OJEADA DIAGNÓSTICA
Criterios de muerte cerebral
JOANN SLADE, RN, ACNP-C, CCRN, MSN, Y DARLENE LOVASIK, RN, CCRN, MN
DESDE TIEMPOS REMOTOS se ha
considerado que la muerte tiene
lugar cuando dejan de funcionar el
corazón y los pulmones. En la época
actual, en la que la tecnología
permite el mantenimiento de estas
funciones por medios artificiales,
el establecimiento de la muerte
mediante criterios neurológicos
–“muerte cerebral”, o interrupción
del funcionamiento del cerebro y del
tronco encefálico– se ha convertido
en la forma más aceptada para
la declaración de la muerte.
En 1995, el Quality Standard
Subcommottee, de la American
Academy of Neurology (AAN), publicó
una serie de parámetros para
determinar la muerte cerebral en
las personas adultas, los cuales se
han utilizado en los hospitales
estadounidenses para el desarrollo de
protocolos institucionales de muerte
cerebral. (Véase el anexo Definición
de la muerte en relación con otros
precedentes recientes de los criterios de
muerte cerebral.) Las recomendaciones
de la AAN son las siguientes:
• Demostración del estado de coma.
• Evidencia de la causa del coma.
• Ausencia de otros trastornos
médicos potencialmente irreversibles
que pueden causar coma, como
hipotermia, sobredosis de fármacos
o drogas y alteraciones electrolíticas o
endocrinas.
• Ausencia de reflejos del tronco
encefálico.
• Ausencia de respuestas motoras.
• Apnea.
Se recomienda la repetición de la
evaluación a las 6 h, aunque este
período es flexible, y en el momento
actual no existen normas fijas al
respecto. En algunos hospitales se
realizan dos exploraciones clínicas
distintas a intervalos de 2 a 6 h.
En el hospital de las autoras de este
artículo, inmediatamente después
de la primera exploración se lleva a
cabo una segunda evaluación por
parte de un médico distinto.
52 Nursing 2003, Volumen 21, Número 6
Definición de muerte
La ley Uniform Determination of Death Act, aprobada en 1980, establecía la
autoridad legal para el establecimiento de la muerte cerebral. En la misma se
señalaba que “se considera muerto un individuo que presenta: a) interrupción
irreversible de las funciones circulatoria y respiratoria, o b) interrupción irreversible
de todas los funciones del sistema nervioso central, incluyendo el tronco
encefálico. La determinación de la muerte se debe de efectuar según los criterios
médicos aceptados”. Esta ley no se estableció como un estándar a escala nacional,
pero ha sido reconocida para la determinación de la muerte cerebral en los
adultos en 40 Estados y en Washington DC, mientras que en los 10 Estados
restantes se ha aceptado con modificaciones. La American Academy of Neurology
utilizó esta definición a partir de 1995 como fundamento para la determinación de
la muerte cerebral en los adultos.
Fuente: “Uniform Determination of Death Act”, 12 Uniform Laws Annot., 15 (Supp. 1980).
También pueden ser necesarias reflejos medulares), temblor por
pruebas analíticas para confirmar escalofríos, convulsiones ni respuestas
hallazgos que no se pueden a estímulos dolorosos. Debido a que
determinar de forma fiable mediante hay otras muchas enfermedades que
la exploración clínica. En algunos pueden influir sobre estas funciones,
Estados se designa a ciertos para el establecimiento de la muerte
especialistas médicos, como los cerebral es esencial una evaluación
neurólogos, para el establecimiento clínica adicional.
de la muerte cerebral. • Respuesta pupilar frente a la luz.
Los pares craneales II (nervio óptico) y
Criterios en la exploración III (nervio motor ocular común)
clínica controlan la respuesta de las pupilas
La exploración clínica en la muerte frente a la luz. En los casos de muerte
cerebral establece la ausencia de cerebral, las dos pupilas son
funcionamiento del cerebro y del arreactivas. Existen diversos fármacos
tronco encefálico. En muchos y lesiones oculares que pueden influir
hospitales se utiliza un formulario en las respuestas pupilares, de modo
para la certificación de la muerte que los resultados de esta prueba
cerebral, equivalente al formulario pueden ser ambiguos.
