Grado en Fisioterapia | Alonso Sánchez Durán

Hoja de Información para la elaboración de un caso clínico.

Con este documento, se le solicita que considere la posibilidad de permitirle al alumno

en prácticas Alonso Sánchez Durán que utilice información sobre su historia clínica y
su proceso de rehabilitación, tales como pruebas de imágenes, información médica y
contenido audiovisual, para elaborar lo que se denomina como Caso Clínico.
Lea atentamente este documento y tómese su tiempo para adoptar una decisión, así
como para realizar cualquier pregunta que pueda surgirle. Su decisión de participar
es completamente voluntaria y usted podrá retirar su consentimiento antes de
que el caso clínico haya sido entregado el próximo 15 de diciembre de 2023, sin
tener que alegar ningún motivo o explicación. Una vez sobrepasada dicha fecha, no
será posible retirar su consentimiento.
Un caso clínico es un documento que recoge información detallada sobre el
diagnóstico, tratamiento y seguimiento de un paciente en particular. El caso clínico
puede ser publicado, de manera impresa o digital, para que otros puedan leerlo con
única finalidad científica. No obstante, este caso clínico solo presenta un interés
académico para el alumno y la Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud de la
Universidad de Extremadura, no pudiendo ser publicado en otros foros ajenos a los
canales de la propia institución. Para su futura publicación en medios extra-
universitarios deberá recabarse un nuevo consentimiento informado.
No se divulgará su información personal (nombre, fecha de nacimiento, nº de
historia clínica, etc.) y se protegerá su privacidad, de acuerdo con la Ley
Orgánica 3/2018 del 5 de diciembre de Protección de Datos Personales y
Garantía de los Derechos Digitales (LOPDGDD). El material puede mostrar o incluir
detalles de su enfermedad o lesión y cualquier pronóstico, tratamiento o cirugía que
haya tenido, tuviera o pueda tener en el futuro.
No se beneficiará directamente de la elaboración de este caso clínico. Permitir que su
información se utilice en esta elaboración no implicará ningún gasto adicional para
usted. Usted no recibirá ninguna compensación. Tiene derecho a recibir una copia del
caso clínico autorizado mediante el siguiente consentimiento informado.
Si usted precisa mayor información sobre este estudio puede contactar con el alumno
en prácticas Alonso Sánchez Durán en el teléfono 744 615 719.

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 Grado en Fisioterapia | Alonso Sánchez Durán

Formulario de Consentimiento Informado.

Yo, __________________________________________________________________
(NOMBRE Y APELLIDOS), con DNI ____________________, doy mi consentimiento
para que el material sobre mi aparezca en un caso clínico en los términos establecidos
en el apartado anterior.
Confirmo que:
 He leído la información anterior sobre este caso clínico y he entendido cómo se
usará la información.
 He visto el contenido audiovisual sobre mí.
 Estoy legalmente autorizado para dar este consentimiento.
 Doy permiso para permitir que la información se utilice en este caso clínico.
 Doy mi consentimiento al alumno en prácticas Alonso Sánchez Durán y a la
Universidad de Extremadura para almacenar mi información de contacto, con el
único objetivo de contactar conmigo en el futuro si fuera necesario.
 He aceptado voluntariamente participar en este caso clínico.

Indicar forma de contacto (dirección, correo electrónico, teléfono):

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.

En Badajoz a ___ de ____________________ de 2023.

Nombre y firma del participante Nombre y firma del alumno

Fecha Fecha

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 Grado en Fisioterapia | Alonso Sánchez Durán

Formulario de Consentimiento Informado ante testigos.

Yo, __________________________________________________________________
(NOMBRE Y APELLIDOS DEL TESTIGO), con DNI ____________________, soy
testigo de que
__________________________________________________________ (NOMBRE Y
APELLIDOS DEL PACIENTE) da su consentimiento para que el Material sobre el
paciente aparezca en este caso clínico.
Confirmo que:
 El paciente ha leído o se le ha leído la información anterior y la ha entendido.
 Ha visto la foto, imagen, texto u otro material.
 Está legalmente informado para dar su consentimiento.
 Da permiso para permitir que la información se utilice en este caso clínico.
 Da su consentimiento al alumno en prácticas Alonso Sánchez Durán y a la
Universidad de Extremadura para almacenar mi información de contacto, con el
único objetivo de contactar conmigo en el futuro si fuera necesario.
 Ha aceptado voluntariamente participar en este caso clínico.

Indicar forma de contacto (dirección, correo electrónico, teléfono):

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.

En Badajoz a ___ de ____________________ de 2023.

Nombre y firma del testigo Nombre y firma del alumno

Fecha Fecha