FICHA DE DERIVACIÓN PARA ATENCIÓN ESPECIALIZADA

I. Datos de la IE:

Nombre:

Dirección:

UGEL:
II. Datos del Director (encargado)

Nombres y apellidos:

II Datos de estudiante derivado

Nombre y apellidos:

Edad:

Grado y sección:

Institución a la que se deriva:

( ) Centro de Salud Mental ( ) Centro de salud

( ) Centro de Emergencia Mujer

( ) Otros señalar

Breve resumen del caso:

Lugar y fecha:

Firma y sello del Director de la IE