Derechos y Deberes Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud

ACTA DE PARTICIPACIÓN

Tema: Derechos y Deberes Hora:

Fecha: Lugar:

Modalidad :

Responsables Melissa Cruz Marin

Lauren Alicia Vargas Santa
David Felipe Castro Peña
Ervin Reyes Suarez

ASISTENTES

Nombres y Apellidos Número de documento Firma

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA GRABACIÓN DE VIDEO Y FOTOGRAFÍAS
A MAYORES DE EDAD PARTÍCIPES DEL TALLER DE “DEBERES Y DERECHOS DE
MUJERES VIVIENDO CON VIH”

Yo, ______________________________________________ mayor de edad, identificado(a) con C.C. No.

__________________________expedida en _________________________, doy mi consentimiento para el uso o
la reproducción de las secuencias filmadas en vídeo, fotografías o grabaciones de la voz.

Entiendo que el uso de la imagen o del testimonio será principalmente para fines de la promoción de
los procesos realizados por los integrantes del XII semestre del programa Administración en Salud
para fines académicos de la asignatura Participación social y Desarrollo comunitario de la Fundación
Universitaria de Ciencias de la Salud- FUCS.
No existe ningún límite de tiempo en cuanto a la vigencia de esta autorización; ni tampoco existe
ninguna especificación geográfica en cuanto a dónde se puede distribuir este material.

Esta autorización se aplica a las secuencias filmadas en vídeo o fotografías que se puedan recopilar
como parte del desarrollo del programa y para los fines que se indican en este documento.

He recibido una copia de este formulario de autorización.

_____________________________         

Firma

Teléfono:

Fecha: 

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA GRABACIÓN DE VIDEO Y FOTOGRAFÍAS A

MENORES DE EDAD PARTÍCIPES DEL TALLER DE “DEBERES Y DERECHOS DE
MUJERES VIVIENDO CON VIH”

Yo, ______________________________________ identificado(a) con C.C. No. _______________________

expedida en _____________________, en condición de representante legal o acudiente del niño(a)
___________________________________ doy mi consentimiento para el uso o la reproducción de las
secuencias filmadas en vídeo, fotografías o grabaciones de la voz de este menor.

Entiendo que el uso de la imagen o del testimonio del menor, será principalmente para fines de la
promoción de los procesos realizados por los integrantes del XII semestre del programa
Administración en Salud para fines académicos de la asignatura Participación social y Desarrollo
comunitario de la Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud- FUCS.

No existe ningún límite de tiempo en cuanto a la vigencia de esta autorización; ni tampoco existe
ninguna especificación geográfica en cuanto a dónde se puede distribuir este material.

Esta autorización se aplica a las secuencias filmadas en vídeo o fotografías que se puedan recopilar
como parte del desarrollo del programa y para los fines que se indican en este documento.

He recibido una copia de este formulario de autorización.

_____________________________         

Firma acudiente:

Teléfono acudiente:

Fecha: