SERVICIO NACIONAL DE APRENDIZAJE SENA Fecha: Febrero 2020

FORMACIÓN EN PREVENCION Y PROTECCIÓN CONTRA CAÍDAS EN TRABAJO EN ALTURAS

FORMATO DE INSCRIPCIÓN Y MANIFESTACION CONFORMIDAD DEL CODIGO DE BUEN Versión 2
COMPORTAMENTO Página 1 de 2
Documento no controlado
Información del Centro
Código Regional: 25 Nombre Regional: CUNDINAMARCA
Código Centro: 951110 Nombre Centro: CENTRO DE LA TECNIOLOGIA DEL DISENO Y LA PRODUCTIVIDAD EMPRESARIAL- GIRARDOT

Fecha de Registro: DD / MM / AAAA FORMACION :

Información Personal Básica

Tipo de Documento Numero de documento Lugar y Fecha de Expedicion Numero de telefono o celular
C.C. ⃝ C.E. ⃝ T.I. ⃝ DD / MM / AAAA
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre

Fecha de Nacimiento Departamento de Nacimiento Genero EDAD (AÑOS)

⃝ Hombre ⃝ Mujer
Grupo Sanguíneo EPS ARL FONDO DE PENSIONES RÉGIMEN ESPECIAL O EXCEPTUADO

⃝ AB + ⃝ AB - ⃝ A + ⃝ A -
⃝ B + ⃝ B - ⃝ O + ⃝ O -

Estado Civil Nivel de lectoescritura Nivel de Escolaridad

⃝ Casado ⃝ Indiferente ⃝ Separado ⃝ Bueno ⃝ Regular ⃝ Ninguno ⃝ Primaria ⃝ Básica ⃝ Media ⃝ Técnico ⃝ Tecnólogo
⃝ Soltero ⃝ Union Libre ⃝ Viudo ⃝ Malo ⃝ Profesional ⃝ Especialización ⃝ Maestría ⃝ Doctorado ⃝ Otros (cual) _____

Condición de Salud
Alergico a: Consume algun medicamento Cual? Porque motivo?

⃝ SI ⃝ NO

Ha tenido lesiones recientes Cual(es)? Presenta alguna enfermedad actual Cual(es)?

⃝ SI ⃝ NO ⃝ SI ⃝ NO

Información Laboral
Condición Laboral Nombre de la empresa SECTOR CARGO-LABOR QUE DESARROLLA
⃝ Empleado ⃝ Independiente
⃝ Aprendiz-TITULADA
Nivel de Formación Requerido en Trabajo Seguro en Alturas (TSA)
⃝ Administrativo para jefes de área TSA ⃝ Basico Operativo de TSA ⃝ Avanzado en TSA
⃝ Coordinador de TSA ⃝ Entrenador de TSA ⃝ Reentrenamiento Avanzado en TSA

Documentos Soportes

⃝ Fotocopia del documento de identidad ⃝ Copia del EMO en TSA vigente ⃝ Soporte de Seguridad Social ⃝ Certificación Laboral

Certificados anteriores ⃝ Avanzado ⃝ Reentrenamiento ⃝ NCSL en trabajo en alturas

Informacion de Contacto en caso de emergencia

NOMBRE Y APELLIDO PARENTESCO TELEFONO(S) DIRECCIÓN

VERIFICACION DE CONDICIONES DE SALUD ( PROTOCOLO COVID -19)

De acuerdo a la siguiente tabla marque con una equis (x) según corresponda. SI NO NA OBSERVACIONES
Ha tenido fiebre en los ultimos 14 dias
ha tenido dificultad para respirar
ha tenbido sintomas como congestion nasal, dolor de garganta, tos persistente o fatiga
se ha realizada la prueba de la COVID-19 resultado?
ha tenido contacto con alguien que haya sido diagnosticado como positivo para COVID -19
ha estado de viaje con alguna persona que haya regresado de viaje en los ultimos 14 dias ?
ha viajado en los ultimpos 14 dias ? presenta alguna condicion de salud
presenta alguna condicion de salud?
CONDICIONES DE SALUD
De acuerdo a la siguiente tabla marque con una equis (x) según corresponda. SI NO NA OBSERVACIONES
A consumido alcohol en las ultimas horas ?
Temores y fobias (miedo a las alturas / acrofobia )
Se encuentra o cree que esta en embarazo?
Cirugías recientes?
CONSENTIMIENTO INFORMADO DE MI ESTADO DE SALUD ( después de haber respondido cada una de estas preguntas considera y afirma)
A la fecha presenta alguna restricción médica, física, o psicológica que le restrinja o afecte las actividades a
realizar dentro de la formación y entrenamiento de trabajo seguro en alturas.

