es fundamental porque dicta normas en materia de ética, busca que
el ejercicio de las profesiones de la salud se ejerza con responsabilidad y evitando el
daño al paciente, como el juramento hipocrático, pero no hay reparación al daño
causado. La responsabilidad civil contractual es el conjunto de consecuencias jurídicas
que la ley le asigna a las obligaciones derivadas de un contrato al ser el contrato un
acuerdo de voluntades se da un consentimiento entre las partes el cual genera
obligaciones y derechos. Se tienen obligaciones generadas en todo tipo de contratos y
obligaciones generadas por la ley, es claro que toda persona natural o jurídica es
responsable de sus actos.
Las obligaciones contractuales en el área de la salud en nuestro país es una de las
brechas más grandes de la administración pública. Es muy común ver cómo se afecta
la población por el incumplimiento o el cumplimiento parcial de los contratos, estos
problemas están permeados en las EPS como acreedor y por parte de las IPS que
están sumidas en la corrupción. Desde las EPS que son las que buscan las atenciones
de los usuarios se nota el poco compromiso que asumen al establecer una relación
contractual ya que estas son las primeras en incumplir con el pago de los honorarios de
los usuarios que se les atienden o en otras modalidades de pagos; además se observa
que las EPS realizan relaciones contractuales con una red ineficiente, lo que redunda
en dificultades de acceso para la población y necesidad de desplazamiento a otras
ciudades y otros prestadores que incurren en un mayor gasto teniendo en cuenta la
obligatoriedad de pago de viáticos y estadía tanto al paciente como a su acompañante;
es así como vemos la importancia que tiene el auditor en salud ya que es quien valida
la aplicación de la norma y quien vela por el adecuado cumplimiento de la misma.
Por estos motivos también se han creado decretos y leyes que garantizan obtener una
buena relación contractual. En el decreto 4747 de 2007 el cual regula algunos aspectos
de la relación de los prestadores de servicios de salud las entidades responsables del
pago de los servicios de salud de la población a su cargo por medio del cumplimiento
de los pagos se permite mitigar barreras de atención de los usuarios afiliados al
régimen de salud. La ley 1122 de 2007 en el cual se ajusta el sistema general de
seguridad social en salud teniendo como prioridad la mejora en la prestación de
servicios de salud a los usuarios en el artículo 5 hace énfasis en el análisis y
aseguramiento de la parte financiera con el objetivo de garantizar una buena prestación
del servicio.
Cabe mencionar que el sujeto activo, es aquel que posee el beneficio y quien recibe la
prestación, también es conocido como el acreedor, y cabe resaltar que es el exigente
en el cumplimento de las obligaciones, en segundo lugar, se conoce al sujeto pasivo, es
conocido como el deudor, este es quien realiza la prestación y siempre debe ser
determinado. Por otro lado, el tercer elemento es el vínculo jurídico, es la manera como
se reparten los roles de las obligaciones mientras uno recibe la prestación, es el otro
quien realiza la prestación. Por último, el cuarto elemento es el objeto, es la
representación en sí de la prestación, además, puede definirse como una prestación
económico, moral o intelectual.
Para hablar a profundidad de las obligaciones, nos remontamos a los inicios conocidos
por la historia en el primer momento en que se presentan situaciones jurídicas siendo
así, productos de intenciones mas no manifestaciones de voluntades. Dicho de otro
modo, las fuentes voluntarias generen obligaciones diferentes por intensión de la parte,
sin embargo, los actos involuntarios de las obligaciones tienen a generar independencia
de las voluntades de las partes.
Es fundamental identificar, analizar y describir las formas de contratación en salud, los
requisitos, derechos y sobre todo sus obligaciones, de manera que se pueda tener
claridad en los procesos que se requieren para tener un buen contrato para las partes.
Es necesario evolucionar en la contratación con manuales tarifarios a una contratación
basada en estudios de costos propios de cada prestador, en los que se reflejen las
condiciones reales de cada institución.
Las obligaciones son inherentes a la naturaleza de los contratos, no puede existir un
contrato sin obligaciones porque precisamente para el cumplimiento del
objeto contractual se deben de cumplir con las obligaciones que se adquieren y por la
cual se lleva a cabo el tipo de contrato. Los requisitos de contratación en salud
dependen del tipo o modalidad de contratación y de la normatividad además de la
contractual la del sistema de salud.
La Ley 80 de 1993 es el punto de partida de mayor relevancia en la contratación
pública, sirve de base para que múltiples disposiciones normativas se apliquen en los
procesos de contratación, también como instrumento para guiar los procedimientos
contractuales públicos y así dar cumplimiento a los fines esenciales del Estado que se
reflejan en servir a la comunidad, garantizar la integridad de principios, así como de los
derechos y deberes consagrados en la constitución. Para que la población pueda hacer
efectivo su derecho fundamental a la salud y acceder a la atención médica, debe
encontrarse afiliado al SGSSS. Se estipulan mecanismos de contratación entre EPS e
IPS como son la capitación, el pago por caso, evento, regulados por el Decreto 4747
2007 donde se establecen pautas como su campo de aplicación, las entidades
responsables del pago, las instituciones prestadoras de servicios de salud, entre otros.
Previo al acceso a los servicios de salud se debe llevar a cabo el proceso de
contratación entre las entidades responsables del pago y las instituciones prestadoras
