DR.

JAIME ERNESTO VELASQUEZ BERMUDEZ

ESPECIALISTA EN CIRUGÍA GENERAL –CIRUGÍA ESTÉTICA- MASTER DE LIPOESCULTURA
CELULAR: 3008036444-3008420428-3214554568-3003816046

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA TOMA DE FOTOGRAFÍAS

ANTES Y DESPUÉS DEL PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO

LUGAR Y FECHA
NOMBRE COMPLETO:
DOCUMENTO DE IDENTIDAD:
EDAD SEXO: ESTADO CIVIL:
E-MAIL :

FACEBOOK: INSTAGRAM:
DIRECCION:
E.P.S:
FECHA DE SU
CIRUGIA :
TELEFONOS:
Por la presente, doy mi consentimiento para que se me tomen fotografías de todo mi cuerpo antes
y después del procedimiento quirúrgico. El término “imagen” incluye video o fotografía fija, en
formato digital o de otro tipo, y cualquier otro medio de registro o reproducción de imágenes.

Por la presente en buen uso de mis facultades mentales, autorizo al Dr. JAIME VELASQUEZ que es
mi médico tratante, el uso de publicar mis fotografías con fines didácticos, educativos o académicos,
científico, comercial de ser publicadas en redes sociales, periódico, televisión, revista o conferencia
de índole académico.

De igual manera exonero al Dr. JAIME VELASQUEZ de cualquier proceso legal o administrativo que
se pueda presentar en su contra por la publicación de mis fotos en los diferentes formatos y medios
masivos de opinión pública.

Reconozco que no recibiré alguna remuneración, por la fotografía tomada o por el uso de la
fotografía, y que ningún pago o consideración adicional será efectuado.

Certifico que el presente documento lo he leído y comprendido perfectamente y que me encuentro

en capacidad de expresar mi libre albedrío

_____________________________________ HUELLA
Firma del paciente o persona responsable
C.C. No.

_____________________________________
Testigo
C.C. No.

______________________________________
Firma del Médico – Cirujano Jaime Velázquez Bermúdez Rm 3231

CARRERA 49c #80 -13 MEDICENTRO CONSULTORIO 304

CELULAR: 3008420428-3214554568
BARRANQUILLA –ATLÁNTICO –COLOMBIA