Esta en condiciones óptimas de salud para realizar el entrenamiento

Recomendaciones durante el proceso de ingreso y practica en CTDPE
1, diligenciar el dia del ingreso la encuesta de verificacion de condiciones de salud https://forms.gle/tH3RWaUSV3K5jbjU6
2, seguir procedimiento de ingreso ( verificacion de listado, toma de temperatura, lavado de manos,y desplazamiento por areas señalizadas)
3, de forma obligatoria uso de tapabocas en todo momento incluye practica
4, traer esfero, liquido, y alimentos livianos ( Restringida la Caferteria)

Fecha: Abril 2018

SERVICIO NACIONAL DE APRENDIZAJE SENA
FORMACIÓN EN PREVENCION Y PROTECCIÓN CONTRA CAÍDAS EN TRABAJO EN ALTURAS Versión 2
FORMATO DE INSCRIPCIÓN Y MANIFESTACION CONFORMIDAD DEL CODIGO DE BUEN
COMPORTAMENTO Página 2 de 2

Documento de apoyo en prueba

CODIGO DE BUEN COMPORTAMIENTO
Política para la Prevención de Consumo de Alcohol y Sustancias Psicoactivas.
Para dar cumplimiento a las normas que buscan prevenir el consumo de sustancias Psicoactivas y promover estilos de vida saludable, se establecen las siguientes disposiciones (Tomado del Reglamento del Aprendiz, SENA, del Manual
de Convivencia y Programa de Prevención y Control de Uso de Sustancias Psicoactivas SPA.)
Se prohíbe el consumo de cigarrillo, tabaco, alcohol y otras drogas (sustancias Psicoactivas) en el centro de formación y entrenamiento.
● no deben hacer uso ilícito de drogas ilegales.
● no deben realizar consumo comercialización de drogas ilícitas bebidas embriagantes y tabaco en las instalaciones Servicio Nacional de aprendizaje SENA “
● no deben presentarse al área de capacitación y entrenamiento bajo la influencia de alcohol, sustancia estupefaciente o cualquier otra sustancia psicoactiva o el consumo durante las actividades de formación y entrenamiento”.

Normas de convivencia durante la capacitación y el entrenamiento

• Se prohíbe realizar bromas o juegos pesados que puedan poner en peligro a los participantes en las actividades de formación y entrenamiento.
● Durante la capacitación y entrenamiento se respetará el uso de la palabra, si el aprendiz desea intervenir deberá solicitarla.
● Se Conservarán y mantendrán en buen estado, orden y aseo, las instalaciones físicas, material didáctico, equipos y herramientas de la entidad o que están a cargo de ésta, respondiendo por los daños ocasionados a estos
intencionalmente o por descuido, debidamente comprobados.
● Hacer uso apropiado de los ambientes de aprendizaje (infraestructura, equipos, herramientas, recursos didácticos, técnicos, tecnológicos y bibliográficos), disponibles para su proceso de aprendizaje, asumiendo la responsabilidad
legal por generar un detrimento patrimonial.
● Está prohibido proferir insultos, malas palabras o cometer actos inmorales, además de ingresar o portar armas, objetos corto-punzantes, explosivos u otros artefactos que representen riesgo o puedan atentar contra la vida o la
integridad física de las personas o los bienes del SENA. Los miembros de la fuerza pública y organismos de seguridad del estado, que se encuentren dentro del proceso de aprendizaje, no portarán armas dentro del Centro de
capacitación y entrenamiento.
● El aprendiz se compromete a desarrollar el programa de formación en el cual se ha matriculado, asumiendo su rol como gestor de su propio proceso de aprendizaje, en el marco del aprendizaje autónomo, haciendo uso de la
infraestructura disponible en la entidad y las condiciones tecnológicas del SENA, en particular para este programa de formación.
● El uso de celulares está restringido a los recesos y horas de almuerzo, deberá mantenerse en modo silencio durante la etapa de formación y en la etapa de entrenamiento no se portará.
● Las personas en formación y entrenamiento mantendrán las instalaciones LIMPIAS Y EN ORDEN. Acataran las recomendaciones de manejo de los residuos
● No está permitido alterar, adulterar, falsificar documentación relacionada con trabajo en alturas como certificaciones médicas, constancias laborales, constancias de estudio, certificaciones de competencias laborales, afiliaciones a
seguridad social, entre otras.
● Respetar y valorar los conocimientos impartidos, así como tener una convivencia en armonía y paz, respetando símbolos patrios, al igual que las insignias del SENA.
● Ingresar o salir del Centro de Formación o donde se desarrolle la formación y entrenamiento por sitios asignados.
● No está permitido ausentarse de la formación sin previo consentimiento del Instructor.
● Actuar siempre teniendo como base los principios y valores para la convivencia: obrar con honestidad, respeto, responsabilidad, lealtad, justicia, compañerismo y solidaridad con la totalidad de los integrantes de la Comunidad
Educativa