tradicional de pronunciamiento de • Movimientos oculares. Se debe
muerte. En general, la certificación de comprobar la función de los pares
muerte cerebral debe cumplir los craneales III, IV (nervio troclear) y VIII
siguientes criterios: (nervio vestibulocloquear) mediante la
• Ausencia de respuestas. Para evaluar evaluación de los reflejos oculocefálico
la función de la corteza cerebral se y oculovestibular. Para determinar el
deben confirmar la falta de respuesta y primero se debe realizar la prueba de
la ausencia de movimientos oculares “los ojos de muñeca”: mientras el
coordinados y de actividad motora, paciente mantiene los ojos abiertos, se
incluyendo la adopción de las le gira la cabeza hacia un lado y se
posturas de descorticación y de observa el desplazamiento de los ojos.
descerebración por parte del paciente. Normalmente, los ojos se mueven en
Además, no deben existir actividad la dirección opuesta a la de rotación
motora espontánea (excluyendo los de la cabeza.
 Para determinar el reflejo ocular
vestibular se utiliza la prueba del agua
helada: se introduce agua o suero
salino helados en el conducto auditivo
externo (en pacientes sin alteraciones
del mismo). Lo habitual es que los
ojos giren hacia el oído en el que se ha
introducido el agua helada.
La ausencia absoluta de
movimientos oculares en estas dos
pruebas indica que el tronco
encefálico no presenta función.
• Reflejo corneal. El reflejo corneal
(parpadeo en respuesta a la irritación
de la córnea) está controlado por los
pares craneales V (nervio trigémino) y
VII (nervio facial) y es inexistente en
los casos de muerte cerebral. La
comprobación de este reflejo se lleva a
cabo mediante el roce de la córnea
con una fina torunda de algodón.
• Reflejos nauseoso y tusígeno.
Controlado por los pares craneales IX
(nervio glosofaríngeo) y X (nervio vago),
el reflejo nauseoso es inexistente en los
casos de muerte cerebral; el paciente no
tose ni presenta náuseas tras la succión
traqueal profunda o la estimulación
de la faringe.
• Función del nervio vago. Para
comprobar la función del nervio vago
se inyecta una dosis de 2 mg de
atropina en embolada intravenosa
(i.v.), que normalmente incrementa la
frecuencia cardíaca. El aumento de la
frecuencia cardíaca inferior a 5 lat/min
indica una pérdida de la función del
tronco encefálico.
• Prueba de la apnea. El paciente en
situación de muerte cerebral no presenta
respiración espontánea ni esfuerzo
respiratorio cuando se le retira el
ventilador y mientras recibe oxígeno al
100% a través de la sonda endotraqueal.
Al comienzo de la prueba, el paciente
debe presentar una oxigenación
adecuada según los valores de la
gasometría en sangre arterial. Si la PaCO2
aumenta hasta 60 mmHg o más, o bien
se incrementa en al menos 20 mmHg
respecto al valor previo del paciente, se
considera que el tronco cerebral no
muestra función siempre y cuando el
paciente no presente esfuerzo
respiratorio ni esté recibiendo
tratamiento con un ventilador.
Se pueden llevar a cabo otras pruebas
para establecer la muerte cerebral en
pacientes que presentan ciertos
trastornos, como alteraciones
metabólicas graves, isquemia global
o lesión anóxica, y falta de certeza
respecto a la causa de la muerte. Estas
pruebas son el electroencefalograma, la
monitorización de la presión
intracraneal, la ecografía Doppler
transcraneal sobre las arterias
intracraneales, los potenciales
somaticosensoriales evocados y las
respuestas evocadas auditivas del tronco
encefálico. En los casos de pacientes con
intoxicación por fármacos, drogas
o alcohol, o que presentan bloqueo
neuromuscular o hipertermia, puede ser
útil la realización de una angiografía
carotídea y vertebral de cuatro vasos
o bien un estudio gammagráfico del
flujo sanguíneo cerebral con xenón. N
BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA
Lovaskik, D.: “Brain Death and Organ Donation,”
Critical Care Clinics of North America. 12(4):531-538,
December 2000.
Sullivan, J., and Chabalewski, F.: “Determining Brain
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Wijdicks, E.: “Current Concepts: The Diagnosis of
Brain Death,” The New England Journal of Medicine.
344(16):1215-1221, April 2001.
Joann Slade es enfermera clínica IV en la unidad de cuidados
intensivos de traumatología, y Darlene Lovasik es una analista
clínica del sistema de información de asistencia crítica, en el
UPCM Presbyterian, University of Pittsburgh (Pa.) Health System.
WEB SELECCIONADAS
National Kidney Foundation
http://www.kidney.org