en función del cumplimento de principios como la oportunidad, accesibilidad,
continuidad, donde cada mecanismo de contratación tiene efectos sobre aspectos
fundamentales como la calidad, los costos, la eficiencia y eficacia, entre otros.
El Estado es el ente regulador, las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios
(EAPB) y las IPS, son las encargadas de operativizar el sistema de salud, para lo cual,
la administradora debe tener cumplimiento de una serie de objetivos como lo es el pago
por los diferentes servicios prestados a la población ya sea por modalidades
prospectiva o retrospectiva tal como afirma Álvarez, Pellisé y Lobo que referir que “los
sistemas de pago a prestadores aportan a la eficiencia y calidad en los sistemas de
salud, criterios que hacen parte de su valoración”. Con el Decreto 441 de 2022 se
pretende ajustar los procesos de contratación de servicios en las etapas precontractual,
contractual y pos contractual. De esta manera, brindar transparencia en dicho proceso,
además de propender por mejorar el flujo de recursos entre pagadores-prestadores y
eliminar algunas barreras de la prestación de los servicios de salud. Con este decreto
441 se actualizan procesos contractuales y se abordan las modalidades de pago.
Por ende, el centro de dicha normativa en referencia es el usuario y la factura de venta
como título valor, respetando las fechas de los trámites de las facturas entre asegurador
y prestador según normativa ya existente. Por su parte, la unicidad de conceptos para
que todos los actores del SGSSS tengan una única definición respecto a las
modalidades de contratación, grupos de riegos, y todo lo referente a los acuerdos de
voluntades. Otros aspectos claves de esta normativa tienen que ver con la
obligatoriedad de la nota técnica para cualquier modelo de contratación, los
mecanismos de ajustes de acuerdo con los riesgos según contratación de servicios, la
estandarización de RIPS que permitan un seguimiento y el entendimiento de las partes
para incentivar pagos oportunos de las prestaciones de servicios de salud. Finalmente,
refiere la articulación de los RIPS con la factura electrónica emitida por la DIAN.
Históricamente los modelos de contratación como el de evento, paquete o cápita, son
los que han predominado en el SGSSS; sin embargo, desde la percepción de los
expertos entrevistados, el modelo del PGP viene posicionándose cada vez más con
mayor fuerza en Colombia, incluso desde el Decreto 441/2022 se dice regular el PGP y
actualizar información de los demás modelos de contratación en salud. El Pago Global
Prospectivo es percibido por la gran mayoría de expertos entrevistados como un
modelo “ganador”, teniendo en cuenta que se trata de un reto para las instituciones que
buscan impulsar e incrementar las acciones de promoción de la salud y prevención de
la enfermedad, desarrolladas con base en la gestión del riesgo y que vayan más allá de
la atención. El sentido de esta lógica es mantener a la población más sana y así
obtener mayores ganancias debido a la baja demanda de servicios de salud, lo que
implica que los prestadores de servicios de salud se deben involucrar en el estado real
de salud de la población, las acciones para evitar que empeoren sus condiciones de
salud, la realización de las tareas y funciones desde el primer nivel de atención, entre
otros. Dentro de las ventajas más comentadas por los expertos se encontró el flujo de
caja para los prestadores, la planeación y proyección de los servicios de salud, la
reducción de los trámites administrativos para todos los actores del sistema y la
integralidad en la prestación de servicios de salud para los usuarios con patologías
específicas.
Por su parte, una desventaja hallada en el estudio consiste en tener flujo de caja
insuficiente para las instituciones, reconociendo que, para que el modelo del PGP sea
viable, se debe tener claro el costo de las prestaciones en función de no incurrir en
pérdida a largo plazo, comunicar, revisar y ajustar los procesos para tener una
eficiencia operativa óptima. Esto en clave de permitir un uso adecuado y pertinente de
los recursos, un relacionamiento de confianza con el prestador y una ficha técnica muy
bien elaborada con datos confiables. Así las cosas, se podría decir que el modelo de
PGP tiene ventajas y desventajas en comparación con otros modelos de contratación
en salud mencionados a lo largo de este documento. Cada institución debe analizar
todas las variables internas y externas, basándose en información de calidad para
tomar la mejor decisión al momento de contratar a través de esta modalidad. Además,
es necesario crear lasos de confianza y articulación para la prestación de los servicios
con calidad y oportunidad. La adopción de este modelo requiere de un análisis previo
de la capacidad técnico-administrativa, financiera y de recurso humano, un sistema de
costos sólido, un estudio de la población y el respectivo perfil epidemiológico frente a
los servicios ofertados, pensando en una prestación de servicios acorde a las
necesidades de los usuarios.
 Referencias

Decreto 780 de 2016. Ministerio de salud y protección social. Recuperado el 02 de

noviembre 2023, de https://www.funcionpublica.gov.co/eva/gestornormativo/norma.php

Código civil. Recuperado el 02 de noviembre 2023, de https://leyes.co/codigo_civil.htm

Martínez-Cárdenas, B. M. (2009). Análisis de la culpa en el incumplimiento de las

obligaciones derivadas del contrato de prestación de servicios médicos. Recuperado el
02 de noviembre 2023 de.
https://revistas.urosario.edu.co/index.php/sociojuridicos/article/view/426

Decreto 441 de 2022. Ministerio de salud y protección social. Recuperado el 02 de

noviembre 2023 de. https://dapre.presidencia.gov.co/normativa/normativa/DECRETO
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