Comportamiento seguro durante las etapas prácticas

● Utilizar los elementos de seguridad dispuestos en los ambientes de aprendizaje para estar protegidos contra accidentes durante el programa de formación y uso permanente de tapabocas.
● Seguir las recomendaciones, procedimientos e instrucciones dadas por el supervisor de formación, entrenador y apoyo a la formación.
● Informar cualquier novedad sobre estado de salud antes de comenzar el entrenamiento
● Utilizar los elementos de protección personal y los equipos de protección contra caídas de acuerdo con la ilustración dada por el instructor. Previo a su uso, deberá inspeccionarlos de acuerdo con la lista de chequeo.
● No retirar los equipos de protección contra caídas, ni ningún material del Centro de Entrenamiento sin autorización.
● Utilizar ropa adecuada (overol enterizo o de dos piezas con pantalón en material resistente, botas de seguridad) y los elementos de protección personal establecidos (casco, gafas de seguridad y guantes), para el ingreso al ambiente
de entrenamiento.
● En el entrenamiento no se debe hacer uso de joyas de cualquier tipo, los aprendices con cabello largo deberán recogerlo.
● El supervisor de formación no permitirá por ningún motivo la realización de ejercicios prácticos sin la presencia del instructor

Cuidado de estructuras y equipos

● Ubicar el casco de la forma adecuada para evitar rayones.
● Retirarse el arnés antes de ir al baño.
● No retirar y proteger las etiquetas de los equipos de protección contra caídas, ni de los sistemas de acceso.
● Informar al instructor cualquier daño o deterioro de los EPI y equipos de Protección contra Caídas.
● Los aprendices responderán por la pérdida de equipos que le hayan sido asignados para la práctica.
● Los aprendices y el instructor harán uso cuidadoso de los equipos, evitando: golpearlos, maltratarlos o dejarlos caer, puesto que ello disminuye su vida útil.
● Al almacenar los equipos se tendrá en cuenta dejarlos organizados en el
sitio destinado para tal fin.

Declaración Consentimiento Informado

Yo, ______________________________________________ identificado con cédula de ciudadanía N°__________________ expedida en la ciudad de_______________________ certifico que la información de
mis datos personales que se encuentran aquí consignados son verdaderos y dejo constancia que he recibido información, he entendido y estoy conforme con el código del buen comportamiento ; me
comprometo a cumplir:
1. Prohibición del consumo de alcohol, sustancias psicoactivas y no estar bajo efecto de ellas mientras me encuentre dentro de las instalaciones del Centro.
2. Comportamiento seguro durante las etapas prácticas cuidado a estructuras y equipos.
3. Normas de convivencia durante la capacitación y el entrenamiento.
4. Normas de seguridad y salud en el trabajo (SST) y procedimientos ante cualquier emergencia.
5. Dar aviso sobre las condiciones y comportamientos inseguros observados dentro de las instalaciones, con el fin de disminuir la probabilidad de ocurrencia de incidentes y accidentes.
6. Informar cualquier condición de salud que me pueda ocasionar restricciones.
7, uso obligatorio de tapabocas, lavado de manos permanente y cumplir con todo lo relacionado dentro del protocolo de Bioseguridad.
Además autorizo que durante la formación y entrenamiento se realice registros y videos fotográficos por parte del Servicio Nacional de Aprendizaje SENA.

_____________________________________________
FIRMA DEL APRENDIZ
Autorización Manejo de Datos

El Servicio Nacional de Aprendizaje - SENA, establecimiento Público del Orden Nacional, con domicilio principal en la ciudad de Bogotá, se permite informar que en cumplimiento de la Ley Estatutaria 1581 del
2012, por la cual se estable el "Régimen General de Protección de Datos" y el Decreto Reglamentario 1377 del 2013, demanda respetuosamente su autorización para que de manera libre, previa, clara, expresa,
voluntaria y debidamente informada permita a la Entidad recolectar, recaudar, almacenar, usar, procesar, compilar, intercambiar con otras Entidades Públicas, dar tratamiento, actualizar y disponer de los datos
que serán suministrados y que se incorporen en nuestras bases de datos. Esta información es y será utilizada en el desarrollo de las funciones propias de la Entidad.
 El Servicio Nacional de Aprendizaje - SENA, establecimiento Público del Orden Nacional, con domicilio principal en la ciudad de Bogotá, se permite informar que en cumplimiento de la Ley Estatutaria 1581 del
2012, por la cual se estable el "Régimen General de Protección de Datos" y el Decreto Reglamentario 1377 del 2013, demanda respetuosamente su autorización para que de manera libre, previa, clara, expresa,
voluntaria y debidamente informada permita a la Entidad recolectar, recaudar, almacenar, usar, procesar, compilar, intercambiar con otras Entidades Públicas, dar tratamiento, actualizar y disponer de los datos
que serán suministrados y que se incorporen en nuestras bases de datos. Esta información es y será utilizada en el desarrollo de las funciones propias de la Entidad.
 SERVICIO NACIONAL DE APRENDIZAJE SENA Fecha: Abril 2018
FORMACIÓN EN PREVENCION Y PROTECCIÓN CONTRA CAÍDAS EN TRABAJO EN ALTURAS
FORMATO DE INSCRIPCIÓN Y MANIFESTACION CONFORMIDAD DEL CODIGO DE BUEN Versión 2
COMPORTAMENTO Página 2 de 2
Documento de apoyo en prueba
CODIGO DE BUEN COMPORTAMIENTO
Política para la Prevención de Consumo de Alcohol y Sustancias Psicoactivas.
Para dar cumplimiento a las normas que buscan prevenir el consumo de sustancias Psicoactivas y promover estilos de vida saludable, se establecen las siguientes disposiciones (Tomado del Reglamento del Aprendiz,
SENA, del Manual de Convivencia y Programa de Prevención y Control de Uso de Sustancias Psicoactivas SPA.)
Se prohíbe el consumo de cigarrillo, tabaco, alcohol y otras drogas (sustancias Psicoactivas) en el centro de formación y entrenamiento.
● no deben hacer uso ilícito de drogas ilegales.
● no deben realizar consumo comercialización de drogas ilícitas bebidas embriagantes y tabaco en las instalaciones Servicio Nacional de aprendizaje SENA “
● no deben presentarse al área de capacitación y entrenamiento bajo la influencia de alcohol, sustancia estupefaciente o cualquier otra sustancia psicoactiva o el consumo durante las actividades de formación y
entrenamiento”.

Normas de convivencia durante la capacitación y el entrenamiento

• Se prohíbe realizar bromas o juegos pesados que puedan poner en peligro a los participantes en las actividades de formación y entrenamiento.
● Durante la capacitación y entrenamiento se respetará el uso de la palabra, si el aprendiz desea intervenir deberá solicitarla.
● Se Conservarán y mantendrán en buen estado, orden y aseo, las instalaciones físicas, material didáctico, equipos y herramientas de la entidad o que están a cargo de ésta, respondiendo por los daños ocasionados a
estos intencionalmente o por descuido, debidamente comprobados.
● Hacer uso apropiado de los ambientes de aprendizaje (infraestructura, equipos, herramientas, recursos didácticos, técnicos, tecnológicos y bibliográficos), disponibles para su proceso de aprendizaje, asumiendo la
responsabilidad legal por generar un detrimento patrimonial.
● Está prohibido proferir insultos, malas palabras o cometer actos inmorales, además de ingresar o portar armas, objetos corto-punzantes, explosivos u otros artefactos que representen riesgo o puedan atentar contra
la vida o la integridad física de las personas o los bienes del SENA. Los miembros de la fuerza pública y organismos de seguridad del estado, que se encuentren dentro del proceso de aprendizaje, no portarán armas
dentro del Centro de capacitación y entrenamiento.
● El aprendiz se compromete a desarrollar el programa de formación en el cual se ha matriculado, asumiendo su rol como gestor de su propio proceso de aprendizaje, en el marco del aprendizaje autónomo, haciendo
uso de la infraestructura disponible en la entidad y las condiciones tecnológicas del SENA, en particular para este programa de formación.
● El uso de celulares está restringido a los recesos y horas de almuerzo, deberá mantenerse en modo silencio durante la etapa de formación y en la etapa de entrenamiento no se portará.
● Las personas en formación y entrenamiento mantendrán las instalaciones LIMPIAS Y EN ORDEN. Acataran las recomendaciones de manejo de los residuos
● No está permitido alterar, adulterar, falsificar documentación relacionada con trabajo en alturas como certificaciones médicas, constancias laborales, constancias de estudio, certificaciones de competencias
laborales, afiliaciones a seguridad social, entre otras.
● Respetar y valorar los conocimientos impartidos, así como tener una convivencia en armonía y paz, respetando símbolos patrios, al igual que las insignias del SENA.
● Ingresar o salir del Centro de Formación o donde se desarrolle la formación y entrenamiento por sitios asignados.
● No está permitido ausentarse de la formación sin previo consentimiento del Instructor.
● Actuar siempre teniendo como base los principios y valores para la convivencia: obrar con honestidad, respeto, responsabilidad, lealtad, justicia, compañerismo y solidaridad con la totalidad de los integrantes de la
Comunidad Educativa

Comportamiento seguro durante las etapas prácticas

● Utilizar los elementos de seguridad dispuestos en los ambientes de aprendizaje para estar protegidos contra accidentes durante el programa de formación
● Seguir las recomendaciones, procedimientos e instrucciones dadas por el supervisor de formación, entrenador y apoyo a la formación.
● Informar cualquier novedad sobre estado de salud antes de comenzar el entrenamiento
● Utilizar los elementos de protección personal y los equipos de protección contra caídas de acuerdo con la ilustración dada por el instructor. Previo a su uso, deberá inspeccionarlos de acuerdo con la lista de chequeo.
● No retirar los equipos de protección contra caídas, ni ningún material del Centro de Entrenamiento sin autorización.
● Utilizar ropa adecuada (overol enterizo o de dos piezas con pantalón en material resistente, botas de seguridad) y los elementos de protección personal establecidos (casco, gafas de seguridad y guantes), para el
ingreso al ambiente de entrenamiento.
● En el entrenamiento no se debe hacer uso de joyas de cualquier tipo, los aprendices con cabello largo deberán recogerlo.
● El supervisor de formación no permitirá por ningún motivo la realización de ejercicios prácticos sin la presencia del instructor

Cuidado de estructuras y equipos

● Ubicar el casco de la forma adecuada para evitar rayones.
● Retirarse el arnés antes de ir al baño.
● No retirar y proteger las etiquetas de los equipos de protección contra caídas, ni de los sistemas de acceso.
● Informar al instructor cualquier daño o deterioro de los EPI y equipos de Protección contra Caídas.
● Los aprendices responderán por la pérdida de equipos que le hayan sido asignados para la práctica.
● Los aprendices y el instructor harán uso cuidadoso de los equipos, evitando: golpearlos, maltratarlos o dejarlos caer, puesto que ello disminuye su vida útil.
● Al almacenar los equipos se tendrá en cuenta dejarlos organizados en el
sitio destinado para tal fin.

Declaración Consentimiento Informado

Yo, ______________________________________________ identificado con cédula de ciudadanía N°__________________ expedida en la ciudad de_______________________ certifico que
la información de mis datos personales que se encuentran aquí consignados son verdaderos y dejo constancia que he recibido información, he entendido y estoy conforme con el código del
buen comportamiento ; me comprometo a cumplir:

1. Prohibición del consumo de alcohol, sustancias psicoactivas y no estar bajo efecto de ellas mientras me encuentre dentro de las instalaciones del Centro.
2. Comportamiento seguro durante las etapas prácticas cuidado a estructuras y equipos.
3. Normas de convivencia durante la capacitación y el entrenamiento.
4. Normas de seguridad y salud en el trabajo (SST) y procedimientos ante cualquier emergencia.
5. Dar aviso sobre las condiciones y comportamientos inseguros observados dentro de las instalaciones, con el fin de disminuir la probabilidad de ocurrencia de incidentes y accidentes.
6. Informar cualquier condición de salud que me pueda ocasionar restricciones.
Además autorizo que durante la formación y entrenamiento se realice registros y videos fotográficos por parte del Servicio Nacional de Aprendizaje SENA.

HUELLA

_____________________________________________
FIRMA DEL APRENDIZ